Äldres munhälsa och tandvård. En kartläggning av systematiska översikter. Rapporten kommer att sättas. En och annan detalj kan då komma att ändras.

Äldres munhälsa och tandvård En kartläggning av systematiska översikter Rapporten kommer att sättas. En och annan detalj kan då komma att ändras. 1

Innehåll Innehåll... 2 Sammanfattning... 4 Tabell 1. Kunskap och kunskapsluckor inom äldres munhälsa och tandvård... 4 1. Inledning... 6 2. Bakgrund... 6 3. Metod för den systematiska kartläggningen... 7 3.1 Litteratursökning... 7 3.2 Domänindelning... 7 3.3 Urvalskriterier... 10 3.4 Avgränsningar... 10 3.5 Metodik för urval av systematiska översikter... 10 3.6 Metodik för bedömning av de systematiska översikternas vetenskapliga kvalitet... 10 Tabell 2 AMSTAR-kriterier... 11 3.7 Metoder för sammanställning av resultat... 12 3.8 Etiska aspekter... 12 4. Resultat... 12 Figur 1. Flödesschema... 13 4.1. Karies... 14 4.2. Parodontit... 14 4.3. Orofacial smärta och käkfunktion... 14 4.4. Slemhinnelesioner... 14 4.5 Oral motorik tal, tugg-, svälj-, para- och läppfunktion... 14 4.6 Muntorrhet... 14 4.7 Halitosis... 15 4.8 Interaktionen mellan oral status och övrig medicinsk status... 15 4.9 Förmåga till samspel och kommunikation... 16 4.10 Livskvalitet... 17 4.11 Etik... 17 4.12 Organisation... 17 5. Etiska aspekter... 19 Åtgärdernas påverkan på hälsa... 19 Åtgärdernas förenlighet med etiska värden... 19 Strukturella faktorer med etiska implikationer... 20 Långsiktiga etiska konsekvenser... 20 6. Hälsoekonomiska aspekter... 21 2

7. Överväganden för forskning och praktik... 22 8. Diskussion... 23 Metodologiska aspekter... 24 9. Medverkande i rapporten... 24 Sakkunniga... 24 HTA-O (metod)... 25 Externa granskare... 25 Bindningar och jäv... 25 Stort tack till... 25 Bilagor... 26 Bilaga 1. Sökstrategier... 26 Bilaga 2. Remissinstanser... 34 Bilaga 3. Systematiska översikter med låg/medelhög risk för systematiska fel (risk of bias)... 35 Bilaga 4. Systematiska översikter med hög risk för systematiska fel (risk of bias)... 40 Bilaga 5. Exkluderade systematiska översikter... 42 Referenser... 53 3

Sammanfattning Syftet med den här kartläggningen är att ta reda på vilken kunskap som finns om äldres munhälsa och tandvård. Vi har kartlagt vilka systematiska översikter som finns inom området för att tydliggöra vilken vetenskaplig kunskap och vilka kunskapsluckor som fältet rymmer. Äldres munhälsa och tandvård har delats in i tolv domäner; karies, tandlossning (parodontal sjukdom), smärta i mun och ansikte (orofacial smärta) och käkfunktion, skador på slemhinnan (slemhinnelesioner), oral motorik tal, tugg-, svälj-, och läppfunktion samt annan käkrörelse till exempel tandgnissling (parafunktion), muntorrhet, dålig andedräkt (halitosis), interaktionen mellan oral status och övrig medicinsk status, förmåga till samspel och kommunikation, livskvalitet, etik och organisation. Resultatet visar att en majoritet av domänerna inte har utvärderats inom ramen för systematiska översikter. För två domäner finns det kunskap, interaktionen mellan oral status och övrig medicinsk status, samt organisation. Man har bland annat visat att munvård hos personer som är 65 år eller äldre på sjukhus eller äldreboende kan förhindra lunginflammation (pneumoni). Det finns även kunskap om att det finns ett samband mellan undernäring (protein-energi relaterad undernäring, PEM) och till exempel dålig aptit och total tandlöshet. Samtidigt saknas samband mellan PEM och exempelvis oro, tuggsvårigheter och hjärt-kärlsjukdom. Sammantaget pekar detta på att förebyggande strategier bör inriktas på att påverka aptitlöshet och tandlöshet i stället för behandling med näringssupplement och kostråd. Utbildningsprogram i oral hälsa till personal på vård- och omsorgsboenden, kan ge bättre kunskap och attityder men verkar inte påverka de praktiska färdigheterna att utföra munvård. I Tabell 1 redovisas en sammanfattning av kunskap och kunskapsluckor inom kartläggningens tolv domäner. Tabell 1. Kunskap och kunskapsluckor inom äldres munhälsa och tandvård Domän Systematisk översikt av hög eller medelhög kvalitet (antal) Vetenskaplig kunskap Vetenskapliga kunskapsluckor 1. Karies Nej Nej Ja 2. Parodontal sjukdom inkl. implantatrelaterat Nej 1 Nej Ja 3. Orofacial smärta och käkfunktion Nej Nej Ja 4. Slemhinnelesioner Nej Nej Ja 1 Två systematiska översikter av låg kvalitet. 4

5. Oral motorik tal, tugg-, svälj-, para- och läppfunktion Nej 2 Nej Ja 6. Muntorrhet Nej Nej Ja 7. Halitosis Nej Nej Ja 8. Interaktionen mellan oral status och övrig medicinsk status Ja (3) 3 Ja Ja 9. Kooperations- och kommunikationsproblem Nej Nej Ja 10. Livskvalitet Nej Nej Ja 11. Etik Nej Nej Ja 12. Organisation Ja (8) 4 Ja Ja 2 Fem systematiska översikter av låg kvalitet. 3 Åtta systematiska översikter av låg kvalitet. 4 Tre systematiska översikter av låg kvalitet. 5

