Granskning av operationsverksamheten

Granskning av operationsverksamheten LANDSTINGETS REVISORER

2014-12-17 14REV-11 2(19) Sammanfattning Syftet med granskningen är att bedöma om Hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt en ändamålsenlig planering, ledning och kontroll av operationsverksamheten. Ändamålsenligheten i det planeringsarbete som pågår för att samordna operationsverksamheten granskas översiktligt. Vi bedömer att den lokala ledningen och styrningen av de tre operationscentrum/centraloperation i huvudsak är ändamålsenligt utformad samt att det finns väl utvecklade rutiner och system för planering, uppföljning och kontroll av verksamheten. I granskningen har inte ingått att bedöma den medicinska effektiviteten, dock konstateras att polikliniseringen nått en jämförelsevis hög nivå i Landstinget Västernorrland. Hälso- och sjukvårdsnämnden har det övergripande ansvaret för att driva effektivisering och produktivitetshöjning inom slutenvården och i detta fall den opererande verksamheten. Nämndens styrning och uppföljning sker via resultattavlan. Som enda mål med direkt koppling till operationsverksamheten anges att frekvensen av sjukhusrelaterade strykningar i operationsprogrammet inte ska överstiga fem procent. Vi kan konstatera att detta mål inte har nåtts under stora delar av våren 2014. Som mål för produktivitetsutveckling anges att antalet DRG-poäng per årsarbetare ska öka med en procent. I textavsnitt i delårsrapporteringen beskrivs olika anledningar till produktionsstörningar. Vi har dock inte noterat några styrsignaler från nämndens sida angående vilka åtgärder som bör sättas in. Vi har inte funnit någon tydlig koppling mellan nämndens lednings- och styrningsuppdrag och ledning och styrning på lokal nivå. Nämnden förefaller att i stort ha överlåtit på professionen att ta ansvar för produktivitetsutvecklingen. Vi bedömer att Hälso- och sjukvårdsnämnden bör ta en mer aktiv roll i ledning och styrning. Nämnden rekommenderas att utveckla och följa upp indikatorer på produktivitetsutveckling samt att tydligare ange vilka kostnadsreduceringar som förväntas uppnås genom produktivitetshöjning i verksamheten. I granskningen av planeringen för införande av länskliniker bedömer vi att samordningsarbetet inte har bedrivits på ett tillfredsställande sätt. Vid tidpunkten för granskning menade de intervjuade att arbetet med länskliniker gått långsamt. Den tidpunkt som lagts fast, 2015-01-01, ansåg många vara orealistisk. Framförallt menade man, så har inga förberedelser förmärkts ifråga om stödsystem/stödresurser för klinikledarskap. Av Hälso- och sjukvårdsnämndens protokoll framgår inte att nämnden tagit några märkbara initiativ för att främja samverkan under tillskapandet av länskliniker.

2014-12-17 14REV-11 3(19) Innehållsförteckning 1 Bakgrund 4 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning 4 3 Revisionskriterier 4 4 Metod 4 5 Operationsverksamheten 5 5.1 Operationsverksamhetens omfattning och utveckling 5 5.2 Centraloperation/operationscentrum 7 5.3 Flöden vid operationscentra och intern samverkan 8 5.4 Planering för operationskapacitet 12 5.4.1 Operationscentrum Sundsvall 12 5.5 Sterilverksamhet 14 6 Länskliniker - vårdområde opererande 14 7 Revisionella bedömningar 18

2014-12-17 14REV-11 4(19) 1 Bakgrund Från och med september 2012 upphörde sjukhusen som organisation och tre länsövergripande vårdområden ersatte de tre sjukhusförvaltningarna. Nya arbetssätt har införts på ett antal enheter med bland annat daglig styrning och produktionsoch kapacitetsplanering. Under 2013 planerades en länsgemensam produktionsplanering med länsgemensamma köer för besök och åtgärd, främst inom det opererande vårdområdet. 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning Syftet med granskningen är att bedöma om Hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt en ändamålsenlig planering, ledning och kontroll av operationsverksamheten. Ändamålsenligheten i det planeringsarbete som pågår för att samordna operationsverksamheten granskas översiktligt. Revisionsfrågor: - Finns upparbetade rutiner och system för planering, ledning och kontroll av operationsverksamheten? - Går det att bedöma kapacitetsutnyttjande, produktivitet och effektivitet inom operationsverksamheten? - Genomförs samordningsarbetet för länskliniker på ett ändamålsenligt sätt? Granskningen avgränsas till att i huvudsak bedöma Hälso- och sjukvårdsnämndens internkontroll av verksamheten. Granskning av kapacitetsutnyttjande är avhängigt de uppföljningssystem som används, dvs att ingen egen datainsamling görs för granskningsuppdraget. Utvecklingsarbetet för att samordna operationsverksamheten granskas översiktligt med stöd av intervjuer. 3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser och bedömningar. Revisionskriterierna hämtas bland annat från lagar och förarbeten eller interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut. Revisionskriterierna kan också ha sin grund i jämförbar praxis. Granskningens revisionskriterier utgörs huvudsakligen av: Kommunallag, Hälsooch sjukvårdslag, Socialstyrelsens föreskrifter. Landstingsplan och utvecklingsprocesser inom landstinget nyttjas för att ytterligare belysa områden för granskningen. 4 Metod Granskningen genomförs med stöd av dokumentstudier samt intervjuer med vårdområdeschef och verksamhetschefer: dels vid centraloperation, dels vid kirurgi, ortopedi och kvinnoklinik. Fler intervjuer och mer fokus läggs vid granskningen av de opererande verksamheterna vid Sundsvalls sjukhus med anledning av de väsentligt större verksamhetsvolymerna. Här sker också en utvikning mot den planerade ny- och ombyggnationen av centraloperation.

