Psykofarmaka HT-2009

Transkript

1 Psykofarmaka HT-2009

2 Sammanfattning För samtliga ångestsyndrom finns behandlingsmetoder med dokumenterad effekt Effekterna av såväl farmakologisk som psykoterapeutisk behandling är måttliga, med undantag för specifika fobier, där psykoterapi har god effekt För farmakologisk behandling rekommenderas i första hand SSRI-läkemedel pga. mindre allvarliga biverkningar och lägre toxicitet vid överdosering jämfört med andra antidepressiva läkemedel 2

3 Sammanfattning, forts. Andrahandsmedel är främst SNRI-läkemedel, men även TCA pga. god effektdokumentation Hos äldre är biverkningarna ofta annorlunda och fordrar särskild hänsyn Bensodiazepiner bör undvikas, främst pga. risken för beroendeutveckling För ångestsyndromen finns också effektiva psykologiska behandlingsmetoder, oftast baserade på kognitiv beteendeterapi 3

4 Allmänna synpunkter Svår ångest uppkommer ibland vid psykosociala påfrestningar och livshändelser men förekommer också utan påvisbar anledning eller som ett resultat av somatisk sjukdom Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet Cirka var tredje kvinna och var femte man kommer någon gång i livet att drabbas av ett ångestsyndrom Ångest kan uttryckas på många olika sätt, inkl. med kroppsliga symtom. Symtomen kan variera med patientens ålder 4

5 Allmänna synpunkter, forts. Läkaren bör göra upp en behandlingsplan i samråd med patienten och eventuellt med närstående Farmakologisk behandling vid ångest utgör alltid bara en del av det totala omhändertagandet Information om ångestens art, möjliga orsaker och förlopp är väsentligt Informationen måste vara tydlig, gärna både muntlig och skriftlig och behöver oftast upprepas vid återbesök 5

6 Diagnostik och epidemiologi Ångestsyndromen definieras enligt ICD- 10 eller DSM-IV Studier främst grundade på DSM-III-R Indelning i syndrom baseras på observationer att vissa tillstånd karakteriseras av en grupp av symtom inte på kunskap om bakomliggande mekanismer Inga kända biomarkörer Symtom kan variera med åldern 6

7 Diagnostik och epidemiologi, Paniksyndrom forts. Återkommande panikattacker Exempel på symtom: yrsel, andningssvårigheter, hjärtklappning, dödsskräck Symtom kommer plötsligt, når snabbt maximum och varar vanligen bara några minuter Patienten kan förväxla paniksyndrom med allvarlig kroppslig sjukdom info viktig Risk för bl.a. förväntansångest och torgskräck 7

8 Diagnostik och epidemiologi, Social fobi forts. Uttalad rädsla för att dra till sig uppmärksamhet och för att reagera på ett sätt som blir generande eller förödmjukande överdriven uppmärksamhet på det egna beteendet och ett undvikandebeteende Exempel på symtom: rodnad, tremor, hjärtklappning, koncentrationssvårigheter Risk för depression och alkoholmissbruk Debuterar vanligen i tidiga tonåren 8

9 Diagnostik och epidemiologi, Specifik fobi forts. Irrationell rädsla för en enda typ av situation eller ett föremål, t.ex. flygresor, höjder, instängda platser, injektioner, åsyn av olika djur eller blod Vanligaste ångestsyndromet i befolkningen Kan vara handikappande, men få söker vård 9

10 Diagnostik och epidemiologi, forts. Tvångssyndrom (eng. OCD) Tvångstankar såsom tankar av farhågetyp ( tänk om jag kör över någon ) och tvångshandlingar ( jag måste räkna alla vita streck längs vägen ) Förhöjd ångest och undvikandebeteende Debuterar inte sällan före puberteten Samtidig depression, annan ångeststörning, autism, Aspergers och Tourettes syndrom vanligt Lätt att känna igen, men många döljer symtomen 10

11 Diagnostik och epidemiologi, forts. Generaliserat ångestsyndrom (eng. GAD) Malande oro och ängslan med kroppsliga obehag t.ex. muskelspänning, svettningar, orolig mage, störd nattsömn Oron ofta utan fokus, men ibland farhågor för olyckor och sjukdom Ängslan oftast redan i barnåren Besvär ofta varaktiga eller livslånga, men symtomintensitet kan variera Samtidig dystymi, personlighetsstörning, missbruk och andra ångestsyndrom vanligt 11

12 Diagnostik och epidemiologi, forts. Posttraumatiskt stressyndrom (eng. PTSD) Uppkomst efter extremt svåra livshotande eller starkt integritetskränkande upplevelser Hotet kan även ha varit riktat mot nära anhörig Plötsliga och intensiva minnesbilder, olika undvikandebeteenden, sömnrubbningar, mardrömmar, känslomässig avtrubbning, kronisk anspänning Samsjuklighet med depression mycket vanligt 12

13 Diagnostik och epidemiologi, Separationsångestsyndrom forts. Stora svårigheter skiljas från närstående Debuterar ofta under tidiga skolåren Anpassningsstörning Ångest med funktionsinskränkningar utlöst av förändringar i livssituationen Mixed anxiety-depression Egna diagnoskriterier Depressions- och ångestsymtom som inte uppfyller diagnoskriterierna för vare sig depression eller ångestsyndrom 13

14 Diagnostik och epidemiologi, forts. Livstidsprevalens Paniksyndrom 5 % Specifika fobier 13 % Social fobi 12 % Tvångssyndrom 2 % Generaliserat ångestsyndrom 6 % Separationsångest 5 % Posttraumatiskt stressyndrom 7 % (USA) Prevalensen beror på studiemiljö 14

15 Könsskillnader Prepubertala barn ingen skillnad Efter puberteten 2-3 ggr fler kvinnor Troligen både biologiska och sociala orsaker Symtom och förlopp kan skilja måste tas hänsyn till vid utvärdering av behandl.effekt Evidensbaserade behandlingar effektiva för båda könen 15

16 Utredning & differentialdiagnostik Många söker inte hjälp! Primärvård och somatiska specialister av stor betydelse för upptäckt, diagnos & behandling Remittering till psykiater vid behov Hormonell, kardiovaskulär och neurologisk sjukdom inkl. demens bör uteslutas Läkemedelsintag? Missbruk? 16

17 Vårdnivå Ca 70% av patienterna med ångestsyndrom handläggs inom primärvården Patienter m. komplicerade ångestsyndrom bör handläggas av eller i samarbete m. psykiater t.ex. paniksyndrom m. svår agorafobi, svåra tvångssyndrom, långdragna PTSD 17

18 Vårdnivå, forts. Specialkunskaper krävs ofta för rätt diagnostik och behandling av: Barn, ungdomar och äldre Patienter med missbruk Patienter med utvecklingsstörning 18

19 Behandling av ångest hos (äldre) Tillfällig/akut ångest/oro Långvariga ångesttillstånd Sid 19

20 Tillfällig/akut ångest/oro Läkemedelsbehandling Lugnande medel bensodiazepiner, ex oxazepam + snabbt insättande effekt - kan orsaka fallolyckor - är beroendeframkallande Vid svår ångest, speciellt nattetid: klometiazol (Heminevrin) + snabbt insättande effekt - smakar illa - risk för toleransutveckling Sid 20

21 Likheter och skillnader Bensodiazepiner oxazepam diazepam nitrazepam flunitrazepam Tid till effekt lång kort kort kort Aktiva metaboliter nej ja nej ja Verkningstid kort lång lång lång Ackumulation nej ja ja ja Åldersberoende nej ja ja ja Sid 21

22 Effekter och biverkningar Bensodiazepiner Lugnande Ångestdämpande Sömngivande Muskelrelaxerande Sänkt intellektuell förmåga Förvirring Känslomässig avtrubbning Trötthet, dåsighet Koordinationsstörni ng Muskelsvaghet Yrsel Sid 22

23 Utsättning av bensodiazepiner? Sid 23

24 Långvariga ångesttillstånd Läkemedelsbehandling Antidepressiva läkemedel, t ex citalopram + effekt på ångest/oro + är inte beroendeframkallande - lång tid tills effekten kommer - kan orsaka yrsel som i sin tur kan ge fallolyckor Sid 24

25 Sömnstörningar (hos äldre) När och hur behandla? Lämpliga preparat: oxazepam (ex Sobril) zopiklon (ex Imovane) klometiazol (Heminevrin) Övriga medel mirtazapin (ex Remeron) Sid 25

26 Sid 26 Sömnmedel Olika grupper av läkemedel finns Bensodiaz epinliknande zopiklon ex Imovane zolpidem ex Stilnoct zaleplon Sonata Bensodiazepiner oxazepam ex Sobril nitrazepam ex Mogadon flunitrazepam ex Fluscand triazolam ex Halcion Övriga propiomazin Propavan klometiazol Heminevrin prometiazin Lergigan

27 Effekt Läkemedel mot sömnproblem Bensodiazepinliknande Tid till effekt (min) Duration (h) zopiklon ex Imovane < zolpidem ex Stilnoct < zaleplon Sonata < Bensodiazepiner Tid till effekt (min) t 1/2 (h) nitrazepam ex Mogadon < flunitrazepam ex Fluscand < triazolam ex Halcion < oxazepam ex Sobril 1,5 tim Sid 27

28 Kvalitetsindikatorer Vid sömnstörning Så få som möjligt, av alla som behandlas för sömnbesvär med läkemedel, ska behandlas med: Bensodiazepiner med lång halveringstid (diazepam, nitrazepam, flunitrazepam) triazolam Halcion propiomazin Propavan Alimemazin Theralen Sid 28

29 Farmakoterapi vid ångest Rekommendationer efter workshop feb 2006 Baserad på SBU:s rapport Behandling av ångestsyndrom

30 Farmakologisk behandling Antidepressiva läkemedel (SSRI, SNRI, TCA) Effekt först efter 2-4 veckor Bensodiazepiner Snabbt insättande effekt Ej för långtidsbehandling beroendeframkallande! Buspiron och pregabalin Olika grupper olika verkningsmekanismer 30

31 Huvudsaklig verkningsmekanism/läkemedelsgrupp Selektiv serotoninåterupptagshämning/ssri Serotonin- och noradrenalin- återupptagshämning/snri Icke-selektiv monoaminåterupptagshämning/ Tri/tetracykliska antidepressiva (TCA) Förstärker den hämmande effekten av den GABA-erga transmission/bensodiazepiner Oklar verkningsmekanism/azaspironderivat Minskad frisättning av flera transmittorsubstanser inklusive glutamat, noradrenalin och substans P/ Antiepileptika Läkemedel Citalopram Escitalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin Venlafaxin Klomipramin Alprazolam Lorazepam Diazepam Klonazepam Oxazepam Buspiron Pregabalin

32 Buspar Buspirone är ett läkemedel som används vid ångestsyndrom och som har en annan verksam mekanism (inga GABA-effekter). det verkar som att den påverkar serotoninreceptorerna (5-HT1a), vilket kan ha effekter på ångestsymtom. Buspirone har ingen lugnande effekt, vilket andra ångestreducerande läkemedel har. Användning av preparatet leder inte till beroende och kan därför även användas på patienter som varit drogberoende.

33 Buspar Den rekommenderade dosen är 5 mg (3 gånger varje dag). Dosen kan anpassas varannan eller var tredje dag, upp till en maxdos på 60 mg per dag. I vanliga fall bör doserna inte vara högre än mg om dagen. Buspirone bör inte kombineras med monoaminoxidashämmare. Använd inte alkohol eller andra lugnande medel om du samtidigt tar buspirone.

34 Buspar Kliniska undersökningar visar att endast en långvarig behandling leder till en förbättrad effekt, därför klarar vissa patienter inte av preparatets biverkningar eftersom de inte direkt känner någon förbättring. Det tar åtminstone 7-14 dagar innan ångesten reduceras.

35 Buspar Vanliga biverkningar är, yrsel, sömnsvårigheter, trötthet och huvudvärk. Vissa patienter upplever även magproblem och/eller illamående. Läkemedlet har inga lugnande effekter, men vissa patienter upplever att de blivit tröttare av preparatet.

36 Biverkningar Antidepressiva läkemedel Olika antidepressiva olika biverkningsprofiler Vid jämförelse av biverkningsfrekvenser Frekvens beror av hur länge medlet använts Frekvens säger inget om svårighetsgrad Särskilda risker kan finnas vid olika former av samsjuklighet (Kontraindikationer/varningar) 36

37 Biverkningar, forts. SSRI, SNRI Övergående: GI-biv, huvudvärk Kan kvarstå under behandlingen: svettningar, tremor, sexuella störningar Hyponatremi diffusa symtom som trötthet Ökad blödningsbenägenhet, akatisi, miktionsstörning 37

38 Biverkningar, forts. SSRI, SNRI forts. Serotonergt syndrom vid överdosering eller samtidig behandling med andra serotonergt aktiva läkemedel SSRI och SNRI är kramptröskelsänkande SSRI viss ökad förekomst av självmordsbeteende och aggressivitet hos unga vuxna Venlafaxin (SNRI): blodtrycksstegring, QTförlängning, Torsade de Pointes 38

39 Biverkningar, forts. TCA Antikolinerga biverkningar (muntorrhet, förstoppning, urinretention, ackommodationsstörning, kognitiva störningar) liksom sedering, viktuppgång och ortostatism relativt vanliga Viss risk för QT-förlängning och Torsade de Pointes, särskilt i samband med överdos Ökad blödningsbenägenhet, kramper och serotonergt syndrom rapporterat 39

40 Biverkningar, forts. Bensodiazepiner Mest besvärande = toleransutveckling och beroende begränsar användningen Sedation! bör beaktas vid t.ex. bilkörning Koncentrationssvårigheter, yrsel, huvudvärk, ataxi, aggressivitet, minnesluckor, mardrömmar Äldre risk för kognitiv funktionsnedsättning, nedsatt muskeltonus med risk för fall Abrupt utsättning abstinenssymtom, bl.a. ökad ångest och sömnsvårigheter 40

41 Utsättningsproblem, forts. Risken för utsättningssymtom motiverar långsam uttrappning av antidepressiva medel Flera veckors utfasning anpassat till hur patienten reagerar Kan ta lång tid innan det allra sista kan sättas ut Långvariga och svåra symtom endast hos ett fåtal patienter 41

42 Utsättningsproblem, forts. Symtomen kan likna de som först motiverade behandlingen, men är ofta annorlunda: yrsel huvudvärk krypningar i kroppen elektriska stötar allmän sjukdomskänsla Ska ej förväxlas med återkomst av sjukdom 42

43 Beroendeproblem Beroende karakteriseras bl.a. av: Toleransökning Kontrollförlust Abstinens Tvingande begär att inta substansen 43

44 Beroendeproblem, forts. Antidepressiva Monoaminerga läkemedel ger ej upphov till beroende! Utsättningssymtom ska ej förväxlas med tecken på beroende 44

45 Beroendeproblem, forts. Bensodiazepiner Risk för missbruk och beroende! Toleransutveckling Missbruksdoser = flera hundra mg/dag Beroende - fr.a. vid långtidsbehandling el. höga doser till patienter med alkohol- eller narkotikamissbruk, personlighetsstörning eller annan allvarlig psykisk störning i anamnesen 45

46 Beroendeproblem, forts. Bensodiazepiner, forts. Endast efter noggrant övervägande av indikationen och för kortast möjliga tid! T.ex. till patient i akut situation m. hög ångestnivå Liten förpackning! Behandlande läkare bör ta ansvar för att medicineringen avslutas! Fortsatt behandling bör prövas noggrant 46

47 Beroendeproblem, forts. Bensodiazepiner, forts. Attraktiva LM för missbrukare - nyttjas ofta tillsammans med alkohol eller narkotika Förskrivning till patienter med missbruksproblem - i samråd med specialist 47

48 Behandling vid beroende av bensodiazepiner Individuellt anpassad nedtrappning Långsam dosreduktion I första hand öppenvård Misslyckande remittering till psykiatrisk klinik/beroendeenhet 48

49 Behandling av ångest i samband med annan psykisk sjukdom Depression Vanligen enbart antidepressiva läkemedel Vid svår ångest eller uttalade sömnsvårigheter: ev. tillägg av bensodiazepin initialt Schizofreni och paranoid psykos Neuroleptika Bensodiazepin som tillägg i ångestpräglade faser 49

50 Behandling vid utvecklingsstörning Stereotypier, självskadande eller utagerande beteende kan vara ångestuttryck Kan utlösas av förändringar i närmiljön, bristfällig omvårdnad, somatisk sjukdom, skada, demensutveckling, för höga krav Anpassning i närmiljön! Somatisk sjukdom ska uteslutas Om LM indicerat: SSRI i första hand (för patienter över 18 år) Låga doser Vid allvarlig sömnstörning sederande läkemedel till natten 50

51 Behandling av äldre Ångest vanligt vid demens och andra psykiska sjd. Symtom kan ha kroppslig prägel, t.ex. GIsymtom Behandlingsprincip samma som för yngre Farmakologiskt: SSRI förstahandsval Lägre doser inledningsvis Bensodiazepiner som tillägg i undantagsfall Sidoeffekter: kognitiv påverkan och ökad fallrisk Preparat m. kort halveringstid t.ex. oxazepam bör användas 51

52 Behandling under graviditet Alltid risk-nyttabedömning av LM-beh. Icke-farmakologisk behandling ofta nödvändigt tillägg Ångest hos modern kan ha negativ effekt på fosterutvecklingen (prematuritet, låg födelsevikt) 52

53 Behandling under graviditet, forts. Antidepressiva läkemedel De flesta antidepressiva har ej visats öka risken för allvarliga missbildningar hos barnet Undantag: paroxetin satts i samband med liten ökad risk för hjärtmissbildningar Gäller ev. även klomipramin enligt vissa studier Bland SSRI är avsaknad av teratogenicitet bäst dokumenterad för fluoxetin Dokumentationen begränsad för nyare medel såsom venlafaxin och escitalopram 53

54 Behandling under graviditet, forts. Antidepressiva läkemedel, forts. Låg födelsevikt i förhållande till gestationsålder vanligt fynd i teratogenicitetsstudier Sannolikt resultat av den underliggande sjukdomen (kända graviditetskomplikationer vid depression och ångest) Behandling under senare delen av graviditeten kan medföra kortvariga perinatala symptom t.ex. andningssvårigheter, kramper, irritabilitet, sprittighet, hypoglykemi, somnolens, ät- och 54

55 Behandling under graviditet, forts. Antidepressiva läkemedel, forts. Enligt nyligen publicerad fall-kontrollstudie: Ev. viss risk för kvarstående lungkomplikationer hos barn vars mödrar behandlats med SSRI under graviditeten Fyndet dock osäkert och ej bekräftat av andra studier Inga andra ogynnsamma långtidseffekter på barn upp till 7 års ålder har påvisats 55

56 Behandling under graviditet, forts. Antidepressiva läkemedel, forts. Medicinering av gravida med SSRI/tricyklika: Klar indikation för farmakologisk behandling ska finnas Icke- medikamentell behandling ofta ett nödvändigt supplement Mest data föreligger för fluoxetin följt av citalopram Paroxetin bör om möjligt undvikas pga. risk för hjärtmissbildningar 56

57 Behandling under graviditet, forts. Antidepressiva läkemedel, forts. Viktigt med adekvat dosering ofta krävs ökad dos mot slut av graviditet pga. fysiologiska förändringar Monitorering av plasmanivån kan vara till hjälp Eventuell utsättning successivt minskar risken för utsättningssymtom Exponerade nyfödda bör observeras perinatala symtom? 57

58 Behandling under graviditet, Benzodiazepiner forts. Eventuell fosterskadande effekt omstridd Stor metaanalys tyder på något ökad risk för läpp-gomspalt, dock är absoluta risken < 1% Behandling under sista trimestern kan ge symtom hos nyfödda barnet, t.ex. muskulär hypotoni, letargi, dålig temperaturreglering, dålig cirkulation Benzodiazepiner bör undvikas under graviditet dock är sporadisk användning av kortverkande preparat att föredra framför mer kontinuerlig användning 58

59 Behandling under amning Överföring via bröstmjölk oftast betydligt mindre än passage över placenta Negativa effekter kan dock ej uteslutas, gäller fr.a. prematura barn & spädbarn < 2 mån (långsammare nedbrytning av läkemedel) 59