DC/TMD: Klinisk undersökning

Avdelningen för Version: 2014-11-04 Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders DC/TMD: Klinisk undersökning Specialistversion INTERNATIONAL RDC- TMD CONSORTIUM A Designated Network of the International Association for Dental Research

Klinisk undersökning Syftet med detta dokument och tillhörande instruktionsfilm är att utgöra en bas för självinlärning av eller kurser i den kliniska undersökningen i DC/TMD. För fullständig dokumentation av utveckling och översättning av DC/TMD, se www.rdc-tmdinternational.org. Procedur Kommando Kommentar Instruktion till patient Innan jag börjar undersöka dig vill jag gå igenom några punkter. Jag kommer att fråga dig om smärta och bara du vet om du har smärta. När jag frågar om smärta, vill jag att du svarar antingen ja eller nej. Om du är osäker, ge mig ditt bästa svar. Om du upplever smärta kommer jag också att fråga om du känner igen smärtan, alltså om den är lik smärta som du kan ha upplevt i området någon gång under de senaste 30 dagarna. Om du känner smärta i tinningen på ena eller båda sidorna kommer jag att fråga om smärtan påminner om huvudvärk som du kan ha haft där under de senaste 30 dagarna. Definitionen av smärta som känns igen kan kräva förtydligande första gången frågan ställs vid undersökningen. Andra likartade ord inkluderar liknande och känns som. Sid 2 (12)

Smärtlokalisation (E1A) Smärtlokalisation (E1A) Huvudvärkslokalisation (E1B) För den här undersökningen är jag intresserad av smärta som du möjligen kan ha i de här områdena och även inuti munnen. Har du under de senaste 30 dagarna haft smärta i de områden som jag rörde vid? Kan du peka på varje område där du under de senaste 30 dagarna har känt smärta? Finns det några andra områden där du under de senaste 30 dagarna har känt smärta? Om JA, bekräftar undersökaren: Låt mig bekräfta var du just pekade. Har du haft någon huvudvärk under de senaste 30 dagarna? Kan du peka på varje område där du under de senaste 30 dagarna har haft huvudvärk? Finns det några andra områden där du under de senaste 30 dagarna har haft huvudvärk? Om JA, bekräftar undersökaren: Låt mig bekräfta de områden för huvudvärk som du just pekade på. Följande fyra områden berörs i följd och bilateralt på samma gång av undersökaren: m temporalis, regio preauricularis, m masseter, regio retromandibularis och regio submandibularis. Undersökaren anger här vid beröring av områdena enligt ovan. Områdena benämns inte med anatomiska termer vid palperingen. Om patienten inte rapporterar någon smärta i de aktuella områdena: registrera Ingen för höger och vänster sida i E1a. Om patienten rapporterar smärta: Undersökaren frågar om alla områden Undersökaren berör involverade områden för bekräftelse och frågar här?. Registrera smärtande områden i E1a. Om patienten inte rapporterar någon huvudvärk i de aktuella områdena: Registrera Ingen för höger och vänster sida i E1b. Om patienten rapporterar huvudvärk: Undersökaren frågar om alla områden. Undersökaren vidrör involverade områden för att bekräfta lokalisationen tillsammans med patienten Registrera smärtande områden i E1b. Sid 3 (12)

