LÄKEMEDEL REKOMMENDATIONER 2013 2014. Rekommenderade läkemedel för rutinsjukvård

LÄKEMEDEL REKOMMENDATIONER 2013 2014 Rekommenderade läkemedel för rutinsjukvård 1

LÄKEMEDEL REKOMMENDATIONER 2013 2014 Rekommenderade läkemedel för rutinsjukvård inom Landstinget Gävleborg Läkemedelskommitténs hemsida www.lg.se/lmk Utgiven av Läkemedelskommittén Landstinget Gävleborg Arbetet med att ta fram underlaget för rekommendationslistan har utförts av läkemedelskommittens olika terapigrupper. Grupperna har en bred representation och består av personer med olika kompetens samt har en geografisk spridning i länet. Faktagranskning Stefan Back Per-Henrik Back Simon Gunnarsson Peter Rosenberg Produktion Informationsenheten, Landstinget Gävleborg Illustration Kim Wahlman Tryck Sandvikens Tryckeri, 2013 3 700 ex Platina-ID: 06-59098 2

Förord Läkemedelskommittéer har funnits i länet sedan 1970-talet. En länsgemensam kommitté (LK) bildades 1997 i enlighet med lagen om läkemedelskommittéer. Ordförande förordnas av landstingsstyrelsen och ledamöterna av landstingsdirektören. Arbetet skall vara inriktat på att följa utvecklingen inom läkemedelsområdet och att arbeta för en rationell, säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Läkemedel 2013 2014 är en länsgemensam rekommendationslista för rutinsjukvården. Rekommendationerna avser såväl sluten som öppen vård och baseras i första hand på värderingar av läkemedlens medicinska ändamålsenlighet. Arbetet med urval och skriftliga kommentarer har som tidigare utförts av läkemedelskommitténs terapigrupper och har en bred representation i länet. Urvalsprinciper Medicinsk och farmaceutisk ändamålsenlighet är grundläggande för rekommendationerna. Då skillnaden mellan olika preparat ansetts vara liten har vanligen behandlingskostnad och i viss mån terapitradition varit vägledande för urvalet. Regler om generiskt utbyte på apotek enligt av Läkemedelsverket fastställd utbyteslista, gör att LK valt att inte rekommendera specifika preparat inom utbytesgrupperna. LK rekommenderar därför endast substans/generiskt namn inom dessa grupper och utbytbarhet markeras med *. Ficklista och webbversion Den fullständiga versionen av läkemedelskommitténs rekommendationer finns på internet www.lg.se/lmk, och uppdateras regelbundet. Gävle i januari 2013 Stefan Back, ordförande 3

Innehåll ATC* Förord 3 Ä Äldre och läkemedel 7 A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning 17 Munsjukdomar/tandvård 17 Mag-tarmsjukdomar 20 Diabetes 23 Vitaminer 27 B Blod och blodbildande organ 29 Enteral nutrition 31 C Hjärta och kretslopp 33 D Hud 41 G Gynekologi och urologi 45 Gynekologi 45 Urologi 51 H Hormoner, exkl. könshormoner 55 J Infektionssjukdomar 57 L Tumörer och rubbningar i immunsystemet 73 M Rörelseapparaten 75 N Nervsystemet 77 Smärta 77 Neurologi 84 Psykiatri 87 P Parasitsjukdomar 93 R Andningsorganen 95 S Ögon och Öron 101 Ögon 101 Öron 102 4

Överkänslighetsreaktioner 104 Miljöeffekter av läkemedel 107 Viktiga länkar 108 Fysisk aktivitet vid sjukdomsbehandling 109 Läkemedelskommittén 111 Läkemedelskommitténs terapigrupper 112 Kommitténs sekretariat 113 Alfabetiskt register 114 Apotek i Gävleborgs län och norra Uppland 130 *Landstingets läkemedelsrekommendationer är indelat enligt ATC (the Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification system). Det är en internationell indelning av läkemedel i grupper, där ex. R står för Respiratory, D för Dermatology, C för Cardiovascular osv, men där vi själva uppfunnit grupp Ä för äldre. För att underlätta finns även ett sökordsregister. 5