1. Inledning Vid workshopen Munhälsa och livskvalitet hos sköra äldre den 1 september 2014, arrangerad av Socialdepartementet och Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), var en av slutsatserna att det föreligger ovisshet om kunskapsläget kring äldres munhälsa och tandvård. Ett klarläggande av detta skulle kunna ligga till grund för såväl prioritering av viktiga frågor inför forskningsfinansiella satsningar, som t. ex. ordnat införande respektive utmönstring av metoder i vården, tandvården och omsorgen. SBU fick i slutet av 2015 förslag om att ta fram en systematisk kartläggning i ämnet. Projektförslaget överfördes därefter från SBU till HTA-O vid Malmö högskola i början av 2016. Projektet ingår därmed som en del i SBU:s särskilda regeringsuppdrag om Utveckling av Health Technology Assessmentnätverket, som avrapporterats den 31 januari 2017. Resultatet kommer slutligen att publiceras i rapportserien HTA-O Kartlägger (https://www.mah.se/fakulteter-och-omraden/odontologiskafakulteten/omvarldsamverkan/htao/om-hta-o/). 2. Bakgrund Oral hälsa är en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förutsättningar, samt frånvaro av sjukdom [1]. Den demografiska utvecklingen går mot allt fler äldre och allt färre tandlösa. Befolkningsprognosen från Statistiska centralbyrån (SCB) visar en markant ökning av andelen äldre i befolkningen. Åren 2015 2030 kommer andelen som är äldre än 75 år att öka med mer än 50 procent. Epidemiologiska data visar att andelen äldre med egna tänder är hög och att dessa har många kvarvarande tänder [2]. Avancerade protetiska konstruktioner, såsom käkbensförankrade implantat, har blivit mer vanligare bland de äldre medan andelen avtagbara proteser minskar [3]. Egna tänder eller fastsittande tandersättningar ses som ett mått på förbättrad hälsa och ökad livskvalitet, men innebär också en förhöjd risk att drabbas av mun- och tandsjukdomar. Med en stor andel egna tänder eller fastsittande tandersättningar långt upp i åldrarna ökar behovet av god munvård. Det ställs högre krav på den dagliga munvården, vare sig man utför detta själv eller får hjälp. Med stigande ålder, ökar också risken att drabbas av sjukdom och funktionsnedsättningar. Det är ett ömsesidigt och komplext förhållande mellan oral och allmän hälsa. Systemsjukdomar kan öka risken för oral sjukdom och tvärtom. Nedsatt förmåga att äta och svälja kan påverka nutrition och bidra till försämrad livskvalitet, kognitiv svikt och skörhet, men mer forskning behövs för att säkerställa samband och orsaker [4]. Den ökande användningen av läkemedel hos äldre, kan också ge komplikationer. Socialstyrelsens rapport Tillstånd och utveckling tandvård 2016 [5] visar att 76 procent av de som är äldre än 65 år medicinerar med läkemedel som orsakar muntorrhet, och motsvarande siffra för individer äldre än 85 år är 86 procent. Såväl myndigheter som tandvård har under senare år börjat få upp ögonen för den utmaning och komplicerade problematik det innebär att säkra en god munhälsoutveckling hos den äldre delen av befolkningen. Tandvårdens kunskap om de äldres orala hälsa behöver stärkas och detta gäller även för andra professioner. Oral hälsa och munvårdskunskap återfinns sällan inom grundutbildningarna 6

till vårdrelaterade yrken [6]. Detta trots att många i ett senare skede av livet blir alltmer vård- och omsorgsberoende och munvårdsarbetet alltmer blir en angelägenhet för vårdpersonalen [7]. Det finns också behov av att organisera äldretandvården och dess plats i vårdkedjan, då många äldre förlorar sina tandvårdskontakter [8]. Det svenska tandvårdsförsäkringssystemet är komplext och mycket talar för att det befintliga stödet till sköra äldre är kraftigt underutnyttjat [9]. Syftet med projektet är att kartlägga systematiska översikter som utvärderar områden kring äldres munhälsa och tandvård, för att tydliggöra vilken vetenskaplig kunskap och vilka kunskapsluckor som fältet rymmer. 3. Metod för den systematiska kartläggningen En systematisk kartläggning innebär att man på ett systematiskt sätt identifierar, relevans- och kvalitetsbedömer systematiska översikter och därefter sammanställer resultaten [10]. Protokollet för denna kartläggning finns registrerat (CRD42016038551) i The International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), vilken är en öppen databas för registering av protokoll för systematiska översikter. Databasen administeras av Centre of Reviews and Dissemination, University of York (http://www.crd.york.ac.uk/prospero/). 3.1 Litteratursökning Litteratursökningen har utförts i databaserna PubMed (från 1946), Cochrane Library (2016, issue 1) och Cinahl (1981) till och med januari 2016. För en mer detaljerad beskrivning av vilka söktermer och begränsningar som använts, se Bilaga 1. Förutom sökningar i databaser har referenslistor i relevanta arbeten granskats. 3.2 Domänindelning Viktiga domäner inom ämnesområdet äldretandvård identifierades på förhand av projektets sakkunniga. Listan med föreslagna domäner skickades därefter på remiss till olika företrädare inom svensk tandvård med inriktning äldretandvård (Bilaga 2). Efter inkomna remissvar fastställdes nedanstående domäner och underdomäner: 1. Karies a. Diagnostik b. Prevention c. Riskbedömning d. Icke-operativ och operativ behandling 2. Parodontal sjukdom inkl. implantatrelaterat a. Diagnostik b. Prevention c. Riskbedömning d. Icke-operativ och operativ behandling 3. Orofacial smärta och käkfunktion a. Diagnostik b. Prevention c. Riskbedömning d. Icke-operativ och operativ behandling 7

4. Slemhinnelesioner a. Diagnostik b. Prevention c. Riskbedömning d. Icke-operativ och operativ behandling 5. Oral motorik tal, tugg-, svälj-, para- och läppfunktion a. Diagnostik b. Prevention c. Riskbedömning d. Icke-operativ och operativ behandling 6. Muntorrhet a. Diagnostik b. Prevention c. Riskbedömning d. Icke-operativ och operativ behandling 7. Halitosis a. Diagnostik b. Prevention c. Riskbedömning d. Icke-operativ och operativ behandling 8. Interaktionen mellan oral status och övrig medicinsk status a. Infektionsbelastning pga obehandlat tillstånd i. Diagnostik ii. Riskbedömning b. Ospecifik smärta i. Diagnostik ii. Prevention iii. Riskbedömning c. Nutritionsstatus i. Diagnostik ii. Prevention iii. Riskbedömning 9. Förmåga till samspel och kommunikation a. Tandvårdsrädsla i. Diagnostik ii. Prevention iii. Riskbedömning iv. Behandling b. Kognitiv förmåga 8

i. Diagnostik ii. Prevention iii. Riskbedömning iv. Förhållningssätt och åtgärder c. Förmåga att kommunicera i. Prevention ii. Riskbedömning iii. Förhållningssätt och åtgärder d. Sedering inkl. narkos i. Prevention ii. Riskbedömning iii. Förhållningssätt och genomförande e. Terapiplanering och vårdmål utifrån patientens situation förbättra, bevara, fördröja lindra 10. Livskvalitet a. Estetik b. Socialt samspel c. Funktion d. Smärta e. Patientens upplevelser - önskemål 11. Etik a. Prioriteringar b. Socioekonomi c. Autonomi, integritet, tvång d. Kulturella skillnader 12. Organisation a. Bevarade vårdkontakter i. Tandvårdens organisation ii. Kommunala verksamheters organisation iii. Samhällsstöd och regelverk b. Daglig munvård i. Egenvård ii. Stöd för daglig munvård iii. Hjälpmedel c. Kunskap, kompetens och attityder i. Tandvårdspersonal ii. Personal i hälso- och sjukvård samt vård och omsorg iii. Effekter av utbildning d. Implementering e. Ekonomiska tandvårdsstöd f. Tillgänglighet i. Uppsökande verksamhet 9

