Hälsa och samhälle HUR ORKAR MAN? EN LITTERATURSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKORS COPINGSTRATEGIER VID OMVÅRDNAD AV DÖENDE PATIENTER. JULIA MODIN JOSEFIN ROTH

Hälsa och samhälle HUR ORKAR MAN? EN LITTERATURSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKORS COPINGSTRATEGIER VID OMVÅRDNAD AV DÖENDE PATIENTER. JULIA MODIN JOSEFIN ROTH Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Juni 2009 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

HUR ORKAR MAN? EN LITTERATURSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKORS COPINGSTRATEGIER VID OMVÅRDNAD AV DÖENDE PATIENTER. JULIA MODIN JOSEFIN ROTH Modin, J & Roth, J. Hur orkar man? En litteraturstudie om sjuksköterskors copingstrategier vid omvårdnad av döende patienter. Examensarbete i Omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009. Inom sjukvården förekommer patienter som befinner sig vid livets slut inom de flesta områden. För att underlätta mötet med dessa patienter är det viktigt att sjuksköterskan tar eget ansvar i att reflektera över sina känslor inför döden. Syftet är att studera vilka copingstrategier som sjuksköterskor använder sig av vid vård av patienter som befinner sig i livets slutskede. Metoden som används för att svara på syftet är en litteraturstudie över elva vetenskapliga artiklar. Resultatet från analysen visar tjugofyra olika copingstrategier varav de tre mest frekvent förekommande är Förberedelse/Planering/Planerad problemlösning, Omvärdering/Positiv omvärdering, och Dela med sig av upplevelser/söka stöd hos kollegor. Det vanligaste temat är Distanserande copingstrategier, varefter Accepterande copingstrategier följer. Genom att i denna litteraturstudie belysa dessa copingstrategier, och därigenom stimulera till reflektion, kan förhoppningsvis mötet mellan patient och sjuksköterska bli givande och tillfredsställande. Nyckelord: Coping, Död, Döende, Palliativ vård, Sjuksköterska. 2

HOW DO YOU COPE? A LITERATURE REVIEW OF COPING STRATEGIES USED BY NURSES WHILST CARING FOR DYING PATIENTS. JULIA MODIN JOSEFIN ROTH Modin, J & Roth, J. How do you cope? A literature review of coping strategies used by nurses whilst caring for dying patients. Degree project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009. Patients that are at life's end occur in most health care areas. In order to facilitate meeting these patients, it is important that the nurse take responsibility to reflect upon his or hers feelings about death. The aim of this study is to investigate which coping strategies nurses use whilst caring for patients who are in the final phase of life. The method used to fulfil this aim is to perform a literature review based upon the results of eleven articles of scientific standard. The results of the analysis show twenty-four different coping strategies, of which, the three most frequently occurring are Preparation/Planning/Planful problem solving, Reappraisal/Positive reappraisal and Sharing of experiences/seeking the support of colleagues. Among the themes that emerged from the analysis, Distancing coping strategies is the most common, followed by Accepting copingstrategies. By illuminating these coping strategies, and through that inspire reflection, the meeting between patient and nurse will hopefully be satisfactory and rewarding. Keywords: Coping, Death, Dying, Nurse, Palliative care. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Palliativ vård 6 Palliativ vård i Sverige 7 Sjuksköterskan i den palliativa vården 7 Stress 8 Stress vid vård av döende patienter 8 Coping 9 Copingstrategier 9 Coping som process 10 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 10 Avgränsningar och definitioner 10 METOD 11 Databassökning 11 Inklusions- och exklusionskriterier 13 Kvalitetsgranskning 13 Modifiering av granskningsprotokoll 13 Analys 14 Analysprocessen 14 RESULTAT 14 Sjuksköterskans copingstrategier 15 Problemlösande copingstrategier 16 Kunskapsfokuserade copingstrategier 16 Inåtriktade copingstrategier 17 Distanserande copingstrategier 17 Emotionellt stödjande copingstrategier 18 Accepterande copingstrategier 19 Existentiella copingstrategier 19 Bifynd 20 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Databassökning 21 Inklusions- och exklusionskriterier 21 Kvalitetsgranskning 22 Analys 22 Resultatdiskussion 23 Distanserande copingstrategier 23 Accepterande copingstrategier 24 Problemlösande copingstrategier 24 Emotionellt stödjande copingstrategier 25 Inåtriktade copingstrategier 25 Bifynd 26 4

Begränsningar i resultatet 26 SLUTSATS 27 REFERENSER 28 BILAGOR 31 5

INLEDNING I sjukvården förekommer patienter som befinner sig vid livets slut inom de flesta områden. Detta innebär att oavsett var allmänsjuksköterskan arbetar är chansen stor att möten uppstår med dessa patienter, då antalet specialiserade platser för denna patientgrupp inte täcker behovet (Socialstyrelsen, 2006). Därför är det viktigt att sjuksköterskan tar eget ansvar i att reflektera över sina känslor inför att vårda en döende patient. Att möta och stödja patienter och närstående till patienter i livets slutskede är en del av arbetet som innebär att sjuksköterskan måste bearbeta sin egen syn på döden (Harris Kalfoss, 2002). Därför torde ett medvetandegörande om valet av copingstrategier stimulera till att eventuella problem som kan uppstå i palliativ omvårdnad hanteras så framgångsrikt som möjligt. BAKGRUND Denna bakgrund beskriver kort grundbegreppen inom palliativ vård, tillgången till palliativ vård i Sverige samt sjuksköterskans roll i omvårdnaden av patienter som befinner sig i livets slutskede. Vidare presenteras de vanligaste faktorerna som utgör källa till stress och till sist beskrivs coping som begrepp. Palliativ vård Enligt WHO (World Health Organisation) avser palliativ vård att förbättra livskvaliteten hos patienter och närstående som står inför den omställning en dödlig sjukdom innebär (WHO, 2009). Den palliativa vården syftar bland annat till att förebygga, identifiera och lindra smärta och andra fysiska, psykiska eller andliga problem som kan uppstå när en patient befinner sig i livets slutskede. Vidare ingår det i begreppet palliativ vård att döden och döendet är en normal process som varken ska fördröjas eller påskyndas (WHO, 2009). I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) står det beskrivet att sjuksköterskans uppgift bland annat är att sörja för patientens fysiska, psykiska, andliga, kulturella och sociala behov. Detta återspeglas i den palliativa vårdens fyra hörnstenar (Socialstyrelsen, 2006). Dessa är: God symtomkontroll vilket uppnås genom god kunskap om hur exempelvis oro, illamående och smärta lindras på bästa sätt. Teamarbete är centralt och förutsätter att olika yrkeskategorier kan konsultera varandra utifrån patientens behov. Kommunikation mellan alla berörda parter, patient, närstående och personal, är grunden till en god palliativ vård. Stöd till närstående. Ofta krävs omfattande insatser från närstående vid vård av döende patienter och det är därför viktigt att utforma omvårdnaden så att de känner sig delaktiga och får det emotionella stödet de behöver, både före och efter dödsfall (Socialstyrelsen, 2006). 6