2014-12-17 14REV-11 5(19) 5 Operationsverksamheten 5.1 Operationsverksamhetens omfattning och utveckling Det totala antalet operationer har varierat över åren med en svag ökning om ca två procent följd av mindre nedgång samt en uppgång med någon procent. För 2014 redovisas siffror för månaderna januari till och med juli. Av tabellerna framgår att det under de senaste fem åren inte har skett någon faktisk minskning av operationer i slutenvård. Tabell 1 Antal operationer 2009-2014 fördelade på typ av ingrepp 2009 2010 2011 2012 2013 201401-07 Slutenvård 1 7433 7334 7376 7395 8300 4046 Dagkirurgi 2 8555 9420 8831 8528 7263 4033 Polikliniska 3 5627 5468 5893 5597 6337 3916 21615 22222 22100 21520 21900 11995 Tabell 2 Andel operationer med olika typer av ingrepp 2009 2010 2011 2012 2013 201401-07 Slutenvård 34,4% 33,0% 33,4% 34,4% 37,9% 33,7% Dagkirurgi 39,6% 42,4% 40,0% 39,6% 33,2% 33,6% Polikliniska 26,0% 24,6% 26,7% 26,0% 28,9% 32,6% Andelen polikliniska ingrepp har hela tiden ökat medan fördelningen mellan dagkirurgi och slutenvård varierat. Under de första sju månaderna 2014 fördelas operationerna relativt jämt mellan ingrepp i slutenvård, dagkirurgi och polikliniska åtgärder. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2009 2010 2011 2012 2013 201401-07 Polikliniska Dagkirurgi Slutenvård Dagkirurgi och polikliniska ingrepp kan sammantaget jämföras med antalet operationer i sluten vårdform. Över en längre tidsperiod, om exempelvis 10-15 år kan utvecklingen mot allt fler ingrepp i öppenvård tydligare påvisas. 1 Operationer i sluten vård innebär att patienten läggs in på vårdavdelning och går tillbaka till vårdavdelning efter det operativa ingreppet. 2 I dagkirurgi kommer patienten till sjukhuset, ofta till en dagkirurgisk enhet/avdelning, får oftast anestesi och postoperativ övervakning men återvänder hem samma dag. 3 Polikliniska operationer är ett samlingsnamn för mindre omfattande operationer. Oftast räcker det med lokalbedövning vid en poliklinisk operation, vilken kan ske vid respektive opererande mottagning.

2014-12-17 14REV-11 6(19) Den medicintekniska utvecklingen och utvecklingen av nya metoder för operativa ingrepp leder till en ökad grad av poliklinisering. Det bör påpekas att vården därmed inte nödvändigtvis blir ekonomiskt mindre kostsam. Teknikutvecklingen och införande av nya behandlingar leder i motsatt ekonomisk riktning. Det torde också vara så att en poliklinisering sker av etablerade operativa ingrepp som tidigare skett i slutenvård medan operationer av nya diagnoser tillkommer i slutenvård. Utvecklingen kan sägas ske i form av en intern rationalisering och effektivisering med ett inflöde av nya slutenvårdsåtgärder. Tabell 3 4 Poliklinisering - antal dagkirurgiska besök per vårdtillfälle och antal dagkirurgiska besök per kirurgiska vårdtillfällen i slutenvård 2012 Landsting Antal dagkirurgiska besök Antal vtf i sluten vård Antal dagkirurgiska besök per vtf i sluten vård Kirurgiska vtf i slutenvård Antal dagkirurgiska besök per kirurgiskt vtf i sluten vård Stockholm 161 001 278 328 0,58 85 982 1,87 Uppsala 37 233 59 184 0,63 21 339 1,74 Södermanland 17 190 38 858 0,44 9 127 1,88 Östergötland 33 833 66 038 0,51 19 735 1,71 Jönköping 21 835 52 293 0,42 11 627 1,88 Kronoberg 10 255 26 194 0,39 5 333 1,92 Kalmar 17 380 40 758 0,43 9 234 1,88 Gotland 3 737 9 788 0,38 1 979 1,89 Blekinge 12 129 23 188 0,52 6 199 1,96 Skåne 97 360 197 948 0,49 49 599 1,96 Halland 26 926 47 233 0,57 11 845 2,27 Västra Götaland 92 557 242 049 0,38 59 210 1,56 Värmland 17 024 41 535 0,41 8 241 2,07 Örebro 20 233 46 540 0,43 11 637 1,74 Västmanland 15 329 38 542 0,40 7 874 1,95 Dalarna 15 558 44 244 0,35 9 622 1,62 Gävleborg 16 135 42 278 0,38 9 869 1,63 Västernorrland 14 874 37 330 0,40 7 128 2,09 Jämtland 6 131 18 470 0,33 3 999 1,53 Västerbotten 17 493 49 095 0,36 14 207 1,23 Norrbotten 13 875 38 395 0,36 8 869 1,56 Saknas 8 239 5 0,00 3 0,00 Totalt 676 327 1 438 293 0,47 372 658 1,81 I tabell ovan redovisas Socialstyrelsens mått på graden av poliklinisering med användning av DRG 5 -statistik ur patientregistret. Måttet blir något annorlunda i jämförelse med tidsserierna på sidan 5. Den sista kolumnen visar antalet dagkirurgiska besök per kirurgiska vårdtillfällen totalt. Här återfinns Landstinget Västernorrland betydligt över medelvärdet i riket: 2,09 att jämföra med 1,81. Endast Halland hade ett högre värde 2,27. Övriga landsting i Norrland låg betydligt under medelvärdet. 4 DRG-statistik 2012, rapport publicerad i juni 2014, Socialstyrelsen: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19455/2014-6-4.pdf 5 DRG - diagnosrelaterade grupper, innebär att patienter med likartad diagnos och resursförbrukning grupperas i en och samma grupp.

