Resultat 16-04-04-17:01 79
Akutsektionen Andel HLR-utbildad personal Datakälla: Internt register för HLR-utbildad personal Täckningsgrad: 2013 Antal HLR-utbildade medarbetare 1 164? 1 164 951 Andel HLR-utbildade medarbetare/år 59 % 63 % 51 % Andel HLR-utbildade medarbetare med patientnära arbete/år 70 % 69 % 57 % Antal utbildade HLR- och S-HLR-instruktörer 12 21 22 Antal utbildade LUCAS instruktörer 0 1 0 Antal utbildade AT-läkare i A-HLR 39 36 36 Analys: Under ses en minskning av den registrerade andelen HLR-utbildad personal, jämfört med tidigare år. En orsak till detta kan vara att det under året varit stor personalomsättning där vissa enheter periodvis varit utan HLR-instruktörer, en annan att vi saknar utbildningsunderlag från ett fåtal enheter. Planerade förbättringsåtgärder: Öka antalet HLR-utbildad personal på Capio S:t Göran. Det ska finnas tillräckligt många instruktörer i HLR, LUCAS och intraosseös infart - för att tillgodose utbildningsbehovet på Capio S:t Göran samt de externa enheterna anslutna till HLR-gruppen. Genomföra oförberedda hjärtstoppsövningar för att utvärdera kvalitén och samtidigt söka efter brister i rutinerna i samband med hjärtstopp för att vidareutveckla vården. Vidareutveckla riktlinjer för larmgruppen samt se över om det finns möjlighet att förbättra utbildningen för de medarbetare som ingår i larmgruppen. Fortsatt arbete för att det införskaffas ett sjukhusgemensamt utbildningsregister, för att kunna redovisa mer tillförlitliga siffror samt redovisa utbildningsstatistik kvartalsvis. 80
Sektionen för internmedicin nationella diabetesregistret Diabetes Datakälla: Uppgifter från NDR -01-01 -12-31 gällande för Endokrint Centrum. Antal patienter inrapporterade är 907, varav 853 med diabetes typ 1 (506 män, 347 kvinnor). 54 med diabetes typ 2 (36 män, 18 kvinnor) och 11 patienter med oklar/sekundär diabetes. Täckningsgrad: >95 % Registeransvarig: Ann-Sofie Bolmér Medelvärde för HbA1c, mmol/ mol Diabetes typ I Totalt Män Kvinnor Riket HbA1c 52 mmol/mol 22.9 % 25.7 % 19.0 % 18.6 % HbA1c 57 mmol/mol 42.2 % 46.0 % 36.5 % 24 % HbA1C>73 mmol/mol 18.0 % 16.0 % 21.6 % 44 % Diabetes typ II 16 % HbA1c 52 mmol/l 35 % 31 % HbA1c 57 mmol/l 50 % 50 % HbA1C>73 mmol/mol 15 % 15 % Diabetes typ I BT <130/80 41.2 % 32.2 % 49.9 % 42.8 % 52 % Diabetes typ1 BT <140/85 91.5 % 85.3 % 90.5 % 74.1 % 83 % Diabetes typ II BT <130/80 44 % 28.6 % 47 % Diabetes typ ll BT<140/85 89 % 58.5 % 74 % Andel patienter med blodtrycksbehandling Andel patienter med lipidbehandling Typ I 42.4 % 46.0 % 37.2 % 43.8 % 41 % Typ II 61.1 % 80.4 % 74 % Typ I 34.0 % 37.9 % 28.2 % 32 % Typ II 53.7 % 64 % Analys för individer med DM typ 1: Individer med HbA1c > 70 mmol/mol har ökat något vilket varit förväntat pga andra fokusområden och färre läkarbesök under. Fortfarande uppnås målet då andelen individer med HbA1c över 70 mmol/l vid mottagningen är under 20 %. Jmf med har antalet individer som uppnår HbA1c 52 mmol/mol sjunkit något men ligger bättre än riket. Fokus ligger på att kalla de patienter som har högt HbA1c och diabeteskomplikationer. 60 statistik, små variationer kan ge stora förändringar procentuellt, av det skälet görs ingen uppdelning mellan könen. Felkällor: Sedan 120101 sker rapporteringen till NDR direkt från journal till NDR. Det är läkaranteckningen som medför överföring av information till NDR. Endast patienter som accepterar att delta i NDR rapporteras. De patienter som avböjer deltagandet i registret registreras inte och inte heller de patienter som endast har en kort tillfällig kontakt med vår mottagning. Planerade förbättringsåtgärder: Utvärdering av de individer som fortfarande ligger > 70 mmol/mol. Se över möjligheten att även diabetessjuksköterskor rapporterar till NDR för att få bättre täckningsgrad. ibd-register swibreg IBD Datakälla: IBD-register SWIBREG Täckningsgrad: 65 % Registeransvarig: Charlotte Söderman Analys: Det finns för