9. KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD

49

50

9. KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD ÖPPEN VÅRD 9.1 Allmänt Grunden för läkemedelshanteringen inom den kommunala hälso- och sjukvården är att den skall vara individuellt anpassad till den enskildes sjukdom och personliga förutsättningar. All kommunal hälso- och sjukvård är öppen vård. Öppenvård Utgångsläget är att den enskilde själv svarar för omhändertagande och förvaring av de läkemedel som ordinerats samt för den egna medicineringen. Är detta med hänsyn till den enskildes tillstånd inte möjligt, får den sjuksköterska som svarar för vården, försöka hitta en praktisk lösning i samråd med den enskilde, med konsulterad läkare och/eller med närstående. Patientens ansvar Individuella lösningar 9.2 Ansvar Till grund för detta läkemedelshanteringshäfte ligger Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1(M)). Varje kommun skall enligt Hälso- och sjukvårdslagen erbjuda en god och säker hälso- och sjukvård åt dem som bor i särskild boendeform (SÄBO) eller vistas i dagverksamhet. I Jämtlands län har samtliga kommuner övertagit ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende samt i gruppbostäder enl. LSS. Kommunens ansvar Ledningen av kommunens hälso- och sjukvård utövas av den eller de nämnder (vårdgivaren) som kommunfullmäktige enligt 4 socialtjänstlagen bestämmer. Vårdgivaren skall ge skriftliga direktiv och säkerställa att kvalitetssystemen innehåller rutiner för läkemedelshanteringen. 51

Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS Enligt 24 Hälso- och sjukvårdslagen skall det finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, som ansvarar för 1. att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälsooch sjukvårdspersonal, när en patients tillstånd fordrar det 2. att beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för patienterna 3. att anmälan görs till den nämnd, som har ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten, om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom (Lex Maria) Utöver ovanstående lagreglerade uppgifter skall MAS enligt Förordningen (SFS 1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, 2 kap 5, ansvara för 1. att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård och behandling inom kommunens ansvarsområde 2. att journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientjournallagen 3. att patienterna får den vård och behandling som en läkare förordat 4. att rutinerna för läkemedelshanteringen är ändamålsenliga och väl fungerande. I MAS-ens ansvar ligger att utforma säkra, väl fungerande lokala rutiner för läkemedelshanteringen. Patientens läkare Inspektion/kvalitetsutveckling och utbildning i läkemedelshanteringsfrågor Omvårdnadsansvarig/Patientansvarig sjuksköterska Apotek Patientens läkare ordinerar läkemedel till varje enskild patient, ger anvisningar om patientens vård och behandling samt utvärderar effekten av ordinerade läkemedel och behandlingar. I läkarens ansvar ingår bedömning av huruvida den enskilde har möjlighet att själv sköta sina läkemedel. Om så uppenbart inte är fallet, eller om läkaren är tveksam, skall kontakt tas med ansvarig sjuksköterska i den kommunal hälso- och sjukvården. Den sjuksköterska, som vid behov ansvarar för den enskildes vård och omsorg, ansvarar i enlighet med sitt medicinska yrkesansvar för att ordinationer genomförs, samt håller erforderlig kontakt med läkaren. Ett nära samarbete mellan kommun och apotek är av stor vikt för att erhålla en bättre läkemedelsanvändning. I samarbete med apoteket kan kommunen föra upp om Apodos till de patienter som är i behov av detta läkemedelssystem Läkemedelsgenomgångar: läkare, apotekare, omvårdnadsansvarig sköterska och vårdpersonal går igenom patientens medicinering och diskuterar läkemedelsval, dosering osv. Behovsanpassade utbildningar om t ex nya läkemedel, farmakologi osv. 52

