Hud HUD l Akne Lokal behandling adapalen Differin bensoylperoxid Basiron AC bensoylperoxid + adapalen Epiduo Peroral behandling lymecyklin Tetralysal l Eksem Se Bakgrundsmaterialet. I första hand Glukokortikoider Milt verkande hydrokortison Hydrokortison CCS Mildison Lipid Medelstarkt verkande hydrokortisonbutyrat Locoid klobetason Emovat Starkt verkande betametason Betnovat mometason 1) Elocon Extra starkt verkande klobetasol Dermovat I andra hand Kalcineurinhämmare takrolimus Protopic l Psoriasis Glukokortikoider betametason 1) Betnovat mometason Elocon klobetasol Dermovat Övriga medel l Seborroiskt eksem hydrokortison + mikonazol 1) kalcipotriol + betametason Daivobet ketokonazol 1) l Mjukgörande medel glycerol karbamid propylenglykol Cortimyk/Daktacort Ketokonazol*) schampo Miniderm Canoderm Propyless l Mykos Med obetydlig ekonazol Pevaryl inflammation terbinafin 1) Lamisil/Terbinafin*) Med inflammatoriskt hydrokortison +mikonazol 1) Cortimyk/Daktacort inslag triamcinolon + ekonazol Pevisone Pityriasis versicolor ekonazol Pevaryl selensulfid Selsun Peroral behandling av trådsvamp terbinafin 1) Terbinafin*) l Kronisk urtikaria l Kronisk klåda Se Bakgrundsmaterialet samt avsnitt Allergi. Se Bakgrundsmaterialet. l Infestationer Huvudlöss dimetikon Hedrin (handelsvara) malation Prioderm kutan lösn. Flatlöss, skabb disulfiram Tenutex l Impetigo fusidinsyra Fucidin kräm retapamulin Altargo l Rosacea azelainsyra Finacea lymecyklin Tetralysal l Kondylom podofyllotoxin Wartec l Klamydia doxycyklin 2) Doxyferm 97
l Herpes Se avsnitt Infektionssjukdomar. l Sårbehandling zink Zipzoc Salvstrumpa cadexomerjod Iodosorb (handelsvara) 2) Vid graviditet, se Bakgrundsmaterialet. Akne Acne vulgaris debuterar oftast i tonåren och är det vanligaste hudproblemet i denna åldersgrupp, men kan även förekomma i andra åldrar. Sjukdomen utspelas i och omkring hudens talgkörtlar. Överstimulering av talgproduktionen i kombination med defekt keratinisering av talgkörtelns utförsgång leder till pormaskar (komedoner). Omgivande inflammation ger upphov till i mildare fall papler och pustler och i svårare fall noduli och cystor. Resultatet kan bli ärrbildningar. Kosten har föga betydelse för utvecklingen av akne, däremot kan bl a läkemedel med enbart gestagener, såväl peroralt givna som på annat sätt (P-stav, P-spruta, hormonspiral), ha en akne-försämrande effekt. Lokalbehandling med exempelvis potenta glukokortikoider kan även orsaka akne. Adapalen rekommenderas för akne där komedoninslaget dominerar. För ytlig akne med papler, pustler och komedoner rekommenderas i första hand lokalbehandling med adapalen eller bensoylperoxid. Vid otillräcklig effekt ges i första hand kombinationen bensoylperoxid och adapalen. Som andrahands alternativ kan kombinationen bensoylperoxid och klindamycin övervägas, dock ej under längre tid än tre månader. För att undvika resistensutveckling avrådes från klindamycin som monoterapi. Både bensoylperoxid och klindamycin har antibakteriell effekt, medan adapalen har retionoidliknande effekter och motverkar komedoner/hyperkeratinisering och har visats ha antiinflammatoriska egenskaper. Dokumentation avseende azelainsyra talar för något svagare effekt än för motsvarande rekommenderade lokalbehandlingsmedel. Samtidigt är bieffekterna mildare, även om risken för hypopigmentering för mörkare hudtyper bör beaktas. Effekten av utvärtes behandling, oavsett preparat, ses tidigast efter några veckor och behandlingseffekten bör utvärderas tidigast efter 6 8 veckor. Vad gäller behandlingstidens längd finns ingen begränsning för bensoylperoxid och adapalen. (1). Vid djupare akne rekommenderas peroral behandling med lymecyklin i kombination med lokalbehandling med bensoylperoxid eller adapalen. Effekt ses tidigast efter några veckors behandling. All ovanstående terapi bör fortgå under lång tid eftersom det är vanligt med recidiv efter avslutad behandling. Lokalbehandling med bensoylperoxid eller adapalen bör fortgå efter avslutad antibiotikabehandling för att förebygga recidiv. Antibiotikaresistent akne eller nodulocystisk akne bör remitteras till hudspecialist för ställningstagande till behandling med isotretinoin. 98