Incisala förhållanden (2) För att synliggöra tänderna: Gapa lite. Jag kommer att dra några blyertsstreck på dina tänder och strecken kommer att tas bort när undersökningen är klar. Bit ihop på de bakre tänderna. Välj referenständer i över- och underkäke. Välj 11 om det incisala skäret är horisontellt, tanden är vertikalt orienterad och inte roterad. Välj annars 21 om den passar bättre in på dessa kriterier. Registrera vald tand i undersökningsformuläret. Notera att den mesiodistala mittpunkten på referenstanden i överkäken kommer att vara specifik referenspunkt i maxillan för alla mätningar av vertikala och protrusiva rörelser. Välj den referenstand i underkäken som befinner sig mitt för den mesiodistala mittpunkten på referenstanden i överkäken. Incisalskäret på underkäkens referenstand, mitt emot den mesiodistala mittpunkten på referenstanden i överkäken, representerar referenspunkten i underkäken för alla mätningar av vertikala och protrusiva rörelser. Den buckala ytan av den mandibulara referenstanden, dvs den som är belägen mitt emot den mesiodistala mittlinjen på den maxillära referenstanden, representerar den mandibulära referenspositionen för mätningar av protrusiv rörlighet. Om ett anteriort korsbett eller öppet bett föreligger anges detta genom att kryssa i Negativt i undersökningsformuläret. Markera den horisontella referenslinjen som bildas där incisalskärets mesiodistala mittpunkt på referenstanden i överkäken överlappar den motstående underkäksincisiven. Dra en vertikal linje på buckalytan av den centrala incisiven i överkäken och förläng linjen till den motstående incisiven i underkäken. De vertikala blyertsstrecken på de två incisiverna är nu referensmittlinjer. Bekräfta att tänderna är i maximal interkuspidation. Mät avståndet i horisontalled från mittpunkten på buckalytan av den valda centrala Sid 4 (12)

incisiven i överkäken till buckalytan på den motstående incisiven i underkäken. Vid frontal invertering, markera negativt. Be patienten att gapa tillräckligt för att kunna mäta den vertikala överbitningen. Mät avståndet för överlappning mellan överkäkstanden och underkäkstanden. Vid frontalt öppet bett, mät avståndet mellan incisala skären på över- och underkäkstanden och markera negativt. Underkäkens öppningsmönster (3) Gapning utan smärta (4A) Maximal gapning utan assistans (4B) Bit ihop på de bakre tänderna. Nu vill jag att du långsamt gapar så mycket du kan, även om det smärtar, och sedan biter ihop igen på de bakre tänderna. Upprepa två gånger till. Gapa så mycket du kan utan att du känner någon smärta eller utan att den nuvarande smärtan ökar. Gapa så mycket du kan, även om det smärtar. Kände du någon smärta vid den rörelsen? Kan du peka på varje område där du kände smärta? Kände du igen smärtan? Om smärta i m temporalis: Kände du igen smärtan som huvudvärk? Observera om öppningsrörelsen är: rak ( 2 mm åt någon sida om mittlinjen), korrigerad (dvs S- eller C- formad deviation) eller okorrigerad (dvs lateral deviation). För okorrigerad deviation, observera vid maximal gapning om deviationen är till höger eller vänster sida. Mer än ett alternativ kan väljas; detta tillåter registrering av mer än en typ av rörelse ifall rörelsen inte är överensstämmande vid upprepade försök. Mät det interincisala avståndet mellan referenstanden i över- och underkäken. Mät det interincisala avståndet mellan referenstanden i över- och underkäken. Registrera mätningen samt smärtförekomst, lokalisation och om smärtan känns igen. För m temporalis även om smärtan känns igen som huvudvärk. Sid 5 (12)

Maximal gapning med assistans (4C) Laterotrusion åt höger (5A) Strax kommer jag att försöka öppna din mun ytterligare med mina fingrar, om det är möjligt. Vill du att jag ska sluta, höj handen så avbryter jag omedelbart. Gapa nu så mycket du kan, även om det smärtar, precis som du gjorde förut. Nu känner du mina fingrar Kände du någon smärta när jag försökte öppna din mun ytterligare med mina fingrar? Kan du peka på varje område där du kände smärta? Kände du igen smärtan? Om smärta i m temporalis: Kände du igen smärtan som huvudvärk? Gapa lite och för käken så mycket du kan åt höger, även om det smärtar. Håll kvar din käke i detta läge tills jag gjort en mätning. För tillbaka din käke till ett bekvämt läge Kände du någon smärta vid den rörelsen? Kan du peka på varje område där du kände smärta? Försäkra dig om att patienten till en början gapar lika stort som vid maximal gapning utan assistans. Om inte, be patienten att gapa större. Placera tummen på patientens centrala incisiv i överkäken och korsa pekfingret över till den centrala incisiven i underkäken. Öppna munnen ytterligare genom att använda måttligt tryck, tills antingen du känner motstånd från vävnaden eller patienten höjer sin hand. OBS! Använd kliniskt omdöme för att undvika översträckning. Mät det interincisala avståndet mellan referenstanden i över- och underkäken. Registrera mätningen samt smärtförekomst, lokalisation och om smärtan känns igen. För m temporalis även om smärtan känns igen som huvudvärk. Registrera om patienten höjde sin hand för att avbryta gapningen eller inte. Mät från referensmittlinjen i överkäken till referensmittlinjen i underkäken. Registrera mätningen samt smärtförekomst, lokalisation och om smärtan känns igen. För m temporalis även om smärtan känns igen som huvudvärk. Sid 6 (12)