Huvuduppgiften för såväl undersköterskor som vårdbiträden är omvårdnad och service. Vid delegering av medicinsk arbetsuppgift som avser läkemedelshantering biträder vårdpersonalen den legitimerade sjuksköterskan och omfattas då av Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531). I vårdpersonalens ansvar ingår också att inom ramen för sin kompetens uppmärksamma förändringar i den enskildes hälsotillstånd och informera ansvarig sjuksköterska och/ eller arbetsledare. Vårdpersonal 9.3 Journaler De journaler som läkaren skriver vid vård och behandling av enskilda, tillhör läkarens organisation (ex primärvården). Endast läkaren får göra anteckningar i dessa journaler. Sjuksköterskorna i den kommunala hälsooch sjukvården bör dock enligt SOSFS 1991:22 kunna få tillgång till uppgifter i läkarens journaler, om dessa behövs för vårdarbetet. Landstingets journal Sjuksköterskan är enligt patientjournallagen skyldig att föra journal. Två separata patientjournaler kommer alltså att föras då det gäller den enskildes läkemedelsbehandling. Omvårdnadsjourna En komplett bild av den enskildes läkemedelsbehandling erhålls via följande handlingar Omvårdnadsjournal Ordinationskort/medicinlista Signeringslista stående läkemedel Iordningställande/överlämnande av läkemedel vid behov. 9.4. Delegering I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering förtydligas delegeringsförfarandet. Delegering innebär att någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som är formellt och reellt kompetent för en medicinsk arbetsuppgift överlåter denna till en person som saknar formell men har reell kompetens för uppgiften. SOSFS 1997:14 Formell kompetens innebär legitimation för yrket eller godkänd högskoleutbildning som leder till yrkesexamen enligt särskild examensutbildning. Formell kompetens 53

Sjuksköterskan är den som i den kommunala hälso- och sjukvården har formell kompetens gällande uppgifter i läkemedelshanteringen. Reell kompetens Delegeringsbeslut Sjuksköterskan kan enligt Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, 2 kap 6 delegera uppgifter till annan befattningshavare som hon bedömt ha tillräckliga kunskaper för uppgiften. Reell kompetens innebär att någon genom praktisk yrkesverksamhet eller genom fortbildning erhåller skicklighet/färdighet för den uppgift som avses att delegeras. Delegeringsbeslut gällande läkemedel skall vara klart definierade, personliga, skriftliga samt tidsbegränsade till högst ett år. Den som delegerat en arbetsuppgift skall bevaka att uppgiften fullgörs på ett sätt som är förenligt med god och säker vård. Om beslutet inte längre är förenligt med god och säker vård skall det omedelbart återkallas. Delegeringsbestämmelserna gäller oavsett om delegeringen sker inom den egna organisationen eller över en verksamhets- eller vårdgivargräns. MAS och arbetsledare skall underrättas om de delegeringar som sker inom verksamhetsområdet. SOSFS 2000:1(M) När läkemedel ordinerats på recept eller ordinationskort får en sjuksköterska delegera iordningställandet och administreringen till en patient som fått ordinerat: - receptfritt tarmreglerade läkemedel - injektion av insulin med insulinpenna. Sjuksköterskan kan dessutom delegera administrering av läkemedel till en patient som fått ordinerat - läkemedel som iordningställts i patientdoser av en sjuksköterska och som inte är avsett för injektion - läkemedel som iordningställts i patientdoser genom dosdispensering på apotek - läkemedel som av tillverkaren färdigställts för att administreras direkt till patienter och som inte är avsett för injektion. Exempel på sådana förpackningar är flaskor med ögondroppar eller nässpray, tuber med klysma samt inhalatorer med inhalationspulver. Ett iordningställt läkemedel ska på förpackningen eller behållaren vara märkt med uppgifter om patientens identitet och läkemedlets namn, styrka och dos samt övriga uppgifter som behövs för säker läkemedelshantering. Direktiv om märkning skal finnas i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. 54

