Frågestund och diskussion Sverker Olofsson: Tanken är nu att vi ska fortsätta de här resonemangen och, framför allt, ställa frågor. Jag ska ta mig friheten att själv börja med det första anförandet, Svante Twetmans om barntandvården. Du visade ju att ni fått ner kariesfrekvensen till en viss nivå, men att den sedan har stått stilla trots att tekniken gått framåt. Är det samhället som orsakar att man inte kommer längre och med samhället menar jag då godiset, läsken, maten, vanorna? Är det vad som gör att man inte kommer längre ner eller är det en misslyckad folktandvård, vilket jag har svårt att tro? Svante Twetman: Det finns två uppfattningar och två svar på den frågan. Det finns de som säger att vi har kommit så långt vi kan och att vi får sitta nöjda där. Att nå längre skulle vara så oerhört resurskrävande att det inte är motiverat. Men eftersom angreppsfaktorerna har ökat under de senaste åren och vi har lyckats hålla tandhälsan på en ganska konstant nivå, vill jag ändå påstå att vi har kunnat mota Olle i grind. Därför är det kanske naivt att tro att vi skulle klara den allra sista biten också. Men å andra sidan är ju statistiken inte riktigt sann, tandhälsoläget är inte så vackert som siffrorna visar och därför tycker jag inte att man ska sitta nöjd. Det krävs kontinuerligt arbete för att kontrollera kariessituationen. Sverker Olofsson: Man blir lite irriterad på det här med sockret i godis och läsk. Är det ett stort problem eller gör tandvården i kombination med barnens förmåga att sköta tänderna att det kanske inte är så farligt? Svante Twetman: Man kan väl enkelt uttrycka det så att fluoren har gjort det möjligt för oss att faktiskt slarva lite med kosten. Sedan finns det alltid en punkt när det inte håller längre. Om socker- och läskkonsumtionen fortsätter att stiga har vi ett gemensamt problem. Som jag försökte säga tror jag att gapet ökar mellan dem som har och inte har, för det är därför naturligtvis så att konsumtionen är polariserad i samhället. Sverker Olofsson: Man ser klasskillnader i munnen på barnen? Svante Twetman: Så kan man säga. 83
Bort med amalgamet? Sverker Olofsson: Jag skulle vilja vända mig till Anders Berglund. De här 4 6-åringarna som har hål i tänderna om man inte tänker på utseendet utan bara vill barnen väl, vilket vi alla gör, vad ska man laga med? Anders Berglund: Då tror jag att man skulle kunna använda både glasjonomer och komposit. Amalgam är från miljösynpunkt inget tidsenligt material. Jag tror själv att det kommer att försvinna under nästa år. Sverker Olofsson: Bort med amalgamet? Anders Berglund: Ja. Sverker Olofsson: Du har samtidigt antytt lite lätt att vi inte riktigt vet vad plasterna, om jag får använda det ordet, för med sig. Kan du filosofera lite, vad säger du egentligen? Anders Berglund: Vi vet inte effekterna av plasterna förrän längre fram eftersom det inte är gjort så väldigt mycket forskning på dem. Däremot finns en hel del forskning på amalgam. Kompositer innehåller både allergiframkallande och mutagena ämnen som kan påverka cellerna på ett ogynnsamt sätt, men vi vet ju inte vad som händer i framtiden. Jag tror nog inte att blir någon stor omfattning där heller, men för de enskilda som får besvär är det ett stort problem. Sverker Olofsson: Men man skulle kunna tänka sig, om man nu ska måla någonting på väggen, att i ett perspektiv på 20 25 år kanske man får byta ut plasterna mot någonting annat för att de ställer till samma problem som vi upplever med amalgamet idag? Anders Berglund: Ja, det är tänkbart. Publikfråga: Är amalgam ett starkare lagningsmaterial och skulle man i så fall kunna säga att vid lagning av kindtänder, som inte är synliga, vore amalgam trots allt att föredra framför kompositmaterialen? Anders Berglund: Ja, amalgam är ju mer hållbart än kompositer. Man tvingas göra om amalgamfyllningar mindre ofta än kompositfyllningar och varje gång man gör om en fyllning försvinner ytterligare en bit av tanden. Därför är det mer vävnadsbesparande över en lång tidsperiod med amalgam än andra fyllningar. För de flesta ser det ju ändå ut att fungera med amalgam. Det är ett väldigt starkt och bra material som är lätt att arbeta med. 84
