Samverkansdokument för vårdens övergångsställen Giltig from: 2013-02-13 Giltig tom: 2014-01-01 Fastställt av: Samverkansrådet Diarienummer: NSÖ 2013-58 Riktlinje för samverkan mellan Avancerad sjukvård i hemmet, ASIH - teamet, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård i Norrköping och Söderköping
Innehållsförteckning 1. Bakgrund... 3 1.1 ASIH - Avancerad sjukvård i hemmet - ett team inom ramen för LAH Öst... 3 1.2 Samordnad vårdplanering... 3 2. Samverkan mellan ASIH och primärvården i Norrköping och Söderköping... 5 2.1 Anslutning till ASIH för patienter som bor i ordinärt boende... 5 2.1.1 Kommunikation mellan ASIH läkare och distriktsläkare... 5 2.1.2 Kommunikation mellan ASIH ssk, dsk, AT, SG och ssk PKNO... 5 2.2 Vård, behandling och dokumentation... 5 2.2.1 Vårdplan för avancerad hemsjukvård... 5 2.2.2 Dokumentation... 6 2.2.3 Hemmapärm/mapp... 6 2.2.4 Monitorering uppföljning av mätvärden... 6 2.2.5 Provtagning... 6 2.2.6 Läkemedel... 6 2.2.7 Fortlöpande kommunikation mellan ASIH ssk, dsk, AT, SG, ssk PKNO... 7 2.2.8 Avslutat ASIH uppdrag... 7 2.3 Dödsfall ASIH ansluten patient i ordinärt boende... 7 2.3.1 Brytpunktsbedömning... 7 2.3.2 Dödsfall... 7 2.4 Avvikelser... 8 3. Samverkan mellan ASIH, särskiltboende Norrköpings- och Söderköpings kommun... 9 3.1 Anslutning till ASIH för patient som har korttidsplats eller bor permanent i särskilt boende... 9 3.1.1 Kommunikation mellan ASIH- läkare och läkare med SÄBO ansvar... 9 3.1.2 Kommunikation mellan ASIH ssk, ssk SÄBO, AT, SG och ssk PKNO... 9 3.2 Vård, behandling och dokumentation... 9 3.2.1 Vårdplan för avancerad hemsjukvård... 9 3.2.2 Dokumentation... 10 3.2. 3 Hemmapärm/mapp... 10 3.2. 4 Monitorering uppföljning av mätvärden.... 10 3.2. 5 Provtagning... 10 3.2. 6 Läkemedel... 10 3.2. 7 Fortlöpande kommunikation mellan ASIH, ssk SÄBO, AT, SG, ssk PKNO... 11 3.2. 8 Avslutat ASIH uppdrag... 11 3.3 Dödsfall ASIH ansluten patient i SÄBO... 11 3.3.1 Brytpunktsbedömning... 11 3.3.2 Dödsfall... 11 3.4 Avvikelser... 12
1. Bakgrund 1.1 ASIH - Avancerad sjukvård i hemmet - ett team inom ramen för LAH Öst Avancerad hemsjukvård definieras Vård som kräver regelbundna medicinska insatser av ett läkarlett mångprofessionellt team. Patienter i ordinärt eller särskilt boende, oavsett ålder och diagnos och som har komplexa medicinska behov och/eller behov av resurskrävande eller mycket frekventa insatser kan anslutas till ASIH teamet. Exempelvis patienter med svår hjärtsvikt, KOL, parenteral nutrition, intravenös antibiotika eller blodtransfusion. Vården är frivillig och ersätter helt eller delvis sjukhusvård. Den avancerade hemsjukvården sker ofta i samverkan med specialistsjukvården, primärvården och kommunen. ASIH teamet har enbart ansvar för sitt specifika uppdrag. LAH Öst LAH Palliativ vård Linnéa-enheten Slutenvårdsenhet för palliativ vård 7 platser ASIH Avancerad sjukvård i hemmet PKNO Primärvårdens kvälls-och nattorganisation 1.2 Samordnad vårdplanering Planering av den fortsatta vården efter utskrivning från slutenvården ska påbörjas så snart som möjligt under vårdtiden. En samordnad vårdplanering ska alltid genomföras då en patient bedöms behöva kommunala insatser och/eller öppenvård efter utskrivning. Är en patient i behov av avancerad hemsjukvård ska ASIH teamet kallas som annan part och delta i vårdplaneringen. Vårdplanen ska samordnas med eventuell planering som fanns före inskrivningen i den slutna vården. Av vårdplanen ska det tydligt framgå vilka insatser