9.5. När den enskilde själv ansvarar för sin medicinering Grunden för läkemedelshanteringen inom den kommunala hälso- och sjukvården ska vara att den enskildes egna förutsättningar och möjligheter att själv sköta sin medicinering ska tillvaratas och stödjas. Utgångspunkten är att den enskilde själv svarar för omhändertagande och förvaring av de läkemedel som ordinerats samt för den egna medicineringen. Detta gäller såväl i ordinära bostäder som i bostäder i särskilda boendeformer. Patientens ansvar När en person är helt medveten om sin medicinering - vad gäller läkemedlets art, dosens storlek och tabletternas utseende - kan uttag och överlämnandet av läkemedel utföras av anställd på den enskildes uppdrag, utan formell delegering. När misstanke förligger om att personens medvetenhet sviktar, skall personalen informera ansvarig sjuksköterska och anhörig om situationen. Den sjuksköterska som svarar för patentens vård får då försöka finna en praktisk lösning i samråd med behandlande läkare, personal och /eller närstående. Individuella lösningar 9.6. När den enskilde inte kan ansvara för sin medicinering För att läkemedelshanteringen ska vara säker, måste den enskildes förmåga att sköta sina läkemedel själv, bedömas individuellt. Då någon på grund av sitt tillstånd inte kan klara sin medicinering, får den sjuksköterska, som svarar för personens vård, söka finna en praktisk lösning i samråd med behandlande läkare, personal och/eller närstående. Den enskildes läkare ordinerar och förskriver läkemedel, ger anvisningar om behandlingen samt följer upp patientens tillstånd om han finner att det behövs. I läkarens ansvar ingår bedömning av huruvida den enskilde har möjlighet att själv sköta sina läkemedel. Ansvarig sjuksköterska informeras. Läkaren Den sjuksköterska som svarar för den enskildes vård ansvarar för att ordinationer och anvisningar genomförs samt håller erforderlig kontakt med läkaren. Om sjuksköterskan finner det lämpligt, kan hon/han delegera enskilda uppgifter inom läkemedelshanteringen till annan befattningshalvare med reell kompetens. Den som får i uppdrag att biträda sjuksköterskan med hantering av läkemedel genom delegering omfattas av Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, 2 kap 5. Sjuksköterskan Vårdpersonal/ Omvårdnadspersonal 55

Anhöriga Dokumentation När den enskilde inte själv kan klara sin medicinering övertas detta ansvar vid behov av kommunens hälso- och sjukvårdspersonal. Detta innebär att anhöriga inte kan kräva tillgång till medicinskåp eller överta viss del av läkemedelshanteringen. Vill de anhöriga vara delaktiga får de överta hela läkemedelshanteringskedjan. Övertagande av ansvaret för medicineringen skall antecknas i sjuksköterskans journal. 9.7. Rutiner för läkemedelshantering Huvudprincip Inom kommunal hälso- och sjukvård är huvudprincipen vid en enskild persons läkemedelsbehandling individuell förskrivning via dosexpedition från apotek eller recept. Rutin för läkemedelshantering Lokala rutiner för läkemedelshanteringen fastställs för varje enhet. En namngiven sjuksköterska ansvarar för detta. Rutinen skall uppta beställning/rekvirering, hämtning/leverans från apotek, mottagande av leverans, förvaring, iordningställande, administrering samt hantering av kasserade läkemedel 9.7.1 Rekvisition Individuellt ordinerade läkemedel -kontinuerlig behandling Apodospåsar eller brickor levereras till de boende enligt ordinationer på ordinationskort vanligen var fjortonde dag. Ordinationskortet utgör en stående rekvisitionshandling. Individuellt ordinerande vidbehovs läkemedel Till samlat förråd Vid-behovs läkemedel för enskild person levereras efter beställning från apotek i enlighet med de ordinationer som läkare utfärdat på ordinationskortet eller receptet. Speciella rekvisitioner erhålls från levererande apotek. Rekvisitioner med denaturerad sprit och narkotika (grupp II och III) får inte uppta andra läkemedel. Mängden narkotika ska anges med siffror och bokstäver. Beställning skickas till apoteket med telefax. Originalet sparas av beställaren till varorna levereras med följesedel För att underlätta kontrollen av narkotika bör endosförpackning eller tryckförpackning av kontrollvaror (tabletter/kapslar) beställas. 56