ii. Mobil tandvård iii. Anpassning av kliniker till patientens fysiska begränsning g. Vårdplanering i. Vårdnivåer i tandvården, remissmöjligheter ii. Informationsöverföring mellan vårdgivare iii. Multidisciplinära team 3.3 Urvalskriterier Vi har sökt systematiska översikter inom ovanstående domäner, avseende en äldre population definierad som minst 65 år samt i behov av någon form av vård eller omsorg, exempelvis vid särskilt boende, inom hemtjänsten eller hemsjukvården. Därutöver har även systematiska översikter på personer under 65 år med demenssjukdom inkluderats. 3.4 Avgränsningar Protetisk behandling utelämnades vid domänindelningen. Systematiska översikter på andra språk än engelska samt de nordiska språken exkluderades. Grå litteratur har inte beaktats. Med grå litteratur menas forskningspublikationer som inte har publicerats som kvalitetsgranskade artiklar eller monografier av ett förlag. Det kan t.ex. vara konferensbidrag eller rapporter. Utgivningen sker vanligen genom organisationer, institutioner eller myndigheter som inte har någon vanlig förlagsutgivning. 3.5 Metodik för urval av systematiska översikter Med stöd av urvalskriterierna identifierades och selekterades relevanta systematiska översikter i tre steg: (1) litteratursökning, (2) urval efter bedömning av de systematiska översikternas sammanfattning (abstrakt) samt (3) urval efter att ha läst de systematiska översikterna i sin helhet. Granskningen av sammanfattningarna (abstrakt) gjordes av projektets sakkunniga. Urvalet av systematiska översikter som skulle granskas i fulltext var generöst, vilket innebar att endast de artiklar som med säkerhet inte uppfyllde kriterierna exkluderades. Relevansbedömningen av de systematiska översikterna i fulltext genomfördes oberoende parvis av projektgruppens sakkunniga. Vid oenighet fördes först en diskussion inom läsparet och ibland involverades hela projektgruppen i diskussionen. Efter enighet fattades beslut om inklusion eller exklusion. 3.6 Metodik för bedömning av de systematiska översikternas vetenskapliga kvalitet De systematiska översikternas vetenskapliga kvalitet bedömdes med stöd av en granskningsmall för systematiska översikter (AMSTAR) [11]. I enlighet med tidigare systematiska kartläggningar [12] kom projektgruppen fram till att frågorna 1 3 och 5 8 i AMSTAR var de viktigaste (Tabell 2). 10

Tabell 2 AMSTAR-kriterier Kvalitet Hög kvalitet Medelhög kvalitet Låg kvalitet Kriterium Ja-svar på följande frågor*: Redovisas en förutbestämd metod för genomförandet? (AMSTAR fråga 1) Gjordes studieurval och dataextraktion av två oberoende granskare? (AMSTAR fråga 2) Var litteratursökningen av tillfredsställande omfattning? (AMSTAR fråga 3) Användes studiernas publikationsform som ett inklusions-/exklusionskriterium? (AMSTAR fråga 4)** Finns förteckningar över inkluderade och exkluderade studier?*** (AMSTAR fråga 5) Har de inkluderade studiernas karakteristika och resultat redovisats? (AMSTAR fråga 6) Har den vetenskapliga kvaliteten hos de ingående studierna utvärderats och dokumenterats? (AMSTAR fråga 7) Har vederbörlig hänsyn tagits till de inkluderade studiernas vetenskapliga kvalitet vid formulering av slutsatserna? (AMSTAR fråga 8) Användes lämpliga metoder för sammanvägning av studiernas resultat? (AMSTAR fråga 9) Har sannolikheten för publikationsbias bedömts? (AMSTAR fråga 10) Är eventuella intressekonflikter angivna? (AMSTAR fråga 11) Ja-svar på frågorna 1, 2 och 5 8, två eller fler databassökningar Ett nej-svar på någon av frågorna listade under medelhög kvalitet eller litteratursökning som begränsats till en databas * Frågorna utgår från granskningsmallen AMSTAR. ** Ett JA svar på denna fråga anses inte ingå för att göra bedömningen hög kvalitet *** En förteckning över inkluderade studier måste finnas, däremot kan förteckning över exkluderade studier saknas. Om en fråga i AMSTAR inte besvarats i översikten bedömdes detta som att författarna inte rapporterat detta, vilket resulterade i ett nej-svar. Projektgruppen har strävat efter att avgöra om översiktsförfattarna haft intressekonflikter samt om de tagit hänsyn till detta vid kvalitetsbedömning av primärstudierna. Projektgruppen har dock inte bedömt eventuella intressekonflikter hos författarna till de ingående primärstudierna. Kvalitetsgranskningen genomfördes av projektgruppens medlemmar där samtliga översikter granskades av minst två personer oberoende av varandra. I fall där en granskare varit medförfattare i en översikt, överlämnades granskning till två andra projektmedlemmar för att undvika jäv. Oenigheter löstes genom konsensus och en tredje person inom projektgruppen rådfrågades vid behov. Vid uppdatering av systematiska översikter inom samma ämnesområde och av samma huvudförfattare, inkluderas endast den senast publicerade. Om fler översikter besvarar samma frågeställning, valdes den senaste översikten med bästa kvalitet [13]. När projektgruppen fann 11

systematiska översikter som till stor del inkluderat samma primärstudier men inte var helt identiska, har båda översikterna inkluderats i denna kartläggning. Detta har då kommenterats i resultattexten. 3.7 Metoder för sammanställning av resultat För att tydliggöra inom vilka domäner det finns vetenskapligt sammanställd kunskap respektive kunskapsluckor, sammanfattades resultat genom att beskriva de översikter som inkluderats men inte genom att slå ihop några resultat. Enligt arbetsprocessen beskriven av Whitlock och medarbetare gjordes ingen sammanställning av effektstorleken för de olika interventionerna [13]. Vetenskapliga kunskapsluckor identifierades enligt SBU:s kriterier för en kunskapslucka, det vill säga att systematiska litteraturöversikter visar på osäkert kunskapsläge (inga/få/dåliga studier eller motsägelsefulla resultat), eller att det saknas systematiska översikter av medelhög eller hög kvalitet. Vetenskapliga kunskapsluckor identifierades i befintliga översikter av hög eller medelhög kvalitet. För att kunna fylla dessa kunskapsluckor behövs fler nya studier av god kvalitet. För de områden där det saknas systematiska översikter av hög kvalitet behövs en översikt. 3.8 Etiska aspekter För att identifiera relevanta etiska frågor användes SBU:s vägledning (http://www.sbu.se/sv/varmetod/). 4. Resultat Flödesschema från litteratursökningen, relevansurval, samt kvalitetsbedöming av de systematiska översikterna redovisas i Figur 1. 12