efter utskrivning som behövs och vem som har ansvar att utföra dem för att en hälso- och sjukvård och socialtjänst av god kvalitet ska uppnås. Den gemensamma vårdplanen dokumenteras och justeras av berörda i Meddix. Då en patient efter en vårdepisod inom den slutna vården har behov av tidiga och mer omfattande insatser från läkare i öppen vård/asih- team ska läkaren i slutenvården kontakta öppenvårdsläkaren för samråd om övertagande av vårdansvar. I vårdplanen ska framgå att öppenvårdsansvaret accepterats, öppenvårdsläkarens namn samt vilket datum vårdansvaret övertas.
Behandlande läkare på sjukhuset ska följa Riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvården i Östergötland vid överlämnande av vårdansvar från läkare i slutenvård till läkare i öppenvård. Rutinen gäller oavsett om patienten bor i särskilt eller ordinärt boende. Beviljas patienten korttidsplats på särskilt boende ska läkar- till läkarkontakt ske enligt samverkansrutinen Rutin för läkar till läkarkontakt angående patienter som skall överflyttas från slutenvården på Vrinnevisjukhuset till Norrköpings-, Söderköpings-, Finspångs- och Valdemarsviks kommuners korttidsboenden. Inför övertagande av vårdansvar i öppenvården är det viktigt att beakta vårdbehovet ur ett dygnsperspektiv samt ta ställning till om kompetenshöjande insatser måste ske före övertagandet.
2. Samverkan mellan ASIH och primärvården i Norrköping och Söderköping 2.1 Anslutning till ASIH för patienter som bor i ordinärt boende Efter beslut om anslutning till ASIH ska ASIH teamet tillsammans med övriga inblandade parter snarast upprätta en gemensam vårdplan. Vårdplanen ska tydliggöra teamets specifika vårdinsatser och vem som ansvarar för vad. Har en patient behov av insatser utöver dagtid ska vårduppdrag överlämnas av sjuksköterska ASIH (ssk ASIH) alternativt distriktsjuksköterska (dsk) till sjuksköterska på PKNO Primärvårdens kvälls-och nattorganisation. 2.1.1 Kommunikation mellan ASIH läkare och distriktsläkare ASIH läkare kontaktar patientens distriktsläkare för samråd om vårdansvar. Kontakten tas via vård till vård, telefonlista. 2.1.2 Kommunikation mellan ASIH ssk, dsk, AT, SG och ssk PKNO ASIH ssk meddelar, via FAX-meddelande, aktuell vårdcentral samt PKNO att patient är ansluten till ASIH och av vilken orsak. Information om vård och behandling hänvisas till aktuell vårdplan. Dsk dokumenterar i Cosmic att meddelandet mottagits angående ASIH anslutning. ASIH ssk har ansvar att ta del av alla anteckningar i Cosmic som berör vården av patienten som är ansluten till ASIH. Dsk/ arbetsterapeut (AT), sjukgymnast (SG), ssk SH-teamet har ansvar att ta del av upprättad vårdplan för den avancerade hemsjukvården. 2.2 Vård, behandling och dokumentation 2.2.1 Vårdplan för avancerad hemsjukvård ASIH läkare upprättar Vårdplan för avancerad hemsjukvård i Cosmic, i samarbete med andra vårdaktörer. Exempelvis patient/närstående, dsk, AT, SG, hemtjänst eller personliga assistent. I vårdplanen ska det framgå varför patienten är ansluten till ASIH, målet med vården, aktuell vård och behandling. Vårdplanen ska tydliggöra vilka arbetsuppgifter ASIH ssk alternativt dsk och/eller andra vårdaktörer ansvarar för. Under sökord Egenvård dokumenteras och utvärderas patientens egenvård. Exempelvis om patienten sköter sina läkemedel själv. Under sökord Läkemedelsrelaterad information dokumenteras om patienten får hjälp av hemtjänst för att ta sina läkemedel. Vårdplanen skrivs ut och sätts i patientens hemmapärm/mapp.
