Kliniska farmakologiska riktlinjer (Referenser i slutet av dokumentet) Rekommenderade antidepressiva I första hand: SSRI, ospecificerat eftersom det inte går att peka ut något SSRI som bäst. Undantag är sertralin, som helst bör undvikas pga hög risk för negativ miljöpåverkan, och escitalopram, vars kostnad är betydligt högre än andra SSRI utan säkert visad fördel. (Se Referens 1 nedan. ) I andra hand: Mirtazapin (Mirtazapin); Påverkar både serotonerg och noradrenerg transmission. Venlafaxin (Efexor); SNRI I tredje hand. Klomipramin (Anafranil) TCA Vid svår ångest och sömnstörning som delsymtom i depressionen eller vid initial ångestförstärkning kan ångestlindring med bensodiazepin, oxazepam (Sobril ), vara indicerat de första 2-4 veckorna, samt sömnmedicinering med zopiklon (Zopiklon, Imovane ), zolpidem (Stilnoct ). Där ångest och sömnproblem är framträdande kan behandling ges med bensodiazepiner under högst 4 veckor. Risken för beroende är då mycket liten men bör alltid beaktas. Citalopram Används med fördel på äldre, ångestfyllda och agiterade patienter. (se referens 2 nedan.) Tas till frukosten för att undvika illamående första veckan. Risk finns för initial ångestförstärkning. Överväg tillägg av bensodiazepin. Dosering Inled med 20 mg. Utvärdera terapisvar efter 4 veckor. Om effekt, fortsätt och överväg dosändring beroende på terapisvar. Vid otillräcklig effekt och om patienten tolererar medicinen, höj till 40 mg. Maxdos hos äldre är 20 mg/dag.. (Se Referens 3 nedan. ) Vid utebliven effekt byt till annat preparat (venlafaxin). Vid viss, men otillräcklig effekt av citalopram, överväg tillägg av mirtazapin. Studieunderlaget är dock sparsamt när det gäller kombinationsbehandling mirtazapin+ssri även om det finns goda kliniska erfarenheter av detta. Tillägg av mirtazapin Börja med 30 mg till natten. Utvärdera effekten efter 4 veckor. Mirtazapin medför ofta viktuppgång. Som ersättning kan mianserin (10-30 mg till natten) övervägas. Mianserin kan dock ge blodtrycksförändringar. Dosökning av citalopram och mirtazapin Vid viss effekt men ingen remission höj citalopram till maxdos 40 mg och mirtazapin till 45mg. Maxdos för äldre är 20 mg/dag. (Se Referens 4 nedan. ) Om kvarstående otillräcklig effekt 4 veckor efter höjning byt ut citalopram mot ett SNRI preparat och behåll mirtazapin. Citalopram trappas ut under en tvåveckorsperiod och samtidigt sätts Venlafaxin in med 75 mg under 2 veckor. Om otillräckligt terapisvar kan dosen höjas varannan vecka med 75 mg upp till 300 mg/dygn. Effekt kan ses från dos > 150
mg/dygn. Ta blodtryck vid inledning och i samband med dosökning. Avvakta och utvärdera behandlingseffekt efter 3-4 veckor. Vid kombination av antidepressiva som bägge stimulerar serotonintransmissionen bör man beakta risken för serotonergt syndrom. Symtom som irritation, ökad oro, tremor, svettningar, tilltagande gastrointestinala besvär, och lätt utlösta reflexer kan tyda på en alltför kraftig serotonerg effekt. Ett jämförbart alternativ till citalopram är sertralin (Zoloft, Sertralin). Undvik pga miljöpåverkan men motiverat vid graviditet och under postpartum period. Konsultera alltid specialistpsykiater vid antidepressiv behandling under graviditet och postpartum Behandlingsdos är 50-100 mg. Inled med 25 mg i ett par dagar, om ångest är ett framträdande symtom. SSRI Fluoxetin Fluoxetin har betydligt längre halveringstid än övriga SSRI och ger därför mindre utsättningssymtom, men å andra sidan tar besvärande biverkningar av Fluoxetin längre tid att bli av med. Alla SSRI preparat tas till frukosten för att undvika illamående första veckan. Risk finns för initial ångestförstärkning. Försiktigt med fluoxetin hos patienter med svår ångest och insomni. Insättning med 20 mg under 4-6 veckor. Beakta alltid risken för interaktioner med andra preparat enligt FASS. Dosering Inled med 20 mg i 4-6 veckor. Om otillräckligt terapisvar öka till 40 mg. Utvärdera effekten efter ytterligare 4-6 veckor. Vid utebliven