Aktiniska keratoser Aktiniska keratoser förekommer hos 10 20% av befolkningen över 60 års ålder. De kan emellertid även uppträda i betydligt yngre åldrar. Aktiniska keratoser är vanligtvis ofarliga och läker spontant i ca 20% av fallen (2). Skivepitelcancer kan utvecklas vilket dock är en långsam process över månader/år. Beräkningar visar att risken för malign transformation är 1 per 1000 personår d v s 0,075 0,096% av aktiniska keratoser per år (3). Immunsupprimerade utvecklar skivepitelcancer i väsentligt högre frekvens. Exspektans kan övervägas särskilt vid lindriga förändringar och vid hög ålder. Solråd är väsentligt för att reducera antalet nya lesioner (4). Vid klinisk tveksamhet krävs PAD. Behandling av solitära förändringar sker i första hand med kryokirurgi. Läkare inom primärvården som med hög säkerhet kan ställa diagnosen aktinisk keratos, kan behandla dessa med imiquimod. Finns diagnostisk osäkerhet, eller om otillräcklig effekt konstateras vid behandlingskontroll, rekommenderas remiss till hudläkare för närmare bedömning och behandling. Immunsupprimerade patienter med aktiniska keratoser bör handläggas av dermatolog liksom patienter med extremt sollederad hud. Eksem Kortikosteroider utgör tillsammans med mjukgörare basbehandling vid eksem. Lokala glukokortikoider indelas efter styrka i fyra grupper. De svagaste benämns grupp I och de starkaste IV. Procentangivelsen på förpackningen ger ingen vägledning i detta avseende. I ansikte och kroppsveck ger ofta de svagare preparaten tillräcklig effekt, medan man på övriga delar av kroppen ofta måste tillgripa de starkare. Grupp I-II brukar som regel räcka till vid behandling av barn. Vid behandling av eksem med glukokortikoider räcker det oftast med en applikation dagligen (5). Behandlingen av atopiskt eksem finns väl beskrivet i Läkemedelsverkets rekommendationer (6). Det finns flera beredningar. Salva är fetast och passar till torra, fjällande förändringar. Kräm är mindre fet och upplevs ofta som mer kosmetiskt tilltalande. Vätskande eksem bör behandlas med krämer. Lösning och liniment är i första hand avsedda för hårbotten. För god compliance bör valet av beredning stämmas av med patienten. Steroider för utvärtes bruk kan ge såväl lokala som systemiska biverkningar. Viss risk för sensibilisering föreligger också. Ett vanligare problem är dock under behandling. Vid användning på korrekt indikation är biverkningarna i praktiken få. Calcineurinhämmarna takrolimus (Protopic) och pimekrolimus (Elidel) är andrahandsmedel vid atopiskt eksem (6, 7). Protopic är även indicerat för underhållsbehandling och ges då två gånger per vecka. Denna regim kan övervägas till patienter med frekventa recidiv av medelsvårt till svårt eksem som initialt har svarat väl på Protopic (8). Vetenskapligt stöd saknas för behandling av ett kliniskt icke infekterat eksem 99
med antibakteriella medel. Detta inkluderar såväl lokala steroider med antibakteriell tillsats som lokala/perorala antibiotika respektive textilier med antimikrobiella egenskaper (exempelvis DermaSilk) (9). Antihistaminer har ingen bevisad effekt mot klådan vid eksem. Därför har dessa preparat ingen plats vid eksembehandling, möjligen med undantag av sederande medel sådana som hydroxizin (Atarax) och klemastin (Tavegyl). Dessa kan övervägas som tillägg till barn med svårt kliande eksem och sömnsvårigheter (10). Seborroiskt eksem Seborroiskt eksem är vanligt förekommande i befolkningen med en prevalens på ca 5%. Det finns två huvudformer, dels den infantila som debuterar under livets tre första månader, dels den adulta med sin topp i 40 60-års åldern. Utöver dessa är lindrig mjällbildning i hårbotten mycket vanligt vilket kan vara en lindrig form av seborroiskt eksem men kan också vara en manifestation av atopiskt eksem. Det seborroiska eksemet är lokaliserat till hudområden med hög talgproduktion som skalp, öron, ansikte, centrala delar av bröstet samt intertriginöst och är vanligare hos män. Även om mekanismerna inte är klarlagda förefaller det finnas ett samband med förekomsten av Malassezia furfur (Pityrosporum ovale) vilket återspeglar sig i behandlingen (11). Basbehandling innefattar ketokonazolinnehållande schampo 2 ggr per vecka under den första månaden och därefter kontinuerligt 1 gång per vecka för att ge varaktig effekt (12). Vid behandlingsstart och/eller terapisvikt rekommenderas komplettering med grupp I II steroid i