Ä Äldre och läkemedel

Äldre och läkemedel Att behandla med läkemedel långt upp i åldrarna är en viktig medicinsk åtgärd. Äldre patienter har ofta en komplex sjukdomsbild, där hänsyn måste tas till fysiologiskt åldrande, flera samtidiga sjukdomar samt polyfarmaci. Åldrandet leder till förändrade sjukdomstecken och den äldre patienten är känsligare för läkemedel. Omsorgsfull utredning och diagnostik är därför en förutsättning för god läkemedelsbehandling. Läkemedelsbehandlingen ska kontinuerligt utvärderas och omprövas bl.a. med avseende på: indikation, behandlingstid, njurfunktion, förväntad livslängd, smärta, blödningsrisk, risk för blodtrycksfall och konfusion. Överväg icke-farmakologiska behandlingsalternativ och ta hänsyn till patientens förmåga att följa och förstå läkemedelsordinationerna och att praktiskt hantera läkemedlen. God läkemedelsbehandling av äldre Starta med låg dos och höj försiktigt. Kontrollera njurfunktionen med egfr regelbundet, minst en gång per år. Kontrollera serumnivåer av läkemedel, där så är möjligt. Kontrollera interaktioner, t.ex. genom interaktionskontrollen Sfinx - Janusinfo Överväg läkemedelsbiverkan vid försämrat allmäntillstånd, fall, konfusion och förändrade fysiologiska värden Kartlägg vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför, vilka läkemedel patienten använder, gör en medicinsk rimlighetsbedömning och ge patienten en aktuell avstämd läkemedelslista vid varje läkarbesök i öppen vård, vid utskrivning från sjukhuset, vid inskrivning i hemsjukvård eller i särskilt boende eller då läkemedelsrelaterade problem finns eller misstänks. Vid utskrivning från slutenvård ska patienten och nästa vårdnivå få en läkemedelsberättelse inkluderande en aktuell avstämd läkemedelslista. Ompröva och utvärdera läkemedelsbehandlingen årligen eller oftare vid behov genom en fördjupad läkemedelsgenomgång. 7

Omprövning av befintlig läkemedelsbehandling Exempel på frågeställningar att ta ställning till: Hur lång behandlingstid? Exempelvis antidepressiv läkemedelsbehandling och NSAID. Finns blödningsrisk? Kombinationen SSRI och NSAID (inkl Trombyl) ökar blödningsrisken 5-7 gånger. Finns aktuell smärtskattning och utvärdering? Kontinuerlig läkemedelsbehandling eller vid behov? Finns blodtrycksbehandling eller läkemedel som ger risk för blodtrycksfall? Mät sittande och stående blodtryck, om möjligt. Förväntad livslängd? Exempelvis kolesterolsänkare. Finns konfusionsframkallande läkemedel? Exempelvis antikolinerga läkemedel, vakenhetsnedsättande läkemedel. Är dosen anpassad till njurfunktionen? Finns möjlighet att mäta serumkoncentration? Beräkna egfr, t.ex. för metformin och digoxin. Finns risk för dehydrering? Uppehåll med ACE-hämmare och metformin, vid kräkningar, diarré och vid andra tillstånd då det finns risk för intorkning. Är hjärtsviktbehandlingen optimal? Tillägg av ACE-hämmare och/eller betablockerare? Se läkemedelskommittens rekommendationer på internet. 8

Riskläkemedel till äldre Läkemedelsorsakad konfusion Med stigande ålder ökar hjärnans känslighet för många läkemedel, vilket kan leda till trötthet och påverkan på kognitiva funktioner, allt från lätta minnestörningar till förvirringstillstånd och demensliknande symtom. Alla läkemedel som ger sänkt vakenhet kan orsaka konfusion. Risken för konfusion ökar med åldern och antalet läkemedel. Ofta finns flera orsaker till konfusion, vilka alla behöver uppmärksammas och åtgärdas. Läkemedel med antikolinerg verkan kan ge upphov till psykiska biverkningar som minnesstörning och akut konfusion även vid relativt låga doser. Ett akut förvirringstillstånd kan utvecklas efter 2-4 veckors behandling med antikolinerga läkemedel och uppträder inte sällan med desorientering, agitation och hallucinos. Symtom som kan föregå förvirringen är trötthet, takykardi och ökad svettningsbenägenhet. Dessutom ses traditionella antikolinerga effekter som förstoppning, miktionssvårigheter, dimsyn och muntorrhet. Exempel på läkemedelsgrupper Läkemedel med antikolinerga effekter Sömnmedel och lugnande medel Glukokortikoider Opioider Hjärt- kärlläkemedel Antiepileptika Parkinsonläkemedel, dopaminerga Antipsykotiska läkemedel Utvärdera och ompröva läkemedelsnyttan i förhållande till konfusion Vid glaukombehandling, tänk på att absorptionen av ögondroppar ofta är tillräcklig för att kunna orsaka konfusion, yrsel och/eller mardrömmar. Undvik läkemedelsbehandling av parkinsonliknande biverkningar vid neuroleptikabehandling, minska dosen istället. 9

Läkemedel och fall Läkemedel är en av de viktigaste orsakerna till fall hos äldre. Läkemedel som ger sänkt vakenhet, kognitiva störningar, muskelsvaghet och balansstörningar ger risk för fall. Risken är störst med olika typer av psykofarmaka. Blodtrycksfall i stående är en vanlig orsak. Exempel på läkemedelsgrupper Antipsykotiska läkemedel Antidepressiva läkemedel Sömnmedel och lugnande medel Opioider Hjärt-kärlläkemedel Alfa-1-receptorblockerare vid prostataförstoring Parkinsonläkemedel, dopaminerga Utvärdera och ompröva läkemedelsnytta i förhållande till fallrisk Identifiera om patienten har ortostatiskt blodtrycksfall mät sittande och stående blodtryck. Sätt ut eller dosjustera läkemedel som påverkar blodtryck, vakenhetsgrad, kognitiva funktioner, muskelstyrka och balans vid känd fallolycka, risk för fallolycka eller vid risksymtom. 10