effekt byt helst till annat preparat. Om otillräcklig effekt efter ytterligare 4 veckor byt till annat preparat (venlafaxin). Fluoxetin har lång halveringstid och interagerar med andra antidepressiva, men har som tidigare nämnts mindre utsättningssymtom. Vänta 14 dagar innan annat antidepressivum sätts in. SNRI Efexor Cymbalta Efexor är ett sannolikt bättre alternativ till Cymbalta som i dagsläget är dubbelt så dyrt. Behandling med Efexor Depot inleds med 75 mg och höjs efter 2 veckor. (Här finns generika som är ännu billigare) Effekt kan ses från dos > 150 mg/dygn. Om otillräckligt terapisvar kan dosen höjas varannan vecka med 75 mg upp till 300 mg/dygn. Ta blodtryck vid inledning och i samband med dosökning. Om kvarstående otillräcklig effekt remiss till specialistpsykiatri. Båda preparaten tas vanligen på morgonen då de ofta orsakar sömnsvårigheter. Biverkningar (se FASS) Lista över vanliga biverkningar Viktuppgång: mirtazapin > paroxetin > fluoxetin > sertralin (> = vanligare än). Illamående: venlafaxin > övriga SSRI.
Diarré: förekommer oftare med sertralin. Sexuella biverkningar: förekommer oftare med paroxetin, minst ofta med mirtazapin. Andra vanliga biverkningar av SSRI/SNRI: muntorrhet, svettningar, insomni Ökad suicidalitet förekommer sällan vid insättning av SSRI /SNRI men bör beaktas, speciellt hos ungdomar och unga vuxna. Vid sexuella biverkningar Sexuella biverkningar utgör en vanlig orsak till utsättning eller dålig följsamhet, speciellt hos unga, och man därför bör fråga aktivt efter detta. Rekommendationer: Sänk dosen. De flesta sexuella biverkningar är dosberoende. Risk för depressionsförsämring-återfall. Byt till annat preparat (mirtazapin, bupropion) Utsättningssymtom Utsättningsfenomen kan uppstå för samtliga preparat, i form av yrsel, ostadighetskänslor, svettningar, ångest, illamående och perceptionsstörningar om några andra uppenbara orsaker till symtomen fås inte fram. Symtomen kommer snabbt efter utsättning (oftast inom en vecka), vid oregelbundet intag eller vid dosreduktion (OBS - tecken på att patienten inte tar medicinen som avsett). Symtomen varar vanligen från något dygn upp till tre veckor. I sällsynta fall kan symtomen kvarstå längre tid med risk för att de uppfattas som somatisk sjukdom. Symtomen är oftast milda och övergående och god information till patienten kan ofta vara tillräckligt. Utsättningssymtom förekommer relativt rikligt hos dem som använt antidepressiva mer än åtta veckor och sällan efter behandlingsperioder kortare än fem veckor. Antidepressiva med kort halveringstid ökar risken för syndromet (paroxetin, sertralin, venlafaxin). Av SSRIpreparaten är problemet minst för fluoxetin som har lång halveringstid. Har patienten behandlats med antidepressiva i mer än fem veckor är det rimligt med en nedtrappningsperiod på minst fyra veckor Graviditet och antidepressiva Antidepressiv behandling under graviditet och postpartum är en specialistangelägenhet. Rådgör med specialist vid depression under graviditet eller de sex första månaderna efter förlossningen. Depressioner förekommer hos cirka 10-15 % av gravida. Depression under postpartumperioden drabbar omkring 10 % av alla nyblivna mödrar. Affektiv sjukdom under graviditet och postpartum kan ha betydande hälsokonsekvenser för såväl kvinnan som fostret/barnet. Samtidigt kan farmakologisk behandling innebära risker för det växande fostret och det nyfödda eller ammande barnet. Således måste riskerna av den affektiva sjukdomen vägas mot riskerna av behandlingen individuellt. Vid planerade graviditeter individuellt ställningstagande till utsättning av antidepressiva 2-3 veckor innan graviditet. Undvik farmaka under första trimestern om möjligt. Pröva först med psykologisk behandling under graviditet och postpartum men tveka inte att behandla med mediciner om patienten ej blir bättre av psykoterapi. Fluoxetin är det preparat man vet mest om vid behandling under graviditet och som rekommenderas i första hand.