2014-12-17 14REV-11 7(19) 5.2 Centraloperation/Operationscentrum Operationscentra ansvarar för operation, anestesi och intensivvård. Verksamheten omfattar dagkirurgi och slutenvårdskirurgi, uppvaknings- och postoperativ vård samt intensivvård. Klinikerna fungerar som servicespecialitet vilket innebär att andra klinikers patienter omhändertas för operation eller intensivvård. De opererande specialiteterna är organiserade i fler specialistkliniker vid sjukhuset i Sundsvall än i Örnsköldsvik och Sollefteå, exempelvis allmän kirurgi, ortopedi, urologi, gynekologi och obstetrik, öron-näsa-hals, ögon samt oral kirurgi och sjukhustandvård. Klinikerna i Örnsköldsvik och Sollefteå är delvis annorlunda organiserade med en bredare mottagning av patienter med olika diagnoser. Intensivvårdsavdelningen behandlar patienter med svikt eller hotande svikt i vitala funktioner (andning, cirkulation, medvetande) och innebär ofta respiratorbehandling och intensiv övervakning. Dessutom utförs dialys på de patienter som har njursvikt och farmakologisk behandling för att stödja vitalfunktioner. Patienterna på IVA tillhör inte bara de opererande specialiteterna utan kommer också från medicinkliniken, patienter med diagnoser inom lunga, infektion, psykiatri. I anslutning till intensivvårdsavdelningen finns uppvaknings- och postoperativ vård. Här övervakas patienter som genomgått operation. Personal från centraloperation deltar också i akuta situationer inom och ibland utanför sjukhuset. Det kan gälla hjärtstillestånd eller andra akut påkommande allvarliga eller livshotande situationer. Det finns också en beredskap för att kunna arbeta prehospitalt tillsammans med ambulansverksamheten. Samarbete med ambulans eller helikopter sker också när transport av svårt sjuka patienter skall överföras till högre vårdnivå. Klinikens personal består av anestesi- och intensivvårdsläkare, vidareutbildade sjuksköterskor inom anestesi, intensiv- eller operationssjukvård samt undersköterskor. Sjukhusen i Sundsvall, Sollefteå och Örnsköldsvik har sammanhållen ledning för respektive centraloperation/operationscentrum. Verksamhetschefen i Sundsvall är överläkare i anestesi, verksamhetschefen i Sollefteå är specialistsjuksköterska i anestesi och verksamhetschefen i Örnsköldsvik är specialistsjuksköterska i radiologi. Styrningen av operationer, dvs fördelning av operationssalar, operationslag och kringresurser sker i operationsstyrelser eller operationsråd där opererande kliniker deltar. Statistikproduktionen för uppföljning är omfattande: avsteg från beslutad operationsplan och orsaker till detta dokumenteras enligt flera kategorier. Statistiken är ännu inte enhetlig. För jämförelser av exempelvis strykningsorsaker krävs en sammanvägning av mer detaljerade uppgifter. I avsnitt 5.3 nedan ges exempel. Vi har inte sett någon jämförbar statistik över salsutnyttjande. Ett sådant mått uppges också bli för snävt och riskerar att tolkas olika. Salsutnyttjande beror på flera faktorer: bl a utrustning, för- och efterarbete, personaltillgång och tillgång till vårdplatser. I dåvarande Hälso- och sjukvårdsdelegationens svar på en revi-

2014-12-17 14REV-11 8(19) sionsgranskning år 2002 6 angavs mått som betraktades som intressanta: anestesitid kontra knivtid, antal operationer per operatör, anestesitid per operationssal etc. Anestesitid kontra knivtid uppges vara ett mått som redovisas och analyseras internt i respektive operationscentrums styrelse. Verksamhetscheferna uppger att det under 2014 efterfrågats en väsentligt ökad mängd statistik: verksamhetsstatistik, personalstatistik och ekonomi från landstingets tjänstemannaledning. 5.3 Flöden vid operationscentra och intern samverkan Det finns betydligt fler opererande kliniker i Sundsvall än i Sollefteå och Örnsköldsvik. Statistik som visar hur många planerade operationer som ställs in (inom 24 timmar före planerat ingrepp) blir därmed inte jämförbar annat än för den aggregerade nivån, dvs samtliga operationer. Tabell 4 Andel strukna operationer av totalt antal Sjukhusrelaterade orsaker Januari Mars Maj Sundsvall andel 7,0% 6,1% 5,0% antal 773 840 579 Örnsköldsvik andel 3,7% 8,8% 8,4% antal 350 362 333 Sollefteå andel 4,3% 3,9% 4,3% antal 280 256 279 Av tabellen framgår att andelen inställda operationer, av sjukhusrelaterade orsaker, under våren 2014 varierat mellan ca 4% (Sollefteå i mars) upp till nära 9% (Örnsköldsvik i mars månad). Sjukhusrelaterade orsaker är exempelvis ny medicinsk bedömning, brist på vårdplatser, prioriterade akuta operationer, operatör saknas, brist på IVA-plats (enligt uppgift mycket sällsynt). Operationer ställs också in av orsaker relaterade till patienten: infinner sig inte, drabbad av infektion etc. Strykningar av patientrelaterade orsaker är betydligt färre än de sjukhusrelaterade men upplevs som mer störande. Hela planeringen med operatör, sköterskor, utrustning och annat går förlorad medan omplanering, exempelvis på grund av inkommande akuta operationer, lättare kan accepteras. Det finns inte något rättesnöre att betygsätta andelen inställda operationer emot. Sammantaget bedömer verksamhetscheferna att andelen inställda operationer inte är oroväckande stor. Det finns dock anledning att bevaka vissa problem som statistiken påvisar, framförallt brist på vårdplatser vid vissa tider i framförallt Sundsvall. 6 Revisionsrapport - Operationsplanering och operationsverksamhet