Enligt Beck-Friis & Strang (2005) skiljer framförallt cancersjukvården på en tidig och en sen palliativ fas. I den tidiga fasen är behandling fortfarande möjlig. Målet är att förlänga livet med högsta möjliga livskvalitet. Den sena palliativa fasen innebär att döden är nära förestående. Vården syftar då till att skapa möjligheter för livskvalitet (a a). Palliativ vård i Sverige Under 1990-talet etablerades den palliativa vården som ett begrepp i landets hälso- och sjukvård och 1995 publicerades den första läroboken i palliativ vård. Två år senare skapades den första proffesuren i palliativ medicin vid Linköpings Universitet (Sandman & Woods, 2003). Socialstyrelsen (2006) beskrev att möjligheterna till avancerad vård i livets slutskede ökat både i glesbygd och i tätort sedan millennieskiftet. Verksamheterna var dock ojämnt fördelade över landet och många kommuner kunde inte erbjuda sina invånare palliativ vård inom hemkommunen (a a). Enligt ett register som NRPV (Nationella Rådet för Palliativ Vård) upprättade med stöd av Socialstyrelsen fanns det år 2008 sammanlagt 3 356 platser i hela Sverige som bedrev avancerad och specialiserad palliativ vård (NRPV, 2008). Av dessa vårdplatser var 2 612 platser inom hemsjukvård och 744 inom slutenvård. I Socialstyrelsens rapport från 2006 dog ca 93 000 personer i Sverige år 2003. Då hade dödsantalet varit mer eller mindre konstant de senaste tio åren. Av dessa beräknades en tredjedel ha så få symtom att de kunde vårdas i hemmet eller i kommunens särskilda boenden. Ytterligare en tredjedel antogs ha en något utökad symtombild och var därför beroende av sjukhusets resurser, men kunde ändå bo hemma eller på boende. Den resterande tredjedelen, ca 30 000 personer, hade symtom så som smärta, illamående och andnöd vilka gjorde dem beroende av sjukhusvistelse eller avancerad hemsjukvård (a a). Sjuksköterskan i den palliativa vården Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) skall en sjuksköterska ha god organisationsförmåga för att så effektivt som möjligt kunna delta i teamarbetet runt patienten. Vidare är det sjuksköterskans uppgift att så långt som möjligt lindra patientens lidande genom att utföra åtgärder som möter patientens behov (a a). Detta återspeglas i sjuksköterskans centrala roll i omvårdnaden av patienter i livets slutskede (Friedrichsen, 2005). Att arbeta som sjuksköterska inom palliativ vård handlar om att möta och stödja patienten i den situation han eller hon befinner sig i. Sjuksköterskans roll i omvårdnaden kan delas upp i fyra områden; relationsskapande, stödjande, kommunikativ och koordinerande. Den relationsskapande rollen innebär att sjuksköterskan bör eftersträva balans i omvårdnaden av patienten. Att se och bekräfta patientens problem och samtidigt förhålla sig objektiv. Relationen ska varken vara för ytlig eller för känslosam. Att vara stödjande innebär bland annat att vara närvarande i situationen. Det kan handla om att stödja både patienten och de närstående genom uppmuntran och samtal, eller att ibland bara dela tystnaden. Kommunikation mellan sjuksköterska och patient kan anta olika dimensioner; den sociala, existentiella eller den psykiska. Sjuksköterskan ska kunna lyssna utan att värdera och samtidigt vara lyhörd gentemot patienten och dennes önskningar. Den koordinerande rollen 7

innebär att dels göra bedömningar om andra delar av det palliativa vårdteamet måste tillkallas samt att följa upp patientens upplevelse av olika åtgärder. Allt detta ställer stora krav på sjuksköterskans förmåga att balansera den medicinska kunskapen med existentiella frågor (a.a). Friedrichsen (2005) beskrev också hur en sjuksköterska som arbetar inom palliativ vård utvecklas över tid. Utvecklingen innebär bland annat att sjuksköterskan måste lära sig att väga av hur mycket hon eller han kan engagera sig i patienter utan att själv bli känslomässigt utmattad. För att komma vidare i utvecklingen krävs också att sjuksköterskan lär sig hantera ångesten inför sin egen eller sina närståendes död (a a). Dödsångest undersöktes i en studie utförd av Payne et al (1998). Nivåer av detta jämfördes hos sjuksköterskor som arbetade på en palliativ enhet och sjuksköterskor som arbetade inom akutsjukvård på ett sjukhus i England. Studien visade att de sjuksköterskor som arbetade på den palliativa enheten hade lägre nivåer av dödsångest än sjuksköterskorna inom akutvården på det aktuella sjukhuset. Akutsjuksköterskorna var mer benägna att undvika tankar på döden än sjuksköterskorna som arbetade på hospice. De visade sig även vara mer rädda för döden och mindre benägna att se positiva aspekter i döendet (a a). För människor som befinner sig i livets slutskede är situationen komplex och detta kräver mycket av sjuksköterskan på olika områden, vilket kan medföra stress (Friedrichsen, 2005). Stress Lazarus & Folkman (1984) menade att begreppet stress är ett resultat av förhållandet mellan människa och miljö. Denna definition tar hänsyn till både individens egenskaper och händelser i omgivningen (a a). Vidare definierade Antonovsky (1991) stress som de krav eller stimuli en individ utsätts för i livet. Det är inte endast ett begrepp för negativa och påfrestande händelser, utan i detta begrepp ingår det också att dessa händelser kan vara positiva och nödvändiga (a a). Stress vid vård av döende patienter I en studie utförd av Wallerstedt & Andershed (2007) undersöktes erfarenheter hos sjuksköterskor som vårdade svårt sjuka och döende patienter utanför den specialiserade palliativa vården på olika platser i Sverige. Informanterna arbetade inom olika områden, exempelvis hemsjukvård och olika sjukhusavdelningar så som kirurgi och medicin. Under intervjuerna framkom olika situationer som sjuksköterskorna upplevde som svåra eller stressande. En del sjuksköterskor menade att det var svårt att ta hand om patienter som befann sig i en kurativ fas samtidigt som de skulle vårda döende patienter. En annan källa till stress kunde vara diskussionen med läkare om hur länge den livsuppehållande behandlingen skulle upprätthållas. Andra svårigheter i arbetet med döende patienter var att det väcktes många olika svåra känslor. Ett exempel var känslan av att inte räcka till. Känslor av frustration och upplevelse av sorg när en patient gick bort beskrevs också som en orsak till stress (a a). I Ekedahl & Wengströms (2007) studie intervjuades sjuksköterskor som arbetade på hospice, onkologiavdelningar och inom öppenvård för patienter med avancerad cancersjukdom. I denna studie framkom olika nivåer av stress som sjuksköterskorna upplevde. En stor orsak till stress på individnivå var exempelvis upplevelsen att inte kunna lindra smärta på ett tillfredsställande sätt (a a). Ytterligare stress kunde upplevas på gruppnivå då 8

