SJUKGYMNASTISKA TRÄNINGSRIKTLINJER

Dokumentkategori Vårdprogram Dokumentets titel Knäartros sjukgymnastiska träningsriktlinjer Gäller för: Sjukgymnastgruppen Godkänd av: Christina Norlén Utarbetad av: Eva Johansson, Gro Stangnes Revisionsansvarig: Maria Klässbo Utgåva: 1 Giltighetstid: 2006-06-05 2008-06-05 Reviderad: KNÄARTROS SJUKGYMNASTISKA TRÄNINGSRIKTLINJER

BAKGRUND... 2 Syfte... 2 Teoretisk referensram... 2 RIKTLINJER FÖR TRÄNING... 3 Styrketräning... 3 Rörlighetsträning... 4 Balans och koordination... 4 Konditionsträning... 4 Övervakad träning/hemprogram.... 4 Bassängträning... 4 BEDÖMNING/UTVÄRDERING... 4 Utvärderingsinstrument... 4 Funktionella test... 5 RISKFAKTORER... 5 DISKUSSION... 5 Referenser... 6 Bilagor... 7 1

Bakgrund Sjukgymnastgruppen är verksam vid 8 vårdcentraler i Karlstad med omnejd. Patienter med kronisk knäsmärta är en vanligt förekommande patientgrupp i primärvården. Cirka 15 % av den vuxna befolkningen har knäsmärta som varat mer än 3 månader. Artros i knäleden är en av de tio vanligaste orsakarna till smärta och funktionshinder hos vuxna och är vanligast i högre åldrar, men förekommer inte sällan redan i 30-års åldern. Kostnaden för sjukskrivning till följd av artros är betydande, dels på grund av långa sjukskrivningar, men också genom att så många drabbas. Fysisk inaktivitet och övervikt, som båda drabbar artrospatienter, är välkända riskfaktorer för ökad sjuklighet och för tidig död. Det är således av stor vikt att behandla artros tidigt, inte bara för att minska ledsjukdomen, utan också för att motverka generell ohälsa och minska bördan för samhället. Trots att träning, viktminskning och information rekommenderas som första åtgärd i riktlinjer för patienter med artros, är det bara ca 10 % av dessa som har träffat sjukgymnast eller försökt gå ner i vikt. Artros kan definieras: Biokemiskt - en obalans mellan nedbrytning och uppbyggnad av ledbrosket, Radiologiskt - sänkt ledspringa, osteofyter och subchondral skleros. Funktionellt - som funktionshinder inklusive smärta. Det finns ingen bot för artros, men flera sätt att lindra besvären och fördröja processen. Engelska studier visar att det endast är 10 % av alla patienter som får så svår sjukdom att artroskirurgi är aktuellt (1). Behandling av patienter med knäartros syftar, ur ett sjukgymnastiskt perspektiv, till att patienten får kunskap om sin sjukdom, att optimera och behålla fysisk funktion, att lindra smärta och att förebygga eller reversera progress av skadliga strukturförändringar i brosk, ben, ligament och muskler. Träning rekommenderas som en förstahandsåtgärd av europeisk expertis. Detta baseras på ett stort antal vetenskapliga studier av främst äldre patienter med lätt till måttlig artros (2). Artros är en kronisk sjukdom, och träning måste integreras i det dagliga livet (2). Syfte Syftet är att utifrån aktuell litteratur sammanfatta evidensen för träning vid omhändertagandet av patienter med knäartros. Teoretisk referensram Träning definieras som en typ av fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet är kroppsrörelse till följd av muskelaktivitet, som resulterar i energiåtgång, medan träning är en variant av fysisk aktivitet som är planerat, strukturerat och upprepad, i syfte att förbättra eller bibehålla fysisk funktion (1). 2