Kände du igen smärtan? Om smärta i m temporalis: Kände du igen smärtan som huvudvärk? Laterotrusion åt höger (5B) Protrusion (5C) Gapa lite och för käken så mycket du kan åt vänster, även om det smärtar. Håll kvar din käke i detta läge tills jag gjort en mätning. För tillbaka din käke till ett bekvämt läge Kände du någon smärta vid den rörelsen? Kan du peka på varje område där du kände smärta? Kände du igen smärtan? Om smärta i m temporalis: Kände du igen smärtan som huvudvärk? Gapa lite och för käken framåt så mycket du kan, även om det smärtar. Håll kvar din käke i detta läge tills jag gjort en mätning. För tillbaka din käke till ett bekvämt läge Kände du någon smärta vid den rörelsen? Kan du peka på varje område där du kände Mät från referensmittlinjen i överkäken till referensmittlinjen i underkäken. Registrera mätningen samt smärtförekomst, lokalisation och om smärtan känns igen. För m temporalis även om smärtan känns igen som huvudvärk. Placera 0- kanten på linjalen mot den mesiodistala mittpunkten på referenstanden i överkäken och mot den bucco- incisala kanten på den motstående incisiven i underkäken. Mät från buckalytan på referenstanden i överkäken till buckalytan på referenstanden i underkäken. Registrera mätningen (ange även negativ om underkäksincisiven inte protruderas minst till överkäksincisivens buccala yta) samt smärtförekomst, lokalisation och om smärtan känns igen. För m temporalis även om smärtan känns igen som huvudvärk. Sid 7 (12)

smärta? Kände du igen smärtan? Om smärta i m temporalis: Kände du igen smärtan som huvudvärk? Käkledsljud under öppnings- och stängningsrörelser (6) Jag kommer att undersöka om käklederna ger ifrån sig några ljud. Jag skulle vilja att även du är uppmärksam, eftersom jag kommer att fråga dig efteråt om du hört eller känt några ljud. [Fokusera på båda käklederna/denna käkled.] Bit ihop på de bakre tänderna. Gapa långsamt så mycket du kan, även om det smärtar, och bit sedan långsamt ihop på de bakre tänderna igen. Upprepa två gånger till. Märkte du några ljud från någon käkled när du gapade och stängde? Vilket sorts ljud? Om knäppning: Kände du någon smärta när det knäppte? Tillämpning av bilateral eller unilateral palpation beror på omständigheter och undersökarens preferenser. Bilateral palpation: placera vänster och höger pekfinger över motsvarande käkled. Denna metod kräver att patienten rapporterar fynd från båda käklederna samtidigt, vilket kan vara svårt. Vidrör båda lederna vid bilateral palpation och be patienten att rikta uppmärksamhet till båda lederna. Unilateral palpation: använd samma placering av fingrarna som vid bilateral palpation. Undersök först den högra käkleden och sedan den vänstra. Upprepa instruktionerna separat för var och en av lederna. OBS! Instruera patienten, genom att vidröra den aktuella leden, vilken led uppmärksamheten ska riktas mot. Försäkra att tänderna är i maximalt interkuspidationsläge för att säkerställa att käkleden är i den stängda positionen. Mandibeln ska långsamt öppnas och stängas. Det ska ta ungefär två sekunder att öppna och två sekunder att stänga. Vägled patienten enligt detta. OBS! Registrera dina fynd (med koderna nedan till den som utför registreringen) innan du frågar patienten! FYND Inga Knäppning Krepitation KOD A B C Sid 8 (12)