gruppdynamiken i vårdteamet inte fungerade (Ekedahl & Wengström, 2007). Även informanterna i Payne et als studie (1998) beskriver stress. Särskilt kunde kommunikation med förtvivlade närstående upplevas som en svår del av arbetet (a a). Sjuksköterskor som arbetar med döende patienter måste utveckla sin förmåga att hantera den stress som detta innebär och under hela yrkeslivet arbeta med sig själv och sina tankar inför döden (Friedrichsen, 2005). Förmågan att hantera stress uttrycker Lazarus (1976) som copingstrategier. Coping Lazarus & Folkman (1984) definierade coping som ett sätt att klara av specifika inre och/eller yttre krav som av individen uppfattas som utmanande eller oöverstigliga i förhållande till individens resurser. Även Antonovsky (1991) menade att copingstrategier är benämningen på den metod som används för att klara av de krav som ställs på individen. Copingstrategier Enligt Lazarus & Folkman (1984) kan copingstrategier oftast delas in i två huvudkategorier: problemfokuserade och emotionsfokuserade copingstrategier. De problemfokuserade copingstrategierna används för att klara av eller förändra problemet som orsakat stressen, medan de emotionsfokuserade copingstrategierna används för att reglera det känslomässiga svaret mot den upplevda stressen. Försiktighet krävs vid indelning av de olika copingstrategierna i dessa kategorier. Kategorierna skall ses som en guide eftersom kontexten, i vilken copingstrategin används, bestämmer hur och varför de väljs (a a). Tabell 1. Copingstrategier enligt Lazarus och Folkman (1984, s 141-180). Problemfokuserade Emotionsfokuserade Att söka alternativa lösningar Undvikande Att lägga upp en handlingsplan och följa den Förnekelse Väga fördelar mot nackdelar Förminskning av problemet Förändra ambitionsnivån Distansering Reducering av egen involvering Selektiv uppmärksamhet Söka tillfredställelse på annat håll Positiv jämförelse Modifiering av sitt beteende Se till det positiva (i den svåra situationen) Att lära sig nya färdigheter Fysisk aktivitet Hitta tillgängliga resurser Meditation Söka information Ventilera ilska Användning av tidigare lösningar Söka emotionellt stöd Kamp för sin rätt Önsketänkande Positiv omvärdering (tolka händelser som möjligheter till personlig utveckling) Alkohol och tobaksbruk Risken med de emotionsfokuserade copingstrategierna är en förvrängning av verkligheten, vilket i och för sig kan utgöra en förutsättning för att behålla positivt synsätt men de kan även innebära en vägran att inse sanningen (Lazarus & Folkman, 1984). En del av de problemfokuserade copingstrategierna är riktade mot individen själv, så som exempelvis att förändra ambitionsnivån. Genom att förändra problemets betydelse för individen blir det lättare att hantera eller lösa (a a). 9

Coping som process Copingprocessen är en löpande förändring av kognitiva och beteendemässiga ansträngningar för att klara av de krav som individen utsätts för (Lazarus & Folkman, 1984). Detta kan illustreras med sorgeprocessen som ett exempel. Känslor som kan uppstå vid förlust av närstående är exempelvis förnekelse eller att försöka fortsätta som förut. Detta tillstånd kan övergå till en depression för att sedan förhoppningsvis leda till acceptans av förlusten. Exemplet visar att copingprocessen inte beror på slumpmässiga förhållanden, utan är en ständig värdering och omvärdering av det föränderliga förhållandet mellan person och miljö (a a). Copingprocessen inleds ofta med att personen först bearbetar sina känslor inför ett problem, det vill säga emotionsfokuserad coping, innan de problemfokuserade strategierna hos individen ens blir tillgängliga (Lazarus & Folkman, 1984). Den typ av copingstrategi som väljs, på ett medvetet eller omedvetet plan, är direkt beroende av vilket sammanhang och vilken situation som har uppstått. Även om liknande situationer uppstår flera gånger kan det vara svårt att förutsäga vilken copingstrategi som kommer att användas. Individens värdering av situationen kan förändras från en dag till en annan och det är utifrån denna värdering copingprocessen sker. Vilken copingstrategi en person väljer i en specifik situation beror dels på tillgängliga resurser och dels på begränsande faktorer. Resurser kan till exempel vara hälsa och energi, engagemang, socialt stöd och materiella tillgångar. Begränsande faktorer delas främst upp i personliga och miljömässiga begränsningar. Den förstnämnda kan exempelvis vara kulturell tillhörighet som kan påverka en individs beteende medan miljömässiga begränsningar kan innebära konkurrens om samma resurser (a a). Omvårdnad av döende patienter kan, som beskrivits ovan, medföra olika former av stress (Wallerstedt & Andershed, 2007). I enlighet med Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) måste sjuksköterskan kunna analysera styrkor och svagheter i sitt yrkesutövande. Utöver professionell kompetensutvecklning krävs även utveckling på det personliga planet (a a). Denna litteraturöversikt avser därför att belysa hur sjuksköterskor hanterar den stress som deras arbete kan innebära. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING Syftet är att studera vilka copingstrategier sjuksköterskor använder sig av vid vård av patienter som befinner sig i livets slutskede. Ett medvetandegörande av dessa kan stärka sjuksköterskans förmåga att hantera dessa situationer på ett framgångsrikt sätt. Förekommer vissa copingstrategier oftare än andra? Avgränsningar och definitioner I denna litteraturöversikt ligger fokus på hur sjuksköterskor hanterar vård av döende patienter. Begreppen Vård i livets slutskede, Palliativ vård och Omvårdnad av döende patienter används synonymt och avser att spegla vård som övergått från att vara kurativ till palliativ. Ingen avgränsning har gjorts till att 10