Skriftlig rekvisition av läkemedel får utfärdas av sådan behörig hälso- och sjukvårdspersonal som namngivits i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. Läkemedel hämtas på Apoteket eller levereras till boendet enligt uppgjorda rutiner. Den sjuksköterska som ansvarar för samlat läkemedelsförråd ansvarar också för att dessa läkemedel vid leverans tas emot och förvaras på ett betryggande sätt. Leveranskontroll När fel på ett läkemedel upptäcks (ex. fällning, missfärgning) skall kontakt omedelbart tas med levererande apotek. För att felkällan skall kunna spåras måste förpackningen sändas till apoteket som reklamerar läkemedlet. Reklamation Önskemål, synpunkter och förslag på förbättringar av en produkts utförande, utformning av förpackning/etikett etc. bör också lämnas i form av en reklamation till apoteket. 9.7.2 Förvaring I särskilda boendeformer skall läkemedel förvaras i låsbart skåp i vars och ens rum. Läkemedel bör för att undvika förväxling administreras i respektive vårdtagares rum. Hos den enskilde I ordinärt boende bör läkemedel förvaras på ett betryggande sätt. När individuellt förskrivna läkemedel förvaras i ett samlat förråd skall de förvaras åtskilda från varandra, t ex i märkta plastbackar för varje enskild person för att förhindra förväxling. Läkemedel för akut bruk och läkemedel enligt generella behandlingsanvisningar förvaras också i samlat läkemedelsförråd. Läkemedel skall förvaras inlåsta. Hantering och förvaring av nycklar till läkemedelsförråd måste vara tillfredsställande enligt lokalt urformade instruktioner. Restriktivitet med antal nycklar skall iakttas. Läkemedel i samlat förråd placeras lämpligast i bokstavsordning och i följande grupper Läkemedel för gemensamt bruk invärtes för injektion utvärtes Läkemedel för enskild person, t ex. Vid behovs läkemedel, Apoteksdispenserade läkemedel förvaras inbördes åtskilda i exempelvis backar för varje person märkt med persondata Samlat läkemedelsförråd Nycklar Förrådsinnehåll 57

Sprutor/kanyler Medel för tekniskt bruk Övrigt om förvaring Kylskåpsförvaring Sprutor och kanyler skall förvaras inlåsta. De får förvaras i samma skåp som läkemedel men åtskilda från dessa. Sprutor och kanyler skall förvaras i originalförpackning och har utgångsdatum enligt märkningen på förpackningen. Om sprutor och kanyler förvaras utanför sin originalförpackning förkortas hållbarhetstiden till ett år. Observera! Medel för tekniskt bruk (rengöringsmedel, desinfektionsmedel, reagenser mm) får ej förvaras i läkemedelsförråd av säkerhetsskäl. Dessa skall förvaras i annat låst utrymme. Medel för tekniskt bruk måste förvaras i originalförpackning. Hållbarhetstider, effekter mm kan påverkas av felaktig förvaring. Det är därför viktigt att följa de instruktioner om förvaring som finns på läkemedelsförpackningen. Omflyttning till annan förpackning är ej tillåten. Vissa läkemedel kräver kall förvaring (+2 o - +8 o C). Dessa skall förvaras i låst kylskåp utrustat med termometer. Temperaturen skall kontrolleras regelbundet och avfrostning göras vid behov. I kylskåp avsett för läkemedelsförvaring får endast läkemedel förvaras. Rumstemperatur På läkemedelsförpackning där förvaring i rumstemperatur anges gäller + 15 o - +25 o C Destruktion av läkemedel 9.7.3 Hantering av kasserade läkemedel Förpackningar innehållande tabletter, kapslar, pulver, stolpiller, ögondroppar, salvtuber, inhalationsaerosoler, flytande läkemedel och injektionsvätskor samlas i en speciell genomskinlig plastpåse märkt Riskavfallkasserade läkemedel. Lösa tabletter, kapslar och stolpiller läggs i plastburk för läkemedelsavfall. Avfallsbehållaren märks med nedanstående etikett. RISKAVFALL KASSERADE LÄKEMEDEL Behållaren lämnas till Apoteket för destruktion Emballage och etiketter kan beställas från apoteket. Läckande förpackningar får under inga omständigheter skickas till apoteket. Endast näringslösningar, fysiologiska saltlösningar och dialysvätdskor utan läkemedelstillsats får hällas ut i avloppet. Narkotika Kasserade narkotika skall noteras i narkotikajournal. Om endast en del av en ampull eller ½ tablett ges, förs kasserad mängd in i anmärkningskolumnen. Även kross förs in omgående. När större mängder narkotika kasseras bör detta kontrasigneras. 58