Läkemedel och viktnedgång Användning av flera läkemedel ökar risken för viktnedgång och därmed ökad morbiditet och mortalitet. Biverkningar såsom minskad aptit, muntorrhet, förändrad smakuppfattning, svampinfektion i munhåla/svalg/matstrupe, dyspepsi, illamående, förstoppning och diarré, kan indirekt påverka näringsintaget och ge viktnedgång och risk för undernäring. Behandlingsområde Diabetes mellitus typ 2 Demenssjukdom Epilepsi Hjärt-kärlsjukdom Immunologiska tillstånd Onkologiska sjukdomar Parkinsons sjukdom Psykiatriska sjukdomar Smärta Trängningsinkontinens Övriga Exempel på läkemedel/ läkemedelsgrupper Metformin Kolinesterashämmare Antiepileptika Antiarytmika, digoxin, ACE-hämmare, betablockerare, acetylsalicylsyra, vissa medel mot kärlkramp Immunsuppressiva och immunstimulerande läkemedel Antiandrogener, aromatashämmare, cytostatiska och cytotoxiska medel Levodopa, dopaminagonister, COMT-hämmare SSRI, tricykliskt antidepressiva, venlafaxin, hydroxizin, zopiklon, vissa neuroleptika Opioider, NSAID, buprenorfin Antikolinerga spasmolytika Protonpumpshämmare, laxermedel, järn, glukokortikoider för inhalation, pyridostigmin 11

Smärtbehandling hos äldre paracetamol* buprenorfin morfin oxikodon Norspan Morfin Morfinhydroklorid APL Dolcontin generiskt oxikodon depåberedning Smärta är ett vanligt tillstånd hos äldre. Man bör alltid stimulera till ökad fysisk aktivitet och optimera behandling av bakomliggande sjukdomstillstånd. Tänk på alternativ till läkemedel som sjukgymnastik, massage, TNS och taktil stimulering. Omvärdera regelbundet indikationen för insatt smärtbehandling av samtliga preparat. Försök att alltid hitta lägsta nödvändiga dos. För patienter med otillräcklig smärtlindring under natt och tidig morgon är paracetamol 665 mg 2 x 3 ett alternativ. Tramadol ska undvikas vid smärtbehandling av äldre. Vid behov av opioid är långverkande morfinpreparat, exempelvis Dolcontin 5-10 mg x 2, att föredra. Ett alternativ, där så är lämpligt är buprenorfin. Obstipationsprofylax ska alltid ges. Samtliga COX-hämmare (NSAID) medför vid behandling av äldre risk för sår och blödningar i magtarmkanalen, vätskeretention, hjärtinkompensation samt njurpåverkan. Vissa COX-hämmare kan öka risken för hjärtinfarkt och stroke. COX-hämmare ska användas restriktivt hos äldre i korta kurer och används endast då nyttan överstiger riskerna. Se smärtkapitlet för allmänna behandlingsråd och neuropatisk smärta. Depression citalopram* mirtazapin* 12

Förstahandsval är SSRI (citalopram) som har få interaktioner och tolereras väl av äldre. Mirtazapin kan ges i kombination med SSRI eller som enda preparat. Ges på kvällen då man vill ta till vara den sederande effekten. Vid förstagångsinsjuknande behandlas minst 6 mån och vid recidiv behandlas minst 12 mån. Ångest och oro oxazepam* citalopram* Vanföreställningar, hallucinos och paranoiska symtom risperidon* haloperidol Haldol Uteslut läkemedelsbiverkningar i första hand. Konfusion Behandlingen är i första hand icke-farmakologisk. Åtgärda misstänkta grundorsaker. Ompröva och utvärdera läkemedelsbehandlingen. Se över och sätt ev. ut mediciner som kan framkalla konfusion, se avsnittet Läkemedelsorsakad konfusion. Sömnstörningar zopiklon* oxazepam* 13

Sömnsvårigheter behandlas i första hand med andra metoder än läkemedel (icke-farmakologiska metoder). I de fall då annan sjukdom, som till exempel depression eller ångest, ger upphov till sömnsvårigheterna bör behandlingen inriktas mot den bakomliggande sjukdomen. Kontinuerligt bruk av sömnmedel bör undvikas då det kan leda till beroende, utsättningssvårigheter samt biverkningar såsom t.ex. sänkt vakenhetsgrad, kognitiva störningar och yrsel. Broschyren Bättre sömn utan sömnmedel finns bl.a. på hemsidan lg.se/somn Alzheimerdemens donepezil* memantin* Registrerad indikation för kolinesterashämmare är mild till medelsvår och för memantin måttligt svår till svår Alzheimerdemens. De funktioner som oftast förbättras av kolinesterashämmare är initiativförmåga, språk, humör och social kompetens. Läkemedelseffekten kan vara svår att värdera, eftersom sjukdomen till sin natur är progredierande. Om patienten haft god effekt av behandlingen med acetylkolinesterashämmare bör den fortgå så länge patienten bedöms ha utbyte av sin omgivning. Utvärdering bör göras efter 6 månader. Vid tveksamhet om effekten prövas utsättning. Utvärdering efter utsättningsförsök ska göras inom 2-3 veckor genom att man frågar anhöriga/vårdare. Demenssjukdom med tecken på både Alzheimers sjukdom och vaskulär demens behandlas på samma sätt som ren Alzheimer. BPSD BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms in Dementia) är ett samlingsnamn för ett antal vanliga, icke-kognitiva symtom vid demenssjukdom. Analysera orsaker till patientens symtom. Överväg somatisk orsak. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att de initiala interventionerna vid BPSD bör vara av icke-farmakologisk art. 14