Figur 1. Flödesschema Antal granskade abstrakt 1557 Exkluderade abstrakt 1373 Fulltextöversikter 184 Exkluderade fulltextöversikter 159 Inkluderade fulltextöversikter 25 Hög/medelhög kvalitet 8 Låg kvalitet 17 En mer ingående beskrivning av de systematiska översikterna återfinns i Bilaga 3, 4, och 5 enligt följande: Bilaga 3. Systemstiska översikter med låg/medelhög risk för systematiska fel (risk för bias) Bilaga 4. Systematiska översikter med hög risk för systematiska fel (risk för bias) Bilaga 5. Exkluderade systematiska översikter med huvudsaklig exklusionsorsak Nedan redovisas kortfattat resultatet från respektive domän (1 12) och dess relevans för ämnesområdet äldres munhälsa och tandvård. 13

4.1. Karies Karies utgör en av tandvårdens stora folksjukdomar och risken att utveckla karies är tätt sammankopplad med en rad kända riskfaktorer [14]. Tandvården i Sverige har sedan mitten av 1970- talet framgångsrikt arbetat sjukdomsförebyggande för att minska kariesförekomsten hos barn och ungdomar. Den äldre delen av befolkningen utgör nästa utmaning för tandvårdens sjukdomsförebyggande och sjukdomsbehandlande arbete. Riskfaktorer som muntorrhet, minskad oral motorik, passivitet, tidigare genomförd tandvård och minskad förmåga till egenvård är förknippade med kariesutveckling i samband med åldrande och tilltagande skörhet. Ingen systematisk översikt kunde identifieras enligt de kriterier som ställts. 4.2. Parodontit Parodontit orsakar destruktion av tandens stödvävnader och är ett kroniskt inflammationstillstånd med skovvis förlopp (perioder av av olika svårighetsgrad). Riskfaktorer för parodontit omfattar bla bakteriell belastning, genetiska förutsättningar och rökning [15]. Under senare tid har även parodontitliknande förändringar vid implantat periimplantit ökat som en följd av den ökade förekomsten av konstruktioner med käkbensförankrade implantat som ersättning av förlorade tänder. Vid sökningen kunde inga systematiska översikter identifieras inom domänen. 4.3. Orofacial smärta och käkfunktion Den äldre patienten kan ha en komplex och svårdiagnosticerad smärtanamnes. Det är inte ovanligt med dentala smärttillstånd som maskeras av läkemedel förskrivna för behandling av artros eller andra diffusa smärttillstånd. Diagnostik och behandling av smärta av odontogent ursprung (dvs smärtan kommer från tänderna) försvåras ytterligare om patienten är kognitivt nedsatt. Ingen systematisk översikt med hög- eller medelhög kvalitet kunde inkluderas inom ramen för denna domän. 4.4. Slemhinnelesioner Slemhinnelesioner i orala vävnader förekommer oftare hos äldre individer än hos yngre- och medelålders vuxna. Det är av stor vikt för patientsäkerhet och behandlingseffektivitet att slemhinnelesioner som kan associeras till åldrande och multisjuklighet systematiskt beforskas. Vid sökningen kunde dock inga systematiska översikter identifieras inom domänen. 4.5 Oral motorik tal, tugg-, svälj-, para- och läppfunktion Med oral motorik avses förmågan att viljemässigt kunna styra och röra på munnens olika delar, funktionen påverkas av muskelstyrka/tonus, känsel och rörlighet hos musklerna i och runt munnen. Den orala motoriken hos äldre är viktig då den påverkar såväl tal, tuggning som sväljning vilket i sin tur kan påverka den äldre personens nutritionsstatus med effekter för daglig livskvalité och bevarad hälsa. [16]. Tre systematiska översikter hittades under domänen, inom området tuggning, men samtliga klassificerades med hög risk för bias efter granskning och inkluderades inte. Inga systematiska översikter påträffades under tal, svälj-, para- och läppfunktion. 4.6 Muntorrhet Muntorrhet är ett vanligt förekommande tillstånd hos många äldre personer, inte sällan som en bieffekt av olika medicineringar [17]. Tillståndet kan orsaka svårigheter med att såväl att tala, tugga och svälja samt ge smakstörningar. Inga systematiska översikter har påträffats inom domänområdet. 14

4.7 Halitosis Halitosis är ett tillstånd med intensiv dålig lukt från munnen. Vanligast kommer halitosis från munhålan, benämnt intra-oral halitosis, orsakat av en nedbrytningsprocess av proteiner, från ex bakterier och matrester som resulterar i illaluktande svavelgaser. Behandlande insatser inleds med att tillse att infektionsfrihet råder i munhålan. Preparat innehållande zink kan ge en viss effekt. Halitosis hos äldre personer kan vara socialt handikappande, speciellt i situationer där omvårdnad behövs [18]. Dock har inga systematiska översikter påträffats inom domänområdet. 4.8 Interaktionen mellan oral status och övrig medicinsk status Tre systematiska översikter med medelhög kvalitet kunde sorteras in under domänen. Ingen översikt med hög kvalitet kunde identifieras. En översikt handlade om infektionsbelastning på grund av obehandlat tillstånd [19] och två om nutritionsproblem [20, 21]. Inga översikter sorterade in under domänen ospecifik smärta. Infektionsbelastning på grund av obehandlat tillstånd En systematisk översikt grundades på studier som undersökt munhygienens effekt på pneumoni och luftvägsinfektion hos personer 65 år eller äldre på sjukhus eller äldreboende [19]. Översikten bygger på 15 studier fem RCT-studier, tre fall-kontrollstudier, fem tvärsnittsstudier, en retrospektiv longitudinell studie och en systematisk översikt. Totalt ingick 3 545 patienter i studierna. Alla RCTstudier visade en positiv effekt på förekomsten av pneumoni genom att utföra munvård (evidensnivå 2). Den absoluta riskreduktionen var 6,6 11,7 % och numbers needed to treat (NNT) var 8,6 15,3 individer. Majoriteten av icke-rct-studierna visade på liknande resultat som RCT-studierna (evidensnivå 3). En RCT-studie beräknade att tandborstning efter varje måltid, som enda åtgärd eller i kombination med att gnugga svalget med 1 % jodlösning dagligen, kunde förebygga ungefär ett av tio dödsfall orsakade av pneumoni. Inga systematiska översikter kunde identifieras som beskriver hur äldres medicinska status påverkas av obehandlad tandlossning och andra infektioner i käkbenet. Ospecifik smärta Trots att smärta vars orsaker är svåra att utreda är vanlig hos äldre [22] kunde inga systematiska översikter som beskrev ospecifik smärta identifieras. Nutritionsstatus Två systematiska översikter med medelhög kvalitet fokuserade på undernäring (malnutrition) och eventuella samband med oralt status hos äldre. I en översikt av van der Pols-Vijlbrief et al [20] studerades determinanter (avgörande faktorer) för protein-energi relaterad undernäring (PEM) hos kvarboende äldre, dvs äldre som bor kvar i sitt eget hem. Totalt omfattade denna artikel 28 systematiska översikter. Trettiosju av 122 potentiella determinanter för PEM kunde inkluderas i en best evidence synthesis. Stark evidens noterades för sambandet PEM och dålig aptit samt moderat evidens för samband mellan PEM och total tandlöshet, avsaknad av diabetes, sjukhusvistelse och dålig självrapporterad hälsa. Stark evidens för avsaknad av samband mellan PEM noterades för oro, tuggsvårigheter, få vänner, ensamboende, ensamhetskänsla, närståendes bortgång, multisjuklighet, hjärt-kärlsjukdom, stroke och användning av antiinflammatorisk medicin. Författarna konkluderar att PEM är ett multifaktoriellt problem och att för många determinanter saknas eller finns otillräcklig evidens. Förebyggande strategier bör inriktas på påverkbara determinanter som aptitlöshet och tandlöshet i stället för att behandla PEM enbart med näringssupplement och kostråd. 15