2014-12-17 14REV-11 9(19) Tabell 5 Centralop Sundsvall: andel strykningar totalt samt antal och orsak Januari 2014 Kirurgi Ortopedi ÖNH Urologi KK Sjukhusrelaterat: % 6,4% 9,4% 5,4% 9,9% 1,9% antal 15 25 5 7 2 Nytt med ställn tag 6 15 2 3 Tidsbrist 1 Platsbrist 7 6 4 Övrig 1 4 2 2 Mars 2014 Sjukhusrelaterat: % 8,1% 9,6% 2,5% 2,6% 1,7% antal 20 23 2 Nytt med ställn tag 8 12 Tidsbrist 2 1 1 1 2 Platsbrist 8 6 1 Övrig 2 4 1 2 Maj 2014 Sjukhusrelaterat: % 3,6% 4,2% 1,5% 0,0% 0,0% antal 9 11 1 Nytt med ställn tag 5 3 1 Tidsbrist 1 1 Platsbrist 5 Övrig 3 2 Ortopedkliniken uppvisar genomgående den högsta strykningsfrekvensen följd av kirurgi, med undantag av januari månad när urologin hade relativt sett många strykningar. Ortopedi och kirurgi är ungefär jämnstora med 250-300 operationer per månad medan urologi, ögon- och kvinnokliniken varierar från ett 70-tal uppemot 150 operationer enstaka månader. Att operationer stryks sker ofta till följd av nytt medicinskt ställningstagande. Det kan ha gått lång tid mellan remiss och kallelse till operation, vilket kan leda till en ändrad diagnos. Den opererande läkaren kan göra en annan bedömning än den remitterande. Andra orsaker är också förekommande. Verksamhetscheferna menar att det i en bättre värld vore önskvärt om man kunde ha ett möte med patienten för avstämning innan operationstiden slutligt bokas. Det skulle minimera men inte helt eliminera strykningsorsaken nytt medicinskt ställningstagande. Tidsbrist anges inte särskilt ofta i Sundsvall men kan exempelvis orsakas av inkommande akuta operationer. Platsbrist är en betydligt vanligare orsak till inställd operation och beror nästan enbart på att platser för eftervård saknas, ibland också plats för inläggning inför operation. Verksamhetschefen vid ortopedkliniken menar att detta varit denna största stötestenen under våren 2014. Bemanningen är låg och till detta kommer att ett antal av klinikens vårdplatser ofta varit upptagna av medicinpatienter och utskrivningsklara patienter som väntar på plats i kommunala boenden. I princip förfogar kliniken över 33 vårdplatser, 28 på helger, medan det i

2014-12-17 14REV-11 10(19) praktiken rört sig om 23-28 platser. Även verksamhetschefen vid kirurgkliniken framhåller vårdplatsbristen som besvärande och med en kritisk bemanning. Figuren nedan återger fördelningen av strykningsorsaker under våren 2014 vid centraloperation i Sundsvall respektive Örnsköldsvik. Statistikunderlaget är ej helt identiskt varför delmängder har lagts ihop till jämförbara kategorier. Sundsvall - strykningar våren 2014 Örnsköldsvik - strykningar våren 2014 Nytt ms Tid Plats Övr Nytt ms Tid Plats Övr Den tydligaste skillnaden mellan de två sjukhusen är att andelen som strukits på grund av brist på vårdplatser är så mycket större i Sundsvall, vilket motsvaras av tidsbrist i Örnsköldsvik. Operationscentrum i Örnsköldsvik har inte tillgång till ett särskilt akutlag varför akuta, högprioriterade operationer resulterar i undanträngning. Andelen ny medicinsk indikation och övrig orsak är likartad. Sollefteå uppvisar en likartad bild som Örnsköldsvik. Beläggningen på vårdhotellet i Sundsvall ökade markant under våren när den andra strålkanonen vid onkologin togs i bruk. Det orsakade i sin tur undanträngningseffekter för dagkirurgin inom kirurgi och ortopedi. En lösning med utlokalisering av onkologpatienter till hotell utanför sjukhuset har senare genomförts. Samtliga intervjuade verksamhetschefer har angett att man haft en brist på specialistkompetenta läkare/operatörer. Det har också varit brist på operationssjuksköterskor. Personalbristen uppges ha påverkat såväl arbetsmiljö som produktion. I Sundsvall har ortopedkliniken sett sig nödsakad att anvisa vård utom länet för att klara kösituationen under våren. Detta skulle på sikt kunna leda till en minskad tilltro till den egna kliniken med fortsatta önskemål om vård vid andra sjukhus. Vid Kirurgkliniken i Sundsvall menar verksamhetschefen att man kunnat upprätthålla produktionen men det finns en oro för möjligheterna att rekrytera nya specialister. Pensionsavgångar förutses leda till problem framöver inom flera specialiteter, bland annat urologi. I delårsrapport 2014, rapporterar Vårdområde opererande till nämnden (HSN 2014-10-02, bilaga 2) att: Under vintern och våren vårdade vi ett stort antal utskrivningsklara patienter varav en betydande andel medicinpatienter, som påverkade våra möjligheter att klara vårt uppdrag. Läkarvakanser (specialistläkare/överläkare) finns inom flera specialiteter (öron, kirurgi, urologi, anestesi, kvinna, röntgen, patologi) och har tyvärr ökat. Detta påverkar vår produktion men även arbetsmiljön för våra medarbetare.

2014-12-17 14REV-11 11(19) Vårdplatssituationen förbättrades under sommaren i Sundsvall med en ökad hemtagning av utskrivningsklara patienter. Därmed uppnåddes fram till delårsrapporten, målet om färre än fem procent sjukhusrelaterade strykningar mindre än 24 timmar före operation i Sollefteå och med viss möda också i Sundsvall. Det bör påpekas att vårdplatsbristen under våren ofta ledde till att operationer ställdes in dagen före planerad inläggning, vilket inte återges i strykningsstatistiken. Kommentar Operationsenheterna vid de tre sjukhusen har en likartad struktur för planering, ledning och styrning av verksamhet och resurser. Operationsplaneringen sker i operationsråd/styrelse tillsammans med verksamhetschefer för opererande specialiteter. IT-systemet ORBIT används genomgående och statistik för uppföljning tas ut löpande. Verksamhetscheferna lämnar detaljerade uppgifter om hur verksamheten flutit under året och vilka specialiteter som haft speciella svårigheter att genomföra operationsprogrammen. Vi bedömer att ledning och styrning av de tre operationscentra i huvudsak är ändamålsenligt utformad för den interna, lokala styrningen samt att det finns väl utvecklade rutiner och system för uppföljning och kontroll av verksamheten. Det har inte, i denna granskning, ingått att bedöma om de opererande klinikerna bedriver en effektiv verksamhet i medicinskt hänseende. Nationell statistik visar dock på en jämförelsevis hög grad av poliklinisering i Landstinget Västernorrland. Under en följd av år har landstinget uppvisat en kostnadsökningstakt som överstigit den beräknade. I landstingets budgetdokument för 2015 och ekonomisk plan för 2016-2017, beräknas teknik- och metodutveckling få en kostnadsdrivande effekt om ca en procent eller 75 miljoner kronor per år. Mot denna bakgrund anges att: Prioriteringsarbete och löpande effektiviseringar inom samtliga verksamheter är av stor vikt för att möta det ökade kostnadstrycket. En aktiv styrning och uppföljning samt ett utvecklat förbättringsarbete i syfte att driva verksamheten så ändamålsenligt och kostnadseffektivt som möjligt, är därför av yttersta värde. Ett ökat arbete med jämförelser/benchmarking är i sammanhanget av stor vikt. Hälso- och sjukvårdsnämnden har det övergripande ansvaret för att bedriva effektivisering och produktivitetshöjning inom slutenvården och i detta fall den opererande verksamheten. Nämndens styrning och uppföljning sker via resultattavlan, under avsnittet verksamhetsstatistik. Redovisningen återfinns också i Landstingsstyrelsens uppföljning. Uppföljningen summeras vid delårsrapportering till fullmäktige och därefter i årsredovisningen. Styrkortets enda mål för operationsverksamheten är att frekvensen av sjukhusrelaterade strykningar i operationsprogrammet inte ska överstiga fem procent. Vi kan konstatera att detta mål inte har nåtts under stora delar av våren 2014. Som mål för produktivitetsutveckling anges att antalet DRG-poäng per årsarbetare ska öka med en procent med rapportering i årsredovisningen. I textavsnitt i delårsrapporteringen beskrivs olika anledningar till produktionsstörningar. Vi har dock