Hur farligt är fluor? Publikfråga: Jag har fått uppfattningen att fluor penslas eller tas direkt i munnen. Om barn sväljer fluoren, kan den skada några organ i kroppen på barnet? Svante Twetman: För det första, som jag också försökte visa, reagerar fluor lokalt i munhålan och ska alltså inte vara i magen för att fungera. Naturligtvis är det så att vissa fluorbehandlingar medför att man sväljer ner lite fluor. För mycket av allting smör, ost, choklad, socker, fluor eller bly är självklart inte nyttigt och om okontrollerade mängder fluor sväljs ner ger det biverkningar hos små barn. Det kan bli s.k. fluoros, som visar sig i form av vita fläckar på tänderna. Vid normalt användande uppstår ingen fluoros, men vi ser det ibland på barn som kommer från Afrika och har haft höga fluorhalter i dricksvattnet när de växte upp. Till följd av vanlig fluorbehandling uppstår normalt inga skador på tänderna. Jag vill också betona att den fluoros man kan få gäller barn som är väldigt små, upp till tre år med stor variation mellan olika individer. Vi ser det inte som något problem när det gäller massbehandling med fluor. Sverker Olofsson: Tycker du att det räcker med fluortandkräm åt mig men att barnen bör ha ytterligare tillskott. Svante Twetman: Nej, så säger jag inte. Jag säger att alla behöver tandkräm två gånger om dagen, men att vissa av oss både barn och vuxna behöver ytterligare tillskott. Barn behöver i allmänhet inte mer än vuxna, snarare tvärtom. Byta ut amalgamfyllningar? Publikfråga: Vi har väl olika åsikter om amalgam, det är lite David mot Goliat. Vi som har 25 30 års erfarenhet anser att amalgam ska försvinna. Riksdagen har tagit ett beslut 1994 och om det bara hade följts skulle vi inte ha suttit här idag. Det var ett klart direktiv, så någonting gick ju fel. Anders Berglund: Jag säger att det nog kommer ett beslut, skulle jag tippa, om ett förbud från 1 januari nästa år mot kvicksilverhaltiga produkter överhuvudtaget. 85
Sverker Olofsson: Då kan man väl säga att det finns en riksdagssignal om att amalgamet ska förbjudas och vi hör att det sannolikt kommer att förbjudas från nästa år. Då får vi väl bara dra en suck av lättnad och fråga Anders: Vi som har en massa amalgam i truten, borde vi byta ut det? Anders Berglund: Inte om man inte har några problem. Jag har själv amalgam i munnen och jag skulle inte ge mig in på att byta ut det om jag inte hade besvär eller en väldigt stor oro. Oron i sig är ju inte bra. Sverker Olofsson: Din signal är alltså att om man känner att man mår dåligt eller om man är orolig, då ska man ta sig en funderare? Anders Berglund: I första hand ska man bli ordentligt utredd. Det absolut sämsta alternativet är att börja med ett långvarigt amalgambyte en fyllning var tredje månad eller så och hålla på med det under lång tid, och så visar det sig att man istället gått med en allvarlig sjukdom som inte är upptäckt tidigare. Då har man fördröjt upptäckten av sjukdomen så att det kanske är för sent. Det har faktiskt hänt några patienter. Därför rekommenderar jag först en ordentlig utredning och hittar man då inga allvarliga sjukdomar, tycker jag att beslutet är upp till den enskilde. Infektionsrisken vid implantat Sverker Olofsson: Nu tänkte jag göra ett jätteskutt till de här tandimplantaten som vi fick veta mera om på slutet. En riktig novisfråga dök upp: Man skruvar ju in något i käkbenet som sticker ut och fäster en brygga på det, då undrar jag över den där gränsen mellan det man skruvar dit och min egen kropp är det en bakteriekälla med risk för att det händer saker? Stefan Lundgren: Ja, i den meningen att man måste sköta den där genomgången i tandköttet på samma sätt som man sköter en tand, dvs. hålla den ren. Det är samma risk för en infektion som skadar benet där implantatet sitter fast. Sverker Olofsson: Den där skruven som går in, växer den ihop med kroppen så att det blir tätt efter en tid? Stefan Lundgren: Ja, man kan säga att det växer fast i benet. Man borrar ju ett hål för att sätta in implantatet. Sedan växer benet dels från kanterna i borr 86