Tomma, använda injektionssprutor kastas med övriga sopor som vanligt avfall. Vid källsortering är dessa brännbara. Engångssprutor med fast kanyl samt engångskanyler skall som övrigt stickande eller skärande avfall läggas i kanylburk som samlas in enligt särskilda rutiner. Kanylburken beställs från Emefté. Denna beställning inkluderar transport, hantering och destruktion. När någon avlidit bör läkemedlen omhändertas och skickas till apoteket för destruktion enligt överenskommelse med anhöriga. Injektionssprutor När någon avlidit 9.8. Ordination, iordningställande, administrering 9.8.1 Ordination Socialstyrelsen har i sin tillsynsverksamhet i ett flertal sammanhang kunnat konstatera att det finns uppenbara risker för fel och förväxlingar i läkemedelshanteringen. Detta gäller såväl vid ordination som iordningställande och administrering. Stor noggrannhet skall iakttas i alla delar av läkemedelshanteringen. Ordination av läkemedel får endast göras av behörig förskrivare enligt gällande regler. Huvudregeln är att ordinationen skall vara skriftlig. I akuta situationer kan ordinationen ges muntligt till sjuksköterska. Ordinationen skall i efterhand dokumenteras i patientens ordinationshandling och bekräftas med förskrivarens signum eller journalkopia. Ordination När läkemedel ordinerats på recept eller ordinationskort för dosdispensering skall den sjuksköterska som ansvarar för vården av en patient svara för att aktuella läkemedelsordinationer finns samlade på ordinationskortet eller annan ordinationsbehandling. Denna handling skall signeras och det skall framgå vem som ordinerat respektive läkemedel. Ordinationen skrivs på ordinationskort eller recept. Ordination skall omfatta läkemedlets namn läkemedelsform och styrka administrationssätt och tidpunkter för administrering dosering i antal/volym per doseringstillfälle användning eller indikation Följande ordinationstyper finns: En stående ordination är antingen en kontinuerlig ordination eller en ordination vid behov och avser en planerad behandling. Med tillfällig ordination avses läkemedel som ordinerats för enstaka behandlingstillfälle. Ordinationskort/ recept Stående ordination/ vid behov Tillfällig ordination 59

Generell ordination Telefonordination Endast läkare får ordinera läkemedel enligt generella direktiv. I de generella direktiven skall anges Indikation Kontraindikation Dosering Antal tillfällen som läkemedlet fås ges utan att läkare kontaktas Läkemedel enligt generella direktiv får ges endast efter att en sjuksköterska gjort en behovsbedömning. Anvisningar för ordinationer enligt generella direktiv skall finnas i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. Då ordinationen sker per telefon, repeterar sjuksköterskan som kontroll ordinationen, dokumenterar och signerar i ordinationshandlingen. Namnet på den som ordinerat läkemedlet och tidpunkten för ordinationen skall anges. Den som ordinerat läkemedlet skall i efterhand bekräfta ordinationen med sitt signum eller bekräfta skriftligen via fax, e-post eller journalkopia. 9.8.2 Iordningställande Det är som regel sjuksköterskan som skall iordningställa doser efter given ordination. Som underlag används recept eller medicinlista. Aktuellt ordinationsunderlag skall förvaras tillsammans med den enskildes läkemedel. Iordningställda doser skall vara märkta med Patientens identitet Läkemedlets namn, styrka, dos Observera att behållaren och inte locket skall vara märkt. Den som iordningställt läkemedelsdoserna ansvarar för innehåll och märkning samt signerar på därför avsedd lista. Iordningställandet får i vissa fall överlåtas till annan befattningshalvare genom delegation. Se 9.4 Delegering. 9.8.3 Administrering Administrering av läkemedel skall normalt göras av den sjuksköterska som iordningställt dem. Om läkemedel ordinerats på recept eller ordinationskort kan administreringen genom delegation överlåtas till annan befattningshalvare som bedömts ha tillräcklig kompetens. Se kap 4 Delegering. Vid delegering åligger det sjuksköterskan att informera om eventuella användaranvisningar för intag, t ex att tabletterna inte får tuggas eller krossas. För de vårdtagare som har Apodos kan en läkemedelsförteckning erhållas från dosapoteket med bild på tabletterna/kapslarna och gällande användaranvisningar. 60