närvarande 673 patienter registrerade med namn i systemet och på vår enhet finns drygt 1 000 patienter med inflammatorisk tarmsjukdom. För närvarande följs inte alla patienter regelmässigt med inmatningar av data i samband med återkommande besök och inläggningar. Därför behöver dessa patienter få kompletterande information inlagd avseende bakgrundsdata med diagnos, tidigare operationer, medicinska behandlingar, ev delaktighet i studier, lab, aferesbehandlingar, symptomindex, livskvalitet etc. Dessutom behöver återstoden av patienterna gås igenom och alla basdata skrivas in. Planerade förbättringsåtgärder: Under 2016 planerar vi att göra ett A3-projekt för att kunna komma fram till åtgärder som leder till 100 % följsamhet till registrering i registret. Vi kommer även se över vilka kvalitetsparametrar vi vill följa i registret för att kunna utveckla vården för våra patienter med inflammatorisk tarmsjukdom. Analys: Sedan nytt målvärde för blodtryck, 140/85. Jmf med har resultatet förbättrats och målvärde uppnås. Det är svårare att göra någon analys för patienter med diabetes typ 2, då flertalet remitterats ut från akutsjukhuset varvid vi bara har ett fåtal, och endast de med specialistbehov, som går kvar på mottagningen. P.g.a. av lågt antal är det svårt att beräkna 81
Kardiologisektionen swedeheart-scaar Koronarangiografi/PCI Datakälla: SWEDEHEART-SCAAR Täckningsgrad: 99 %. Registeransvariga: Henrik Enhörning, Pontus Lindroos Komplikationer vid angio, utan samtidig PCI (463 st) Komplikationer vid PCI, med eller utan samtidig angio (580 st) Komplikationer på angiolab Komplikationer på avd. Totalt: St Göran/Riket (lab +avd) 0,2% 1,3% 1,5% / 2,3% 3,3% 2,8% 6,1% / 6,7% Analys: Sjukhuset har få komplikationer vid enbart koronarangiografi, under riksgenomsnittet. Tack vare hög andel radialispunktioner (ca 80 %) är blödningskomplikationerna få. Vid PCI är komplikationsfrekvensen också låg och ligger under riksgenomsnittet. Lindriga komplikationer utgörs av behandlingskrävande arytmi och lindrig vaskulär komplikation (på angiolab) samt allergisk reaktion och lindrig blödning (på avdelning). Sammanlagt 21 allvarliga komplikationer är registrerade på 1043 procedurer (463 angio och 580 PCI), vilket motsvarar 2,0 %. Av de allvarliga komplikationerna utgörs tre (3) av dödsfall, av dessa var 2 procedurrelaterade. Kortfattad beskrivning av dessa fall: 1. Trombotisering vid komplicerad PCI trots Brillique och adekvat Klexane. 2. Orolig patient drog ut katetersystem med ledare i rätt lumen i dissekerad LAD innan man stentat. Kom ej ut med ledaren i rätt lumen igen. 3. STEMI med lång anamnes. PCI lyckades men skadan var redan skedd. Ej procedurrelaterad. De övriga allvarliga komplikationer som registrerats är procedurrelaterad hjärtinfarkt (symtom+markörstegring) (7 st), neurologisk komplikation (4 st), perforation (3 st) samt annan allvarlig komplikation (4st) vilka utgörs av tappat stent/dissektion/trombbildning i kranskärl under pågående komplicerad PCI samt stafylococcsepsis med endokardit och nedslag i protesop vä höft. Felkällor: Komplikationer på lab fylls i av operatören direkt efter proceduren men olika tolkning av vad som räknas som komplikation kan göra att siffrorna skiljer sig åt mellan olika sjukhus (t.ex bestående sidogrensocklusion, vaskulär komplikation och hemodynamisk påverkan). Komplikationer på avdelning läggs in i efterhand och en underrapportering av samtliga komplikationer förekommer sannolikt på alla sjukhus. Det finns en underrapportering av lindriga blödningskomplikationer samt av små procedurrelaterade hjärtinfarkter (markörstegringar i kombination med bröstsmärtor under eller efter PCI). En brist i SWEDEHEART-registret är att vi saknar en gemensam definition för procedurrelaterad hjärtinfarkt, vilken biokemisk hjärtskademarkör som ska användas, när provet ska tas m.m. Detta försvårar jämförelser mellan sjukhus. På Capio S:t Göran