hålet, dels bildas nytt ben direkt på implantatet och det smälter ihop så att implantatet blir som en del av benet. Vid genomgången av tandköttet bildas ett slags ärrvävnad som gör det ganska tätt där också. Håller man sedan rent på det som är inne i munnen blir det väldigt fint och utan någon reaktion. Sverker Olofsson: Så den här infektionsrisken, tjuvingången, finns medan det hela växer ihop och sen fungerar det som om det vore egna tänder? Stefan Lundgren: Ja, så kan man beskriva det. Sverker Olofsson: Ska man rengöra implantatet på något särskilt sätt, skölja med någonting eller..? Stefan Lundgren: Nej, man ska nog använda tandborsten på samma sätt som på tänderna. Det kan ju vara individuellt beroende på om man kanske har ersatt med en hel brygga eller kanske bara en tand. Sverker Olofsson: Maria Ransjö, du sade bara i förbigående att en del kanske inte vill ha en bit kalvben i kroppen. Är det en laddad fråga, är man hellre sjuk än att man får kalvben för att bli frisk? Maria Ransjö: Nu är det inte jag som sätter de här implantaten, men jag har hört de här frågeställningarna tidigare och det finns patienter som säger att de inte vill ha den här typen av material både av etiska och religiösa skäl. Det har tidigare också funnits en oro för galna kosjukan, men det här materialet är testat så det finns inga bevis för några s.k. prioner i det. Sverker Olofsson: Vad gör du när folk är oroliga? Maria Ransjö: Som sagt är jag själv inte kirurg, men de som jobbar med de här materialen måste ju erbjuda alternativ. Kalvben ska man inte sätta in på en patient som är orolig för det. Då får man leta alternativ. Som vi sade är det egna benet egentligen det bästa om bara möjligheten finns. Sjuk av amalgam? Publikfråga: Jag tycker att bilden av amalgam inte stämmer med verkligheten. Jag är tandsköterska i botten och har faktiskt varit sjuk av amalgamet i nästan hela livet. Jag tycker att vi som har varit drabbade ska tala om hur det fungerar för att ge en riktigt bra bild. Vi är ju trots allt biologiska varelser och alla är olika. Huvudet är ju vår dator och käken sitter mellan den och 87
bålen, så där går alla förbindelselinjer. Om man sätter en metallbit på en elledning fungerar den ju inte längre... Sverker Olofsson: Eftersom du säger att du har varit sjuk på grund av amalgamet, kan du lite kort ge en bild av på vilket sätt det har visat sig. Publikfråga: När jag utbildade mig vid Tandläkarhögskolan var jag 18 år och då ramlade håret av så att jag nästan höll på ett bli flintskallig. Sedan tappade jag orienteringsförmågan. Jag hade aldrig haft några bekymmer utan var frisk förut. Sedan förändrades synen och jag fick astigmatism. Jag fick också allergibesvär. Det går inte att räkna upp allt Sverker Olofsson: Det är ju spännande att höra dig berätta. Får jag då fråga, vad är det som gör att du är så säker på att det är amalgamet? Publikfråga: Därför att så snart jag fattade att det var amalgamet som var problemet tog jag ut det. Sverker Olofsson: Och då blev du frisk? Publikfråga: Nej, jag blev sjukare för det fanns ingen som tog ut det på ett vettigt sätt. Men sedan har jag fått kämpa mig tillbaka och under de perioder som jag inte har arbetat har jag blivit friskare, men så snart jag arbetade och kom i kontakt med amalgam blev jag sjuk igen. Jag har massor med intyg på att jag är allergisk mot amalgam, och jag tycker faktiskt det är konstigt att vi som har haft de här problemen inte tillfrågas. Jag hörde ingenting som var negativt om amalgamet under den här föreläsningen. Jag tycker att det ska göras en undersökning där både de som tycker att det är bra med amalgam och de som tycker att det inte är så farligt får medverka. Om vi kan använda biologiska material är de inte elektriskt ledande, det ska ju vara en biologisk tanke bakom hela vården. Anders Berglund: Jag hoppas också på den forskning som du efterfrågar. Det har varit väldigt svårt att få anslag på det här området, men nu har regeringen i valtider avsatt 10 miljoner kr till den här typen av forskning och det ska vara utdelat till i oktober. 88