form av kombinationspreparat innehållande antimykotika (13). Lokalt irritativa ämnen bör undvikas. Infantilt seborroiskt eksem är vanligen lindrigt och går oftast i spontan regress före ett års ålder. Bad och icke retande mjukgörare som Miniderm kan räcka i många fall. Vid otillräcklig effekt tillägg av ketokonazolinnehållande schampo, eventuellt i kombination med ovannämnda steroidberedningar under 1 2 veckor. Handeksem Handeksem är vanligt och cirka 10% av den yrkesverksamma befolkningen drabbas någon gång under ett givet år (14). Patienter med atopiskt eksem har cirka 3 gånger ökad risk för att utveckla handeksem och det är därför viktigt med tidig yrkesrådgivning (15). Handeksem påverkar, oftare än eksem på andra lokaler, livskvaliteten negativt (16). Det är viktigt att undvika exponering för irritativa ämnen. Skyddshandskar ska användas. Basbehandlingen utgörs av lokala steroider och mjukgörande medel. Utredning vid kroniskt handeksem ska även innefatta epikutantest via remiss till hudklinik för att utesluta kontaktallergi. På specialistnivå kan även ges behandling med exempelvis ultraviolett ljus samt olika systemiska läkemedel. Den senaste i raden är retinoiden Toctino som är ett peroralt licenspreparat med god effekt i utvalda fall. 100
Psoriasis Psoriasis (17, 18) är en vanlig hudsjukdom med en prevalens på cirka 2%. Sjukdomsbilden varierar påtagligt från mycket lindriga former till erytrodermisk eller pustulär psoriasis. Ledbesvär är relativt vanligt förekommande. Det är viktigt att fjälla av med mjukgörare (19). Vid lindrig och måttlig psoriasis ges vanligen potenta steroidpreparat eller kombinationspreparatet Daivobet (kalcipotriol + betametason). Det senare finns som salva respektive gel. Jämförande effektstudier saknas mellan de två beredningsformerna. Salvan är endast avsedd till kroppen. Gelen är rabattberättigad endast vid användning i hårbotten. Preparatet kan användas vid behov en gång dagligen och symtomen får styra behandlingsfrekvensen. För säkerställd psoriasis i hårbotten kan såväl lokala steroider som kombinationspreparatet gel Daivobet användas. Preparaten ska noga masseras in i hårbotten Svår psoriasis bör alltid handläggas av hudläkare. Vid terapisvikt, psoriasis hos barn och differentialdiagnostiska problem rekommenderas hudläkarbedömning. Riktlinjer för användande av biologiska läkemedel för främst patienter med psoriasis i Region Skåne, se www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/hud. Mjukgörande medel vid torr hud Det finns ett flertal mjukgörande medel som används vid torr hud vid olika sjukdomar, som till exempel eksem och psoriasis. Regelbunden användning av mjukgörande har visat minska risken för att eksem ska blossa upp (20, 21). Vid val av preparat har framför allt beaktats klinisk erfarenhet, dokumentation och pris. Medlen är väldokumenterade, luktfria och har god kosmetik. Canoderm finns som kräm respektive lotion och innehåller 5% karbamid vilket oftast är att före - dra hos vuxna. Miniderm kan ses som ett alternativ för framför allt små barn på grund av att det ger mindre problem med sveda. För propylenglykol finns dokumentation (22) vad gäller Propyless som visar likvärdig effekt med karbamidinnehållande preparat. Mykoser Bakgrund Svamparter som kan vara patogena för människa är jästsvampar och trådsvampar. Jästsvamparna omfattar olika arter av Candida och Malassezia. Vanliga lokalisationer för candidainfektion är intertriginösa ytor. Diabetes, immunosuppression, antibiotikaanvändning, hudocklusion (t ex under blöjor och medicinska förband) ökar risken för candidainfektion. Genital candidiasis hos framför allt kvinnor är relativt vanlig. Oral candidiasis förekommer hos spädbarn. Mun vinkelragader orsakade av Candida ses hos äldre. Candidaparonyki gynnas av fuktig arbetsmiljö. Malassezia ger upphov till pityriasis versicolor, oftast lokali serad till bålen. 101
