Mentalisering och smärta Eva Henriques. leg sjukgymnast, leg psykoterapeut Jan Johansson. leg sjukgymnast, leg psykoterapeut avastkliniken Stockholm Mentalisering att leka med verkligheten Att se och förstå sig själv utifrån och andra inifrån Att göra egna och andras handlingar begripliga i termer av mentala fenomen såsom tankar, känslor, önskningar, intentioner etc Både självreflekterande och interpersonell Oftast automatisk, intuitiv Motsatsen till mentalisering är att man styrs av impulser och yttre påverkan alternativt agerar utifrån obearbetade affekter och grundantaganden Varför mentalisering Brygga mellan olika teoribildningar En överordnad aktör Mentalisering en funktion man kan lära sig Liknande begrepp: reflektionsförmåga, självinsikt, symbolisering, empati, mindfulness Olika aspekter av mentaliseringsförmåga Kontrollerad/explicit och automatisk/implicit Inre och yttre mentalisering (inre tillstånd eller yttre egenskaper och handlingar) Själv och andra Affektiv och kognitiv mentalisering Syftet- vad vill vi förmedla Väcka nyfikenhet och intresse Få igång en diskussion Inte leverera några svar Mentalisering icke vetande hållning Utveckling av mentaliseringsförmågan I en trygg anknytningsrelation skapas en arena där barnets mentala tillstånd upplevs, tolkas och ges tillbaka (speglas) av en positivt inställd annan. Barnet får därmed kunskap om sig själv. 1
Utveckling av mentaliseringsförmågan kräver trygghet Anknytning är basen för vår känsla av trygghet ryggheten skapar möjligheter till nyfiket utforskande och en rimlig grad av risktagande I en trygg relation utvecklas självständigheten och känslan av agens En upplevelse av samtidig tillhörighet och autonomi Skapa inre representationer För att kunna reflektera över sig själv och andra måste självet vara representerade genom något i minnessystemet Inre representationer av känslotillstånd samt representationer av själv och andra Finns i minnessystemet och kan plockas upp och kopplas till då, nu eller framtid Såsom en spegel eller nästan Socialt biofeedbacksystem Härma ansiktsuttryck Markerad spegling Icke verbal kommunikation Inre sekundära representationer Nära närhet Markerad spegling Föräldern speglar barnets känsla men lägger även till sin egen För svag respons inre representation skapas inte barnet blir ovetande om vad det känner och hur känslor kan modifieras, t.ex. depression Exakt/För stark respons affekten förstärks och den inre representationen som skapas blir skrämmande barnet har inte fått hjälp att minska intensiteten i affekten, t.ex. katastroftankar Agens Att vara en handlande människa som kan påverka Självet utvecklas i en ömsesidig process Integrering av sensomotorisk information ger en känsla av sammanhållet avgränsat själv En kontinuerlig upplevelse av självet bidrar till att skapa sammanhang och mening vilket motverkar kaos och hopplöshet Mentaliseringsfömågan föregås av prementaliserade stadier eleologisk hållning sykisk ekvivalens retend mode Målet är integrering av mentaliseringsförmågan 2
eleologisk hållning sykisk ekvivalens En nödvändig del av barnets kognitiva utveckling Hjälper barnet skilja mellan det som är ändamålsenligt och inte Handlingar bedöms bara utifrån fysiska synbara och konkreta resultat, orsak verkan Barnet tar ingen notis om underliggande orsaker Barnet kan inte skilja mellan inre och yttre värld Det som finns i fantasin finns också i verkligheten Krokodilen finns under sängen! Om jag är arg så är den andre också arg Det som är min känsla är också verkligenheten retend mode-låtsasläge Ingen kontakt mellan den inre mentala världen och den yttre verkligheten Är anknytningspersonen tillräckligt nära, responsiv och uppmärksam? Om ja Barnet känner