Bäst att sova på sidan? Publikfråga: En sömntandställning ger ju för vissa personer en känsla av inlåsning eller klaustrofobi. De kanske därför väljer att inte använda den. Jag uppfattar att det hjälper att ligger på sidan i stället för på ryggen, och min fråga är närmast om det allmänt sett är bättre att ligga på sidan. I så fall tycker jag att man borde rekommendera det på ett tydligt sätt. Marie Marklund: Det är en korrekt iakttagelse, och att sova på sidan borde vara en allmän rekommendation eftersom det är bättre för alla. Men det är inte så lätt att stanna på sidan hela natten. Man har försökt göra studier på det och egentligen inte lyckats tillräckligt bra. Vad gäller din fråga om att man känner sig instängd av tandställningen kommer det nya och bättre modeller. Numera kan man ha en viss rörlighet i käken. Det pågår forskning och jag hoppas att tekniken utvecklas. Sverker Olofsson: Du visade ju under ditt föredrag att det inte är så bra om man ligger på rygg. Om man ligger på mage då, hur fungerar det? Marie Marklund: Det är också bra. Sida och mage är bäst. Sverker Olofsson: Jag var ute med och övernattade med några kompisar och av någon anledning tyckte de på morgonen att jag skulle skaffa en sådan där klämma på näsan. Är det någonting att rekommendera? Marie Marklund: Nej. Sverker Olofsson: Men de påstod att klämmorna ska kunna ta bort lite oljud i form av snarkningar. Fungerar det eller är det bara trams? Marie Marklund: De tar inte bort sömnapnéerna, men kan nog ge lite mindre snarkning hos enstaka individer med väldigt trånga näsgångar. Sverker Olofsson: Men snarkningar är ju egentligen en struntsak, mot sömnapnén har klämmorna ingen funktion? Marie Marklund: Nej. 89
Kan whiplashskador simuleras? Publikfråga: Man förknippar ju whiplashskada i hög grad med trafikolyckor och det är ofta betydande försäkringsbelopp som faller ut. Vi vet ju allmänt att det förekommer bedrägerier kring försäkringspengar i Sverige. Av sådana skäl kan någon ju tänkas simulera whiplashskada efter en lättare trafikolycka. Kan man då rent medicinskt avgöra om det är en äkta skada eller en simulerad? Per-Olof Eriksson: Det är ju inte det första vi funderar över när patienterna kommer till oss. Enligt statistiken rapporteras ungefär 30 000 sådana skador till försäkringsbolagen varje år; bland dem får ca 1 500 individer bestående men och 500 blir invalidiserade. Det finns olika sätt att mäta de här skadorna. Vi möter vanligtvis personer som har gått med sina skador under mycket lång tid, de som så att säga är färdigbehandlade, och vi har utvecklat metoder för att mäta deras rörelsefunktioner på olika sätt. Jag visade några bilder på hur det kan se ut. De här störningarna betyder att hjärnan har kollapsat på något sätt och glömt hur den ska styra muskler och leder. Sådant kan man enligt min uppfattning knappast simulera. Sverker Olofsson: När du får den här whiplashskadan till tandläkarstolen, för att uttrycka mig lite löjligt, hur går behandlingen rent handgripligt till? Per-Olof Eriksson: Det första vi gör är att undersöka och diagnostisera problemen. För det har vi utvecklat metoder genom att under lång tid iaktta hur det ser ut normalt för att kunna se avvikelser hos de här patienterna. Kort uttryckt kan vi konstatera att det har uppstått fel i hjärnans styrning av rörelserna. Vad vi sedan gör är att omprogrammera patienten. Det fungerar ungefär som att om man har skadat sig och inte klarar golfsvingen eller kan spela piano då måste man lära sig från början igen och det måste ske i små steg. Rent praktiskt och handgripligt lär vi patienterna att när de gapar och tuggar måste de ha med både käke och huvud-nacke i rörelsen. De här patienterna är ju i smärta. Därför startar vi träningen mycket försiktigt genom att säga att du ska röra en millimeter, inte mer och bygger sedan upp det hela steg för steg för att lära systemet att koordinera. Vi försöker med andra ord koppla ihop käken och nacken igen. Kapaciteten är så extremt låg att om patienterna inte följer våra ordinationer utan försöker påskynda processen får de mer 90