Om ickefarmakologiska åtgärder inte gett tillräcklig effekt bör läkemedelsbehandling övervägas, i första hand SSRI. Vid agitation och aggressivitet kan memantin ha effekt. Vid behov av att akut lugna patienten kan oxazepam prövas under kort tid och under övervakning av patienten. Neuroleptika bör användas mycket restriktivt vid BPSD. Först vid psykotiska symtom och aggressivitet, som orsakar lidande för patienten och/eller fara för patienten själv, kan risperidon i låga doser under kort behandlingstid provas. Risk för allvarliga biverkningar, bland annat stroke, måste tas i beaktande. Ompröva och utvärdera läkemedelsbehandlingen regelbundet. Vandrande och ropande påverkas mycket lite av läkemedel. Aggressivitet Aggressivitet kan vara den dementes uttryck för ångest, oro, oförmåga att kommunicera eller att förstå omvårdnadssituationer. Riskläkemedel till äldre (enligt "äldresatsningen") Substans Preparatexempel Risker Tramadol Tramadol, Tradolan, Nobligan, Tiparol, Gemadol Illamående, yrsel, konfusion, trappas ut. Propiomazin Propavan Dagtrötthet, stelhet, gångstörning, restless legs. Bensodiazepiner med långverkande effekt: diazepam, nitrazepam, flunitrazepam Läkemedel med betydande antikolinerga effekter, exempel: tolterodin, solifenacin, hydroxizin, amitriptylin, prometazin, alimemazin Diazepam, Stesolid Nitrazepam, Mogadon Flunitrazepam Detrusitol, Vesicare Atarax, Saroten, Lergigan, Theralen Dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar, trappas ut. Kognitiv nedsättning, akut konfusion, urinretention, obstipation, muntorrhet som kan ge tandproblem. 15

A Alimentary tract and metabolism Matsmältningsorgan och ämnesomsättning Munsjukdomar/tandvård Mag-tarmsjukdomar Diabetes Vitaminer

Matsmältningsorgan och ämnesomsättning Munsjukdomar/tandvård Antibiotikaprofylax amoxicillin* Vid pc-allergi: klindamycin* vuxna/barn > 12 år: 2 g 1 tim före planerat ingrepp barn < 12 år: 50 mg/kg kroppsvikt 1 tim före planerat ingrepp vuxna: 600 mg, 1 tim före planerat ingrepp barn: 15 mg/kg kroppsvikt 1 tim före planerat ingrepp De patientgrupper där man efter individuell bedömning kan överväga att ge antibiotikaprofylax är ytterst få. Infektioner i munhålan fenoximetylpenicillin (pcv)* Vid pc-allergi rek i första hand: klindamycin* 1,6-2 g x 3 i 7 10 dgr 150 mg x 3 i 7-10 dgr Vid otillräcklig effekt av insatt penicillinbehandling kan man komplettera med metronidazol 400 mg x 3 i 7 dagar. 17

Antibakteriell munsköljning klorhexidin Svampinfektioner nystatin Hexident Mycostatin Om patienten har en avtagbar tandprotes rekommenderas en tandläkarkonsultation. Munvinkelragader mikonazol* mikonazol+hydrokortison* Behandla samtidigt hela munhålan med antimykotika, se ovan. Om det finns uttalade krustor bör även lokalbehandling mot stafylokocker ske. Parodontit och gingivit klorhexidin Hexident Corsodyl Lokala slemhinnebesvär Vid aftös stomatit eller lichenoida reaktioner: triamcinolon Triamcinolon APL munhålepasta 0,1 % Smärtlindring Korttidsbehandling vid smärtande afte, herpes, bitsår: Lokalbehandling: lidokain 5% (munhålepasta) benzydamin Andolex 18

Muntorrhet Salivstimulering Saliversättning Xerodent Saliversättningsmedel med natriumfluorid 0,02 % och xylitol APL Oralbalance Oralbalance är speciellt bra till tandlösa patienter. Kariesprofylax Basprofylax: fluortandkräm Tilläggsprofylax: natriumfluorid Blödning Lokalt hemostatikum tranexamsyra Cyklokapron (brustablett) 1 tablett löses i 20 ml vatten för munsköljning Vid svårstillad efterblödning efter tandextraktion/operation rekommenderas att alveolen rengöres, fylls med hemostatikum (Surgicel eller Lyostypt), sutureras och komprimeras med kompress indränkt i tranexamsyralösning. 19