Den som överlämnar ett läkemedel ansvarar för att rätt person får rätt läkemedel på rätt tid samt signerar på signeringslista. Ett krav är att nyanställd personal får utbildning och är förtrogen med arbetsrutinerna innan delegering ges. På signeringslistan signerar den/de personer som har iordningställt och/ eller administrerat läkemedlet till den enskilde. Läkemedel givna vid behov antecknas på särskild vid behovs-lista. Signering Signeringslistor är journalhandlingar. Aktuella signeringslistor bör förvaras tillsammans med den enskildes läkemedel. På signeringslista skall även förtydligande av personalens signaturer finnas. Denna lista skall sparas tre år. 9.8.4. Biverkningar Se kapitel 6 sid 43 9.9. Kontrollvaror Vilka preparat som ingår i de olika narkotikagrupperna framgår av kapitalet narkotika i Läkemedelsboken (LB). Förbrukningen av kontrollvaror från samlat läkemedelsförråd skall föras in i en förbrukningsjournal eller på ett förbrukningskort för varje preparat av typ II V. Förbrukningsjournal/narkotikakort erhålls från Apoteket. Om endast en del av en ampull eller tablett ges förs kasserad mängd in i anmärkningskolumnen. Kontrasignering krävs inte men är lämpligt när större mängder kasseras. Se även sid. 58 Förbrukningsjournal/kort församlat läkemedelsförråd Kassation Kontroll över narkotikaförbrukningen utförs regelbundet av ansvarig sjuksköterska. Inventering och kontroll skall utföras av annan sköterska än den som har ansvaret för rekvisition och förvaring. Vid inspektion av farmaceut utförs som regel en narkotikakontroll i samband med inspektionen. Fulltecknat häfte sparas då till farmaceutens inspektion. Övriga anvisningar står på första bladet av förbrukningsjournalen. Ändamålsenliga rutiner skall finnas för en säker kontroll av förbrukningen av narkotiska läkemedel. Kontroll/ Inspektion Förbrukningsjournal för individuellt förskrivna läkemedel 61

9.10. Läkemedelsintag Fördelning över dygnet Läkemedel skall fördelas så jämt som möjligt över dygnet. Särskild uppmärksamhet bär ägnas åt att intervallen mellan dagens sista och påföljande dags första dos inte blir för stort. Rikligt med vätska! Tabletter, kapslar och pulver bör alltid intas med riklig mängd vätska och inte i liggande ställning. Många läkemedel kan ge skador i matstrupen om de fastnar där. Personer med svårigheter att svälja bör få sina läkemedel i annan beredningsform, t ex oral vätska eller suppositorium. För att underlätta nedsväljandet av ett läkemedel kan en tjockare vätska t ex filmjölk eller yoghurt vara ett bra alternativ till vatten. Insulin Injektion av läkemedel ingår i sjuksköterskans arbetsuppgifter. Delegering av uppgiften kan göras om den enskildes tillstånd är stabilt och endast av insulingivning med insulinpenna. Det är viktigt att den som fått delegeringen att ge insulin känner tillverkningssätt, biverkningar, risker och konsekvenser av insulinbehandling. Den som fått uppgiften måste också vara klar över vad man skall iaktta och rapportera till sjuksköterskan. Till diabetiker med instabil blodsockernivå skall insulin endast ges av sjuksköterska. Signeringslista för insulin Insulin doseras enligt ordination. Innan administration av insulindos kontrolleras först på signeringslista för att undvika dubbel tillförsel. Given dos skall signeras på signeringslistan. Krossning av tabletter Vid sväljsvårigheter har man ibland behov av att krossa tabletter. Det är då viktigt att vara medveten om att alla tabletter och kapslar inte får krossas. Skälen kan variera. Vissa tabletter är depåberedningar och skall avge läkemedel långsamt under en längre tid, andra innehåller substanser som bryts ner i magsäckens sura miljö mm. Ibland får ej kapseln krossas men man kan öppna den och hälla ut innehållet som sedan sväljes. För information om vilka tabletter som inte får krossas hänvisas till broschyren Sväljes hela från Apoteket och till informationen på förpackningen. 9.11. Hanteringsanvisningar för läkemedelsformer Se kapitel 5 sid 36 9.12. Medicinska gaser Se kapitel 4 sid 25 62