2014-12-17 14REV-11 12(19) inte noterat några styrsignaler från nämndens sida angående vilka åtgärder som bör sättas in. Landstingets tjänstemannaledning har, enligt uppgift, efterfrågat en väsentligt mer detaljerad verksamhetsstatistik under 2014, i jämförelse med tidigare år. Vi har dock inte funnit någon särskild återrapportering av detta i Hälso- och sjukvårdsnämndens handlingar. Nämnden förefaller i stort att ha överlåtit på professionen att ta ansvar för produktivitetsutvecklingen. Vi bedömer att Hälso- och sjukvårdsnämnden med hänsyn till ansvaret för god ekonomisk hushållning, haft att inta en mer aktiv roll i ledning och styrning av operationsverksamheten. 5.4 Planering för operationskapacitet Den tekniska utvecklingen medför att kraven på operationssalarnas storlek och utformning har ökat. Samtliga operationssalar i landstinget kan betecknas som ålderdomliga med undantag av de två salar som byggdes om i Sollefteå år 2012-2013. Övriga leder sin historia till nybyggnation av respektive sjukhus. Landstingsstyrelsen har beslutat att en förstudie för ombyggnationer i Örnsköldsvik får inledas 2015 och samtliga intervjuade verksamhetschefer menar att det bör ske en översyn av hur många operationssalar som ska finnas i landstinget totalt sett och var de bör förläggas. Landstingsstyrelsen uppdrog 2014-02-10, 10, till landstingsdirektören att genomföra en sådan översyn. I Sundsvall finns 18 operationssalar men på grund av teknisk utveckling och övergång till allt mer av dagkirurgi och polikliniska ingrepp nyttjas sedan ett antal år tillbaka 12-14 salar (beroende på typ av ingrepp). Örnsköldsvik har 6 operationssalar. I Sollefteå används fyra salar och här är, som tidigare nämnts två ombyggda och fullt moderna. Installationer för el och gas är i princip utdömda på de ej ombyggda salarna. 5.4.1 Operationscentrum Sundsvall Landstingsstyrelsen beslutade 2013-10-15--16 ( 235) att starta programskissning och kostnadsbedömning för Förstudie Operationscentrum vid Sundsvalls sjukhus. Medel avsattes motsvarande 1 Mkr. Vid landstingsfullmäktige den 27-28 november 2013 fastställdes Budget samt ekonomisk plan 2014-2016 som innefattar en plan för investering av operationscentrum vid Sundsvalls sjukhus. Antalet operationssalar förväntas stadigvarande kunna minskas från 18 till 14 vid en ombyggnation. Beskrivningen nedan sammanfattar den genomförda förstudien och en intervju med verksamhetschefen. Verksamhetschefen har erfarenhet av ombyggnationen vid Sollefteå lasarett där han då var ansvarig verksamhetschef. Studiebesök har genomförts tillsammans med olika nyckelpersoner, bland annat till sjukhuset i Gävle där en omfattande ny-/ombyggnation nyligen genomförts.

2014-12-17 14REV-11 13(19) Tillgänglighet Operationsavdelningen placeras i närheten av intensivvårdsavdelningen (IVA), akutmottagningen, förlossningen och sterilservice. Närheten bedöms som nödvändig ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Ökad service från och närhet till sterilservice bör ha positiv effekt på flödet vid operation. God tillgänglighet till medicinteknisk avdelning (MTA) är viktigt för den ökade mängd teknik som krävs. Dimensionering De befintliga operationssalarna, ca 40m², är för små för att rymma den utrustning som krävs. Hygienkraven innebär att dörrarna till operationssalen inte bör öppnas under pågående operation. Utrustningen ska stå inne på salen när operationen startar till dess att den avslutas. De nya operationssalarnas storlek uppskattas till 60-70 m². Uppdukningsrum ska finnas i anslutning till operationssalarna för att medge kortare bytestider. Det bör också finnas en preoperativ yta där patienterna kan förberedas. Kraven på att kunna konvertera från interventionsteknik till mindre ingripande öppen kirurgi, har ökat. Planeringen bör därför innefatta en hybridsal, som utöver sedvanlig operationsutrustning har angiografiutrustning 7 och är stor nog för att rymma ultraljudsmaskiner och utrustning för flödesmätningar. Hybridsalens storlek beräknas till 120 m². Arbetsmiljö Förutom arbetsskaderisker på grund av slangar och sladdar på golvet, måste personalen ibland gå ut genom en dörr och in genom en annan för att komma till patientens andra sida. Enhetschefernas, sektionsledarnas, narkosläkarnas och övriga medarbetares arbetsrum är utspridda. En centralisering i ett eget plan möjliggör bättre samverkan och förbättrar arbetsmiljön. Produktionsplanering under byggtiden För att möjliggöra operationsverksamhet under ombyggnadstiden genomförs projektet i flera etapper, där tillbyggnaden genomförs i en första etapp. Därefter sker överflyttning av verksamhet och befintliga lokaler byggs om vartefter. Här kan nämnas att ombyggnationen av två salar i Sollefteå, genomfördes med upprätthållande av produktionen. Någon säker bedömning av om produktionen i Sundsvall kan klaras på motsvarande sätt har inte kunnat lämnas. Betydande merkostnader förväntas dock uppkomma. Ekonomi och genomförande Redovisade kostnader för om- och tillbyggnad med tillhörande tekniska installationer baseras på upprättade programskisser. Kostnadskalkyler redovisas inför beslut om upphandling av bygg- och installationsentreprenad och beslut fattas av landstingsstyrelsen. Preliminär kostnadsbedömning: 7 Angiografi är en röntgenundersökning av blodkärlen för att ta reda på eventuella förändringar eller sjukdomar, till exempel blockeringar eller förträngningar.