Mag-tarmsjukdomar Ulcus omeprazol* amoxicillin* klaritromycin* metronidazol Flagyl Alla patienter med ulcussjukdom och infektion med Helicobacter pylori bör behandlas. Duodenalulcus behandlas utan föregående Helicobactertest då nästan alla är positiva, medan ventrikelulcus behandlas vid positivt test. Behandlingen sker under en vecka. Detta ger god utläkning med försumbar recidivrisk. I första hand rekommenderas: omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 1000 mg x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dagar. Amoxicillin kan bytas mot metronidazol 400 mg x 2, vilket även är lämpligt vid pc-allergi. Duodenalulcus utan symtomrecidiv behöver ej kontrolleras, medan ventrikelulcus alltid följs endoskopiskt till läkning på grund av malignitetsrisken. 20

Gastroesofagal reflux omeprazol* Självmedicinering med ranitidin alternativt Novaluzid/Gaviscon rekommenderas som första åtgärd vid tillfälliga besvär. Vid kontinuerliga besvär ges omeprazol. Alltid snabb utredning endoskopiskt vid alarmsymtom som ex. blödning, sväljsvårigheter eller viktnedgång. Antiemetika meklozin metoklopramid Postafen Primperan Laxantia sterkulia-gummi natriumpikosulfat laktulos* natriumcitrat+natriumlaurylsulfoacetat sorbitol+dokusatnatrium makrogol-3350* Antidiarroika loperamid* Inolaxol Cilaxoral Microlax Klyx 21

Intestinala inflammationer och tarmblödning prednisolon hydrokortison lidokain+hydrokortison mesalazin glycerylnitrat Pred-Clysma Colifoam Xyloproct Asacol Rectogesic Utredning för att utesluta underliggande malignitet är viktig, särskilt i åldrar > 40 år. Inflammatorisk tarmsjukdom sköts i samråd med specialist. Viktreduktion Bäst effekt på vikten har en kombination av minskat energiintag och ökad fysisk aktivitet. Målet bör vara fysisk aktivitet minst 30 minuter/ dag. Enda registrerade preparatet är för närvarande orlistat, som har begränsad effekt och förmånsbegränsning. Att följa ett behandlingsprogram med noggrann uppföljning är viktigt i de fall förskrivning är aktuell. 22

Diabetes Det är viktigt att fokusera på den totala riskprofilen, således även mot behandling av högt blodtryck och hyperlipidemi. Målet för blodtrycksbehandling är att sträva mot ett blodtryck i den lägre nivån av intervallet 130 139/80 85 mm Hg (särskilda skäl, t.ex. nefropati<130/80), men viktigt att patienter bedöms individuellt. Mikro/makroalbuminuri skärper behandlingsindikationen och då är förstahandsvalet ACE-hämmare (enalapril, ramipril) eller ARB (losartan, kandesartan). Målvärdet för HbA1c anpassas individuellt men är satt <52 mmol/mol (< 6,0%) för att hindra utveckling av diabeteskomplikationer. Vid nydiagnostiserad typ 2-diabetes kan målet sättas lägre, ned till 42 mmol/mol ( 5,0%). Hos vissa äldre och svårt kärlsjuka, kan högre värden accepteras, förslagsvis < 73 mmol/mol ( < 8,0%). Lipidsänkande behandling med statiner (simvastatin, atorvastatin) sätts in på vida indikationer. Se läkemedelskommitens rekommendationer på internet, kapitel hjärt-kärl. Som en grov riktlinje kan gälla LDL < 1,8 mmol/l. Tillägg av ASA i primärpreventivt syfte rekommenderas ej. 23

Perorala diabetesmedel glipizid metformin* Mindiab Metformin är förstahandsmedel vid behandling av typ 2-diabetes. Ingen risk för hypoglykemi. Kan med fördel användas i kombination med insulin vid övervikt (även typ 1). Starta med låg dos, t.ex. 500 mg 1/2 1 tabl x 1 till maten. Dygnsdoser om 1500 till 2500 mg bör eftersträvas. Laktacidos är en mycket sällsynt men fruktad biverkan, särskilt i situationer med dehydrering (kräkningar, diarré, hög feber, alkoholöverkonsumtion). Den förekommer nästan uteslutande vid nedsatt njurfunktion (äldre!) som därför utgör en av kontraindikationerna. Dosanpassning bör utföras vid egfr mellan 45-60 ml/min. Vid egfr<45 ml/min är metformin kontraindicerat. Observera att särskilda föreskrifter gäller om en metforminbehandlad patient ska genomgå röntgenundersökning med intravenös kontrast (se vidare röntgenavdelningarnas anvisningar). Glipizid är en sulfonureid (SU) som underlättar insulinfrisättningen från pankreas. Det kan vara ett möjligt andrahandsval som tillägg till metformin i utvalda/lämpliga fall. Risk för långdragen hypoglykemi. Repaglinid stimulerar insulinfrisättningen, har kort verkningstid och intages till måltid. Repaglinid har i den uppdaterade versionen av Socialstyrelsens nationella riktlinjer fått samma prioritet (4) som SU. Övriga diabetesmedel begränsas till patienter som först har provat metformin, SU, repaglinid eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga eller som tillägg vid otillräcklig effekt. Läkemedlen är inte kostnadseffektiva som förstahandspreparat. 24