beskriva palliativ vård på inom de områden där döden ofta varit förväntad sedan en längre tid. Coping är ett sätt att klara av specifika inre och/eller yttre krav som av individen uppfattas som utmanande eller oöverstigliga i förhållande till de resurser som individen har (Lazarus & Folkman, 1984). Copingstrategi är en fortlöpande förändring av kognitiva och beteendemässiga ansträngningar för att klara av de krav som ställs på individen (Lazarus & Folkman, 1984). METOD Denna litteraturstudie utfördes enligt Fribergs modell för litteraturöversikt (Friberg, 2006). Arbetet inleddes med att en första inledande litteratursökning genomfördes. Efter den inledande litteratursökningen stod det klart att det fanns tillräckligt underlag för att göra en litteraturstudie inom det valda ämnet. Utifrån denna sökning skedde problemformuleringen, vilken återspeglas i inledningen till litteraturöversikten. I och med att syftet utformades skedde den sista avgränsningen. Utifrån problemformulering och syfte avgjordes det att de texter som skulle användas var vetenskapliga tidskriftsartiklar. När arbetsområdet var klarlagt gjordes den egentliga litteratursökningen för att anlägga ett helikopterperspektiv. Därefter skapades för, problemformulering och syfte, relevanta inklusions- och exklusionskriterier. Vid denna litteratursökning framkom 34 artiklar som kunde vara av intresse i förhållande till syftet, vilket föranledde granskning av kvaliteten (a a). Kvalitetsgranskningen skedde med hjälp av de granskningsprotokoll för kvantitativa och kvalitativa studier vilka återfinns i Evidensbaserad omvårdnad (Willman et al, 2006). Granskningsprotokollen modifierades något för att underlätta granskningen, som utfördes på separata håll av författarna till denna litteraturstudie. Utifrån kvalitetsgranskningen valdes elva studier ut för analys. Analysprocessen beskrivs mer ingående i aktuellt avsnitt. Databassökning Denna litteratursökning begränsades till en början till databaserna PubMed och CINAHL, eftersom de omfattar omvårdnad och medicin (Axelsson, 2008). Alla artiklar skulle omfatta de tre huvudområdena sjuksköterskor, vård i livets slutskede och copingstrategier eller synonymer till dessa. Därför användes boolesk söklogik för att kunna kombinera flera sökord (Östlundh, 2006). Den operatorn som användes mest var AND men även några sökningar med OR gjordes för att inte artiklar med synonymer till sökorden skulle förbigås (a a). Till litteraturstudien användes, i enlighet med Friberg (2006), både kvalitativa och kvantitativa studier eftersom båda forskningsmetoderna fanns representerade i den inledande litteratursökningen. För att minimera risken att viktiga fynd förbigicks användes Mesh-termer, Cinahl headings, trunkering av söktermer samt fritextsökning i olika kombinationer. Manuella sökningar utfördes även genom att de kvalitetsgranskade artiklarnas referenslistor söktes igenom efter andra 11

relevanta studier inom samma ämne (Östlundh, 2006). Den manuella sökningen i referenslistorna gav dock inget resultat eftersom de studier som möjligtvis kunde vara av intresse inte gick att få tag i via Internet. En total översikt av databassökningarna redovisas i Bilaga 1. I tabell 2 presenteras de litteratursökningar som gav upphov till de artiklar som slutligen ingick i denna litteraturstudie. Tabell 2. Resultat databassökning PubMed, CINAHL och PsycINFO, 2009-04-01 till 2009-04-28. Databas Sökord Begränsningar Antal träffar Lästa abstract Kvalitetsgranskade Använda artiklar PubMed 2009-04- 01 Pubmed 2009-04- 01 CINAHL 2009-04- 03 CINAHL 2009-04- 03 CINAHL 2009-04- 01 PsycINFO 2009-04- 28 Palliative Care** AND Nurs* AND Coping Nurses** AND coping strategies Palliative care AND Coping AND Nurses Nurses**# AND Coping**# Adaptation, Psychologic al**# AND Hospice and Palliative Nursing** Palliative care AND Coping AND Nurses Abstacts, Links to full text, English and Swedish, All adult 19+ years Abstract, Links to full text, English and Swedish Full text, Abstract available, English, Peer reviewed, All Adult, Special interest: Hospice/Pall iative care, Jan 2000- Apr 2009 Full text, Abstract available, English Abstract available, English Hittades via Google English only, Journal article only, Adulthood (18 yrs & older) artiklar 158 30 8 2 40 7 3 3 132 13 2 2 133 17 10 2 15 3 1 1 68 10 1 1 Totalt 11 * Trunkering, ** Meshterm/ CINAHL Headings, # Exploderad term Ytterligare sökningar, i databasen PsychInfo, genomfördes i ett senare skede i arbetsprocessen med litteraturöversikten. Dessa sökningar utfördes för att kontrollera att tidigare databassökningar varit adekvata och täckt området. Vid 12

dessa sökningar påträffades 14 titlar som framkommit vid tidigare sökningar i PubMed och CINAHL. Dock hittades två nya titlar som kunde vara av intresse, varvid båda artiklarna kvalitetsgranskades. En av dessa två inkluderades i litteraturstudien. Sammanlagt lästes 1902 titlar och totalt genomlästes 130 abstract varav 34 artiklar ansågs möta inklusionskriterierna och kvalitetsgranskades således. Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier för utvalda artiklar var att abstract och en kostnadsfri fulltextversion fanns på Internet. De titlar som inte fanns som elektronisk version via de använda databaserna, söktes via sökmotorn Google. För att abstractet skulle läsas skulle titeln innehålla minst två av de tre huvudområden om vilka denna litteraturstudie handlar om. När det ur titeln ej gick att utläsa vad artikeln handlade om granskades också abstractet. De abstract som innehöll minst två av tre ämnesord, eller synonymer till ämnesorden, föranledde en snabb genomläsning av artikeln. Om artikeln innehöll det tredje ämnesordet, granskades den djupare med hjälp av granskningsprotokoll. De artiklar som vid en snabb genomläsning visade sig vara reviewartiklar eller handla om patienter eller närstående exkluderades. Likaså uteslöts artiklar som handlade om specialistsjuksköterskor. Vidare skulle artiklarna vara på engelska eller svenska. Artiklarna skulle ha en kvalitet av minst grad tre och copingstrategier skulle kunna utläsas ur artiklarnas resultat. Artiklar med äldre publiceringsdatum än år 2000 exkluderades. Studier som berörde flera olika yrkesgrupper där det var svårt att utläsa vilken grupp copingstrategierna hörde till uteslöts också. Likaså krävdes det av artikeln att den skulle vara uppbyggd som en vetenskaplig artikel med metod, resultat, diskussion. Kvalitetsgranskning De artiklar vars titlar och/eller abstract innehöll alla tre ämnesområden kvalitetsgranskades med hjälp av tidigare nämnda granskningsprotokoll (Willman et al, 2006). Inledningsvis ifylldes ett granskningsprotokoll för varje artikel då de granskades separat av författarna till denna litteraturstudie. För den slutgiltiga kvalitetsgranskningen ifylldes ett gemensamt protokoll. Modifiering av granskningsprotokoll För att underlätta överskådligheten av kvalitetsgranskningens resultat modifierades både det kvalitativa och det kvantitativa protokollet (se Bilaga 2 och 3). Detta skedde genom att olika svarsalternativ gav olika poäng. I protokollet för kvalitativa metoder gav svaret ja ett poäng, nej gav noll poäng och vet ej gav noll poäng. Rubrikerna Huvudfynd, Sammanfattande bedömning av kvalitet och Kommentar gav inga poäng. Det kvantitativa granskningsprotokollet modifierades på liknande sätt så att svaret ja gav ett poäng, nej gav noll poäng och vet ej gav noll poäng. Rubriken Intervention och kunde ge poäng från 0-2 beroende på hur väl beskrivet detta var i artikeln. Forskningsmetod, Vad avsåg studien att studera?, Huvudfynd, Sammanfattande bedömning av kvalitet och Kommentar gav inga poäng. 13

