Kardio-onkologi Joanna-Maria Papageorgiou Specialistläkare Sviktsektion US,Linköping 2017-03-23
Agenda Definition Riskfaktorer Onkologisk behandling och kardiotoxicitet Diagnostiska hjälpmedel Prevention av kardiotoxicitet 2
Fakta Förbättrad prognos med modern onkologisk behandling 3
Fakta Förbättrad prognos med modern onkologisk behandling Kardiotoxicitet bidrar till en del till den kvarvarande mortaliteten och morbiditeten 4
Fakta Förbättrad prognos med modern onkologisk behandling Kardiotoxicitet bidrar till en del till den kvarvarande mortaliteten och morbiditeten Överlevnad efter barncancer ->unga vuxna med hjärtsjukdom 5
Fakta Förbättrad prognos med modern onkologisk behandling Kardiotoxicitet bidrar till en del till den kvarvarande mortaliteten och morbiditeten Överlevnad efter barncancer ->unga vuxna med hjärtsjukdom Överväga vinsten med risken 6
Fakta Förbättrad prognos med modern onkologisk behandling Kardiotoxicitet bidrar till en del till den kvarvarande mortaliteten och morbiditeten Överlevnad efter barncancer ->unga vuxna med hjärtsjukdom Överväga vinsten med risken Inte optimalt med överdriver försiktighet gällande onkologisk behandling 7
Fakta Förbättrad prognos med modern onkologisk behandling Kardiotoxicitet bidrar till en del till den kvarvarande mortaliteten och morbiditeten Överlevnad efter barncancer ->unga vuxna med hjärtsjukdom Överväga vinsten med risken Inte optimalt med överdriver försiktighet gällande onkologisk behandling 2012 kostnad 920 million USD 8
9
10
11 Definition
12
Kardiovaskulära riskfaktorer CVD och cancer är två av de mest vanliga dödsorsaker i väst världen Flera studier som kopplar CVD och cancers biologisk mekanism (inflammation, virala infektioner, bakteriella infektioner) 13
Kardiovaskulära riskfaktorer Gemensamma riskfaktorer: Ålder Kön Fetma Diabetes Hypertoni Hyperlipidemi Rökning Motion Diet 14
Riskfaktorer för kardiotoxicitet Behandlingsrelaterade: Tidigare/pågående antracyklinbehandling Tidigare/pågående strålning mot bröstkorgen Kombinationsbehandling med HER2-blockerare 15
Riskfaktorer för kardiotoxicitet Patientrelaterade: Känd hjärtsjukdom Hypertoni Hyperlipidemi Diabetes Njursvikt Tromboembolisk sjukdom Rökning Missbruk Ålder 16
Riskfaktorer Individuell bedömning Behandlingsval Administrationssätt och infusionshastighet Dosering per cykel Kumulativ dos Är av betydelse! 17
Onkologisk behandling From Yeh et al CV Complications of Chemo JACC 2009 18
19 Onkologisk behandling
20 Onkologisk behandling
21 Onkologisk behandling
22 Onkologisk behandling
23 Onkologisk behandling
Onkologisk behandling Antracykliner kan ge akut cellskada och även orsaka inflammation i hjärtmuskel/perikardiet 24
Onkologisk behandling Antracykliner kan ge akut cellskada och även orsaka inflammation i hjärtmuskel/perikardiet Akut CTx 25
Onkologisk behandling Antracykliner kan ge akut cellskada och även orsaka inflammation i hjärtmuskel/perikardiet Akut CTx Subakut CTx 26
Onkologisk behandling Antracykliner kan ge akut cellskada och även orsaka inflammation i hjärtmuskel/perikardiet Akut CTx Subakut CTx Sen CTx 27
Onkologisk behandling Toxicitet förekommer även på låga kumulativa doser även efter första dosen Mulrooney et al BMJ 2009 28
Onkologisk behandling Cardinale D et al Circulation 2015 29
Onkologisk behandling Cardinale D et al Circulation 2015 Kardiotoxicitet förekom hos 226(9%) av pat. I 221/226 (98%) förekom den under första året av behandlingen! 30
Onkologisk behandling Trastuzumab(Herceptin) vid metastaserad bröstcancer utövar sin effekt genom påverkan av intracellulära signalvägar 31
Onkologisk behandling Trastuzumab(Herceptin) vid metastaserad bröstcancer utövar sin effekt genom påverkan av intracellulära signalvägar Multikinashämmare (njurcancer) mer indirekt påverkan på hjärtat och kärlsystemet genom påverkan på koagulation och endotel->hypertoni och tromboembolisk sjukdom 32
Onkologisk behandling Trastuzumab(Herceptin) vid metastaserad bröstcancer utövar sin effekt genom påverkan av intracellulära signalvägar Multikinashämmare (njurcancer) mer indirekt påverkan på hjärtat och kärlsystemet genom påverkan på koagulation och endotel->hypertoni och tromboembolisk sjukdom Strålning kan skada alla delar av hjärtat. Mediastinal strålning kan orsaka fibrosbildning->diastolisk dysfunktion, klaffdysfunktion, kranskärlsjukdom 33