Alfa-glukosidashämmare akarbos (Glucobay). Hämmar nedbrytning av polysackarider i tarmen. Tarmbiverkningar. Glitazoner pioglitazon (Actos). Ökar insulinkänsligheten. Ökar risken för hjärtsvikt. DPP-4-hämmare (perorala). Liknande effekter som GLP-1-analoger. Ökad risk för hepatit och pankreatit. Okända långtidseffekter GLP-1-analoger (injektionspreparat). Liknar tarmhormoner (inkretiner) som stimulerar insulinproduktion enbart vid hyperglykemi. Minskar glukosnybildning i levern, bromsar magsäckstömningen samt ger viktnedgång. Illamående och bukbesvär är vanligt. Ökad risk för pankreatit. Okända långtidseffekter. Se läkemedelskommitténs rekommendationer på internet. Insuliner Direktverkande Insulin lispro Insulin aspart Insulin glulisin Medellångverkande Insulin (humant) Humalog NovoRapid Apidra Humulin NPH Insuman Basal Medellångverkande med snabbt insättande verkan Insulin lispro+ Insulin lispro protamin Insulin aspart+ Insulin aspart protamin Långverkande Insulin glargin Insulin determir Humalog Mix 25 Humalog Mix 50 NovoMix 30 Lantus Levemir Förstahandsmedel vid otillräcklig glukoskontroll med enbart peroral behandling hos typ 2-diabetiker är medellångverkande NPH-insulin (duration ca 12-16 tim), humaninsulin. 25

Ett annat alternativ kan vara att behandla med mixinsuliner där basen utgörs av medellångverkande insulin i kombination med direktverkande insulin, oftast ges detta i tvådos. Långverkande insulinanaloger är ett förstahandsalternativ vid diabetes typ 1 och kan vara ett alternativ vid upprepade hypoglykemier vid diabetes typ 2. En annan situation där långverkande insulin är aktuellt är inom hemsjukvården där assisterad injektion behövs. Direktverkande insuliner ges till måltid och effekten avklingar efter ca 3 timmar. De ges i kombination med medel- eller långverkande insuliner. Av pris- och miljöskäl är pennor för flergångsbruk att föredra (penfill). Engångspennor kan användas i första hand när exempelvis patientens ålder eller eventuellt handikapp försvårar laddning av pennor. Insulinpump är ett bra alternativ för många typ 1 diabetiker. Enbart direktverkande insuliner används i pump. Egenmätning av plasmaglukos Teststickor är upphandlade. Upphandlat sortiment finns på intranätet. Länk från läkemedelskommitténs rekommendationer på internet. Det vetenskapliga underlaget visar enligt SBU ingen tydlig nytta av att personer med typ 2-diabetes utan insulinbehandling gör systematiska egna mätningar av blodglukos med hjälp av teststickor Alla plasmaglukostester skall genomföras med god teknik, resultatet skall tolkas och leda till ett lärande och eventuellt åtgärd. Vid förskrivning av testmaterial för blodglukos bör uppmärksammas att dessa är dyra och att länets kostnad (före rabatt) för testmaterialet ofta är högst i landet (av län som kan jämföras). 26

Vitaminer vitamin K1 vitamin B1+B6+ B12 B+C-vitamin Konakion Novum Neurobion Oralovite Multivitaminpreparat bör endast förskrivas på indikationen vid ökat behov p.g.a. sjukdom, exempelvis vid malabsorption. Överdrivet intag av vitaminer medför risk för biverkningar. Överdosering av vitamin A kan ge intrakraniell tryckstegring hos barn och hudbiverkningar, leverpåverkan samt centralnervös excitation hos vuxna. Överdosering av vitamin D kan bl.a. ge hyperkalcemi och njurskada. Vitamin K ges vid bristande upptag som vid fettmalabsorption, kolestas eller vid överdosering av warfarin. Vid substitution bör risk för överdosering av vitamin A särskilt beaktas vid samtidig leverskada. Neurobion är ett vitaminpreparat för intramuskulär och intravenös injektion med hög dos av vitamin B1. Indikationer är malabsorption, anorexi och alkoholism. Oralovite innehåller förutom B-komplexets vitaminer (tiamin, riboflavin, nikotinamid, pyridoxin och pantoten) även vitamin C. Huvudindikation är tillförsel till alkoholmissbrukare. Mineralämnen Kaliumsubstitution per os har ett litet användningsområde, eftersom kaliumsparande diuretika finns. 27