Trådsvampar (dermatofyter) indelas i bland annat zoofila (t ex Trichophyton verrucosum, Microsporon canis) och antropofila (t ex Trichophyton rubrum) stammar. De angriper hud, hår och naglar och den infektion som då uppkommer benämns tinea. Zoofila stammar med djur som normal värd ger ofta kraftigt inflammatoriska reaktioner, s k ringorm. På behårad hud finns risk för inflammation med abscesser. Snabb peroral behandling, alltid efter odling, är då viktig för att undvika ärrbildning med permanent hårförlust. Hårbotten hos barn är speciellt drabbad. Remiss till specialist rekommenderas i samtliga fall då hårbotten är infekterad. Antropofila stammar smittar från människa till människa och brukar ge en mer beskedlig inflammation. Vanliga lokalisationer är i laterala tåinterstitiet, naglar, ljumskar, händer och bål. Diagnostik Diagnostiken omfattar den kliniska bilden, direktmikroskopisk undersökning och odling. Såväl överdiagnostik som underdiagnostik är vanlig. Om svampinfektioner felaktigt behandlas med kortisonpreparat kan resultatet bli tinea incognito med dämpad inflammation och spridning som följd. Detta kan vara ett svårdiagnostiserat tillstånd. Om den kliniska bilden inte är helt övertygande bör odling tas innan behandling sätts in. Innan peroral behandling insätts ska odling alltid göras. Behandling Vid begränsad svampinfektion räcker ofta lokalbehandling (23, 24, 25). Det praktiska handhavandet varierar mellan de rekommenderade preparaten. Vid klåda kan behandlingen eventuellt inledas under någon vecka med kombinationspreparat innehållande antimykotika och steroid. Pityriasis versicolor kan lokalbehandlas med ekonazol eller seleninnehållande schampo. Ketokonazolinnehållande schampo är gängse behandling av pityriasis versicolor i flera europeiska länder men är ej registrerat på denna indikation i Sverige. Vid candidavulvovaginit är ofta behandling med engångsdos flukonazol tillräcklig. Enligt en Cochrane-översikt föredras peroral behandling framför lokal. Någon skillnad i effekt kunde inte påvisas (26). Se även avsnitt Gynekologi. Vid utbredd trådsvampinfektion eller vid engagemang av kraftigt hårbeväxta områden skall peroral svampbehandling ges. Vid nagelmykos bör peroral behandling ges efter övervägande av indikationen, vilken som regel är starkare vid fingernagelangrepp än vid tånagelangrepp. För peroral antimykotika avgör angripet område behandlingstidens längd. Kronisk urtikaria Urtikarialesioner (nässelutslag) är kortlivade, intensivt kliande och värme ökade kvaddlar omgivna av rodnad. Urtikaria blir kronisk när kvaddlar fluktuerar dagligen eller nästan dagligen under mer än 6 veckor. Angioödem kan också vara ett del- 102
fenomen. Spontan regress noteras hos 30 55% av patienterna inom 5 år men sjukdomen kan persistera i många år. Prevalens av kronisk urtikaria någon gång i livet beräknas vara 1 2%. Vid episodisk eller recidiverande urtikaria kan det löna sig att försöka identifiera eventuella utlösande faktorer såsom infektioner, stress, mediciner eller födoämnen som innehåller pseudoallergen. Hos merparten av patienter med kronisk urtikaria kan man inte hitta någon utlösande orsak vilket ofta utmynnar i en uteslutningsdiagnos; idiopatisk urtikaria. En del av dessa fall (30-50%) har dock visat sig bero på cirkulerande histaminfrisättande autoantikroppar (anti-fcer1- antikroppar) och kallas därför idag autoimmun urtikaria. En del av dessa patienter har också en autoimmun tyreoideasjukdom med tyreoidea-antikroppar. Läkemedel kan orsaka cirka 10% av kronisk urtikaria. De vanligaste medicinerna är penicillin, ACE-hämmare, sulfapreparat respektive NSAID. Dessa bör sättas ut hos patienter med kronisk urtikaria. Bland infektioner som utlösande agens har följande diskuterats: övre luftvägsinfektioner, tandinfektioner, candidainfektion i tarmen och infektion med Helicobacter pylori. Diagnostik Om kvaddlarna är lokaliserade bör man utesluta någon form av fysikalisk urtikaria. Är de av brännande eller smärtsam karaktär med inslag av purpura och kvarstår i mer än 24 timmar bör man överväga urtikariavaskulit. Extensiva screeningtester på patienter med kronisk urtikaria rekommenderas inte. Det viktigaste verktyget är den kliniska bilden och anamnesen avseende tecken på infektion samt intag av födoämnen och eventuella läkemedel. Laboratorieprover kan begränsas till blodsänka (SR), leukocyter med differentialräkning (för att fånga eventuell systemsjukdom eller parasiter), leverstatus (vid förhöjda leverenzymer tas hepatitserologi) samt tyreoideaprover inkluderande tyreoideaantikroppar eftersom de kan förekomma parallellt med anti-fcer1-antikroppar. Tyreoidearubbning anses inte vara orsak till urtikaria utan ett