Paroxetin kan ge en ökad risk för hjärtmissbildningar och bör undvikas under graviditet. Samma risk har setts för fluoxetin. (Se Referens 5 nedan. ) Andra SSRI preparat har inte visats ge ökad risk för missbildningar. SSRI-exposition under sista trimestern kan öka risken för neonatala komplikationer. Det kan vara motiverat att trappa ut medicinen fram till 1-2 veckor innan förlossningen. Därefter snabb återinsättning för att förebygga återfall med postpartum debut. Data avseende venlafaxin och mirtazapin är begränsad. Det kan föreligga risk för neonatala utsättningssymtom. Tricykliska har använts under lång tid till gravida och ansetts ge låg risk för missbildningar. Klomipramin kan medföra en ökad risk för hjärtmissbildningar som regel av mild typ. Benzodiazepiner och hypnotika. Vid regelbunden användning finns risk för neonatal abstinens hos det nyfödda barnet. Använd mycket restriktivt och tillfälligt, och helst kortverkande preparat, tex oxazepam. Risken för negativa effekter på fostret är dosberoende och dosering bör därför hållas på lägsta effektiva nivå. Amning och antidepressiva Om man har fått antidepressiv behandling under graviditeten rekommenderas att fortsätta med samma preparat under amningen så att barnet utsätts för ett och samma preparat. Mängden SSRI som går över till bröstmjölken är liten och anses inte vara skadlig för barnet. Sertralin är förstahandsval men paroxetin går också bra. Båda passerar i liten mängd till modersmjölken. Venlafaxin är förenligt med amning och är andrahandsval. Mammor rekommenderas att ta sin medicin precis efter amningen och helst innan barnets sömn så att barnet utsätts för så låg läkemedelskoncentration som möjligt. Information till patienter Informera noggrant innan insättning av antidepressiv behandling. Det stärker patientens delaktighet i behandlingen. Informera om följande: långvarig stress och social belastning kan medföra depression antidepressivas verkningsmekanismer i hjärnan (övergripande) att antidepressiva inte är beroendeframkallande att i början av behandlingen förekommer ofta bara biverkningar medan effekten på humöret kommer tidigast efter 3-4 veckor de vanligast förekommande biverkningarna är vid insättningen och att de oftast är övergående sexuella biverkningar att man kan få ökade suicidtankar i början av behandlingen som en sällsynt biverkan och att patienten då direkt måste söka akut att medicineringen ska vara kontinuerlig att bristande följsamhet, dossänkning och avslutning efter långvarig behandling kan medföra utsättningssyndrom behandlingens varaktighet och vikten av att uppnå och stanna i remmission
Referenser: 1. Läkemedelskommitten i Uppsala, kommer att gälla from och med 2012. 2. Anna-Lena Nyths avhandling Alzheimer disease- Aspects on treatment and course, Göteborgs universitet 1992 3. (se http://www.lakemedelsverket.se/alla-nyheter/nyheter-2011/citalopram--sanktmaxdos-rekommenderas/) 4. http://www.lakemedelsverket.se/alla-nyheter/nyheter-2011/citalopram--sankt-maxdos-rekommenderas/) 5. http://www.lakemedelsverket.se/alla-nyheter/nyheter-2010/manadsrapport-fran-chmp-och-phvwp/ Övriga referenser: SBU. Behandling av depressionssjukdomar, volym 1. En systematisk litteraturöversikt. 166/1. ISBN 91-87890-87-9. SBU. Behandling av depressionssjukdomar, volym 2. En systematisk litteraturöversikt. 166/2. ISBN 91-87890-88-7. SBU. Behandling av depressionssjukdomar, volym 3. En systematisk litteraturöversikt. 166/3. ISBN 91-87890-94-1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010. Stockholms läns läkemedelskommitté. Kloka Listan 2011. Läkemedelsverket. Workshop om läkemedelsbehandling av unipolär depression (återkommande depressionsperioder utan inslag av mani/hypomani) hos vuxna och äldre baserat på SBU:s rapport Behandling av depressionssjukdomar en litteraturöversikt