Den andra systematiska översikten av van Lancker at al [21] studerade samband mellan malnutrition och oralt status hos äldre boende på långvårdsinrättningar. Sexton studier uppfyllde inklusionskriterierna. Nio studier fann ett samband mellan oralt status och malnutrition. Fyra studier fann samband mellan tuggförmåga och undernäring och fem studier fann samband mellan malnutrition och tandstatus, antal orala problem, candidos (svampinfektion), tungaffektioner samt problem med salivflöde. Generellt bedömdes de inkluderade studierna ha medelhög metodologisk kvalitet. Författarna konkluderar att tentativ evidens tyder på ett oberoende samband mellan oral hälsa och malnutrition men att resultaten skall tolkas med försiktighet eftersom det saknas en golden standard för både malnutrition och oral hälsa samt metodologiska svagheter hos de inkluderade studierna. Samband oralt status och allmänt status Fyra systematiska översikter som fokuserar på denna problematik kunde identifieras i litteratursökningen men samtliga dessa artiklar bedömdes ha en låg kvalitet vilket innebär att de inte kan inkluderas i föreliggande systematiska översikt. 4.9 Förmåga till samspel och kommunikation Äldre personer ska kunna åldras med integritet och värdighet. Alla kontakter med äldre personer ska därför bygga på respekt för människors lika värde. En så god kommunikation som möjligt ska alltid eftersträvas, speciellt i fall då en kognitiv svikt eller andra kommunikationshinder finns. Det är inte ovanligt att misstag som sker inom hälso- och sjukvården och tandvården är relaterade till brister i kommunikation och/eller till samverkan. Det är nödvändigt att tillsammans komma fram till målet med behandlingen, vilket kan göras genom att lyssna på patientens önskemål, tänka sig in i personens livssituation, i vilken omfattning samverkan kan förväntas och vad som är viktigt för patienten. Inga systematiska översikter påträffades dock under domänen. Tandvårdsrädsla Bland människor som inte besöker tandvården regelbundet är rädsla ett av de vanligaste skälen till att man inte går. Knappt fem procent har så kallad fobisk tandvårdsrädsla, det vill säga så stark rädsla att man helt undviker tandvård. Med ökande ålder har tandvårdsrädda personer oftast förlorat lite fler tänder och har fler karierade tänder än personer med regelbundna tandvårdsbesök [23]. Dock har inga systematiska översikter påträffats inom området. Kognitiv förmåga Kognition är de tankefunktioner med vilkas hjälp information och kunskap hanteras. Den kognitiva förmågan hos äldre personer påverkas av både primärt åldersrelaterade förändringar samt av ohälsa. Ett flertal vanligt förekommande sjukdomar i den äldre populationen påverkar den kognitiva förmågan, ofta genom en försämring av minne, språk och tidsuppfattning [24]. Inga systematiska översikter har kunnat påträffas påträffats inom området. Förmåga att kommunicera En god kommunikation är en förutsättning för god vård och delaktighet i vården [25]. Syn och hörsel försämras ofta med ökande ålder. Olika sjukdomstillstånd bidrar till en försämrad kommunikationsförmåga. Dock har inga systematiska översikter påträffats inom området. Sedering, inklusive narkos Sedering i form av premedicinering kan vara ett hjälpmedel för att kunna behandla äldre patienter med kognitiv svikt och/eller otillräcklig kooperation Generell anestesi, narkos, föregås alltid av en 16