parallellfenomen och behandling av tyreoideasjukdomen brukar inte påverka urtikarians förlopp. Vid gastritbesvär kan man ta serologi avseende Helicobacter pylori. Hos patienter med anamnes som indikerar allergi mot speciella födoämnen kan man rikta testningen på förekomst av specifika IgE-antikroppar. Behandling Alla identifierade orsaker eller försämrande faktorer bör undvikas. Läkemedel som acetylsalicylsyrepreparat och NSAID samt opiater och kodein bör undvikas. Förstahandsterapi Eftersom aktivering av mastceller och basofila leukocyter anses vara den primära patofysiologiska faktorn i de flesta former av urtikaria består förstahandsterapin av icke-sederande H1-antihistaminer i lämplig dos. Ofta räcker inte en singel dos för att häva urtikaria, utan en dubbel upp till fyrfaldig dos rekommenderas. Sederande antihistamin till natten kan vara effektivt om patientens nattsömn störs 103
av klåda eller urtikaria, dock bör ökad fallrisk bland äldre patienter övervägas. En annan behandling som kan ges parallellt med antihistaminer är ljusterapi med narrowband UVB, som minskar histaminfrisättning från mastceller i huden. Andrahandsterapi Andrahandsmedel är montelukast, en leukotrienreceptorantagonist, som lämpar sig bäst för de patienter där antihistaminer inte har full effekt, där de enskilda nässelutslagen har ett mera fördröjt förlopp och där patienterna noterar en försämring vid intag av acetylsalicylsyra. Ordinarie dosering är 10 mg till natten och förbättring ses inom en vecka. Prednisolon i dos 30 40 mg i 1 3 dagar kan vara effektivt för att häva svåra attacker av urtikaria. I mycket svåra fall som inte svarar på annan behandling, kan man överväga lågdosbehandling varannan dag med prednisolon. Tredjehandsterapi Vid terapisvikt rekommenderas hudläkarbedömning och ställningstagande till immunosuppressiv behandling med en ciklosporinkur i några månader eller med metotrexat i veckodosering. (27, 28) Kronisk klåda Klåda är huvudsymtom vid de flesta hudsjukdomar och följer ofta inflammationsgraden. Klåda kan också förekomma som ett isolerat symtom i normal hud. Vid duration längre än 6 veckor talar man om kronisk klåda. Eftersom klåda inducerar rivning uppkommer ofta sekundära lesioner såsom exkoriationer, inflammation och lichenifiering. Man har visat att ca 8 9% av populationen och ca 60% av individer äldre än 65 år lider av kronisk klåda. Systemiska sjukdomar såsom njur-, lever- och blodsjukdomar, thyreoideasjukdomar, neurologiska sjukdomar respektive maligniteter samt infektionssjukdomar såsom hepatit B eller C, parasitoser och HIV kan ge upphov till klåda. Läkemedel kan också inducera klåda. Förutom cytostatika och opiater är det vanligast vid behandling med ACE-hämmare, statiner och penicilliner. I de flesta fall, särskilt hos äldre finner man dock ingen utlösande faktor. Diagnostik Anamnes avseende klådans kvalitet och distribution samt noggrant hudstatus där stor vikt bör läggas på att särskilja primär hudsjukdom från lesioner sekundära till rivning. Laboratoriediagnostik omfattar ofta: SR/CRP, Hb, differentialräkning av blodceller, trombocyter, S-Fe, leverstatus (om patologisk, hepatit serologi), S-kreatinin, T4, TSH, P-Glc, HIV, eventuellt lungröntgen respektive F-Hb. Behandling Torr hud kan bidra till klåda, särskilt hos äldre. Därför är det viktigt att bada och duscha mindre ofta och att smörja huden med uppmjukande kräm. Vid sekundära inflammatoriska lesioner i huden rekommenderas lokalbehandling med grupp II III steroid. Lokal immunosuppressiv behandling med takrolimus kan vara effektiv vid lokaliserad klåda t ex vid kronisk njursvikt. Om klådan är värst nattetid kan behandling med sederande antihistamin övervägas, dock bör ökad fallrisk beaktas för äldre patienter. 104