definierar vi det som en kombination av symtom (och/eller ischemiska EKG-förändringar) >15 min, och CK-MB stegring >5 ggr normalvärdet (>25). Vi har, enligt registret, en högre andel procedurrelaterade hjärtinfarkter hos oss (7 st eller 1,2 % av samtliga PCI) jämfört med riket (0,3 %). Dock måste det anses vara en avsevärd underrapportering i riket. Genusperspektiv: Av totalt 1 043 st procedurer var 31 % kvinnor och av 580 st PCI var 25 % kvinnor. Medelåldern för kvinnor som gjorde PCI, var 70 år, jämfört med 66 år för män. Då antalet komplikationer är så få är det svårt att se några tydliga könsskillnader avseende allvarliga komplikationer. Av dödsfallen var 2 kvinnor och 1 man. Erfarenhetsmässigt är blödningar vanligare hos kvinnor, särskilt efter ljumskstick, men där hade vi under året ovanligt få allvarliga blödningar. Andra kvalitetsindikatorer: Mediantid EKG till nål vid ST-höjningsinfarkt: 36 minuter Mortalitet 1 år efter PCI vid instabil kranskärlssjukdom (2013-): 2,5 % Restenos 1 år efter PCI (): 1,4 % Planerade förbättringsåtgärder För att öka andelen radialispunktioner har vi under hösten slutat med Allens test. Försöka ytterligare förbättra återrapporteringen av komplikationer från avdelningen med nya rutiner. 82
Kardiologisektionen swedeheart-riks-hia. Kranskärlssjukdom Datakälla: Swedeheart-RIKS-HIA. Täckningsgrad: 99 % av HIA-vårdade patienter på Capio S:t Görans Sjukhus. Täckningsgrad 99 % för hela sjukhuset för alla patienter med hjärtinfarkt som huvuddiagnos. Registeransvarig: Marianne Erlandsson Kvalitetsindex Utfall Utfall Utfall 2013 1. ACE-hämmare 1 1 1 2. Kranskärlsröntgen vid NSTEMI 1 1 1 3. ASA mm 1 1 1 4. Betablockad 1 1 1 5. Klopidogrel vid NSTEMI 1 1 1 6. Lipidsänkare 1 1 1 7. Lågmolekylärt heparin. LMWH 1 1 1 8. Tid till reperfusion vid STEMI 1 0,5 0,5 9. Andel reperfusions behandlade vid STEMI 1 1 0,5 Poäng enligt RIKS-HIA:s kvalitetsindex 9 8,5 8 Tid till reperfusion Antalet STEMI-patienter varierar från år till år. Trenden har tidigare varit sjunkande, men för ser vi en ökning för andra året i rad. Vi handlade primärt 45 patienter med STEMI jämfört med 35 st.. Mediantiden för STEMI dagtid, åtgärdade på Capio S:t Göran är 17 minuter (dörr - nål). Detta är en tid som vi kan påverka inom sjukhusets ramar till en viss gräns men vi ligger enligt vår bedömning mycket nära kortast möjliga tid med hän- syn till avstånd från akutmottagning till Coronarangiolab. När man tittar på totala mediantiden för EKG till nål, vilket är ett annat mått, skall man vara medveten om att det är en blandning av dagtid-jourtid, av PCI -PCI KS Solna samt en bland- ning av patienter med reperfusionsgrundande EKG på akuten respektive i ambulans. Dagtid blir det oftast längre EKG-nål- tid när patienten kommer via ambulans- EKG jämfört med när EKG tas på akuten och går direkt till lab. Nattetid är förhållandet det omvända eftersom patienten ska omdirigeras till KS Solna vil- ket går snabbare när hen redan är i ambulans. För patienten är det dock alltid bäst och snabbast att få sin STEMI diagnostice- rad i ambulansen (även dagtid) även om det ibland ger oss längre EKG-nål-tider. Täckningsgraden för registrering ligger nära 100 % då vi aktivt registrerar patienter som vårdats även på annan enhet än HIA. Ovan angivna analys och dokumenterade data lämnas med förbehåll om att den slutgiltiga rapporten från Riks-HIA inte ännu är publicerad. Planerade förbättringsåtgärder: Vi planerar fortsätta att kontinuerligt följa våra kvalitetsparametrar för att säkerställa att vi behåller och utvecklar den goda kvalitet vi har för våra sjukhusvårdade patienter. Men framtida fokus bör läggas på sekundärprevention, där Capio S:t Göran inte uppfyller målen enligt framtaget Kvalitetsindex. Riket Mediantid från akuten till start av reperfusion 17 min - Med reperfusion avses i detta fall PCI Analys: Capio S:t Görans Sjukhus uppvisar återigen mycket fina kvalitetsdata för. Sjukhuset redovisar sedan flera år en mycket hög jämn kvalitet och har bland de bästa resultaten i landet. I jämförelse med är poängen 9 och uppnår därmed full poäng även för den regionspecifika variabeln reperfusion, d.v.s. coronarangiografi/pci inom 90 minuter vid STEMI. Avseende de sju första parametrarna som är sjukhusspecifika är kvalitetsindexpoäng oförändrad vilket motsvarar maximal poäng. Parameter 8 och 9 är regionspecifik med Stockholms alla sjukhus inräknade. 83