Aktiva behandlingar innebär att patienten själv tar aktivt del av behandlingen genom att bearbeta och omsätta kunskap i tankar, attityder, förhållningssätt och vardagliga sysslor, eller genom att vara fysisk aktiv. Riktlinjer för träning Det finns inga studier som talar om vilken dos av träning som är optimal, beträffande intensitet, frekvens eller duration. Den optimala träningen för individen bör istället baseras på individuella preferenser, ålder, grad av funktionsinskränkning, fysisk kapacitet och hälsotillstånd (3, 4). Svaga lårmuskler är vanligt vid knäartros. God muskelfunktion minskar risken för såväl utveckling som progress av knäartros (5). Måttlig träning över tid har visat sig ha gynnsamma effekter på ledbrosket. Den smärtstillande effekten av träning är jämförbar med effekten av en smärtstillande tablett. Smärta medför ofta ökad oro hos patienten att artrosen ska förvärras. Kontinuerligt stöd och vägledning hos sjukgymnast bör därför erbjudas under träningen (6). Knäskola är en strukturerad metod att jobba med information både individuellt och i grupp (www.liv.se/knaskola). Att träffa andra personer med liknande besvär kan vara motivationshöjande. Det är viktigt att informera om att träningen kan göra ont. Smärta vid träning är inget hinder så länge den upplevs som acceptabel. Det innebär att så länge smärtan inte överskrider gränsen för vad som upplevs som acceptabel smärta av patienten och har avklingat inom tjugofyra timmar, är träningen riskfri. Denna gräns kan även appliceras på andra fysiska aktiviteter i vardagen som att gå i trappa eller promenera och ger på så sätt patienten en möjlighet att själv bestämma och utnyttja den fysiska förmågan (Bilaga 1) (7). Träning har visat sig kunna förbättra livskvalitet även i de fall då effekten på smärta och funktion är liten. Effekten av en träningsperiod på 6 till 8 veckor kan sitta i upp till tre månader. För att få en mer varaktig förbättring krävs att träningen sker kontinuerligt. Detta innebär en livsstilsförändring för majoriteten av patienter vilket kräver motivation och att man väljer aktivitet så patienten inte blir avskräckt eller tröttnar. Att ge patienten ett standardiserat träningsprogram med uppmaning att självträna är således förkastligt (8). Styrketräning Termen styrketräning används ofta för att beskriva både träning av muskelstyrka och muskulär uthållighet. Det har gjorts försök att bestämma vilken typ av styrketräning som har störst effekt, men på det stora hela är det målet med träningen som bör avgöra vilken typ av träning som ska användas. Generellt rekommenderas dynamisk styrketräning, initialt med kroppen som belastning och därefter successivt ökad belastning. Studier har försökt fastställa vilken typ av träning som är mest skonsam beträffande krafterna som verkar på knäleden vid öppen kontra sluten muskelkedja. Sluten muskelkedja ger större muskelaktivitet, engagerar fler muskler och genererar mer kompression av tibiofemuralleden och patellofemuralleden än öppen muskelkedja. Kompressionskraften vid knäböjning ökar med graden av flexion över 50 grader i knäleden. Vid flexion mellan 0 och 50 grader är dock krafterna små. Träning i detta intervallet rekommenderas då man vill träna med mindre knäbelastning. I de flesta vardagliga aktiviteter där benen är involverade, som till exempel att gå i trappa eller uppresning från sittande, verkar musklerna i slutna muskelkedjor. Rekommendationer för styrketräning: 8-10 övningar med 8-12 reps, upprepas 1-3gånger och utföres 2-3 gånger/vecka (9). 3