Rubriken patientkarakteristika byttes även ut mot sjuksköterskekaraktäristika i båda granskningsprotokollen och om dessa kunde besvaras så gav det ett poäng vardera. Den högsta möjliga poängen blev således 17 för det kvalitativa granskningsprotokollet, medan det kvantitativa hade en maxpoäng på 15 poäng. Poängen omräknades till procent, för att underlätta gradering. För att erhålla kvalitetsgrad I krävdes en procentsats på 80-100 procent. Kvalitetsgrad II krävde 70-79 procent, medan kvalitetsgrad III krävde 60-69 procent (Willman et al, 2006). För sammanfattning av utvalda artiklar samt erhållen kvalitetsgrad, se Bilaga 4. Analys I en litteraturstudie av detta slag, är det enligt Friberg (2006), ej nödvändigt att begränsa valet av artiklar till antingen kvalitativa eller kvantitativa studier. Analysen blir därför inte lika djupgående som vid metaanalys eller metasyntes. I enlighet med vald metodlitteratur genomfördes analysen i tre steg, för att identifiera övergripande områden vilka benämns som tema (a a). Analysprocessen Steg 1. De valda artiklarna lästes igenom flera gånger, enskilt utan inbördes diskussion, av författarparet till denna litteraturstudie. Detta för att få en uppfattning om innehållet. Copingstrategierna i respektive artikel identifierades och fördes för hand över på ett pappersark. Detta skedde också utan diskussion mellan författarna. Steg 2. Likheter och/eller skillnader i studiernas metod och resultat identifierades genom att resultaten som framkommit i steg 1, på separata håll av författarna, delades in i olika grupper. Steg 3. Likheter och/eller skillnader mellan valda artiklar gällande deras metod och resultat sammanställdes. Lämpliga teman formulerades genom att författarna till denna litteraturstudie jämförde resultaten från steg ett och två. Vid copingstrategier där författarna till denna litteraturstudie varit oense om inom vilket tema strategin ska placeras har en gemensam genomläsning, av den artikel där dessa strategier förekommit, skett. Efter att ha identifierat i vilken kontext samt i vilket syfte copingstrategin förekommit placerades den i under ett lämpligt tema. Den slutgiltiga översikten av analysen presenteras i en tabell i Bilaga 5. RESULTAT Denna litteraturstudie utfördes för att studera vilka copingstrategier sjuksköterskor använder sig av vid vård av patienter som befinner sig i livets slutskede, samt om några strategier förekommer oftare än andra Under analysprocessen framkom olika teman utifrån de copingstrategier som de utvalda artiklarna redovisade. Det slutgiltiga resultatet från analysen presenteras i tabell 3 i för att ge en översikt över det samlade resultatet och därmed svara mot syftet och frågeställningen i denna litteraturstudie. Tabellen redovisar copingstrategier från både kvantitativa och kvalitativa studier. De copingstrategier som härstammar från de kvantitativa studierna visade signifikanta och reliabla resultat. 14

Bland de teman som framkom i analysen var Distanserande copingstrategier det vanligaste, följt av Accepterande som näst vanligast. Problemlösande copingstrategier kom därefter på tredje plats. Det totala antalet som presenteras under varje tema är hur ofta en copingstrategi blivit nämnd i olika studier. Således kan en studie tas upp flera gånger inom ett tema. Totalt framkom 24 olika copingstrategier vid analysen av de utvalda studiernas resultat. Den vanligaste copingstrategin var Förberedelse/Planering/Planerad problemlösning, följt av Omvärdering/Positiv omvärdering och Dela med sig av upplevelser/söka stöd hos kollegor (se tabell 3). Tabell 3. Sammanställning av tema, copingstrategier samt frekvens. Tema Copingstrategi Frekvens Problemlösande Söka ytterligare information 1 Förberedelse/ Planering/Planerad problemlösning 8 Kontroll över tillvaron/välorganiserat arbetssätt 3 Totalt 12 Kunskapsfokuserade Lära av tidigare erfarenheter 2 Förvärva nya kunskaper/utbildning 2 Totalt 4 Inåtriktade Balans arbete/fritid 2 Förhålla sig objektiv 1 Fokus på faktiska problem 1 Mätinstrument 1 Professionellt språk 1 Reflektion 3 Totalt 9 Distanserande Engagera sig i andra uppgifter/undvikande 3 Humor 2 Kontroll av engagemang 2 Hävda sin yrkesroll/sätta gränser 4 Undertrycka sina känslor 3 Totalt 14 Emotionellt stödjande Dela med sig av upplevelser/ Söka stöd hos kollegor 6 Delat beslutsfattande 1 Söka bekräftelse 2 Totalt 9 Accepterande Omvärdering/Positiv omvärdering 7 Realistisk förväntan/acceptera verkligheten 2 Självkontroll 1 Acceptans 3 Totalt 13 Existentiella Tro/spiritualitet/religion 3 Totalt 3 Frekvens = antalet olika studier som redovisat användandet av en viss copingstrategi. Totalt = beskriver hur vanligt temat är. Sjuksköterskans copingstrategier Under respektive tema redovisas vilka studier som uppgav respektive copingstrategi. Vidare anges det om studien var kvalitativ eller kvantitativ. Under rubriken Bifynd presenteras det mest förekommande temat samt två av de mest frekvent förekommande copingstrategierna utifrån i vilken vårdmiljö studierna bedrivits, det vill säga palliativ eller icke-palliativ. 15