2014-12-17 14REV-11 14(19) Om- och tillbyggnad Byggnadspåverkande utrustning Tekniska installationer Projektering Verksamhetsutrustning 140 Mkr 80 Mkr 80 Mkr 20 Mkr 30 Mkr 350 Mkr Verksamhetschefen vid operationscentrum uppger att förstudien har kunnat genomföras enligt tidsplan. Ett omfattande informations- och återkopplingsarbete till medarbetare vid operationscentrum och vid opererande kliniker har stått på agendan sedan maj månad och pågår fortlöpande. Klinikcheferna vid opererande kliniker uttalar fullt förtroende för byggprocessen. Det är dock för tidigt att nu bedöma förutsättningarna för att upprätthålla en effektiv verksamhet under ombyggnadstiden eller de merkostnader som torde uppstå. 5.5 Sterilverksamhet Sterilverksamheten omfattas ej av denna granskning 8. Dock är de opererande enheterna Sterilservice största kunder. Vid ombyggnationer av exempelvis operationssalar omfattar investeringsprogrammet normalt också investeringar i sterilverksamheten. Uppdraget att ansvara för sjukvårdens sterilverksamhet inom Landstinget Västernorrland fullgörs av Sterilservice, en fristående länsgemensam enhet inom Serviceförvaltningen. Ansvaret omfattar sterilisering och utleverans av sterila instrument till samtliga sjukvårdande enheter inom Landstinget Västernorrland. Huvuddelen av produktionen utförs vid sjukhusens stora sterilcentraler i Sundsvall, Sollefteå och Örnsköldsvik. Vid varje operationsavdelning finns också möjlighet att sterilisera instrument för akut bruk. 6 Länskliniker vårdområde opererande Vårdområdesdirektören Redan innan beslutet om en omorganisation med länskliniker hade ögonsjukvården påbörjat en sådan process. Orsaken var de problem med tillgänglighet och patientsäkerhet som uppmärksammats inom ögonsjukvården. Under 2012 tillsatte landstingsdirektören en arbetsgrupp för att skapa en länsgemensam ögonsjukvård. Arbetet gick trögt till en början, nyckelpersoner infann sig inte till möten. I och med beslutet om en ny organisering, med tre övergripande vårdområden inom slutenvården i landstinget, varav opererande specialiteter är en, fick arbetet med ögonsjukvården ny fart och kan nu sägas blivit den första länskliniken. Mallen för att skapa länskliniken inbegrep en arbetsmiljöanalys genomförd av HR-funktionen och en riskanalys, genomförd med stöd av FOU-enheten. Under 2013 startade arbetet med länskliniker i övrigt inom opererande specialiteter. Samtliga verksamhetschefer har deltagit. Allmänt sett, menar vårdområdesdirektören, så har inställningen till arbetet/ambitionen varit mer positiv i Sundsvall 8 Sterilservice har tidigare granskats av landstingets revisorer: Sterilservice Västernorrland, revisionsrapport i oktober 2008.

2014-12-17 14REV-11 15(19) än i Örnsköldsvik och Sollefteå. Organiseringen skiljer sig mycket mellan sjukhusen. I Örnsköldsvik och Sollefteå samsas olika opererande specialiteter inom vidare klinikbildningar i jämförelse med Sundsvalls sjukhus med egna kliniker för de flesta opererande specialiteter. Uppdrag gavs till HR-funktionen och FOU-enheten att vara processledare för arbetsmiljö- respektive riskanalyser. I mars 2013 var SWOT-analyser genomförda för de olika verksamheterna. Heldagsmöten med verksamhetschefer genomfördes en gång i månaden, kompletterade med halvdagslånga videokonferensmöten. I september 2013 träffades man för en vårdområdesanalys, dvs sammanhållen för opererande verksamheter, på hotell Höga Kusten. Läkargrupperna representerades av medicinskt ansvariga och sektionsansvariga. Vårdområdesdirektören betecknar denna konferens som avgörande för att nå ut med en samlad informationsspridning. Det uppdrag man gav sig själva var att konkret inleda länsklinikarbete inom Röntgen, Kvinnosjukvård och Onkologi. Röntgen kan, enligt vårdområdesdirektören sägas utgöra en länsklinik hösten 2014, Kvinnokliniken är på god väg medan Onkologin som har en spretigare organisation, har en bit kvar. Läkare som arbetar med cancerdiagnoser finns inom flera olika, såväl opererande specialiteter som inom medicinska specialiteter. Vårdområdesdirektören menar att man kan beteckna inställningen till länskliniker så att man ropar efter uppstart i Sundsvall medan det finns en stor oro i Sollefteå och Örnsköldsvik. Vidare anförs att alla verksamhetsansvariga är medvetna om att länsklinikerna kommer att bildas. De personalunioner som skapats med gemensam chef för röntgen- respektive kvinnoklinikerna i Sundsvall och Örnsköldsvik har gett viktiga erfarenheter, bland annat att stabsorganisationer måste skapas som stöd för chefsfunktionen. Cheferna kan inte befinna sig på resa mellan sjukhusen hela tiden. I stort menar vårdområdesdirektören att det i viss mån har funnits en väl positiv inställning i landstingets ledning angående möjligheten att på kort tid skapa helt nya ledningsstrukturer. Arbetet med länskliniker kan sägas ha tagit en paus under hösten 2013, till en del beroende på den politiska oro som framkom i samband med besluten om nivåstrukturering av cancervården. Arbetet kom igång med ny fart under våren 2014. Vårdområdesdirektören bedömer att Operationscentrum kommer att vara en länsgemensam resurs innan årets slut. Ögon är sedan den 1 mars 2014 länsklinik. Röntgen, Kvinnokliniken och Onkologin har tagit upp tråden och förväntas kunna utgöra länskliniker vid årsskiftet. Kirurgin har påbörjat ett gemensamt arbetet men mycket återstår. Ortopedin har påbörjat arbetet men också där återstår en hel del innan man kan sägas utgöra en länsklinik. Vårdområdesdirektören pekar på en särskild otydlighet som i viss mån har hämmat arbetet under 2014, nämligen otydligheten i vårdområdeschefernas förutsättningar. Propåer kom om att de skulle avsluta sina uppdrag efter sommaren 2014. Uppdraget har sedan förlängts till den 1 februari 2015.