Rörlighetsträning Knäartros medför ofta nedsatt rörlighet i någon mån. Orsaken kan vara ledsvullnad, smärta och nedsatt funktion. Träning av funktion förbättrar även rörlighet (1). Balans och koordination Man har kunnat visa att musklerna som omger en artrosled försvagas och förtvinar, men även att musklerna i det andra, friska benet, också försvagas. Detta kan ge upphov till en försämrad positionskänsla (ledsinne) och försämrad koordination. Man får en känsla av att knäet är instabilt, att man inte kan lita på knäet. Det kan visa sig genom nedsatt balans. Konditionsträning Exempel på lämplig träning är gång/stavgång och cykling. Intensiteten bör motsvara en ansträngningsgrad av 13/20 enligt Borgs RPE-skala. Rekommenderad duration är 30 minuter/gång dagligen och kan eventuellt delas upp i 10 minuter gånger 3 (10). Övervakad träning/hemprogram Övervakad träning ger större smärtlindring och bättre följsamhet än hemprogram. Studier har visat bortfall på upp till 50 % när kontakten med patienten glesats ut. Kontinuerlig återkoppling och vägledning ökar sannolikheten att patienten ska fortsätta träna, vilket är en förutsättning för att bibehålla effekterna (8). Bassängträning Det finns inga studier av tillräckligt hög kvalitet för att kunna dra några vetenskapliga slutsatser om bassängträning som behandling av artrosrelaterade besvär. Avlastning av kroppstyngden gör att bassängträning lämpar sig särskilt bra för patienter som har svårt att tillgodose sig träning på land på grund av belastingssmärta eller för patienter med rörelseinskränkning (1). Bedömning/Utvärdering Sjukgymnastens ansvar är att bedöma patientens funktionshinder och utifrån detta informera, motivera och guida patienten. Utvärdering av behandling eller bedömning av status kan ske på olika nivåer. Utvärderingsinstrument Det råder i dag konsensus om att det primära utvärderingsinstrumentet vid utvärdering av atrosbehandling bör vara ett frågeformulär som utvärderar för patienten adekvata symptom och funktionshinder. För knäartros används ofta Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score, KOOS, som mäter smärta, stelhet och funktion i dagliga livet, sport- och fritidsfunktion samt knärelaterad livskvalitet. Instrumentet lämpar sig framförallt i kliniska studier (11), men används även i kliniken. Om man på en mottagning önskar utvärdera behandlingseffekten hos samtliga patienter med muskuloskeletala besvär är det opraktiskt att ha ett instrument för varje diagnos och då kan patientspecifika instrument användas. Ett exempel är Patientspecifik funktionell skala (PSFS) som låter patienten själv ange de mest besvärande funktionsstörningarna och sen med hjälp av en visuell analog skala bedöma förändringar efter behandling (12). 4

Funktionella test Test av muskelstyrka kan användas dels för att motivera patienten till träning och dels för att objektivt dokumentera resultatet av träning. De båda uppresningstesten Timed stands test och One leg rising är funktionella test för lårmuskelstyrka, lätta att använda kliniskt och kan rekommenderas som utvärderingsinstrument eftersom de har visat sig ha mycket god reliabilitet vid upprepade test, test-retest studier.(13) Eftersom testen utförs i sluten muskelkedja anses det också lättare att bedöma patientens dynamiska funktionsnivå och deras förmåga att komma tillbaka till aktivitet (15). TST - Timed-Stands Test: Uppresning på båda benen från sittande till stående, så snabbt som möjligt. Förutbestämd medeltid för normalvärde i varje åldersgrupp (20-85 år) finns i tabell som tillsammans med anvisning kan hämtas från Internet (14 ). OLR One Leg Rising test: Uppresning på ett ben från sittande, en fot stilla på golvet och den andra lyft från golvet. Testet ska utföras med så konstant hastighet som möjligt. Antalet uppresningar räknas. Studier har visat att patienter som klarat färre än 25 uppresningar har en ökad risk för utveckling av artros (5,15). Riskfaktorer Hos patienter med röntgenverifierad artros i knäleden, som samtidigt är hjulbenta eller kobenta, kan starka muskler medföra en ökad risk för progress av artros. Det tros kunna bero på förändrad dragriktning för muskeln, som när den kontraheras komprimerar ledytorna (1). Fysisk aktivitet som innebär ökad risk för ledskada, så som idrott med kroppskontakt eller snabba vändningar, är indirekt förenat med en ökad risk för artros, eftersom det är känt att risken att utveckla artros efter menisk- eller korsbandsskada ökar dramatiskt (10). Även övervikt är en känd riskfaktor för utveckling av knäartros. Ärftliga faktorer ökar också risken. Diskussion Det finns god evidens for att fysisk träning, tillsammans med viktreduktion och information är bra behandlingsmetoder för patienter med lätt till måttlig knäartros (bilaga 2). Detta underlag kan ge vägledning vad gäller lämplig träning, samt minska variationer så att omhändertagandet av denna patientgrupp blir mer enhetlig i Sjukgymnastgruppen. Underlaget kan spridas mellan våra vårdcentraler via befintliga informationskanaler så som arbetsplatsträffar och vårt intranät En aktiv insats behövs för att göra en tillämpning i kliniken möjlig. Det är nödvändigt att man i samarbete med ledningen avsätter tid för att arbeta vidare med att ta fram ett enhetligt vårdprogram för träning och utvärdering vid knäartros och att lämpliga former för patientundervisning diskuteras. Aktuell evidens för passiva behandlingsmetoder, det vill säga metoder som inte kräver någon aktiv insats av mottagaren, behöver studeras. 5