besvär och måste gå tillbaka. Det är alltså tidsödande och om man överför tid till pengar, det som Lars-Eric Thornell var inne på, blir det stora kostnader. När patienter som kommer från sjukhuset passerar glasdörrarna till oss går de också över från sjukvårdslagen till tandvårdslagen. I klartext kostar det 1 600 kr i timmen hos oss. Ska vi då behandla människor under kanske ett par år drar det ihop en hel del pengar. Frågan är vem som ska betala. Sverker Olofsson: Lars-Eric var inne på den politiska dimensionen av det här. Det blir konstigt för mig: En så allvarlig sak som en whiplashskada, både för personen och för samhället, varför står inte samhället för kurerandet? Jag skulle kunna formulera frågan såhär: Är det lägre status att vara tandläkare än doktor? Lars-Eric Thornell: Det är åtminstone lägre status att vara företagsläkare än distriktsläkare. Som företagsläkare har du idag här i Västerbotten inte möjlighet att remittera till kemlab eller röntgen utan måste gå via distriktsvården. Det som är sjukdom ska tas om hand av distriktsläkarna och vi ska svara för rehabiliteringen, men det kan vi ju inte göra om vi inte har utrett patienten på rätt sätt. För mig är det extremt konstigt att ha folk sjukskrivna och inte utnyttja den kompetens som finns gratis. Vi är ju betalda av företag som vill ha sina anställda i arbete och måste då ta en sväng via distriktsläkarna. På samma sätt är det bisarrt att patienten inte har råd att betala de 5 000 6 000 kr som det kommer att kosta och istället går sjukskriven under långa perioder och kanske förtidspensioneras som 30 35-åring. Det verkar som att man inte har tänkt igenom det här problemet politiskt utan står fast vid att sjukvård är sjukvård och tandläkeri är tandläkeri. Jag skulle också vilja påstå att rörelsesystemet käke-nacke till stora delar är bortglömt i den medicinska utbildningen. Öron-näsa-halsläkarna frågar förstås om det men övriga läkare har det som en vit fläck på kartan. Sverker Olofsson: Men, apropå den där stora statliga utredningen där käkpartiet inte fanns med, kan det helt enkelt vara så att ni på universitetet är så långt framme i kunskap att det inte slagit igenom ännu? Per-Olof Eriksson: Det kan man kanske säga, men när rapporten gjordes fanns det vetenskapliga material som vi har producerat en hel del av hade man sökt hade man funnit. Lars-Eric nämnde också att idag finns inte 91
det här med i grundutbildningen för läkare och det som de inte har fått i sin grundutbildning kan de ju inte fråga om ute på sin vårdcentral. Det är ju till men för patienten. Stråldoserna vid röntgen Publikfråga: Jag tänkte fråga röntgenexperten om man med den där apparaturen kan se benröta i form av en liten varhärd i käken. Vi som amalgamsanerar oss har ju sett att oftast måste vi in i käkbenet och det är ju inte så lätt. Jan Ahlqvist: Simulatorn som jag har berättat om är inte direkt till för behandling eller undersökning av patienter utan enbart för undervisning. Vad man kan tänka sig är naturligtvis att bättre lära ut konsten att hitta sjukliga förändringar, förutsatt att vi kan göra övningar där man gömmer sådana härdar t.ex. bland rötter där de är svåra att upptäcka. Sverker Olofsson: Du visar en utbildningsmetod som gör att våra tandläkare kommer att bli bättre och bättre, men parallellt med det antar jag också att röntgenapparaturen förbättras. Ser ni mer på röntgenbilderna idag än vad ni gjorde för några år sedan? Jan Ahlqvist: De röntgenbilder