B Blood and blood forming organs Blod och blodbildande organ

Blod och blodbildande organ Antikoagulantia warfarin heparin fondaparinux dalteparin Waran Heparin Arixtra Fragmin Vid såväl arteriell som venös tromboembolism kan lågmolekylära hepariner (dalteparin) eller fondaparinux användas, normalt utan särskild monitorering. Lågmolekylärt heparin subkutant, är standard i okomplicerade fall av djup ventrombos och lungemboli. Vid njurinsufficiens kan dosjustering behöva göras. Effekten kan då följas genom mätning av faktor Xa. Observera att antidot till heparin och dalteparin är protamin. Det finns ingen känd antidot mot fondaparinux. Antidot till warfarin är vitamin K1 (Konakion) men vid svårare blödningar måste även plasma eller koagulationsfaktorkoncentrat tillföras. Warfarin interagerar med ett stort antal läkemedel. Även paracetamol kan interagera med warfarin (visat från 1,5 g/dygn i minst 4 5 dygn). Dock har enstaka doser inte någon sådan effekt. Nya perorala antikoagulantia kan vara alternativ till warfarin vid: mycket svårinställd warfarinbehandling trots dokumenterat god compliance överkänslighet mot eller svåra biverkningar av warfarin, interaktionsproblem, praktiska svårigheter med täta PK-INR-kontroller För indikationer och förmånsbegränsningar, se FASS. För profylax vid förmaksflimmer. Se läkemedelskommitténs rekommendationer på internet kapitel hjärta-kärl. 29

Hemostatika tranexamsyra* Observera att risken för tromboembolisk sjukdom måste beaktas vid behandling med tranexamsyra. Konakion, se kapitlet Vitaminer. Järnbristanemi järnsulfat järnsackaros järndextrankomplex Duroferon Venofer Monofer Duroferon är en depotberedning av järnsulfat som ger en långsam utlösning av järnet i magtarmkanalen. Frekventa subjektiva biverkningar kan uppstå vid peroral behandling. Ett alternativ kan då vara Niferex (ingår inte i läkemedelsförmånen och är dyrare). Vid manifest järnbrist bör dosen i det initiala skedet av terapin vara hög. Parenteral järnterapi ger större risk för biverkningar och bör tillgripas endast om peroral behandling ej går att genomföra. Megaloblastanemi cyanokobalamin* hydroxokobalamin folsyra* Behepan (inj.vätska) 30

Enteral nutrition Riktlinjer finns utarbetade för landstinget. De finns på landstingets intranät. Hanteringen av enterala näringsprodukter kan skilja mellan öppen och sluten vård. Kontakta dietist för aktuell information. Se även läkemedelskommitténs rekommendationer på internet. 31

C Cardiovascular system Hjärta och kretslopp

Hjärta och kretslopp Hjärtsvikt Icke symtomgivande nedsättning av vänsterkammarfunktionen NYHA (New York Heart Association) klass I. ACE-hämmare ramipril* måldos 10 mg/dygn (5 mg x 2) enalapril* måldos 20 mg /dygn (10 mg x 2) Vid ACE-hämmarintolerans: angiotensinreceptorblockerare (ARB) kandesartan* måldos 32 mg/dygn Måttlig hjärtsvikt NYHA klass II Enligt ovan i kombination med ß-blockerare. ß-blockerare metoprolol* bisoprolol* karvedilol* måldos 200 mg/dygn måldos 10 mg/dygn måldos 50 mg/dygn Måttlig-Svår hjärtsvikt NYHA klass II-IV Vid fortsatta symtom med preparat enligt ovan: Mineralkortikoidantagonist (MRA) spironolakton* måldos 25-50 mg/dygn 33

Vid MRA-intolerans angiotensinreceptorblockerare (ARB) kandesartan* Symtomatisk hjärtsviktsbehandling Diuretika furosemid* furosemid depåpreparat Furix Retard Vid förmaksflimmer eller symtomatisk tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt Digitalis digoxin Digoxin, 0,13-0,25 mg/dygn 34

Kranskärlsjukdom Läkemedel med prognostisk effekt acetylsalicylsyra (ASA) Trombyl 75 mg simvastatin* måldos 40 mg/dygn atorvastatin* måldos 40-80 mg/dygn ramipril* måldos 10 mg/dygn metoprolol* (efter hjärtinfarkt/nedsatt VK-funktion) Acetylsalicylsyra (ASA) 300-500 mg ges som laddningsdos till alla patienter med misstanke om akut kranskärlssjukdom. Därefter underhållsdos 75 mg x 1. Vid akut koronart syndrom ges tikagrelor (Brilique) 180 mg. Fortsatt behandling, se läkemedelskommitténs rekommendationer på internet. Klopidogrel ges tillsammans med ASA under begränsad tid efter PCI vid stabil angina. Vid ASA-allergi kan klopidogrel vara ett alternativ. Ramipril ges främst vid samtidigt nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes eller hypertoni. Läkemedel med symtomlindrande effekt glycerylnitrat (sublingualspray) isosorbiddinitrat Sorbangil 5mg, 10 mg metoprolol* isosorbidmononitrat* felodipin* amlodipin* Tillgången på glycerylnitrat buckaltablett och resoriblett är osäker. Sublingualspray finns. Ett alternativ är isosorbiddinitrat som tuggbar tablett. 35