Registrera ett ljud som ett knäppning eller en krepitation om det är närvarande vid minst 1 av 3 rörelser. Patienten kan bli tillfrågad genom att erbjuda ord för olika käkledsljud: klickande, hoppande, smällande, gnisslande, malande, knastrande. Undersökaren kan vid behov fråga patienten för att bekräfta sidan (höger kontra vänster, eller båda) för ljud. Om undersökaren upptäcker käkledsljud men patienten uppger sig vara omedveten om käkledsljud kan undersökaren upprepa öppnings- och stängningsrörelsen igen för att patienten ska kunna göra en ny bedömning av ljudet/en. Patienter kan använda olika uttryck för ett tillfälligt käkledsljud (t.ex. "knäppning", "smäll", "klickning"). Dessa uttryck motsvarar alla en "knäppning" i undersökningsformuläret. Patienter kan använda olika uttryck för förekomsten ett förlängt käkledsljud (t.ex. "skrapande ljud", knastrande ljud ", "grus"). Dessa uttryck motsvarar alla en "krepitation" i undersökningsformuläret. Käkledsljud under laterotrusion och protrusion (7) [Fokusera på båda käklederna/denna käkled.] Bit ihop på de bakre tänderna, gapa sedan lite och för käken så mycket åt höger du kan, även om det smärtar. För tillbaka käken och bit ihop på de bakre tänderna varje gång. Upprepa två gånger till. Bit ihop på de bakre tänderna, gapa sedan lite och för käken åt vänster så mycket du kan, även om det smärtar. För tillbaka käken och bit ihop på de bakre tänderna varje Tillämpning av bilateral eller unilateral palpation beror på omständigheter och undersökarens preferenser. Bilateral palpation: placera vänster och höger pekfinger över motsvarande käkled. Denna metod kräver att patienten rapporterar fynd från båda käklederna samtidigt, vilket kan vara svårt. Vidrör båda lederna vid bilateral palpation och be patienten att rikta uppmärksamhet till båda lederna. Unilateral palpation: använd samma placering av fingrarna som vid bilateral palpation. Undersök först den högra käkleden och sedan den vänstra. Upprepa instruktionerna separat för var och en av lederna. OBS! Instruera patienten, genom att vidröra den aktuella leden, vilken led Sid 9 (12)

gång. Upprepa två gånger till. Bit ihop på de bakre tänderna, gapa sedan lite och för käken framåt så mycket du kan, även om det smärtar. För tillbaka käken och bit ihop på de bakre tänderna varje gång. Upprepa två gånger till. Märkte du några ljud från den här [höger, vänster] leden när du rörde käken framåt eller åt sidan? Vilket sorts ljud? Om knäppning: Kände du någon smärta när det knäppte? uppmärksamheten ska riktas mot. Försäkra att tänderna är i maximalt interkuspidationsläge för att säkerställa att käkleden är i den stängda positionen. Mandibeln ska långsamt öppnas och stängas. Det ska ta ungefär två sekunder att öppna och två sekunder att stänga. Vägled patienten enligt detta. Registrera ett ljud som ett knäppning eller en krepitation om det är närvarande vid minst 1 av 3 rörelser. Patienten kan bli tillfrågad genom att erbjuda ord för olika käkledsljud: klickande, hoppande, smällande, gnisslande, malande, knastrande. Undersökaren kan vid behov fråga patienten för att bekräfta sidan (höger kontra vänster, eller båda) för ljud. Om undersökaren upptäcker käkledsljud men patienten uppger sig vara omedveten om käkledsljud kan undersökaren upprepa öppnings- och stängningsrörelsen igen för att patienten ska kunna göra en ny bedömning av ljudet/en. Käkledslåsning (8) EJ MED PÅ FILMEN Observerad stängd låsning vid undersökningen: Kan du få loss käken? Patienter kan använda olika uttryck för ett tillfälligt käkledsljud (t.ex. "knäppning", "smäll", "klickning"). Dessa uttryck motsvarar alla en "knäppning" i undersökningsformuläret. Patienter kan använda olika uttryck för förekomsten ett förlängt käkledsljud (t.ex. "skrapande ljud", knastrande ljud ", "grus"). Dessa uttryck motsvarar alla en "krepitation" i undersökningsformuläret. Stängd låsning: oförmåga att gapa upp ytterligare från ett ofullständigt öppnat läge, även tillfälligt, räknas. Registrera om patienten eller undersökaren kunde reducera den stängda låsningen eller inte. Sid 10 (12)