2014-12-17 14REV-11 16(19) Klinikchefer Inom ortopedin började man träffas, specialister från de tre sjukhusen, under hösten 2012 angående planen att omvandla tre sjukhus till ett. Uppgiften var i början att kunna föra över patienter till varandra med en gemensam kö för ortopedpatienter. Klinikchefen i Sundsvall pekar på att det första hinder man stötte på var att journalsystemet inte var anpassat för en gemensam process, det blev ett obekvämt arbetssätt. Man gick vidare till en ide om att plocka ur varandras köer när ledig resurs uppstod någonstans. Koordinatorer utsågs vid varje sjukhus och med operationsprogrammet (Orbit) och standardingrepp som grund, genomför man varje vecka ett torsdagsmöte per telefon för avstämning framåt i tiden. Klinikchefen i Sundsvall menar att koordinatorsfunktionen visserligen har visat att det finns potential för samverkan kring operationer men att man ännu inte kan peka på några konkreta lösningar/överflyttningar för patienterna, främst beroende på brist på vårdplatser vid samtliga sjukhus. Klinikchefen uppger vidare att Sundsvall har tagit över en stor del handkirurgi från Örnsköldsvik och Sollefteå som tidigare opererats i Umeå. Patienterna opereras i öppen vård, dvs med mindre beroende av eftervårdskapacitet, varför detta uppges har fungerat relativt väl. Sundsvall har också tagit över revisionsoperationer av höft- och knäplastiker som tidigare skickats till Umeå. En mängd patienter inom axelkirurgi och ryggkirurgi har på samma sätt opererats i Sundsvall i stället för i Umeå. Verksamheten i Sundsvall har inte fått något tillskott av resurser och avsikten har varit att en viss del av höft- och knäplastiker skulle överföras från Sundsvall till Örnsköldsvik och Sollefteå. Den kapaciteten uppges dock inte ha funnits, vilket påtagligt försvårat utvecklingen. Klinikchefen vid kirurgkliniken i Sundsvall sammanfattar länsklinikambitionerna så att man uppnått ett bra samverkansklimat mellan Sundsvall och Sollefteå, en del ljumskbråcksoperationer och viss reduktionsplastik har anvisats till Sollefteå. Örnsköldsvik skickar allt mer av kärlkirurgi till Sundsvall istället för till Umeå. Aortakirurgi skickas fortsatt till Umeå. Klinikchefen pekar på att beslutet om nivåstrukturering av cancervården skapade ett motstånd främst i Sollefteå medan förändringen accepterades i Örnsköldsvik. Här anför klinikchefen i Sollefteå att en betydande anledning till att man ifrågasatte nivåstruktureringen är att det kan visa sig svårt att rekrytera kirurger om man förlorar möjligheten till operationer av typen stor buk (kompetensmässigt central åtgärd/ingrepp för kirurger). Klinikcheferna är överens om att det blivit många möten med få konkreta framsteg. Särskilt i Sollefteå menar man att den mycket kritiska bemanningen inte ger utrymme för att delta i möten. I praktiken är endast tre fasta kirurgtjänster besatta, varav en också är chefstjänsten. I övrigt är man beroende av stafettläkare. En framkomlig väg som diskuterats är att i viss mån specialisera verksamheten vid de tre sjukhusen så att så kallad volymkirurgi av en typ anvisas till en av orterna och en annan typ till ett annat sjukhus. En stötesten som då måste överkommas är förutsättningarna för den enskilde läkaren att upprätthålla en generell ki-