Problemlösande copingstrategier Den vanligaste bland de Problemlösande copingstrategierna var Förberedelse/Planering/Planerad problemlösning som nämndes i tre kvalitativa studier (Georges et al, 2002; Hopkinson et al, 2004; Sandgren et al, 2006). Förberedelse användes för att forma förväntningarna på vårdens resultat hos både närstående och sjuksköterskorna själva (Hopkinson et al, 2004). Vid svåra frågor, exempelvis då patienter uttryckte en önskan om att få dö, betonade sjuksköterskorna vikten av att, genom planering, i förväg veta vad de skulle svara på detta (Georges et al, 2002). When a patient tells you, My life is meaningless, I don t want this life anymore, I would rather get an injection, then as a nurse you first have to know how to handle this question, what answer you have to give, and your own limits. You have to know what information the patient should receive and how this is organized in the organization. (Georges et al, 2002, s 789) Fem stycken av de kvantitativa studierna tog upp denna Problemlösande copingstrategi (Desbiens & Fillion, 2007; Hawkins et al, 2006; Kalichman et al, 2000; Payne, 2001; Rodrigues & Chaves, 2008). Informanterna i Kalichman et als studie (2000), som arbetade inom vård av AIDS-sjuka, använde Planerad problemlösning vid svårigheter relaterat till behandling. Även i Rodrigues & Chaves studie (2008) användes Planerad problemlösning. Här rapporterades dödsfall som den mest stressande faktorn i arbetet (a a). Vikten av att ha Kontroll över tillvaron och ett Välorganiserat arbetssätt som Problemlösande copingstrategier beskrevs i de två kvalitativa studierna utförda av Ablett & Jones (2006) och Georges et al (2002). Informanterna i Ablett & Jones studie (2006) menade att arbetet i den palliativa vården är oförutsägbart med tanke på svårigheten i att veta hur länge patienter kommer att leva och att känslan av att ta kontroll över situationen därför var synnerligen viktig. I Desbiens & Fillions kvantitativa studie (2007) ingick copingstrategin organisering av arbetet i en metastrategi. Copingstrategin att Söka ytterligare information framkom endast i den kvalitativa studien utförd av Hopkinson et al (2004). Sjuksköterskorna vände sig då till närstående för vidare information då patienten ej själv kunde uppge om en omvårdnadsåtgärd mötte patientens behov (a a). Kunskapsfokuserade copingstrategier De Kunskapsfokuserade copingstrategierna beskrevs i de tre kvalitativa studierna utförda av de Araújo et al (2004), Georges et al (2002) och Hopkinson et al (2004). Att Lära sig av tidigare erfarenheter var en strategi som användes av informanterna i studien utförd av Georges et al (2002). Likaså uppgav sjuksköterskorna i Hopkinson et als studie (2004) att de hade lärt sig genom observation och praktik. För att klara av arbetet menade informanterna i de Araújo et als studie (2004) att de var tvungna att Förvärva nya kunskaper så att de kunde hjälpa patienterna både 16

på ett medicinskt och spirituellt plan. Vikten av utbildning togs också upp av Georges et al (2002). Inåtriktade copingstrategier Reflektion som Inåtriktad copingstrategi för individen framkom i tre kvalitativa studier (de Araújo et al, 2004; Georges et al, 2002; Sandgren et al, 2006). Reflektion användes som ett sätt att behålla ett patientcentrerat perspektiv (de Araújo et al, 2004; Georges et al, 2002), medan informanterna i Sandgren et als studie (2006) använde sig av denna strategi för att bearbeta svåra händelser. Upprätthållandet av Balans mellan arbete och fritid samt att ha ett väl fungerande socialt nätverk, beskrevs av informanterna i Ablett & Jones studie (2006) som viktiga faktorer för återhämtning. Sandgren et al (2006) beskrev i sin studie behovet av att lämna arbetet på arbetet och vikten av att ha ett stimulerande fritidsliv. To let it out, I have my horse and she has helped me so much. When we are in the forest it is so calm and silent and peaceful, no stress then I feel the strength to take care of my children and our home. (Sandgren et al, 2006, s 88) För att kunna utveckla och ha ett professionellt förhållningssätt beskrevs strategier så som vikten av att Förhålla sig objektiv, Fokusera på de faktiska problemen och de uppgifter som de hade att utföra (Georges et al, 2002). Sjuksköterskorna ville att de skulle uppfattas som objektiva och bli involverade i beslutfattningsprocessen, och uppgav att de därför använde sig av olika Mätinstrument och strävade efter att använda ett Professionellt språk (a a). Distanserande copingstrategier I två kvalitativa studier distanserade informanterna sig, i syfte att skydda sig emotionellt, genom att Engagera sig i andra uppgifter (Georges et al, 2002; Hopkinson et al, 2004). I den kvantitativa studien utförd av Rodrigues & Chaves (2008) beskrevs denna strategi som Undvikande. Att Undertrycka sina känslor som copingstrategi togs upp i tre kvalitativa artiklar och användes på både ett medvetet och ett omedvetet plan i syfte att stå ut med arbetet samt för att kunna se människan bakom sjukdomen (de Araújo et al 2004; Georges et al, 2002; Sandgren et al, 2006) Två kvalitativa studier tog upp Humor som copingstrategi (Ablett & Jones, 2006; Hopkinson et al, 2004). I båda studierna användes denna copingstrategi i syfte att undvika och bearbeta tankar och känslor som kunde vara svåra. Humor ansågs således vara ett försvar mot obekväma aspekter av dödlighet och spiritualitet (a a). 17

I think we ve just got a very black sense of humour, because it s funny to us. It would be if we d never discuss (the funny side of death) outside work because people wouldn t appreciate it.that in all this stress there was something you can you can suddenly, just giggle I suppose it s one way of relieving stress. (Hopkinson et al, 2004, s 128) För att kunna bibehålla en balans mellan emotionell involvering och emotionell distans beskrev sjuksköterskorna, i två kvalitativa studier, nödvändigheten av att Kontrollera graden av engagemang för att kunna fungera i sin yrkesroll (Hopkinson et al, 2004; Sandgren et al, 2006). Copingstrategin att Hävda sin yrkesroll var en annan form av distansering som också förekom i två kvalitativa studier (Georges et al, 2002; Sandgren et al, 2006). I studierna utförda av Ablett & Jones (2006) och de Araújo et al (2004) beskrevs denna distansering som förmågan att Sätta gränser. Detta var tydligt då informanterna beskrev band som bildats mellan dem och patienter samt då patienternas tillstånd påminde om något som informanterna själva upplevt (Ablett & Jones, 2006). You do get very fond of some people and you get upset, but if anybody dies, I would never go to their funeral I wouldn t like to intrude on somebody s grief but apart from that I wouldn t go because I think you ve got to switch off somewhere. (Ablett & Jones, 2006, s 737) I tre kvantitativa studier visade sig däremot olika distanserande copingstrategier vara de minst frekvent rapporterade bland informanterna (Desbiens & Fillion, 2007; Hawkins et al, 2006; Payne, 2001). Emotionellt stödjande copingstrategier I tre av de kvalitativa studierna tog informanterna upp att de Delade med sig av sina upplevelser till kollegor som hade en liknande förförståelse till upplevelsen (Ablett & Jones, 2006; Hopkinson et al, 2004; Sandgren et al, 2006). I talk to colleagues and we do actually discuss how we feel or how something could have been managed and we give support that way. (Ablett & Jones, 2006, s 737) I de båda kvantitativa studierna utförda av Payne (2001) och Desbiens & Fillion (2007) användes copingstrategier som att Söka stöd hos kollegor och Dela med sig av sina upplevelser. I Paynes studie (2001) var det den näst mest använda och i Desbiens & Fillion (2007) den tredje vanligaste copingstrategin. Deltagarna i Hawkins et als studie (2006) använde sig också av emotionellt stöd. Att söka bekräftelse, från kollegor, närstående och den egna familjen, beskrevs i de två kvalitativa studierna utförda av Hopkinson et al (2004) samt Sandgren et al (2006). 18