som används av tandläkare i vanlig verksamhet har inte förändrats så mycket, annat än att det idag går åt mindre strålning för att få samma bild. Däremot finns det en teknisk utveckling som ger oss spännande sätt att kunna titta på hos patienter i tre dimensioner och inte bara på platta bilder. Sverker Olofsson: Ser man idag en liten varhärd, om man kan kalla det så, på en vanlig röntgenbild? Jan Ahlqvist: Ja, i allmänhet gör man det. Man hos tänder som har många rötter är det svårare att upptäcka småhärdar. Det är emellertid inget nytt och det ingår i simulatorundervisningen att förstå vad som gör att det här kan vara svårt. Sverker Olofsson: När man kommer till tandläkaren en gång per år, eller kanske lite oftare, blir man ju alltid instoppad i ett rum där de tar lite röntgenbilder. Är det där helt ofarligt? 92
Jan Ahlqvist: Ja, tämligen. Vi brukar inte tala om för folk om det är ofarligt eller inte utan försöker informera människor om hur mycket strålning de får på sig och sedan låta dem avgöra själva. Enkelt uttryckt kan man säga att en tandröntgenbild motsvarar ungefär 3 4 timmars bakgrundsstrålning, räknat i den mängd strålning man fått i sig. Det innebär att hittills idag har vi alla härinne fått ungefär två röntgenbildsdoser genom naturlig bakgrundsstrålning. Sammanlagt får man sex sådana undersökningar per dygn året runt och livet ut. Det som händer hos tandläkaren är alltså ett ganska litet tillskott. Variationerna i den naturliga bakgrundsstrålningen är mycket större än den variation man får genom att ta eller inte ta bilderna. Eget ben läker snabbast Publikfråga: Jag går tillbaka till benimplantat. Innebär det någon fara för höftbenet att ta material därifrån? Läker det fortare om man implanterar eget ben i käken för implantaten jämfört med något annat? Stefan Lundgren: Om man använder rätt kirurgisk teknik och det ska man naturligtvis göra återbildas benet på höften så det är ingenting man på något sätt saknar. Vad gäller den andra frågan: Det som läker absolut snabbast är att implantera det egna benet eller om man kan få kroppen att själv bilda ben. Använder man något utifrån, syntetiskt eller inte, blir det alltid längre inläkningstider. Publikfråga: En kort fråga om implantaten: Har ni märkt att någon inte mår så bra av dem och kan ni skilja ut den personen eller är det så att säga på vinst och förlust som man sätter in en skruv? Stefan Lundgren: Här i Sverige använder vi kemiskt rent titan och det bildar föreningar som är biologiskt fördelaktiga; det är därför det växer in så bra. Kroppen upptäcker egentligen inte att materialet finns där och det är den stora poängen. Om man exempelvis skulle använda järn eller något annat material som förändras genom att rosta skulle vävnaderna inte alls växa och då skulle vi se människor som inte tålde det här. Just titan använder vi också i andra sammanhang, t.ex. i plattor och skruvar när vi lappar ihop skador efter bilolyckor m.m. Kemiskt ren titan är det som gäller i alla lägen när man ska använda främmande metalliskt material i kroppen. 93
Sverker Olofsson: Är det den enda metall som skulle fungera? Man kan inte ha guld eller plast? Stefan Lundgren: Om man tänker sig en skala ligger titanet allra högst upp bland det som över huvud taget går att använda. Materialet måste ju också vara så starkt att det går att bygga på. Publikfråga: Ni har inte märkt någon som det inte passar på? Vi som har provat har väl gjort erfarenheten att titanet inte är riktigt lämpligt för alla. Stefan Lundgren: Jag kan hålla med dig om att det kanske är mer eller mindre lämpligt i en del fall, men det kan ju bero på många andra faktorer. Jag har inte stött på någon bland de väldigt många patienter som jag själv har kommit i kontakt som inte tål det här materialet. Däremot kan besvär uppstå på grund av att man har andra brister i benet, det kan finnas benskörhet t.ex., men jag har faktiskt aldrig sett att det just skulle bero på att personen inte tål titan. 94