Vårdplanen uppdateras vid förändring av vården samt vid förändring av ASIH uppdrag. 2.2.2 Dokumentation ASIH ssk, dsk, AT, SG, ssk PKNO och läkare dokumenterar utvärderingar, aktuellt status och planerad vård i Cosmic. ASIH ssk, dsk, AT, SG, ssk PKNO och läkare registrerar hembesök som avancerad hemsjukvård, enskilt eller team. Primärvården registrerar som basal hemsjukvård. ASIH ssk, dsk, AT, SG, ssk PKNO planerar kommande besök i tidboken som kan läsas av andra vårdaktörer under Dynamiska översikter i Cosmic. 2.2.3 Hemmapärm/mapp ASIH ansvarar för att alla ASIH anslutna patienter har en hemmapärm/mapp när uppdraget påbörjas. Syftet är att informera patient och närstående om vad ASIH ansvarar för och när besök gjorts. Vid ett planerat tidsbegränsat ASIH uppdrag lämnas en mapp som alternativ till pärm. Hemmapärmen/mappen tillhör patienten och delas med andra vårdaktörer. ASIH ssk ansvarar för att patientens hemmapärm/mapp uppdateras med uppgifter om vården från ASIH. I hemmapärmen/mappen ska det finnas telefonnummer till ASIH-teamet, vårdplan för avancerad hemsjukvård, monitoreringslista med mätvärden, dagboksblad, besöksblad samt aktuell läkemedel- och signeringslista. ASIH ssk, dsk, AT, SG, ssk PKNO skriver i dagboksbladet efter varje besök. Vid avslutat uppdrag av ASIH tar ASIH ssk bort de dokument som berör ASIH. 2.2.4 Monitorering uppföljning av mätvärden Sker enligt upprättad vårdplan. ASIH ssk dokumenterar uppföljning i Cosmic. Enligt överenskommelse utför dsk monitorering. Uppföljning dokumenteras i Cosmic. När patienten själv utför monitorering skriver patienten in mätvärden på monitoreringslista i hemmapärm/mapp. ASIH ssk för in värden i Cosmic. 2.2.5 Provtagning ASIH ssk utför provtagning ordinerad av ASIH och ansvarar då för att lägga in beställning i LABROS. ASIH ssk utför även provtagning ordinerad av annan klink. Ordinerande klinik ansvara då för att lägga in beställning i LABROS. Dsk utför provtagning enligt överenskommelse med ASIH. 2.2.6 Läkemedel ASIH läkare ordinerar läkemedel för det specifika uppdrag patienten är ansluten för och upprättar en ordinationslista där ASIH ssk signerar givna läkemedel. Ordinationslistan ska vara tydlig. Dos och klockslag som patienten ska ha sina läkemedel på ska framgå.