Vid terapisvikt rekommenderas hudläkarbedömning för ställningstagande till ljusbehandling. Vid neuropatisk klåda med brännande karaktär rekommenderas gabapentin i försiktig dosering. Risperidon rekommenderas vid psykogen klåda medan naltrexon rekommenderas vid paramalign klåda. (29, 30, 31) Infestationer Huvudlöss (Pediculus capitis) Huvudlöss lever endast på människa och är helt beroende av människoblod som föda. Smittspridning sker vanligen genom huvudkontakt men kan även ske via exempelvis kammar och mössor. Lusen överlever bara cirka ett dygn utanför hårbotten. Huvudlöss förekommer vanligast i barnaåren och tecken på förekomst kan vara klåda i hårbotten. I vissa fall är tillståndet symtomfritt. Diagnostik sker med hjälp av luskam och fynd av levande löss eller ägg. Om man finner ägg (gnetter) skall de vara lokaliserade nära hårbotten för att vara en aktuell infestation. Kontaktspårning är viktig för att undvika smittspridning. Närstående personer (i exempelvis familjen, förskolan eller skolklassen) rekommenderas daglig finkamning under 1 2 veckor. Vid konstaterad smitta insätts behandling med lusmedel. Som förstahandsmedel rekommenderas det medicintekniska preparatet Hedrin vars aktiva substanser dimetikon och cyklometikon visat sig ha effekt i nivå med tidigare existerande preparat såväl på levande löss som gnetter. Genom sin luktfrihet och korta behandlingstid (en timme) med upprepning efter 7 dagar kan compliance förväntas bli hög. Med sin fysikaliska effekt är sannolikheten för resistensutveckling mycket låg samtidigt som frånvaron av bekämpningsmedel är tilltalande ur miljöhänsyn. Preparatet kan därtill användas på barn ner till 6 månaders ålder (32, 33). Prioderm kutan lösning 0,5% kan användas vid eventuell terapisvikt. Nix schampo används till barn under sex månaders ålder samt för barn under 2 års ålder om Prioderm är alternativet. För kontroll av behandlingseffekt rekommenderas daglig finkamning av håret i två veckor. Behandlingssvikt beror oftast på återsmitta eller att behandling ej utförts på korrekt sätt. Vid terapisvikt, trots korrekt genomförd behandling, rekommenderas disulfiram (Tenutex). Flatlöss (Pthirus pubis) Flatlusen förekommer framför allt i könsbehåring men även i axiller, på ögonfransar och i skäggväxt. Det är vanligt att smittan är sexuellt överförd. Flatlöss behandlas med disulfiram (Tenutex). Som regel rekommenderas upprepad behandling efter en vecka för fullgod utläkning. Studier avseende resistensutveckling vid disulfirambehandling saknas. Vid flatlössinfestationer övervägs kompletterande STD-provtagning. Vid infestation på ögoncilier rekommenderas mekaniskt avlägsnande av löss/ lusägg. Disulfiramkontakt med ögon skall undvikas. 105
Skabb (scabies) Skabb är en vanlig, mellan människor smittsam hudsjukdom, som kan drabba i alla åldrar. Skabbhonan gräver gångar i hudens hornlager framför allt vid handleder, interdigitalt och genitalt. Klådan och utslaget orsakade av skabbdjuret beror på sensibilisering och uppträder några veckor efter infestation (34). Sjukdomen har inget samband med dålig hygien. Det är vanligt att smittan finns hos flera individer i samma familj. Mikroskopiskt påvisande av levande skabbdjur skall utföras innan behandling insätts. Vid diagnosproblem tas kontakt med dermatologspecialist. Vid problem med skabbsmitta på institution bör specialistkontakt övervägas. När skabb påvisats insätts behandling med Tenutex. Alla familjemedlemmar och nära kontakter behandlas. Kvarstående klåda och eksematisering på grund av den immunologiska reaktionen är vanlig flera veckor efter behandlingen och för behandling av detta rekommenderas en grupp II III-steroid. Impetigo Impetigo contagiosa ( svinkoppor ) är en ytlig hudinfektion vanligen orsakad av Stafylococcus aureus och i mer sällsynta fall av ß-streptokocker. Impetigo är vanligast hos barn och smittar lätt. Ansiktet är den vanligaste lokalisationen men händer och bål drabbas också ofta. Initialt brukar förändringarna vara vätskande men blir efterhand ofta krustabelagda. Behandling av impetigo syftar till att stoppa smittspridning, påskynda läkning och minska symtomen samt förhindra progress och eventuella komplikationer. Noggrann handhygien (t ex Alcogel) hos vårdaren är viktig för att undvika smittspridning och recidiv. Okomplicerade fall av impetigo behandlas med tvål och vatten. Antiseptisk behandling kan ej rekommenderas med tanke på evidensläget enligt den senaste Cochranerapporten från 2012 (35). Läkemedelsverket rekommenderar i sina behandlingsrekommendationer från 2009 (36) retapamulin (Altargo) som lokal antibiotikabehandling när adekvat lokalbehandling haft otillräcklig effekt. Med rådande resistensläge i Skåne där den tidigare frekventa klonen med fucidinresistenta stafylokocker i stort sett har försvunnit rekommenderas liksom tidigare behandling med fusidinsyra. Retapamulin kan ses som ett alternativ då resistensutveckling ännu inte observerats för denna substans. Vid terapisvikt eller osäkerhet avseende diagnos rekommenderas odling. Vid utbredd och/eller progredierande impetigo, ofta av den bullösa formen samt vid impetigo som ej svarat på lokalbehandling rekommenderas systembehandling med antibiotikum (35). Förstahandsmedel är flukloxacillin och som andrahandsmedel rekommen deras cefadroxil. Vid penicillinallergi väljes klindamycin. Fulldos rekommenderas under en behandlingstid på 10 dagar. 106