Informanterna i Hopkinson et als studie (2004) använde även av en annan Emotionellt stödjande copingstrategi såsom Delat beslutsfattande kollegor för att minska tyngden av ansvaret. Accepterande copingstrategier Fem kvantitativa studier beskrev Positiv omvärdering som copingstrategi (Desbiens & Fillion, 2007; Hawkins et al, 2006; Payne, 2001; Rodrigues & Chaves, 2008; Xianyu & Lambert, 2006). I Xianyu & Lamberts studie (2006) visade sig copingstrategin Positiv omvärdering vara signifikant positivt korrelerad med den näst mest stressande faktorn död och döende. Positiv omvärdering var den näst mest använda strategin totalt sett av sjuksköterskorna i denna studie (a a). I Paynes studie (2001) var det däremot den fjärde mest använda strategin. Två kvalitativa studier benämner denna copingstrategi som Omvärdering (Ablett & Jones, 2006; Hopkinson et al, 2004). I Ablett & Jones studie (2006) menade flera informanter att de genom sitt arbete blivit mer medvetna om sin egen dödlighet och på så vis fått en mer positiv syn på livet. De som uppgav att de tänkt mycket på dessa frågor menar även att de reflekterat över vad en god död skulle innebära, och vad det skulle betyda för patient och närstående (a a). I think I had to be ready to come into this before I actually started it. I think with palliative care you ve got to have been through a bereavement yourself and sorted out your questions yourself, you know. Why are we here? Why does this happen? well, it made me question life really and what it was all about I think I had to be ready, and I suppose it does affect your life because you realise life s short really and it changes your values. (Ablett & Jones, 2006, s 736) Tre kvantitativa studier nämnde Acceptans som copingstrategi (Hawkins et al, 2006; Kalichman et al, 2000; Payne, 2001). I Kalichman et als studie (2000) användes Acceptans i samband med den stressande faktorn dödsfall samt vid kontakt med närstående. För att klara av den emotionella stressen sjuksköterskorna utsattes för i sitt arbete så försökte några av informanterna i den kvalitativa studien utförd av Georges et al (2002) att vara Realistiska i sin förväntan på vilket resultat olika omvårdnadsåtgärder skulle få. I Sandgren et als studie (2006) beskrevs detta som att Acceptera verkligheten sådan som den var. En annan form av accepterande copingstrategi var Självkontroll, vilket beskrevs i Payne s studie (2000). Existentiella copingstrategier Två kvalitativa studier beskrev olika former av Tro/Spiritualitet/Religion som copingstrategi (Ablett & Jones, 2006; de Araújo et al, 2004). And I think until a person is comfortable with their own spirituality, whatever they regard that to be, I don t see how they can be comfortable with the patients - dealing with patients needs to the full extent thinking about the patients end of life issues, when it might be affecting them personally. And they might be having to deal with their own fears and anxieties as they re dealing with patients [fears and anxieties]. (Ablett & Jones, 2006, s 736) 19

I den kvantitativa studien utförd av Kalichman et al (2000) visade sig denna copingstrategi ha ett samband med att informera patienterna om deras sjukdom. Däremot var Tro/Spiritualitet/Religion den minst använda strategin i studierna utförda av Hawkins et al (2006) och Desbiens och Fillion (2007). Bifynd I denna litteraturstudie ingick fem studier som utförts på palliativa vårdavdelningar, såsom exempelvis hospice eller palliativa avdelningar på sjukhus (Ablett & Jones, 2006; Desbiens & Fillion, 2007; Georges et al, 2002; Hawkins et al, 2006; Payne, 2001; Sandgren et al, 2006). Övriga studier utfördes på exempelvis onkologi och medicinavdelningar som förde både kurativ och palliativ vård, vilket här för enkelhetens skull i fortsättningen benämnas som ickepalliativ vård (de Araújo et al, 2004; Hopkinson et al, 2004; Kalichman et al, 2000; Rodrigues & Chaves, 2008; Xianyu & Lambert, 2006). Temat som visade sig vara mest förekommande var Distanserande copingstrategier. Inom detta tema var det tre studier som utförts inom palliativ vård (Ablett & Jones, 2006; Georges et al, 2002; Sandgren et al, 2006). Även tre studier som utförts inom icke-palliativ vård nämnde denna strategi (de Araújo et al, 2004; Hopkinson et al, 2004; Rodrigues & Chaves, 2008). Den mest frekvent förekommande copingstrategin var Förberedelse/Planering/Planerad problemlösning. Fem av sex av de studier som utförts inom palliativ vård tog upp denna copingstrategi (Desbiens & Fillion, 2007; Georges et al, 2002; Hawkins et al, 2006; Payne, 2001; Sandgren et al, 2006). Motsvarande siffra bland de icke-palliativa studierna var tre av fem möjliga (Hopkinson et al, 2004; Kalichman et al, 2000; Rodrigues & Chaves, 2008). Det var lika många kvantitativa som kvalitativa studier som tog upp copingstrategin Dela med sig av upplevelser/söka stöd hos kollegor (Ablett & Jones, 2006; Desbiens & Fillion, 2007; Hawkins et al, 2006; Hopkinson et al, 2004; Payne, 2001; Sandgren et al, 2006). Den enda av dessa studier som inte ägt rum i en palliativ vårdmiljö den utförd av Hopkinson et al (2004). DISKUSSION I denna del kommer litteraturstudiens metod och resultat diskuteras i två olika avsnitt. Resonemanget kommer att anknytas till vald metodlitteratur eller beskriven bakgrund för att klarlägga studiens och resultatens styrkor respektive svagheter. Metoddiskussion Till denna litteraturstudie valdes Fribergs modell för litteraturöversikt (Friberg, 2006). Eftersom avsikten var att skapa en översikt över valt område ansågs denna modell vara passande för området. Under den inledande fasen framkom att 20