risk/nytta-analys där risken för komplikationer är större ju sjukare personen är. Inga systematiska översikter har påträffats inom området. Terapiplanering och vårdmål utifrån patientens situation förbättra, bevara, fördröja och lindra Vårdproblematiken är ofta komplex och det ställs stora krav på att den odontologiska behandlingen anpassas till patientens allmäntillstånd och livssituation. Tandvården måste samverka med andra aktörer för att skapa goda förutsättningar för en god munhälsa/munvård [26]. Inga systematiska översikter har dock påträffats inom området. 4.10 Livskvalitet Begreppet livskvalitet kan tolkas på flera sätt. Livskvalitet beskrivet som välstånd, välbefinnande, meningsfullhet och handlingsfrihet förekommer ofta i den vetenskapliga litteraturen. Oral hälsa kan påverka alla människors livskvalitet och detta gäller även äldre personer [27]. Områden som kan påverkas av dåligt munstatus är utseendet, det sociala samspelet, funktionen och smärtupplevelsen. Vid sökningen kunde dock inga systematiska översikter identifieras inom domänen. 4.11 Etik Etiska aspekter måste integreras i all vård och särskilt viktigt är det när vård ges till äldre där autonomin (självbestämmanderätt) ofta är mer eller mindre nedsatt [28]. Integritet och självbestämmande är nära knutna till varandra och när tvång ibland kan behöva användas i vården utmanas både lagar och etiska principer. Etiska aspekter spelar även roll när prioriteringar ska göras och då vården ska fördelas rättvist både ur ett behovs- och socioekonomiskt perspektiv. Även kulturella skillnader i samhället ställer krav på ett etiskt förhållningssätt. I sökningen kunde inga systematiska översikter inom domänen identifieras. 4.12 Organisation Denna domän innehåller flera avsnitt. Fem systematiska översikter lades in i domänen, tre under avsnittet Kunskap, kompetens och attityder och två under Implementering. För de övriga avsnitten kunde inga systematiska översikter identifieras. Bevarade vårdkontakter Med stigande ålder och tilltagande multisjuklighet [29], involveras allt fler aktörer i den äldres liv. Kontakterna med hälso- och sjukvården och det kommunala skyddsnätet ökar men kontakten med tandvården tenderar att avta i de högre åldrarna [30]. Detta är troligen en form av omprioritering i samband med ökat omsorgsberoende. I Sverige finns därför uppsökande verksamhet med kostnadsfri munhälsobedömning i hemmet till gravt och långvarigt omsorgsberoende personer, de flesta äldre. Inga systematiska översikter identifierades för detta avsnitt. Daglig munvård Då riskfaktorerna för oral ohälsa ökar med stigande ålder, ökar vikten av daglig munvård, samtidigt som förmågan hos den enskilde äldre individen ofta avtar [31]. Det innebär att behovet av olika stöd och hjälpmedel ökar men inga systematiska översikter identifierades för detta avsnitt. Kunskap, kompetens och attityder Med den uppsökande verksamheten, har mycket av ansvaret för äldretandvården placerats hos tandhygienisterna som också utbildar vårdpersonalen i oral hälsa, både teoretiskt och praktiskt. Översikterna tar upp effekterna av sådana utbildningsinsatser. de Lugt-Lustig [32] gav med sex 17

inkluderade studier, viss evidens för att utbildningsprogram i oral hälsa till personal på vård- och omsorgsboenden, ger bättre kunskap och attityder men de påverkar inte de praktiska färdigheterna att utföra munvård. En Cochrane-översikt av Brady [33] fokuserade på interventioner som syftade till att ge en förbättrad munhygien för patienter som haft en stroke. Baserat på tre inkluderade studier, kunde en förbättring av vårdpersonalens kunskap och attityder, patienternas proteshygien och årlig nyförekomst av lunginflammation ses, men inte av hygiennivån för naturliga tänder. I en översikt av Wang [34] var det primära utfallsmåttet normal oral slemhinna och det sekundära utfallsmåttet procentuell andel av äldre utan synligt plack och protesstomatit (nflammerad slemhinna under protesen). Fem inkluderade studier gav begränsad evidens för att utbildning i oral hälsa till vårdpersonal ger förbättrad oral hälsa hos de äldre. Implementering Även om vi vet vilken kunskap och vilka metoder som bör tillämpas i praktiken, visar forskningen att det är svårt att ändra ett beteende [32, 33]. Low [35] publicerade en systematisk översikt över interventioner som syftade till att förändra vårdpersonalens beteende och därmed skapa förbättringar för boende på vård- och omsorgsboenden. Sextiotre inkluderade studier grupperades i följande områden där interventioner utfört oral hälsa (n=3), hygien och infektionskontroll (n=3 ), nutrition (n=2), sjukhemsrelaterad pneumoni (n=2), depression (n=2) förskrivning/behandlingsrekommendationer (n=7), tvång (n=3), hantering av beteendemässiga och psykologiska symptom på demens (n=6 ), reduktion och prevention av fall (n=11 ), kvalitetsförbättring (n=9 ), vårdfilosofi (n=10) och övriga (n=5). Ingen enskild intervention, kombination eller ökat antal av komponenter ökade sannolikheten för ett positivt utfall. Det är möjligt att ändra vårdpersonalens rutiner men det är komplext och flera studier beskrev hinder hos vårdpersonalen (personalombyten, högt vårdtryck, attityder) eller organisationen (finansiering, resurser, logistik). En översikt av Weening-Verbree [36] ger inte heller några rekommendationer om speciella strategier för implementering. Oftast adresseras kunskap, self-efficacy (upplevd egen förmåga att hantera olika slags situationer och händelser) och underlättande faktorer för ett önskat beteende men författarna påpekar att minnesträning, klinisk feedback och sociala normer bör studeras. Ekonomiska tandvårdsstöd I Sverige infördes 1999 det reformerade tandvårdsstödet med uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård till omsorgsberoende grupper. Ett tredje steg har också utvecklats med ytterligare former av ekonomiskt stöd såsom STB (särskilt tandvårdsstöd) och F-tandvård (vid långvarig sjukdom/funktionsnedsättning). Inga systematiska översikter identifierades för detta avsnitt. Tillgänglighet Fler individer på vård- och omsorgsboende än i eget boende erbjuds särskilt tandvårdsstöd, trots att allt fler äldre och funktionshindrade idag bor kvar i eget boende med omfattande hjälp från hemtjänst och hemsjukvård [9]. I vissa delar av landet förekommer mobil tandvård av varierande omfattning, likaså varierar tillgången på anpassade tandkliniker. Många som i livets slutskede får en plats ett vård- och omsorgsboende, uppvisar mycket dåligt tandstatus, när de kommer i kontakt med tandvården. Inga systematiska översikter identifierades för detta avsnitt. 18