Kardiotoxicitet Kardiovaskulära komplikationer: Hjärtsvikt CAD Valvulär dysfunktion Arrytmier, QT-förlängning HT Tromboembolism Perifer vaskulär sjukdom och stroke Pulmonär hypertension Perikardit 34
35
Prevention av kardiotoxicitet ABCDE princip 36
Prevention av kardiotoxicitet ABCDE princip: A: Uppmärksamhet för hjärt-kärlsjukdomar. Aspirin 37
Prevention av kardiotoxicitet ABCDE princip: A: Uppmärksamhet för hjärt-kärlsjukdomar. Aspirin B: Hypertoni 38
Prevention av kardiotoxicitet ABCDE princip: A: Uppmärksamhet för hjärt-kärlsjukdomar. Aspirin B: Hypertoni C: Kolesterol. Rökning. 39
Prevention av kardiotoxicitet ABCDE princip: A: Uppmärksamhet för hjärt-kärlsjukdomar. Aspirin B: Hypertoni C: Kolesterol. Rökning. D: Diet och vikt. Dosering av onkologisk behandling och strålning 40
Prevention av kardiotoxicitet ABCDE princip: A: Uppmärksamhet för hjärt-kärlsjukdomar. Aspirin B: Hypertoni C: Kolesterol. Rökning. D: Diet och vikt. Dosering av onkologisk behandling och strålning E: Motion. EKG. 41
42 PRADA study
43 Diagnostiska hjälpmedel
Fall 1 51-årig kvinna tidigare frisk och medicinfri Dec 2015 upptäcks via mammografi förändring i vänster bröst Bröstcancer. Inga lymfkörtelmetastaser. Op januari 2016 med vänstersidig sektorektomi 44
Fall 1 Pat erhöll EC(Epirubicin+Cyklofosfamid) samt Docetaxel Planerades för: Herceptin behandling i 1 år Strålning 2,66Gy x16= kumulativ dos 42,56 Gy Antihormonell behandling i 5 år 45
46 Fall 1
Fall 1 Ekokardiografi innan Herceptin start: normal (maj 2016) 3 månader från behandlingsstart andningssvårigheter Förnyad Eko(aug 2016): Dilaterad VK med uttalad nedsatt VK funktion, LVEF 15%. Normalstor HK med lätt nedsatt systolisk funktion. 47
Fall 1 All onkologisk behandling inkl strålningen pauserades Pat sattes in på sedvanlig sviktmedicinering Förbättrades kliniskt gradvis Insatt på antihormonell behandling, då hon hade klar indikation ur onkologisk synpunkt Feb började hon med Entresto och kontroll Eko har visat klart förbättrat bild, LVEF kring 40% Jobbar 25% som förskolelärare 48
Fall 2 31-årig kvinna som 2001 diagnostiseras med vänstersidig bröstcancer, inga lymfkörtelmetastaser 49
Fall 2 31-årig kvinna som 2001 diagnostiseras med vänstersidig bröstcancer, inga lymfkörtelmetastaser Opereras(sektor) och postoperativt får hon: 7FEC behandlingar (Floouracil, Epirubicin, Cyklofosfamid) Strålning kumulativ dos 50Gy 50
51 Fall 2
Fall 2 31-årig kvinna som 2001 diagnostiseras med vänstersidig bröstcancer, inga lymfkörtelmetastaser Opereras(sektor) och postoperativt får hon: 7FEC behandlingar (Floouracil, Epirubicin, Cyklofosfamid) Strålning 50Gy 2005 recidiv 52
Fall 2 2005 recidiv: Mastektomi på vänster EC (Epirubicin, Cyklofosfamid) Taxotere behandling 53
54 Fall 2
Fall 2 Insjuknar juni 2006 i cytostatikautlöst kardiomyopati 55
Fall 2 Insjuknar juni 2006 i cytostatikautlöst kardiomyopati Trots optimal sviktmedicinering bedöms vara i behov av hjärtpump 56
Fall 2 Insjuknar juni 2006 i cytostatikautlöst kardiomyopati Trots optimal sviktmedicinering bedöms vara i behov av hjärtpump November 2006: HMII implantation med sikte på framtida HTx eller DT 57
Fall 2 Insjuknar juni 2006 i cytostatikautlöst kardiomyopati Trots optimal sviktmedicinering bedöms vara i behov av hjärtpump November 2006: HMII implantation med sikte på framtida HTx eller DT 2011: 5 år recidivfri och friskförklaras 58
Fall 2 Insjuknar juni 2006 i cytostatikautlöst kardiomyopati Trots optimal sviktmedicinering bedöms vara i behov av hjärtpump November 2006: HMII implantation med sikte på framtida HTx eller DT 2011: 5 år recidivfri och friskförklaras Transplantationsutredning påbörjas 59
Fall 2 22/07-2012: Påringning från Lund för transplantation 01/09-2012: HTx Överflyttas dit och thorakotomeras, men dålig donatorshjärta. 60
61
Mayo Clinic, Antracyklin algoritm 62
Mayo-Clinic, Herceptin algoritm 63
Mayo-Clinic, strålnings algoritm 64
65 Kardio-onkologi algoritm
US,Linköping Maria Albertsson Mikael Behrendtz Lofti Kourosh Joanna-Maria Papageorgiou 66
Uppföljning Före Under Efter Individualiserat omhändertagande med multidisciplinärt förhållningssätt 67
Utmaningar Forskning, då studierna är små Ska man påbörja preventivt medicinering innan onkologisk behandling? Ska man sluta onkologisk behandling? Överväga cancer- vs CV- risk 68
69 Tack!