copingstrategier hos sjuksköterskor som arbetar med döende patienter fanns representerat i studier av både kvantitativ och kvalitativ art. Då Fribergs modell (2006) tillåter att båda dessa forskningsinriktningar presenteras i samma litteraturstudie, och inte kräver en lika djup analys, valdes denna metod. En litteraturöversikt som Friberg (2006) beskrev den är ej lika djupgående som en systematisk litteraturstudie, vilket skulle kunna anses som en svaghet eftersom det skulle kunna påverka trovärdigheten hos resultaten och slutsatsen. Dock menade Friberg (2006) att en litteraturöversikt av detta slag lämpar sig för ett examensarbete på kandidatnivå. Nedan diskuteras styrkor och svagheter i utförandet av denna litteraturstudie. Rubrikerna som följer är desamma och följer samma ordning som i metoddelen. Databassökning De databaser som valdes till denna litteraturstudie var inledningsvis PubMed och CINAHL. Under arbetets gång skärskådades databassökningen vilket ledde till en omvärdering av valda databaser. Eftersom copingstrategier är ett psykologiskt fenomen var det inte försvarbart att utesluta PsycINFO helt, om forskningsfältet skulle anses vara någorlunda genomsökt. Kompletterande litteratursökning utfördes därför i ett senare skede i denna databas. På grund av begränsad tid valdes de kombinationer av sökord som gett relevanta träffar i de två andra databaserna. Sökningen i databasen PsycINFO gör inget anspråk på att vara lika grundlig som de i PubMed och CINAHL och trots att flera artiklar var desamma som vid tidigare sökningar, resulterade de nya sökningarna i att en ny artikel inkluderades. Detta kan ha påverkat indelningen av copingstrategier i teman vilket i sin tur kan ha påverkat resultatet. Marginalerna mellan olika teman och de olika copingstrategierna var små. I och med detta kan ordningsföljden, av hur vanligt förekommande temat eller copingstrategin var, ändras. De sökningar som genomfördes i databaserna PubMed och CINAHL syftade till att försöka genomsöka forskningsfältet genom att kombinera fritextsökningar med ämnesordsökningar. Med de erhållna kunskaper i systematisk litteratursökning borde denna ha genomförts mer systematiskt än vad som var fallet. Trunkering användes endast på termen Nurs*. Anledningen till att trunkering inte användes på andra sökord var att sökresultatet upplevdes som alldeles för oöversiktligt eftersom de icke-relevanta ämnena var många. Operatorn NOT användes inte alls eftersom det, enligt Östlundh (2006), innebär en risk att viktiga artiklar utesluts. En styrka i databassökningen var att några av de använda sökorden fastställdes under den inledande litteratursökningen, för att sedan kompletteras med termer som framkom under den egentliga litteratursökningen. Detta arbetssätt beskrivs av Östlundh (2006) och innebär i praktiken att de artiklar som väljs ut är relevanta eftersom sökningen inte begränsas av ett smalt synsätt. En annan styrka i sökningen var att synonymer användes och att de begränsningar som användes, då antalet träffar var stort, i huvudsak var lika i alla sökningar. Kombinationen av sökord kunde dock ha varit mer konsekvent använd i alla tre databaserna. Inklusions- och exklusionskriterier Avgränsningen att artikeln skulle finnas som en avgiftsfri fulltextversion på Internet kan ifrågasättas, eftersom risken med denna avgränsning är att relevanta 21

studier faller bort. På grund av brist på tid och ekonomiska tillgångar kändes avgränsningen ändå relevant. Vid relevanta titlar, där en fri fulltext ej gick att få tag i som länk från databasen via Malmö Högskola, söktes titeln via sökmotorn GOOGLE i ett försök att hämta hem artikeln. Vid en sökning i CINAHL valdes tidsbegränsning till artiklar publicerade från år 2000 fram till nutid, på grund av det stora antalet träffar. Även i PsycINFO användes tid som en begränsning, dock till de senaste fem åren. Begränsningen valdes eftersom antalet träffar var stort även vid en tidsbegränsning som endast inkluderade artiklar från år 2000 och framåt. Kvalitetsgranskning De granskningsprotokoll som användes till denna litteraturöversikt valdes eftersom både det kvalitativa och det kvantitativa protokollet kommer från samma källa vilket torde göra bedömningen mer rättvisande. Att granskningen utfördes på skilda håll av författarparet, och att det var samma studier som valdes ut av båda, stärker också valet av de slutgiltigt använda artiklarna. För att underlätta bedömningen av studiernas kvalitet modifierades kvalitetsgransknings-protokollen med bland annat ett poängsättningssystem som Willman et al (2006) har beskrivit. Hur väl denna kvalitetsgranskning efter modifiering speglar studiernas verkliga kvalitet kan ifrågasättas. Trots att det bara skiljde ett par poäng mellan vissa studier kunde skillnaden bli stor i den slutgiltiga graderingen. Med poängsättning riskerar också alla frågor att värderas lika högt, vilket modifieringen försökte motverka genom att en fråga graderades från noll till två poäng samt att vissa frågor, som inte bedömts som relevanta, togs bort. Analys En styrka i analysen är att det första och det andra steget utfördes på skilda håll för att stärka tillförlitligheten hos resultatet. En begränsning skulle dock kunna vara att indelningen av copingstrategier i de olika teman kan ha påverkats av kunskapen om copingstrategier så som Lazarus & Folkman (1984) beskrev dem. Då bakgrunden utformades gemensamt av författarna till denna litteraturstudie erhölls en liknande förförståelse av begreppet. Antagligen var detta anledningen till att olikheterna i grupperingen av copingstrategierna endast skiljde sig på ett fåtal punkter. Gällande de kvantitativa artiklar som anger distanserande copingstrategier som de minst frekvent förekommande kan det tyckas att dessa också borde ha ingått i analysöversikten under temat Distanserande copingstrategier (Desbiens & Fillion, 2007; Hawkins et al, 2006; Payne, 2001). Anledningen till att dessa inte är med kan bero på feltolkning av statistiska resultat i respektive studie. Även om dessa studier i efterhand skulle ha lagts till skulle Distanserande copingstrategier fortfarande vara det vanligaste temat. En liknande brist uppstod även under rubriken Existentiella copingstrategier, där copingstrategin Tro/Spiritualitet/Religion har angavs som en av de minst frekvent förekommande i två olika studier (Desbiens & Fillion, 2007; Hawkins et al, 2006). Detta påverkar dock ej heller det slutgiltiga resultatet särskilt mycket eftersom temat Existentiella copingstrategier fortfarande är ett av de mindre vanliga. Detsamma gäller själva copingstrategin Tro/Spiritualitet/Religion. 22