Observera att lokalbehandling med Bactroban salva ej rekommenderas annat än i mycket svåra fall och i samverkan med specialist då detta preparat är det enda medlet mot bärarskap av MRSA (meticillinresistenta S. aureus). Rosacea Rosacea är en vanlig ansiktsdermatos av oklar etiologi (37, 38). Sjukdomen yttrar sig i form av rodnad och angiektasier samt papulo-pustulösa efflorescenser framför allt på näsa, kinder, haka och panna. Asymmetriska lesioner är inte ovanliga. Försämring ses ofta av olika fysikaliska faktorer som sol, värme, köld och temperaturväxling. Möjligen kan även vissa födoämnen och stress ibland ge upphov till försämring. Väsentliga differentialdiagnoser är akne, perioral dermatit och seborroisk dermatit. Behandling Lindriga fall av rosacea lokalbehandlas med gel som innehåller azelainsyra. Azelainsyra rekommenderas istället för metronidazol för att minimera användandet av antibiotika, då preparaten har likvärdig effekt. I de fall detta inte är tillfyllest kompletteras med peroral behandling med tetracykliner. Vanlig behandlingstid är 3 6 månader. Längre behandlingsperioder är inte ovanliga. Lämplig dosering vid peroral behandling varierar, vanligen ges lymecyklin (300 mg x 2) de första månaderna. Det finns sedan några år tillbaka ett lågdos doxycyklinpreparat mot rosacea, Oracea. Ett fåtal studier visar effekt på rosacea men det finns hittills inget belägg för att behandling med doxycyklin 40 mg x 1 ger mindre risk för resistens - ut veckling än lymecyklin 300 mg x 2. Ytterligare dokumentation och klinisk erfarenhet behövs dock för att kunna motivera en plats på Skånelistan. Vid uttalade angiektasier och vid rhinophyma rekommenderas remiss till dermatolog för eventuell laserbehandling. Perioral dermatit Perioral dermatit är en ansiktsdermatos som framför allt drabbar unga kvinnor. Sjukdomen uppträder spontant, men kan också utlösas eller försämras av lokala glukokortikoider. Vid sjukdomen ses en dermatit med papler, någon gång även små pustler, runt munnen eller ögonen (periokulär dermatit). Huden närmast det läppröda, respektive på ögonlocken brukar vara fri från utslag. Differentialdiagnoser är rosacea, akne och eksem. Behandling Peroral tetracyklinbehandling, t ex lymecyklin 300 mg x 2 i 2 3 månader. Om hinder för peroral antibiotikabehandling föreligger kan lokal azelainsyragel prövas. Eventuell lokal glukokortiokoidbehandling ska avslutas. Potenta glukokortikoider bör trappas ut för att minska risken för kraftig uppblossning. 107
Klamydiainfektion Klamydia är en lågsymtomatisk infektion. Tidig upptäckt och behandling förhindrar komplikationer. Den vanligaste är salpingit som kan medföra risk för infertilitet hos kvinnan. Vid okomplicerade infektioner ger klamydia uretrit hos män, medan kvinnor drabbas av cervicit och/eller uretrit. Subjektiva symtom som miktionsveda och ökad fluor saknas hos över 50% av de smittade. Kvinnor kan få mellanblödningar och besvär som vid nedre urinvägsinfektion. Klamydia trakomatis är den vanligaste orsaken till epididymit hos yngre män. Cervicit hos kvinnor kan spridas och ge salpingit med risk för sterilitet, extrauterin graviditet och långdragna smärttillstånd. Andra komplikationer är exempelvis proktit, reaktiv artrit och konjunktivit. Diagnostiken innefattar klinisk undersökning, direktmikroskopering och DNAmetoder såsom ligase chain reaction (LCR) och polymerase chain reaction (PCR). Klamydiainfektion är en anmälningspliktig sjukdom och smittspårning lagstadgad. Denna smittspårning bör lämpligen utföras av specialutbildad personal. Behandling Förstahandspreparat är Doxyferm 100 mg, första dagen 2 tabletter, därefter 1 tablett dagligen i 8 dagar. Som andrahandsmedel rekommenderas Azitromax 1 g som engångsdos. Vid