Referenser 1. Thorstensson C. Grundbehandling av artros. Reumatikerförbundet. Alfa Print. Sundbyberg 2004. 2. Roddy E, Zhang W, Doherty M et al. Evidence-based recommendations for the role of exercise in the management of osteoarthritis of the hip or knee the move consensus.rheumatol 2005;44:67-73. 3. Fransen M, McConnell S, Bell M. Exercise for osteoarthritis of the hip or the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 1 4. Brosseau L, MacLeay L, Robinson VA, Tugwell P, Wells G. Intensity of exercise for the treatment of osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 1 5. Thorstensson C, Petersson I, Jacobsson L, Boegård T, Roos E. Reduced functional performance in the lower extremity predicted radiographic knee osteoarthritis five years later. Ann Rheum Dis 2004;63:402-407 6. Thorstensson C, Roos E, Petersson I, Arvidsson B.How do middle-aged patients conceive exercise as a form of treatment for knee osteoarthritis? Disabil Rehabil 2006;28:51-59 7. Thomee R. A comprehensive treatment approach for patellofemoral pain syndrome in young women. Phys Ther 1997;77:1690-1703 8. Minor MA. Impact of exercise on osteoarthritis outcome. J Rheumatol 2004; 31,suppl 70 :81-86 9. Minor MA. Exercise for the patient with osteoarthritis In:Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS. Osteoarthritis, 2 nd ed. London: Oxford University Press, 2003. 10. Henriksson J, Roos E. Fyss för alla. KI Sthlm: Yrkesföreningar för fysisk aktivitet 2004. [citerat 2006-05-11] Tillgänglig från www.koos.nu 11. Roos E, Lohmander L, Ekdahl C, Beynnon B. Knee injury and osteoarthritis outcome score (KOOS) Development of a self-administered outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther 1998,28:88-96 12. Charman et al. Phys Ther 1997; 77:920-929. Patient-Specific Functional Scale. [citerat 2006-05-11] Tillgänglig från www.orebroll.se 13. Newcomer KL, Krug HE, Mahowald ML. Validity and reliability of the Timed_Stands-Tests for patients with rheumatoid arthritis and other chronic diseases. J Rheumatol 1993; 20:21-27 14. LSR-Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund (hemsida på Internet).[citerat 2006-05-11] Tillgänglig från http: www.lsr.se/matmetoder/metod 15. Karlsson S, Karlsson K, Svantesson U. Validitets- och reliabilitetstestning av one-legrising. Nordisk Fysioterapi 2005;9:98-105 6

Bilagor Bilaga 1. Smärta under träning är inget hinder så länge den anses som acceptabel och har avklingat inom tjugofyra timmar. Acceptabel smärta definieras av Thomee som <5 på en Visuell Analog Skala (VAS), som går från 0 = Ingen smärta till 10 = Värsta tänkbara smärta. 7

8 Bilaga 2.

9

10

11