ASIH ssk ansvarar för att aktuell Läkemedelslista från ASH läkare och vid behov signeringslista finns i hemmapärm/mapp. Om patienten har behov av täta dosändringar av läkemedel som ordineras av ASIH läkare kan ASIH ssk överta ansvaret för läkemedelsdelning i särskild dosett. Patient kan i vissa fall ha fler än en dosett. Överlämnande av läkemedel, delad i dosett eller APODOS kan göras av hemtjänst/personliga assistenter på delegering av dsk. Överlämnandet av given dos signeras på signeringslista i hemmapärm/mapp. ASIH ssk och dsk har ansvar för att följa upp att delegerad uppgift utförs på ett säkert sätt. Delegering kan även utföras av ASIH ssk då annan vårdaktör saknar delegering exempelvis personlig assistent. 2.2.7 Fortlöpande kommunikation mellan ASIH ssk, dsk, AT, SG, ssk SH-team ASIH ssk, dsk, AT, SG, ssk PKNO har ansvar för att kommunicera med varandra fortlöpande. I vårdplanen ska det framkomma hur ASIH-teamet kontaktas vid uppkomna akuta behov av insatser från ASIH. 2.2.8 Avslutat ASIH uppdrag ASIH läkare skriver en utskrivningsanteckning under avslutad vårdplan i Vårdplan för avancerad hemsjukvård. ASIH ssk skickar FAX-meddelande till aktuell vårdcentral och till PKNO, där det framgår att ASIH uppdraget är avslutat. 2.3 Dödsfall ASIH ansluten patient i ordinärt boende 2.3.1 Brytpunktsbedömning ASIH läkare gör brytpunktsbedömning och informerar patient/närstående. ASIH läkare skriver under sökord Vård i livets slutskede brytpunktsbedömning. En bedömning görs om patienten ska överflyttas till Palliativa LAH eller fortsätta vårdas av ASIH-teamet och primärvården. ASIH läkare skriver Vård i livets slutskede brytpunktsbedömning i Cosmic. Detta är däremot en förändring i patientens vård som föranleder kontakt med hemtjänst, DSK och PKNO. ASIH ssk skriver under sökord Vård i livets slutskede daglig vård 1g/vecka, däremellan dokumenteras under respektive sökord. Vårdplanen uppdateras. 2.3.2 Dödsfall Vid förväntat dödsfall gör ASIH ssk/dsk/ ssk PKNO kroppsundersökning med stetoskop, konstaterar frånvaro av andning och hjärtverksamhet. Sjuksköterskan omhändertar den döde enligt rutin. Sjuksköterskan dokumenterar undersökningen under sökord Vård i livets slutskede dödsfall.
ASIH läkaren konstaterar dödsfallet och dokumenterar i Cosmic. Vid oväntat dödsfall kontaktar ASIH ssk/dsk/ssk.pkno distriktsläkare på patientens vårdcentral eller på jourtid jourhavande distriktsläkare enligt rutin. ASIH ssk/dsk/ssk.pkno kommer överens om vem som stannar hos anhöriga och vem som utför det fortsatta omhändertagandet vid dödsfall. 2.4 Avvikelser Samtliga vårdaktörer skriver avvikelser, när vården inte blev som förväntad. Hanteringen av avvikelser sker enligt rutin för avvikelsehantering inom kommunerna och Östergötlands läns landsting.