Muskel- och käkledssmärta vid palpation (9) Observerad öppen låsning vid undersökningen: Kan du få loss käken? Jag kommer att trycka mot olika områden på ditt huvud, ansikte och käke och jag kommer att fråga dig om smärta, om det är smärta du känner igen och om det är huvudvärk du känner igen. Tala direkt om för mig ifall du känner smärta, i så fall kommer jag att hålla kvar trycket några sekunder. Jag kommer sedan att fråga dig om du känner igen smärtan och om smärtan stannar under mitt finger eller om du också känner den i andra områden av huvud, ansikte eller käke. Vid positiv smärtrespons: Känner du igen smärtan som en smärta du har upplevt i området under de senaste 30 dagarna? Kände du att smärtan stannade under mitt finger eller kände du den också i andra områden av ditt huvud, ansikte eller käke? Om temporalisområdet är positivt: Känns smärtan igen som din huvudvärk i detta område under de senaste 30 dagarna? För att identifiera kondylen inför palpation av käkled: Gapa lite och för käken framåt och sedan Öppen låsning: oförmåga att stänga munnen från ett vidöppet läge, även tillfälligt, räknas. Registrera även om patienten eller undersökaren kunde reducera den öppna låsningen eller inte. Undersökaren använder algometern för att kalibrera fingertrycket till 0,5 eller 1,0 kp. Undersökaren kan be patienten att pressa ihop tänderna i syfte att identifiera musklernas avgränsningar innan palpationen utförs. Palpation sker under 2 sekunder och vid rapport om smärta i ytterligare 3 sekunder. Refererad smärta registreras om smärta vid palpation även upplevs utanför den struktur som palperas. Palpera temporalis- och massetermusklerna, en sida åt gången. Palpera hela muskeln. Använd tre vertikala zoner för temporalis och tre horisontella band för masseter för att systematiskt täcka hela området. Palpation runt kondylens laterala pol: rulla fingret helt runt kondylens laterala pol. Fingret ska krama om eller vara i kontakt med den laterala delen av kondylen under en jämn, cirkulerande rörelse, som ska ta fem sekunder att genomföra. Sid 11 (12)

tillbaka till det normala läget med tänderna lätt isär. För palpation runt laterala polen: Gapa lite och för käken framåt och håll kvar den i det läget. Kompletterande muskulatur (10) Vid positiv smärtrespons: Känner du igen smärtan som en smärta du har upplevt i området under de senaste 30 dagarna? Kände du att smärtan stannade under mitt finger eller kände du den också i andra områden av ditt huvud, ansikte eller käke? Undersökaren använder algometern för att kalibrera fingertrycket till 0,5 kp. Undersökaren kan be patienten att pressa ihop tänderna i syfte att identifiera musklernas avgränsningar innan palpationen utförs. Palpation sker under 2 sekunder och vid rapport om smärta i ytterligare 3 sekunder. Retromandibulära området: målet är den posteriora delen av m digastricus. Denna region är definierad som området mellan m sternocleidomastoideus fäste och mandibelns posteriora avgränsning. Submandibulära området: målet är m pterygoideus medialis fäste. Denna region är definierad som området 2 centimeter anteriort om angulus mandibulae, medialt om mandibeln. Området vid m pterygoideus lateralis: målet är m pterygoideus lateralis ursprung. Placera fingret buckalt om alveolarustkottet ovanför molarerna i överkäken och rör fingret distalt, uppåt och medialt och palpera. Temporalis fäste: placera fingret på den främre randen av processus coronoideus. Palpera den superiora delen av utskottet. Sid 12 (12)