Kardiologisektionen pacemakerregistret Pacemaker Datakälla: Pacemakerregistret Täckningsgrad: 100 %. Registeransvarig: Afsaneh Mohii-Oskarsson Andel komplikationer 2013 Capio S:t Göran 1,2 % 2,3 % 2,6 % Nationellt 5,4 % Analys: Årets komplikationsfrekvens är fortsatt mycket låg på 1,2 % för samtliga 402 operationer. I år har vi gjort sammanlagt 402 operationer, av dessa är 326 pacemakerimplantation, 52 stycken ICD och CRT-D operationer samt 24 andra operationer. Vi har inrapporterat sammanlagt 3 komplikationer avseende pacemakrar och CRT-P implantationer, samt 2 komplikationer avseende ICD/CRT-D implantationer. Den sammanlagda komplikationsfrekvensen avseende pace/ CRT-P är 0,9 % och för ICD/CRT-D är komplikationsfrekvensen 3,8 %. Komplikationsfrekvensen avseende samtliga device-operationer exklusive andra operationer är 5/378, med andra ord 1,3 %. Det sammanlagda antalet operationer är i år något högre än, eftersom vi har försökt att ökat antalet elektiva operationer på rena operationsdagar (402 under i jämförelse med 355 under ). 29 stycken ren-icd har implanterats. Avseende svikt-device har vi opererat in 21 CRT-P och 25 CRT-D, varav 35 till män och 11 till kvinnor. rikssvikt Hjärtsvikt Datakälla: RiksSvikt, nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt. Täckningsgrad: Registeransvarig: Ulrika Löfström Analys: Under har vi liksom flera andra Stockholmssjukhus inte registrerat i RiksSvikt. Detta p.g.a. förändrings-, förbättringsarbeten som pågår i registret samt p.g.a. arbete med framtagande av gemensamma kvalitetsparametrar avseende hjärtsvikt som pågår inom ramen för 4D hjärtsvikt. Bl.a. har det i RiksSvikt varit otydligt vilka patienter som ska inkluderas vilket därigenom gjort det svårt att få fram täckningsgrad och jämföra denna mellan sjukhus. Planerade förbättringsåtgärder: Under de kommande åren fortskrider det landstingsövergripande projektet 4D hjärtsvikt med målet att göra utredning och behandling likvärdig över hela länet och vi ser att både Rikssvikt och andra kvalitetsvariabler kommer att kunna vara till nytta för att följa och utvärdera denna process. I och med den kommande implementeringen av SVD (strukturerad vårddata) med direktöverföring från journal till kvalitetsregister kommer täckningsgraden och därmed relevansen av registret öka. När det nya RiksSvikt är färdigt kommer vi att kunna arbeta aktivt med registret i den kliniska vardagen vilket inte varit möjligt hittills. Sammanfattningsvis bedöms andelen komplikationer både avseende pacemaker och ICD som mycket lågt på St Görans sjukhus. 84
Kardiologisektionen swedeheart-sephia Sekundärprevention efter hjärtinfarkt Datakälla: RiksSvikt, nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt. Täckningsgrad: 88,4 % Registeransvarig: Jan Kosmack 2013 Riket Deltagande i fysiskt träningsprogram 63% 60 % 61 % 57% Uppnått mål LDL-kolesterol under 1,8 33 % 36 % 61 % 52% Uppnått mål systoliskt blodtryck under 140 64 % 67 % 61 % 73% Rökfrihet 88 % 88 % 84 % 87% Analys. I jämförelse med hela riket har vi en hög deltagandefrekvens i fysiska träningsprogram. Vi ligger under riks-snitt i måluppfyllelse vad gäller framför allt LDL-kolesterol men även under rikssnittet vad det gäller blodtrycksmålet. En viss förbättring ses vad gäller det senare i våra 2- månadersvärden, sannolikt kommer vi alltså se resultat av de intensifierade insatserna med start under hösten avseende blodtryckskontroll