3. Samverkan mellan ASIH, särskiltboende Norrköpings- och Söderköpings kommun 3.1 Anslutning till ASIH för patient som har korttidsplats eller bor permanent i särskilt boende Efter beslut om anslutning till ASIH ska ASIH-teamet tillsammans med övriga inblandade parter snarast upprätta en gemensam vårdplan. Vårdplanen ska tydliggöra teamets specifika vårdinsatser och vem som ansvarar för vad. Har en patient behov av insatser utöver dagtid ska vårduppdrag överlämnas av sjuksköterska ASIH (ssk ASIH) alternativt kommunsjuksköterska på SÄBO (ssk SÄBO) till sjuksköterska på SH-teamet. 3.1.1 Kommunikation mellan ASIH- läkare och läkare med SÄBO ansvar ASIH läkare kontaktar ansvarig SÄBO-läkare för samråd om vårdansvar. 3.1.2 Kommunikation mellan ASIH ssk, ssk SÄBO, AT, SG och ssk SH-team Efter att ASIH läkare samtalat med SÄBO läkare kontaktar ASIH ssk tjänstgörande ssk på SÄBO. En gemensam planering om vården och vårdansvaret ska snarast initieras och vara påbörjad innan den avancerade sjukvården startar/patienten flyttar in på SÄBO. Ssk SÄBO dokumenterar att patient är ansluten till ASIH under rubriken Insats i kommunens journal. ASIH ssk meddelar, via FAX-meddelande, ssk SH-teamet att patient är ansluten till ASIH och av vilken orsak. Information om vård och behandling hänvisas till aktuell vårdplan. Ssk SÄBO, AT, SG, ssk SH-teamet har ansvar att ta del av upprättad vårdplan för den avancerade hemsjukvården. 3.2 Vård, behandling och dokumentation 3.2.1 Vårdplan för avancerad hemsjukvård ASIH läkare upprättar Vårdplan för avancerad hemsjukvård i Cosmic, i samarbete med patient/närstående och berörda vårdaktörer. I vårdplanen ska det framgå varför patienten är ansluten till ASIH, målet med vården, aktuell vård och behandling. Vårdplanen ska tydliggöra vilka arbetsuppgifter ASIH ssk alternativt ssk SÄBO och/eller andra vårdaktörer ansvarar för. Av vårdplanen ska det framgå om patienten har egenansvar. Under sökord Egenvård i Cosmic dokumenteras och utvärderas patientens egenvård av ASIH-teamet.
Vårdplanen skrivs ut och förvaras i patientens hemmapärm/mapp. Vårdplanen uppdateras vid förändring av vården samt vid förändring av ASIH uppdrag. 3.2.2 Dokumentation ASIH ssk och läkare dokumenterar utvärderingar, aktuellt status och planerad vård i Cosmic. ASIH ssk och läkare registrerar hembesök som avancerad hemsjukvård, enskilt eller team. ASIH ssk skriver in kommande besök i dokument besöksplanering i hemmapärm/mapp. ASIH-teamet ansvarar för att skicka (faxa/maila) till SÄBO aktuella journalanteckningar samt eventuella undersökningsresultat som rör det specifika uppdraget. Ssk SÄBO, AT, SG och ssk SH-teamet dokumenterar i kommunens journalsystem. Efter behov/överenskommelse lämnas kopia av journal till ASIH-teamet. 3.2. 3 Hemmapärm/mapp ASIH ansvarar för att alla ASIH anslutna patienter har en hemmapärm/mapp när uppdraget påbörjas/inflyttningen till SÄBO. Syftet är att informera patient och närstående om vad ASIH ansvarar för och när besök gjorts. Vid ett planerat tidsbegränsat ASIH uppdrag lämnas en mapp som alternativ till pärm. Hemmapärmen/mappen tillhör patienten och delas med andra vårdaktörer. ASIH ssk ansvarar för att patientens hemmapärm/mapp uppdateras med uppgifter om vården från ASIH. ASIH ssk skriver i dagboksbladet efter varje besök. Vid avslutat ASIH uppdrag tar ASIH ssk bort hemmapärm/mapp. 3.2. 4 Monitorering uppföljning av mätvärden. Sker enligt överenskommelse i vårdplan. ASIH ssk dokumenterar uppföljning i Cosmic. Enligt överenskommelse utför ssk SÄBO monitorering. Mätvärden dokumenteras i kommunens journal. Kopia dras ut enligt överenskommelse och lämnas till ASIH ssk i samband med besök hos patienten. 3.2. 5 Provtagning ASIH ssk utför vanligtvis provtagning i samband med ordinarie uppföljningsbesök. Ssk SÄBO utför provtagning enligt överenskommelse med ASIH. ASIH ssk ansvarar för att skriva ut provtagningsunderlag från LABROS. 3.2. 6 Läkemedel ASIH läkare ordinerar läkemedel för det specifika uppdrag patienten är ansluten för och upprättar en ordinationslista. Ordinationslistan ska vara tydlig. Dos och klockslag som patienten ska ha sina läkemedel på ska framgå.