Vårdplanering Olika verksamheter har olika journalsystem och remissmöjligheterna varierar i olika delar av landet. Landsting och kommuner agerar ofta självständigt, även om det idag finns nationella tvärprofessionella satsningar såsom Senior Alert [8]. Inga systematiska översikter identifierades för detta avsnitt. 5. Etiska aspekter Åtgärdernas påverkan på hälsa Behandling av den orala hälsan hos sköra äldre ger ökad livskvalitet och välbefinnande genom bl.a. smärtfrihet, mindre halitosis, bättre estetik och bättre tuggförmåga. Man även kunna tänka sig att en ökad livslängd skulle kunna uppnås genom minskad risk för social isolering, bättre nutrition och mindre infektionsbelastning. I en rapport från SBU konstateras att behandling av tandförluster inte bara återskapar orala funktioner utan också har betydelse för social status och självkänsla. Det är inte bara fråga om att få tänderna tillbaka utan det innebär för många att återfå sin orala livsvärld [37]. Om vetenskapligt grundad kunskap saknas om vissa grupper riskerar dessa patienter att få sämre vård [38]. Göra gott principen och rättviseprincipen ger stöd åt att man genom forskning skulle kunna minska kunskapsluckor vad gäller svaga grupper som t. ex. multisjuka och kognitivt funktionsnedsatta. Avsaknad av denna forskning är dock värd att notera. Förbisedda grupper är bland andra kroniskt sjuka personer, patienter med särskilda behov i tandvården och patienter med demenssjukdomar [39]. Det är viktigt, av rättviseskäl, att tandvårdsrelevant kunskap tas fram även för utsatta grupper. Då inte kunskapen kan fås fram på annat sätt förutsätter det ibland att berörda individer inkluderas i studier även om de inte kan ge informerat samtycke. Sådan forskning måste vara rigoröst reglerad [40]. Att det till stor del saknas specifikt vetenskapligt underlag för val av metoder för diagnos och behandling innebär inte att det helt saknas grund för att välja en viss metod framför en annan i klinisk praxis. Exempelvis bör metoder, som kan innebära att patienter utsätts för stora risker, undvikas. Metoder som medför särskilt höga kostnader bör likaså undvikas till dess att de prövats i vetenskapliga studier. Vidare är diagnos och behandling som har stöd i relevanta etablerade teoretiska antaganden att föredra, i väntan på empiriskt stöd, framför metoder som saknar sådan teoretisk grund. I frånvaro av vetenskapligt stöd för något annat bör man också hålla sig till etablerade behandlingar [41]. Svårighetsgraden hos de orala hälsotillstånden spänner mellan lätta, t. ex. estetik och kosmetik; till svåra i form av t. ex. undernutrition. De svårare tillstånden kan i värsta fall leda till svåra lidanden och död om de inte åtgärdas i tid. En äldre individ med dålig munhälsa kan påverka anhörigas och närståendes livssituation och livskvalitet. Halitosis, tugg och sväljsvårigheter kan vara ett hinder i sociala relationer. Smärta och tuggproblem kan påverka nutrition med negativa effekter på allmänhälsa och därmed ökat omvårdnadskrav på närstående. Bristande munhälsa medför också ofta behov av frekventa akutbesök med behov av assistans och stöd från närstående. Åtgärdernas förenlighet med etiska värden Vid demens och andra former av kognitiva funktionsnedsättningar är det ofta svårt för individen själv att vara delaktig i beslut som rör åtgärder för att bevara eller förbättra munhälsan. Ofta måste någon ställföreträdande göra detta. Behandling vid nedsatt kognitiv funktion kan upplevas som övergrepp och intrång i den personliga integriteten. Anhöriga kan därtill få ytterligare omvårdnadsansvar och 19

belastning i de fall som individen saknar förmåga till egenvård och behöver hjälp med regelbunden munvård. Ett annat etiskt dilemma som kan uppstå är då den dementa äldre säger nej till munhygieninsatser i den dagliga omvårdnaden. Omvårdnadspersonalen står relativt ofta inför en situation där de slits mellan socialtjänstlagens krav på självbestämmande och hälso- och sjukvårdslagens krav på att en patient ska ges god och säker vård. Ovana att utföra munvård gör att omvårdnadspersonalen i det enskilda fallet kan komma att välja att avstå från munvård, medan stöd från tandvårdspersonal eller demenssjuksköterska skulle kunnat vara till hjälp. Sådant råd och stöd skulle kunna innebära att munvården kan utföras i samråd med den äldre, ibland med särskilda riktade insatser. Strukturella faktorer med etiska implikationer Sköra och beroende äldre med svag autonomi har svårt att hävda sin rätt till vård. Regionala skillnader i tillämpning av ersättningssystem kan leda till skillnader i tillgång av vård. Dagens situation innebär att äldre med svag autonomi kan ha svårighet att få tillgång till vård och den omvårdnad som krävs för att behålla en god munhälsa. I dagsläget finns stora skillnader mellan landsting i praxis vid tandvårdsstöd inom ramen för så kallad uppsökande och nödvändig tandvård. Huruvida t. ex. fast protetik ska ingå i den nödvändiga tandvården avgör respektive landsting, liksom hur detta ska hanteras. Medan vissa landsting tillstyrker omfattande behandling finns andra som överhuvudtaget inte godkänner behandlingar med exempelvis implantat. Det kan heller inte uteslutas att en ökad satsning på vård och omvårdnad för sköra och beroende äldre kan leda till vissa undanträngningseffekter för mindre prioriterade grupper. Undanträngningseffekter kan hanteras och begränsas genom en fortsatt positiv utveckling av munhälsan i den yngre befolkningen samt effektiviseringar i riskbedömning och riskrelaterade åtgärder. Vidare kan det finnas risk för att hälso- och sjukvårdens professioner och kommunal omvårdnadspersonal nedprioriterar oral hälsa av t. ex. tidsbrist eller brist på kunskap. På motsvarande sätt finns det även en risk att tandvårdspersonal nedprioriterar äldre med komplicerad medicinsk, odontologisk och/eller social problematik. Skillnader i prioriteringar mellan olika vårdorganisationer innebär en ojämlik tillgång av vård och omvårdnad för sköra äldre. En nationell konsensus om prioriteringar inom tandvården skulle motverka detta. Det är heller inte alltid tydligt för hemtjänst- och sjukvårdspersonal var gränsen går mellan munhygienåtgärder som egenvård i omvårdnaden hos en person som betraktas som relativt frisk i munnen och munhygienåtgärder som en del av hälso- och sjukvård hos en person som har en munsjukdom. Långsiktiga etiska konsekvenser På lång sikt kan en identifiering av kunskapsluckor och beforskning av dessa och implementering av forskningsresultat medföra mycket positiva konsekvenser genom ökad jämlikhet för sköra och beroende äldre vad gäller vård och hälsa. Att identifiera kunskapsluckor för att identifiera forskningsområden inom området sköra och beroende äldres munhälsa och munvård skapar förutsättningar för en positiv hälsoutveckling för denna grupp. En sammanvägning av konsekvenser av dessa åtgärder visar på övervägande positiva effekter i relation till de fyra etiska principerna; Göra gott-principen, Inte skada-principen, Autonomiprincipen och Rättviseprincipen. 20