först nästa år. Täckningsgraden för uppföljning av hjärtinfarktpatienter under 75 års ålder enligt SEPHIA är hög, nästan 90 % vilket motsvarar 167 patienter på första och andra besöket under. Vårt multiprofessionella arbete fortsätter för att förbättra sekundär preventionen på sjukhuset. Vi har regelbundna möten för detta. Under har det tagits fram nya rutiner för de patienter som inte uppfyller målvärden i blodtryck och blodfetter. Bland annat har sekundärpreventionssjuksköterskorna fått delegering för upptrappning av blodtrycksmediciner. Möjlighet finns till extra sköterske- och även läkarbesök för de patienter som trots detta inte uppnår målvärden. Ett heltäckande vårdprogram för uppföljning av kranskärlssjuka har utarbetats. Planerade förbättringsåtgärder: Vi måste fortsätta vårt intensifierade arbete med att uppnå målvärden hos allt fler patienter. Detta gäller blodtryck, men framför allt lipider. Ofta är lipiderna vid 2-månadersbesöket bra, medan det vid ettårskontrollen har försämrats. Vi kommer därför kontrollera lipidstatus en extra gång efter 6-8 månader hos samtliga patienter för att fånga upp de patienter där t.ex. följsamhet till livstidsåtgärder och läkemedelsbehandling sviktar efter en tid. 85
Klinikgemensamma resultat Telefontillgänglighet Datakälla: Tele-Q, ett datorbaserat telefonsystem Täckningsgrad: 100 % under öppettiden Tele-Q Uppringda senast inom bokningsintervallet Uppringda senast inom bokningsintervallet Hjärtmottagningen: Genom att ha anställt en undersköterska som jobbar 80 % med administrativa uppgifter på arytmi, samt 2 arytmi-sjuksköterskor, så kommer vi så småningom att förbättra våra siffror och uppnå vårt mål. Vi har också börjat visualisera våra resultat vecko/månadvis på en tavla, för att kunna reflektera/analysera tillsammans och därmed förbättra arbetsflödet. Allt detta ska kunna förbättra arbetssättet och leda till bättre resultat. Endokrint centrum 86,7 % 89,5 % Endoskopicentrum 83,2 % 74,7 % Medicinmottagningen 93,7 % 87,2 % Kardiologimottagningen 94,3 % 95,1 % Hjärtsviktsmottagning 92,4 % - Pacemakermottagningen 86,3 % 89,9 % totalt 89,4 % 87,3 % Vi mäter andelen patienter som blir uppringda inom bokningsintervallet som är satt till +/- 10 minuter, vilket ger oss en tillräcklig möjlighet att ringa upp patienten inom det utlovade tidsintervallet. Vi vet att när vi ringer upp patienten inom det tidsintervall vi har sagt, upplever patienten det som en god tillgänglighet. Målet för tillgängligheten har höjts med 10 %, från 80 % till 90 %. Analys: Medicinmottagningen: Under början av fördubblades antalet samtal till medicinmottagningen vilket gjorde att många av de som ringde fick besked om att teltiden var fylld och blev därför inte uppringda. Efter ett förbättringsarbete har tiden för samtal med patienterna fördubblats och tillgängligheten förbättrats. Vi har ökat resurserna och förbättrar oss kontinuerligt. Vi har lyckats nå målet med antalet uppringda inom tidsintrvallet. Endokrint Centrum: Har inte riktigt nått upp till målet som är 90%, delvis p.g.a. att många av samtalen tagit längre tid än som legat till grund för tidsberäkningen. Endoskopicentrum: Har inte riktigt nått upp till målet som är 90% men det är en förbättring gämfört med. Hjärtmottagningen: Om vi inte hinner ringa upp inom det angivna tidsintervallet finns det risk för att patienten ringer tillbaka vilket i sin tur ökar Tele-Q listan. På hjärtsviktsmottagningen och kardiologmottagningen når vi upp till målet. På pacemakermottagningen ligger tidigare personalbrist som orsak till varför vi inte har uppnåt målet (90 %), men hamnade på 86,3%. Åtgärdsplan: Endokrint centrum och Endoskopicentrum: Ett förbättringsarbete kommer att påbörjas på enheterna för att tillgängligheten och uppringda patienter inom tidsintervallet ska uppnås till 90%, och i och med det ses resurserna över. Personalen kommer genomgå en utbildning i samtalsmetodik. 86