sig trygg, säker och älskad Barnet blir mindre hämmat, mera nyfiken och utforskar omgivningen och sociala relationer Via låtsasläge i sin fantasivärld kan barnet laborera med olika perspektiv av verkligheten Början till en integrering av de olika förhållningssätten Om nej Hyperaktivering av anknytningen. Barnet blir upptaget av anknytningspersonen, klängig och ängslig inför separation och utforskande inkonsekvent Utvecklas en rad anknytningsbeteenden (på grund av inre oro) för att reglera inre tillstånd och bevara kontakten konsekvent Deaktivering av anknytningen. Barnet blir defensivt undvikande och förefaller likgiltig inför separation och återförening. Individuella skillnader i anknytning, mentalisering och stress Vid stress reagerar individen olika med olika kognitiva affektiva strategier som självreglering och för att bevara kontakten med anknytningspersonen Deaktivering av anknytningen eller hyperaktivering av anknytningen, leder till beteende av beroende eller undvikande i relationen Vid ökad stress sker en switch från ett prefrontal kontrollerad (explicit) och fungerande till ett prementaliserat sätt att tänka/förhålla sig Stress, anknytning och mentalisering Delar av hjärnan som är involverade i mentaliseringsprocessen SS övre temporalfåran känna igen ansiktsuttryck Mediala prefrontala cortex skilja mellan slumpmässiga och ändamålsenliga händelser emporallobernas poler känna igen sociala koder, göra det ändamålsenliga begripligt Gyrus cinguli känna igen egna och andras känslor Hippocampus lagra självbiografiska minnen 3
tröskelvärde Fight + Flight + Subcorticala strukturer Freeze - psykisk sårbarhet Smärta som kommunikation (bristande symboliseringsförmåga) Smärta som affektreglering affektreglering stimuli Orbifrontala cortex stimuli Smärta vid traumaminnen När mentaliseringsförmågan brister Återgång till prementaliserande stadier Hyperaktivering av anknytning eleologiskt tänkande sykisk ekvivalens Deaktivering av anknytning retend mode låtsasläge seudomentalisering eleologisk hållning konkret tänkande sykisk ekvivalens Det har med min hållning att göra, jag vet att jag svankar för mycket Något gick sönder när jag lyfte. Får mer ont av träning. Kan det vara ngt annat? 4
retend mode låtsasläge Det beror på upphakningar i ryggen. Vi har dålig rygg i släkten Hur kan vi använda ett mentaliseringsperspektiv vid bedömning och behandling Har personen förmåga att reflektera över sina symptom eller är hen fast i ett konkret tänkande kring sina besvär? Hur klarar patienten av att reglera stress och oro? Hur är förmågan att rikta uppmärksamhet till kroppen? Kontakt med känslor uppmärksamhet och tolerans Vad händer i relationen till behandlaren? Hur reagerar patienten under och efter bedömning/behandling? Interventions stegen Empati och stöd affektintoning, uppmuntran Klarifiering utforskning och utmaning Grundläggande mentalisering Mentalisering av relationen Hur gör vi? Affektintoning, möta patienten där hen är. Kräver terapeutens egen närvaro och tolerans för egna och andras affekter Hjälpa patienten att reglera ned oro/affektreglering Kliva ur expertrollen och inta utforskande/icke-vetande hållning Går det att stimulera patientens nyfikenhet genom att vi själva är nyfikna och intresserade? Försöka få patienten att rikta uppmärksamheten till kroppen Ev tredje fokus såsom beröring, övningar etc. Målsättning är att hjälpa patienten att själv reglera sina affekter Litteratur http://www.mentalisering.se/ Mentalisering: att leka med verkligheten. Göran Rydén & er Wallroth Mentaliseringsboken. er Wallroth Mentalizing in Clinical ractice. Allen, Fonagy and Bateman Handbook of Mentalizing in Mental Health ractice. Bateman & Fonagy ack för oss! 5