ASIH ssk ansvarar för att aktuell ordinationslista från ASIH läkare överlämnas till ssk. SÄBO. Ordinationshandlingen förvaras i patientens medicinskåp om hälso- och sjukvårdspersonal övertagit ansvaret för läkemedelshanteringen. ASIH ssk signerar given dos i Cosmic. Ssk SÄBO signerar given dos i kommunens journal alternativt på upprättad signeringslista. Om patienten har behov av täta dosändringar av läkemedel som är ordinerat av ASIH läkare kan ASIH ssk överta ansvaret för läkemedelsdelning i särskild dosett. Patient kan i vissa fall ha fler än en dosett. Överlämnande av läkemedel, delad i dosett eller APODOS görs av omvårdnadspersonal på delegering av kommunsjuksköterska. Given dos signeras på SÄBO:s signeringslista. Listan förvaras i patientens medicinskåp. ASIH ssk och ssk SÄBO har ansvar för att följa upp att delegerad uppgift utförs på ett säkert sätt. 3.2. 7 Fortlöpande kommunikation mellan ASIH, ssk SÄBO, AT, SG, ssk SH-team ASIH ssk ringer till ssk SÄBO och meddelar eller efter överenskommelse att patienten kommer att besökas av ASIH teamet. ASIH ssk, ssk SÄBO, AT, SG och ssk SH-team har ett gemensamt ansvar att kommunicera med varandra fortlöpande. I vårdplanen ska det framkomma hur ASIH teamet kontaktas av ssk SÄBO vid uppkomna akuta behov av insatser från ASIH. 3.2. 8 Avslutat ASIH uppdrag ASIH läkare informerar SÄBO läkare om avslutat uppdrag. ASIH läkare skriver en utskrivningsanteckning under avslutad vårdplan i Vårdplan för avancerad hemsjukvård. ASIH ssk informerar ssk SÄBO, skickar FAX-meddelande till SH-teamet, där det framgår att ASIH uppdraget är avslutat. Ssk SÄBO dokumenterar avslutat uppdrag i journalen. 3.3 Dödsfall ASIH ansluten patient i SÄBO 3.3.1 Brytpunktsbedömning ASIH läkare eller SÄBO läkare gör brytpunktsbedömning och informerar patient/närstående. ASIH läkare skriver under sökord Vård i livets slutskede brytpunktsbedömning. ASIH läkare eller SÄBO läkare skriver ett Meddelande om svårt sjuk patient. Vårdplanen uppdateras och kopia överlämnas till ssk SÄBO 3.3.2 Dödsfall Vid förväntat dödsfall gör ssk SÄBO/ssk SH team en kroppsundersökning med stetoskop, konstaterar frånvaro av andning och hjärtverksamhet och meddelar läkare enligt rutin.
SÄBO läkare/asih läkare dokumenterar konstaterandet av dödsfall i Cosmic, efter att ha tagit del av sjuksköterskans undersökning. Vid oväntat dödsfall kontaktar ssk SÄBO, SÄBO läkaren eller på jourtid jourhavande distriktsläkare enligt rutin. Ssk SÄBO skickar meddelande till ASIH ssk via fax/mail att patienten avlidit samt via meddelandefunktionen i kommunens journal till ssk SH-teamet. 3.4 Avvikelser Samtliga vårdaktörer skriver avvikelser, när vården inte blev som förväntad. Hanteringen av avvikelser sker enligt rutin för avvikelsehantering inom kommunerna och Östergötlands läns landsting. Datum: Framtaget av : Revideringsintervall: 2010-11- Gudrun Appelquist 1ggr/årligen Verksamhetsutvecklare LAH, Ulrika Hazell Terins Dsk.VC Åby, Tina Allerth MAS Norrköpings Kommun Datum: Reviderat av: Revideringsintervall: