Anvisningar: Ett nytt formulär för varje utredning som görs. Rekommenderas minst vid 5-6 års ålder och vid 11-12 års ålder. Se manual för val av instrument vid olika åldrar och funktionsnivåer. Utredningsuppgifter Bedömare......... Förnamn Efternamn Klinik/enhet Utredning avseende kognitiv funktion genomförd Nej Om Nej, ange Orsak till ej genomförd utredning (ange endast ett alternativ) Målsman avböjde erbjuden utredning Barnet kunde inte genomföra utredningen Habiliteringen hade inte resurser att genomföra utredningen Andra förhållanden Ja Om Ja, ange Utredningsinstans (ange endast ett alternativ) Habilitering Annan instans... Datum för bedömning (om flera tillfällen, ange första datum) (åååå-mm-dd) Anvisning: Nedanstående uppgifter anges endast om utredning avseende kognitiv funktion har genomförts. Språkuppgifter Barnets modersmål (ange endast ett alternativ) Enbart svenska Svenska samt annat/andra språk... Ej svenska, enbart annat/andra språk... Har barnet behov av AKK (alternativ kompletterande kommunikation) Nej Ja Om Ja, Använder barnet AKK Nej Ja... Vilket CPUP Kognition version 1.01 2015-03-15 1(7)
Kroppsfunktioner som kan påverka testsituationen Medvetande Förekomst av epileptiska anfall senaste året (ange endast ett alternativ) Har inte epilepsi Har epilepsi men är anfallsfri månadslånga perioder (< 1 anfall/månad) Har epilepsi med anfall någon gång per månad eller oftare ( 1 anfall/månad) Sömn Hur många timmar per dygn har barnet i genomsnitt sovit de senaste 7 dygnen (timmar/dygn) Hur många uppvaknande under nattsömnen har barnet i genomsnitt haft de senaste 7 dygnen Syn (antal/natt) Synnedsättning (ange endast ett alternativ) Ingen synnedsättning (med korrektion/glasögon) Synnedsättning även med korrektion/glasögon Hörsel Hörselnedsättning (ange endast ett alternativ) Ingen hörselnedsättning Hörselnedsättning Smärta Har barnet haft smärta som påverkat vardagsfunktionen och/eller sömn de senaste 7 dygnen Nej Ja Andning Har barnet haft andningsbesvär som påverkat vardagsfunktionen och/eller sömn de senaste 7 dygnen Nej Ja Födointag Födointag via mun eller gastrostomi de senaste 7 dygnen (ange endast ett alternativ) Tillfredsställande eller för högt födointag, ingen undernäring eller hunger Otillräckligt födointag CPUP Kognition version 1.01 2015-03-15 2(7)
Uppgifter om hänthet Hänthet Höger Vänster Ambidexter Metoduppgifter för utredning av kognitiv funktion Enbart observation/klinisk bedömning Ja Nej Om Nej, ange nedanstående uppgifter Använda metoder WPPSI Nej Ja, WPPSI-III Ja, WPPSI-IV WISC-IV Nej Ja Merill-Palmer Nej Ja Del av test Griffith s Nej Ja Del av test Leiter Nej Ja Del av test Wechsler nonverbal scales of ability Nej Ja Del av test Annan metod Nej Ja Del av test VMI Nej Ja Om annan metod använts ange Annan metod... BRIEF Nej Ja, BRIEF Ja, BRIEF-F Uppgifter om utredningsförhållanden Anpassning nödvändig för att kunna genomföra utredningen Nej Ja Om Ja, ange nedanstående uppgifter Har tolk använts vid bedömningen Nej Ja, för hörsel Ja, för språk Testning fördelad över flera dagar Nej Ja Kortare arbetspass/tätare pauser Nej Ja Ändrat sätt att besvara Nej Ja Alternativ för pekning Nej Ja Partnerassisterad skanning Nej Ja Om Ja, ange För vem som tolk har använts Barnet Förälder Både barn och förälder Annan anpassning Nej Ja... CPUP Kognition version 1.01 2015-03-15 3(7)
Uppgifter om testresultat (WPPSI-III / WISC-IV) WPPSI-III Skalpoäng WISC-IV Skalpoäng (med tidsaspekt) *Blockmönster (Bl) *Information (In) *Matriser (Ma) *Ordförråd (Or) *Bildkategorier (Br) Symbolletning (Sy) *Slutledning (Sl) *Kodning (Ko) Förståelse (Fö) Bildkomplettering (Bk) Likheter (Li) Ordigenkänning (Oi) Figursammansättning (Fi) Bildbenämning (Bb) * Blockmönster (Bl) *Likheter (Li) *Sifferrepetition (Sr) *Bildkategorier (Br) *Kodning (Ko) *Ordförråd (Or) *Bokstavs-siffer-serier (Bs) *Matriser (Ma) *Förståelse (Fö) *Symbolletning (Sy) Bildkomplettering (Bk) Djurletning (Dj) Information (In) Aritmetik (Ar) Slutledning (Sl) * = Obligatoriska uppgifter för summering av vissa domäner nedan Summering av domäner Nedanstående summeringar av domäner: Uppgifter registreras inte i inmatningsapplikationen Summorna beräknas av systemet och visas i applikationen men sparas inte Skriftlig rapport kan genereras i systemet (beställt ej klart) WPPSI-III (summeringar) Summa WISC-IV (summeringar) Summa skalpoäng skalpoäng Verbal (=In+Or+Sl) Performance (=Bl+Ma+Br) Snabbhet (=Ko+Sy) Hela skalan (=summa alla 7 *) Verbal (=Li+Or+Fö) Perceptuell funktion (=Bl +Br+Ma) Snabbhet (=Ko+Sy) Arbetsminne (=Sr+Bs) Basalt språk (=Oi+Bb) Hela skalan (=summa alla 10 *) Utfall funktionsprofil (ange endast ett alternativ) Verbal funktion > Performance/perceptuell funktion (p<0,05) Performance/perceptuell funktion > Verbal funktion (p<0,05) Ingen signifikant skillnad mellan verbal och performance/perceptuell funktion CPUP Kognition version 1.01 2015-03-15 4(7)
Uppgifter om testresultat (WPPSI - IV) WPPSI-IV Skalpoäng Skalpoäng 2:6-3:11 år 4:0 7:7 år Blockmönster (Bl)* l l l Blockmönster (Bl)* Information (In)* l l l Information (In)* Matriser (Ma)* Symbolletning (Sy)* Bildminne (Bm)* l l l Bildminne (Bm)* Likheter (Li)* Bildkategorier (Br) l l l Bildkategorier (Br)* Överstrykning (Ös)* Spatialt minne (Sm)* l l l Spatialt minne (Sm)* Figursammansättning (Fi)* l l l Figursammansättning (Fi)* Ordförråd (Or)* Kodning (Ko)* Förståelse (Fö*) Ordigenkänning (Oi)* l l l Ordigenkänning (Oi) Bildbenämning (Bb)* l l l Bildbenämning (Bb) * = Obligatoriska uppgifter för summering av index nedan Summering av domäner Primära index Verbalt index (VI) (=Oi+In) Nedanstående summeringar av domäner: Uppgifter registreras inte i inmatningsapplikationen Summorna beräknas av systemet och visas i applikationen men sparas inte Skriftlig rapport kan genereras i systemet (beställt ej klart) Sekundära index Basalt språk index (BSI) (=Oi+Bb) Visuospatialt index (VSI) (=Bl+Fi) Fluid index (FI) (=Ma+Br) Icke verbalt index (IVI) (Bl+Fi+Ma+Br+Bm+Sm+Sy+Ös+Ko) Kognitiv resurs index (KRI) (2-3 yrs: In+ Oi+Bb+Bl+Fi; 4-7 yrs: In+Li+Or+Fö+Bl+Fi+Ma+Br) Arbetsminne index (AI) (=Bm+Sm) Basalt bearbetningsindex (BBI) (Bl+ Sm+Sy+Ös+Ko) Snabbhetsindex (SI) (=Sy+Ös) Hela skalan index (IKH) (=summa alla *) CPUP Kognition version 1.01 2015-03-15 5(7)
Uppgifter om testresultat (VMI) VMI Skalpoäng Visual motor integration Visual perception Motor coordination Uppgifter om testresultat (BRIEF) BRIEF T-poäng T-poäng Förälder Lärare Inhibition Flexibilitet Emotionell kontroll Igångsättning Arbetsminne Planering/organisation Ordning Monitorering Beteenderegleringsindex (BRI) Metakognitivt index (MI) Global självregleringsindex (GEF) BRIEF-F Inhibition l l l l l l l l Flexibilitet l l l l l l l l Emotionell kontroll l l l l l l l l Arbetsminne l l l l l l l l Planera/organisera l l l l l l l l Respons och emotionskontroll (REKI) l l l l Kognitiv o emotionell styrning (KESI) l l l l l l l l l l l l Global självregleringsindex (GEF) l l l l l l l l Validitetsskalor Negativitetspoäng 4 eller högre Ja Nej Inkonsekvenspoäng 9 eller högre Ja Nej CPUP Kognition version 1.01 2015-03-15 6(7)
Bedömning av testresultat Testning/bedömning stödjer kognitiv utveckling i förhållande till ICD-10-krierier Kognitiv utveckling i förhållande till ICD-10-kriterier (ange endast ett alternativ) Oklar, har ej kunnat fastställas utifrån genomförd bedömning Ingen utvecklingsstörning Lindrig utvecklingsstörning (F70) Måttlig utvecklingsstörning (F71) Svår eller grav utvecklingsstörning (F72-F73)b Utvecklingsstörning, ospecificerad (F79) Nedanstående uppgifter anges endast om barnet har utvecklingsstörning (F70 F79) enligt ovan Bedömning av adaptiv förmåga vid diagnos av utvecklingsstörning Har bedömning av adaptiv förmåga genomförts Nej Ja Om Ja, ange nedanstående uppgifter Använda metod(er) för bedömning av adaptiv förmåga (ange ett eller flera alternativ) Vineland-II Om Vineland-II, ange nedanstående uppgifter Vineland-II Kommunikation Vardagliga färdigheter Sociala färdigheter Fysiska färdigheter Generella adaptativa färdigheter PEDI ABAS Klinisk observation Annan Summa v-poäng l l l l Bedömningsutfall adaptiv förmåga Normal Lätt nedsatt (som vid F70) Kraftigt nedsatt (som vid F71-F73) Kommentarer. CPUP Kognition version 1.01 2015-03-15 7(7)