9.13. Dosdispensering Med dosdispensering förstås uttag ur tillverkarens originalförpackning och iordningställande av läkemedel för varje intagningstillfälle för minst en veckas förbrukning till enskild person (Läkemedelsstandard för Sverige och Finland, LS 2000). 9.13.1 Dosdispensering från apotek (Apodos) De hjälpmedel som används är dospåsar och dosbrickor. Båda doseringshjälpmedlen är av engångstyp. På doseringshjälpmedlen anges namn, födelsedatum, intagningstillfälle, vilka läkemedel brickan/påsen innehåller, läkare och när och var iordningställandet skett. Dosbricka/Dospåse Ordinationskort (=ordinationsunderlaget) utfärdas av läkare och ersätter vårdtagarens alla recept. Kortet är giltigt ett år efter upprättande och skall därefter förlängas under året. Ordinationskort/Recept Den som ansvarar för den enskildes vård och läkemedelsförsörjning ansvarar också för att ordinationskortet blir förlängt. Vid förlängning av ordinationskortet är det viktigt att se över vilka ordinationer som är aktuella. Ordinationer som inte längre gäller bör sättas ut. Förlängning av ordinationskortet Läkare ordinerar på ordinationskort. Personuppgifter, kontaktperson (= vårdtagarens ansvariga sköterska) och läkemedelsordination skall anges. Ordinationskortet faxas till apoteket. Efter registrering sänder apoteket kopia på aktuellt ordinationskort till ansvarig läkare (om inte annan överenskommelse finns) och ansvarig sköterska. Vårdtagaren får en kopia av ordinationskortet med första leveransen. Ny patient Olika förskrivare kan ordinera läkemedel på ordinationskortet. Efter registrering översänder Apoteket ett aktuellt ordinationskort till patientens ordinarie läkare för information. Vårdtagaren skall informeras om detta. Vårdtagaren får en kopia på ordinationskortet med första leveransen och sedan en kopia på varje ny version vid ordinationsändring eller förlängning. De flesta vårdtagare/boenden väljer att från apoteket få en mapp Apoteksdoserade läkemedel där senaste version av ordinationskortet skall finnas. Ordinationskortet tas med vid varje läkar- och mottagningsbesök och vid inläggning på sjukhus. När ny kopia på ordinationskortet erhålls skall den gamla versionen kasseras enligt rutin för destruktion av sekretessbelagt material. Läkare Vårdtagarens ordinationskort 63

Ordinationsändring Läkaren gör ändringar på ordinationskortet, undertecknar det och skriver ett namnförtydligande (använd gärna namnstämpel). För att undvika dubbelförskrivning eller andra risker bör alltid en kopia på den senaste versionen av ordinationskortet användas. /Vid osäkerhet om vilken som är den senaste versionen, kontakta apoteket.) Ordinationskortet faxas sedan till apoteket. Normalt genomförs ändringen i samband med nästa läkemedelsleverans. Efter ordinationsändring får normalt patientens läkare, sköterska och vårdtagare en ny kopia på ordinationskortet. Där är viktigt att ha fungerande rutiner för hur byte av korten ska ske när nya kort kommer efter en ordinationsändring. I övre högra hörnet på kortet finns versionsnummer angivet och tidpunkt för senaste ändring. Därigenom finns möjlighet att se vilken som är senaste versionen. Eventuella kasserade doser returneras till apoteket för destruktion. När skall ändringen genomföras Det är viktigt att läkaren anger när ändringen ska träda i kraft. Om ändringen är akut måste det anges och fr o m när ändringen träder i kraft. En akut ändring markeras av läkaren med siffran (1) på ordinationskortet på raden för dosering och användning. En ändring som kan vänta tillnästa ordinarie dispensering markeras med siffran (3). För läkemedel som inte kan dosdispenseras eller som ges vid behov skall förpackningsstorlek och antal expeditioner anges. Pga säkerhetsrisker och ur ansvarssynpunkt är det utgångspunkten att innehållet i levererade påsar/brickor inte får ändras. På apoteket ansvarar en farmaceut för att innehållet i påsen/brickan är rätt. Har påsen/brickan ändrats måste man kunna klargöra vem som gjort vad. Vid akuta ordinationsändringar bör man samråda med dosapoteket om fr o m när nya doser kan erhållas. Så långt det är möjligt bör apoteket dispensera nya påsar. Avvikelserapport = Felanmälan dosdispensering Arkivering Apoteket ansvarar för att rätt läkemedel är dispenserat. Vid avvikelse skall felanmälan skickas till Apoteket tillsammans med oöppnad felaktig påse/ bubbla. Om delar ur påsen måste administreras till vårdtagare är det ändå viktigt att apoteket omedelbart kontaktas och att felanmälan skrivs (se bilaga sid. 68) Avvikelserapporten delges både MAS och JämtDoz. På apoteket arkiveras en upplaga av varje version av ett ordinationskort enligt apotekets gällande arkiveringsregler. Sköterskans kopior av ordinationskortet är en journalhandling och arkiveras enligt gällande arkiveringsrutiner. 64