2014-12-17 14REV-11 17(19) rurgkompetens. Man har visserligen berört möjligheten att tjänstgöra vid fler än en ort men en sådan lösning bedöms inte som realistisk. Kvinnoklinikerna har utarbetat gemensamma riktlinjer för likvärdig vård inom flera områden (obstetrik, ultraljud, onkologi) och har startat en länsövergripande produktions- och kapacitetsplanering. En omfattande metodutveckling och poliklinisering av operativa ingrepp har genomförts i Sundsvall. Sedan försommaren är tillförordnade verksamhetschefen i Sundsvall också chef för kvinnokliniken i Örnsköldsvik. En samverkan har sedan tidigare etablerats mellan klinikerna i Sollefteå och Örnsköldsvik. Trots de länsgemensamma arbeten som utförts menar verksamhetschefen att man ännu (vid intervjutillfället) inte hittat en bra struktur i arbetet mot länsklinik. Verksamhetschefen i Sundsvall nämner att en förlängd sommarstängning om sex veckor i Örnsköldsvik respektive Sollefteå, med överenskommelse om utbyte av personal till Sundsvall inte fungerade. Arbetsbelastningen blev i praktiken större i Sundsvall under sommaren. Operationscentrum kan sägas utgöra ett specialfall ifråga om bildande av länsklinik. Det finns en god ömsesidig kännedom om förutsättningar på respektive ort. Den nuvarande verksamhetschefen i Sundsvall har tidigare haft motsvarande tjänst i Sollefteå. Personalbristen är inte alarmerande även om en bättre tillgång till operationssjuksköterskor efterfrågas i exempelvis Sundsvall. Verksamheten utgör i sig en servicefunktion till opererande specialiteter och verksamhetscheferna vid respektive enhet har inte uttryckt någon egentlig oro för sammanslagning till länsklinik. Kommentar Vid tiden för intervjuernas genomförande, i augusti 2014, menade klinikcheferna att det - alldeles oavsett hur man kan lyckas med en verksamhetsmässig samverkan - i ringa grad presenterats några formella förutsättningar för gemensam klinikledning. Det som framförallt skulle krävas, ansåg man, är att stödresurser i form av staber (ekonomi, personal, sekreterarpooler etc) utformas och läggs fast. Operationsprogrammen, menar man ska kunna sammanfogas om kliniksammanslagningen också ger en gemensam tillgång till journalsystemet. Vi bedömer, med hänsyn till att de två stora opererande specialiteterna - kirurgi och ortopedi - vid granskningstillfället ännu bara visat på få konkreta framsteg, att samordningsarbetet inte har bedrivits på ett tillfredsställande sätt. Vårdområdesdirektören har uttalat viss kritik mot bristande tydlighet från landstingsledningens sida och verksamhetschefer som deltagit i samordningsarbetet har efterfrågat klarlägganden angående ledningsresurser. Vid ett tillfälle under året, 2014-06-18 86, har Hälso- och sjukvårdsnämnden haft en dedicerad rapportering angående införandet av länskliniker. Av de opererande klinikerna berördes endast ögonkliniken. Vi har inte funnit att Hälso- och sjukvårdsnämnden på ett aktivt sätt stöttat ett gott samverkansklimat.

2014-12-17 14REV-11 18(19) 7 Revisionella bedömningar Finns det upparbetade rutiner och system för planering, ledning och kontroll av operationsverksamheten? Operationsenheterna vid de tre sjukhusen har en likartad struktur för planering, ledning och styrning av verksamhet och resurser. Operationsplaneringen sker i operationsråd/styrelse tillsammans med verksamhetschefer för opererande specialiteter. I styrelserna redovisas och analyseras också en mer detaljerad verksamhetsstatistik. Vi bedömer att ledning och styrning av de tre operationscentra i huvudsak är ändamålsenligt utformad för den interna, lokala styrningen samt att det finns väl utvecklade rutiner och system för uppföljning och kontroll av verksamheten. Det har i denna granskning inte ingått att bedöma om de opererande klinikerna bedriver en effektiv verksamhet i medicinskt hänseende. Graden av poliklinisering är dock på en jämförelsevis hög nivå enligt nationell statistik. Går det att bedöma kapacitetsutnyttjande, produktivitet och effektivitet inom operationsverksamheten? Hälso- och sjukvårdsnämnden har det övergripande ansvaret för att driva effektivisering och produktivitetshöjning inom slutenvården och i detta fall den opererande verksamheten. Nämndens styrning och uppföljning sker via resultattavlan. Styrkortets enda mål för operationsverksamheten är att frekvensen av sjukhusrelaterade strykningar i operationsprogrammet inte ska överstiga fem procent. Vi kan konstatera att detta mål inte har nåtts under stora delar av våren 2014. Som mål för produktivitetsutveckling anges att antalet DRG-poäng per årsarbetare ska öka med en procent med rapportering i årsredovisningen. I textavsnitt i delårsrapporteringen beskrivs olika anledningar till produktionsstörningar. Vi har dock inte noterat några styrsignaler från nämndens sida angående vilka åtgärder som bör sättas in. De mått som dåvarande Hälso- och sjukvårdsdelegationen år 2002 angav som lämpliga för att kunna visa på kapacitetsutnyttjande inom den opererande verksamheten, har såvitt vi kunnat finna inte fått något genomslag i nämndsrapporteringen. Vi har inte funnit någon tydlig koppling mellan nämndens lednings- och styrningsuppdrag och ledning och styrning på lokal nivå. Nämnden förefaller att i stort ha överlåtit på professionen att ta ansvar för produktivitetsutvecklingen. Vi bedömer att Hälso- och sjukvårdsnämnden bör ta en mer aktiv roll i ledning och styrning av operationsverksamheten. Nämnden rekommenderas att utveckla och följa upp indikatorer på produktivitetsutveckling samt att tydligare ange vilka kostnadsreduceringar som förväntas uppnås genom produktivitetshöjning i verksamheten.

2014-12-17 14REV-11 19(19) Genomförs samordningsarbetet för länskliniker på ett ändamålsenligt sätt? Vid tiden för intervjuernas genomförande, i augusti 2014, menade klinikcheferna att det - alldeles oavsett hur man kan lyckas med en verksamhetsmässig samverkan - i ringa grad presenterats några formella förutsättningar för gemensam klinikledning. Det som framförallt skulle krävas, menar man, är att stödresurser i form av staber utformas och läggs fast. Operationsprogrammen tror man ska kunna sammanfogas, medan någon lösning för journalsystemet ännu inte utarbetats. Vi bedömer, med hänsyn till att de två stora opererande specialiteterna - kirurgi och ortopedi ännu bara visat på få konkreta framsteg, att samordningsarbetet inte har bedrivits på ett tillfredsställande sätt. Vårdområdesdirektören har uttalat viss kritik mot bristande tydlighet från landstingsledningens sida och verksamhetschefer som deltagit i samordningsarbetet har efterfrågat klarlägganden angående ledningsresurser. Vid tidpunkten för granskning menade de intervjuade att arbetet med länskliniker gått långsamt. Den tidpunkt som lagts fast, 2015-01-01, ansåg många vara orealistisk. Av Hälso- och sjukvårdsnämndens protokoll framgår inte att nämnden tagit några märkbara initiativ för att främja samverkan under tillskapandet av länskliniker. Härnösand 2014-12-17 Certifierad kommunal revisor