graviditet är de nationella riktlinjerna enligt venereologisektionen inom svenska sällskapet för dermatologi och venereologi följande: Amimox 500 mg x 3 i 7 dagar som förstahandsbehandling och som alternativ Doxyferm i första trimestern och Azitromax i andra och tredje. Uppföljande test för att konfirmera utläkning bör göras vid graviditet. Ge aldrig partnerbehandling utan föregående undersökning och provtagning. Sårbehandling Behandlingen av kroniska sår beräknas i skilda studier kosta mellan 1 och 2 miljarder kronor årligen i Sverige. Huvuddelen av de använda behandlingsmedlen är inte läkemedelsklassade och faller därför utanför listans rekommendationer. Listans två rekommenderade medel har lång terapitradition. Zipzoc Salvstrumpa är ett zinksalveförband anpassat för torra till lätt vätskande, icke infekterade sår och har även en positiv effekt vid samtidigt lindrigt eksem. Cadexomerjodinnehållande Iodosorb är anpassat för måttligt till kraftigt vätskande infekterade sår. För det senare preparatet gäller försiktighet vid stora sår i kombination med thyreoideadysfunktion. Den initiala smärtan som kan uppstå vid Iodosorbbehandling kan oftast minskas eller undvikas genom samtidig admini strering av ett tunt lager 2% Xylocaingel på sårytan. Systemiska antibiotika har mycket liten plats i behandlingen och ska reserveras för sår med kliniskt tydliga infektionstecken. Vid behandling av venösa bensår är det av stor vikt att kompressionsbehandlingen är adekvat. Om kompression med lind- 108
ning eller kompressionsstrumpor inte är tillräcklig bör pumpstövelbehandling övervägas. På specialistnivå kan behandling med undertryck någon gång bli aktuell (39 44). Behandling med intermittent kompression av nedre extremiteten (pumpstövelbehandling; IPC) Se www.skane.se/lakemedelsradet/hud Silverbehandling av svårläkta sår Det föreligger ett tilltagande intresse för antimikrobiell lokalbehandling av svårläkta sår. Bakgrunden till detta är problem med behandling av sårinfektioner, tilltagande antibiotikaresistens samt att systemisk antibiotikabehandling inte alltid är lämplig vid lokala sårinfektioner. Lokal antibiotikabehandling används numera restriktivt på grund av risken för resistensutveckling. Silver är en ädelmetall med, sedan mycket lång tid, känd antimikrobiell effekt. Ny teknologi med förband innehållande varierande koncentration och typ av silver har utvecklats. Flera av dessa produkter har experimentellt visat god antibakteriell effekt men antalet kliniska studier är begränsat. Väl utförda jäm förande studier är begränsade och flertalet har inte kunnat visa utfall avseende sårläkning, läkningstid, antal infektionsepisoder respektive antibiotikaförbrukning. Däremot finns ett relativt stort antal öppna fallstudier och enstaka jämförande studier som stödjer kortare tids lokalbehandling med silver (2 4 veckor). Den största erfarenheten finns inom området brännskador där silver använts under längre tid. Jämförande kliniska studier mellan olika typer av silverförband saknas så de flesta jämförelser är vidtagna under laborativa förhållanden av varierande kvalitet och bakgrund. Mot den bakgrunden kan man enbart i valet av produkt stödja sig mot principen hög koncentration/frisättning, kort behandlingstid och god kontroll av föreliggande exsudat. Med stöd av ovanstående kan lokal silverbehandling övervägas på svårläkta vätskande sår med infektionstecken eller sår med fördröjd läkning med hög/återkommande infektionsrisk. Silver är inget alternativ till antibiotika vid behandling av djup eller systemisk infektion. Således bör silverförband enbart övervägas i situationer då mikroorganismer antas begränsa sårläkningprocessen och andra begränsande faktorer beaktats och sedvanlig diagnostik vidtagits. Behandlingen bör betraktas som ett komplement till det totala omhändertagande. Behandlingstiden skall hållas kort. Efter 2 4 veckor bör effekten av behandlingen utvärderas och indikationen omvärderas innan den eventuellt förlängs. Behandlingen bör ordineras av läkare eller i samarbete med specialistmottagning. Det bör beaktas att hälsoekonomiska studier saknas och att hänsyn ska tas till miljömässiga aspekter av silverbehandling. (45 53) Referenser Se www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/hud Terapigrupp Hud 109