Det är viktigt att apoteket informeras om alla förändringar i vårdtagarens medicinering. Apoteket skall meddelas när vårdtagare av någon anledning inte skall ha dosdispenserade läkemedel, t ex vid sjukhusvistelse (se bild). Sjukhusvistelse När en vårdtagare skrivs ut från sjukhus måste ordinationsändringar och tidpunkt för utskrivning meddelas till dosapoteket. Nya doser, eventuellt nyutfärdade hela förpackningar samt vårdtagarens kort skall medfölja vid utskrivning. När detta ej kan ordnas från apotek så lämnar sjukhusets sköterska med läkemedel till dess nya doser finns hos vårdtagaren. När en vårdtagare läggs in på sjukhus medtages dosett eller Apodos! Vid vistelse på annan ort sker leverans till ortens apotek eller direkt till vårdtagaren enligt överenskommelse med dosapoteket. Vid vistelse på annan ort Hela förpackningar av läkemedel som inte kan dosdispenseras och vid behovsläkemedel expedieras efter beställning. Beställning av hela förpackningar görs på avsedd blankett och faxas över till apoteket enligt apotekets gällande rutiner. Hel förpackning Antibiotikakurer och andra läkemedel som ordineras för 1-2 veckor expedieras i första hand i hel förpackning. Det är då sköterskans ansvar att rutiner finns så att denna medicin administreras till vårdtagaren. Vårdtagaren betalar i efterhand en gång per månad enligt gällande läkemedelsförmån. Betalning Det är viktigt att apoteket meddelas när en vårdtagare har avlidit. Detta gäller även om vårdtagaren varit inlagd på sjukhus eller av annan anledning haft uppehåll i Apodosleveranser före dödsfallet. Fyll i och faxa till apoteket på avsedd blankett (se bild). Dödsfall Tomma apodospåsar, apodosbrickor som innehåller personuppgifter skall förstöras enligt lokal rutin för destruktion av sekretessbelagt material så att uppgifterna inte blir tillgängliga för obehöriga. Emballage från apodos 9.13.2 Uttag och iordningställande utfört av sjuksköterska Dosdispensering görs efter originalhandling/medicinlista, vanligen i dosett. All dispensering skall dokumenteras på signeringslista. Medicinlista förs av sjuksköterska. Dosdispensering i dosett utgör ett komplement till påsar eller brickor. 65

9.14. Kvalitetsgranskning SOSFS 2000:1(M) MAS bör som ett led i sin fortlöpande uppföljning av verksamheten se till att läkemedelshanteringen genomgår en extern kvalitetsgranskning minst en gång om året. Granskningen kan t ex utföras av en farmaceut. Läkemedelsinspektör Inspektionssektionen vid Läkemedelsverket kan göra stickprovsvis granskning av läkemedelshanteringen i den kommunala hälso- och sjukvården. 66

HJÄLPMEDEL 67