6. Hälsoekonomiska aspekter I en utvärdering av metoder avseende äldres orala hälsa är det av vikt att också hälsoekonomiska aspekter beaktas. I hälsoekonomiska utvärderingar jämförs en metods effekt i relation till dess kostnad. Metoden som utvärderas ska jämföras med bästa möjliga alternativ. De hälsoekonomiska aspekterna vid äldres orala hälsa påverkas i hög grad av vilka metoder som är effektiva, vilket gör att tidigare kapitels resultat i den här rapporten får stor betydelse. Värdet av att göra en systematisk översikt av hälsoekonomiska studier har ifrågasatts, då varje analys är specifik för just sina förhållanden [42]. Det finns dock ändå skäl att kritiskt granska tidigare studier, men då med syftet att identifiera den studien som förefaller mest lik den aktuella beslutssituationen, samt för att identifiera viktiga hälsoekonomiska samband. Av den anledningen har en sökning av hälsoekonomiska studier utförts inom ramen för det här projektet. Sökningen genomfördes med samma begrepp som i den övriga litteratursökningen, men med tillägg av hälsoekonomiska termer. Sökningen resulterade i ett fåtal hälsoekonomiska studier. De studier som uppfyllde inklusionskriterierna kunde inte inkluderas av två skäl, antingen var beräkningarna grundade på kliniska resultat som i rapporten bedömts vara av låg kvalitet, eller presenterades inte några kvantitativa data. Det saknas alltså hälsoekonomiska studier av god kvalitet som kan besvara rapportens frågeställningar. För de flesta områden som ingår i den här rapportens kartläggning saknas systematiska översikter som ger underlag för evidens för vilka metoder som är effektiva, vilket gör att det inte heller går att bedöma de hälsoekonomiska aspekterna. Inom domänen Organisation - Kunskap, kompetens och attityder har emellertid tre systematiska översikter identifierats. Det förefaller finnas begränsad evidens avseende effekten av utbildningsinsatser till vårdpersonalen i oral hälsa, men det går inte att i dagsläget avgöra vilken utbildningsmetod som är kostnadseffektiv. Kostnadsberäkningar av Cleves et al [43] har visat att utbildningen i sig inte behöver leda till stora kostnader om den ges effektivt, och givet att insatsen förväntas ge effekt på äldres tandhälsa förefaller det troligt att den är kostnadseffektiv. Det förefaller finnas ett samband mellan bristande munhygien och pneumonier (se 4.8), och detta får i sådana fall även ekonomiska konsekvenser. Givet effektiva åtgärder för att förbättra munhygienen skulle det få långtgående konsekvenser båda för de äldre hälsa och de totala kostnaderna. Beräkningar avseende detta saknas dock. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i England och Wales har publicerat riktlinjer avseende oral hälsa hos vuxna i vårdboende [44]. De ekonomiska aspekterna i dessa riktlinjer baseras på en analys av Cleves et al [43]. Denna analys består av en översikt avseende ekonomiska studier inom området och egengjorda kostnads-konsekvensanalyser. Översikten visade att det saknas evidens avseende ekonomiska aspekter. Två studier identifierades som presenterade kostnader för utbildning till personal på vårdboende avseende oral hälsa. En av dessa var ifrån Storbritannien [45], och ansågs därför lämplig som underlag för kostnader vid de egna analyserna. Analyserna visade att införande av en utbildningsintervention i sig inte behöver leda till stora kostnader, utan det är de återkommande och upprepande momenten som driver kostnaderna. Idag saknas emellertid evidens för vilken effekt som olika åtgärder medför, vilket gör att det inte går att bedöma kostnadseffektiviteten. 21

I en studie ifrån Sverige har Lundqvist et al. (2015) analyserat hälsoekonomiska aspekter för hemtandvård jämfört med tandvård på stationär klinik för äldre vid särskilda boenden [46]. I studien finns inga primärdata. Analyserna visar att hemtandvård för många äldre vid särskilda boenden kan leda till sänkta samhälleliga kostnader och med bibehållen eller positiv påverkan på deras livskvalitet. Detta förutsätter liknande kvalitet för de olika behandlingsalternativen. Mariño et al (2014) har genomfört en kostnadsminimeringsanalys av ett skräddarsytt munhälsoprogram för äldre immigranter i Australien [47]. De påvisar att det studerade programmet förväntas spara stora resurser i jämförelse med om varje person individuellt får liknande information. Det är viktigt att beakta åtgärders kostnadseffektivitet för att kunna informera beslutsfattare om hur begränsade resurser kan användas effektivt. Prioritering inom hälso- och sjukvården och tandvården är nödvändigt då samhällsresurserna är begränsade och prioriteringar kan göras utifrån flera olika aspekter, varav kostnadseffektivitet är en. Den här rapporten visar att det finns många kunskapsluckor avseende hälsoekonomiska aspekter inom äldretandvård, och det finns därmed ett stort behov av studier avseende kostnadseffektiviteten av åtgärder inom äldres orala hälsa. Med tanke på att Sverige har en ökande äldre befolkning med ett förväntat ökat behov av tandvårdsinsatser leder detta till att tandvårdskostnaderna för denna patientgrupp förväntas öka kraftigt, vilket gör att behov av kunskap om insatser kostnadseffektivitet blir än viktigare. I det här sammanhanget behöver man också fundera över hur kostnaderna fördelas inom samhället. Det behövs hälsoekonomiska analyser av de ekonomiska stöd som finns för äldre inom tandvården. Vårdanalys [9] har exempelvis visat att en relativt liten andel av de äldre får del av de ekonomiska stöd som finns och bedömt att konsekvenserna av detta är en ökad risk för försämrad tandhälsa, något som kan leda till både höga kostnaden för den enskilde samt höga samhällsekonomiska kostnader. 7. Överväganden för forskning och praktik Äldretandvård är ett ungt ämnesområde där stora områden är outforskade. I brist på evidens tillämpas kunskap från yngre åldersgrupper och friska patienter på äldre patienter. Samtidigt finns också en utmaning i att överföra kunskap till de yrkesgrupper som dagligen vårdar omsorgsberoende äldre. Det är viktigt att rätt kunskap överförs, som leder till ett ändrat beteende och ändrade arbetsrutiner i önskad riktning. En annan aspekt är det ökande antalet äldre med kognitiva funktionsnedsättningar som är beroende av sina vårdgivares agerande. Ytterligare en aspekt är skillnader i etnisk bakgrund. Många invandrade äldre har nu behov av vård och omsorg, likaså har en stor andel vårdpersonal inte svenskt ursprung. Det finns en stor etisk problematik inom äldretandvård, vilket gör behovet av rätt kunskap hos rätt personer ännu större. För att hantera det nya scenariot med många betandade äldre i höga åldrar och tilltagande sjuklighet, har samtliga Folktandvårdsorganisationer bildat ett nationellt nätverk för äldretandvård. Kompetenscentra med inriktning på äldretandvård har etablerats av flera landsting och regioner. Dessa kompetenscentra har olika inriktning och organisation men gemensamt är en ambition att sprida och utveckla kunskap om äldres munhälsa och tandvård. Konkreta resultat av arbetet vid dessa kompetenscentra är utveckling av informationsmaterial, instruktionsfilmer och kliniska hjälpmedel som t. ex. Gerioweb, ett webbaserat terapiplaneringsstöd vid behandling aväldre patienter med komplicerad problematik. Verktyget skapar en bank av patientfall och nationella seminarier ges regelbundet via detta system. Vid flera av landets 22