Arytmi Förmaksflimmer För reglering av hjärtfrekvensen vid permanent förmaksflimmer används betablockerare, verapamil och digoxin. Digoxin ofta i kombination med betablockad. warfarin Waran Tromboemboliprofylax enl CHADS2-kriterier Congestive heart failure (Hjärtsvikt eller nedsatt VK-funktion) (1 p) Hypertoni (1 p) Age (Ålder) 75 år (1 p) Diabetes(1 p) Stroke i anamnesen(2 p) >1 poäng Warfarin; målvärde för INR 2,0-3,0 Vid 0-1 poäng kan noggrannare riskvärdering göras med ett utökat schema som även tar hänsyn till ålder, kön och vaskulär sjukdom. Se läkemedelskommitténs rekommendationer på internet. Warfarin är också terapival vid samtidig mitralstenos och mekanisk klaffprotes. Nya perorala antikoagulantia kan vara alternativ vid problem och svårigheter med warfarinbehandling. 36

Stroke warfarin acetylsalicylsyra Efter recidiv: ASA+dipyridamol Waran Trombyl Asasantin Retard Hypertoni Målblodtrycket vid behandling är 140/90 mm Hg. Hos högriskpatienter med diabetes och/eller njursjukdom, rekommenderas att sträva mot ett blodtryck i den lägre nivån av intervallet 130 139/80-85 mm Hg (särskilda skäl, t.ex. nefropati<130/80). För patienter med låg sammantagen risk kan högre blodtryck accepteras. bendroflumetiazid hydroklortiazid hydroklortiazid + amilorid* enalapril* ramipril* enalapril + hydroklortiazid* amlodipin* felodipin* losartan* losartan + hydroklortiazid* kandesartan* kandesartan + hydroklortiazid * Salures Esidrex ACE-hämmare, ARB, betablockerare, kalciumantagonister och tiazider är i princip likvärdiga med avseende på preventiv effekt gällande kardiovaskulär mortalitet/morbiditet. Enligt TLV är dock förmånen villkorad för betablockerare och ARB. 37

Patienter med nedsatt glukostolerans eller diabetes bör i första hand ges ACE-hämmare/ARB. Vid otillräcklig effekt av monoterapi rekommenderas i första hand en kombination av ACE-hämmare/ARB och kärlselektiv kalciumantagonist eller i andra hand ACE-hämmare/ARB + tiazid. Lämpliga kombinationer 1) ACE-hämmare/ARB + kärlselektiv kalciumantagonist 2) ACE-hämmare/ARB + tiazid 3) Kärlselektiv kalciumantagonist+ tiazid 4) Kärlselektiv kalciumantagonist + ß-receptorblockerare ARB är ett alternativ vid intolerans mot ACE-hämmare. Uppehåll med ACE-hämmare och ARB vid kräkningar, diarré och vid andra tillstånd då det finns risk för intorkning. Selektiv beta-1-blockad kan vara lämplig när samtidig annan indikation för preparatet föreligger exempelvis vid ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt eller migrän. Alfablockerare och mineralkortikoidantagonister kan användas som tillägg vid svårighet att uppnå behandlingsmålen. Hyperlipidemi simvastatin* atorvastatin* 20-40 mg/dygn 20-80 mg/dygn Patienter med etablerad kranskärlssjukdom, tyst myocardischemi, ischemisk stroke/tia, aterosklerotisk sjukdom eller diabetes skall erbjudas behandling med statiner om inte kontraindikationer finnes. Önskvärd nivå vid sekundärprevention: Kolesterol <4.5 mmol/l LDL-Kolesterol < 1.8 mmol/l 38

39

D Dermatologicals Hud

Hud Urtikaria och Quincke-ödem betametason Betapred epinefrin Adrenalin Anapen Anapen Junior cetirizin* loratadin* Se kapitlet Överkänslighetsreaktioner, sidan 104. Eksem grupp I steroid hydrokortison* grupp II steroid klobetason Emovat grupp III steriod mometason* betametason Betnovat grupp IV steroid klobetasol Dermovat Observera! För klobetasol gäller: Mer än 50 g/vecka ger systemeffekter! Används ej i ansikte, axiller eller ljumskar! takrolimus Protopic Kalcineurinhämmare används som alternativ behandling av atopiskt eksem när lokala steroider inte bedömts tillräckliga. Dessa preparat bör handhas av läkare med särskild kompetens av att behandla eksem. Kan användas även för barn från 2 år. Obs! Försiktighet med sol. Erfarenhet av långtidsbehandling saknas. 41

Psoriasis steroider betametason+kalcipotriol* salicylsyra se under rubriken eksem Salicylsyra 2% i Decubal kräm APL Impetigo Rengör 2 3 ggr dagligen med tvål och vatten, så att sårskorpan tas bort. retapamulin Altargo Obs! Ge ej Bactroban (sparas till meticillinresistenta stafylokocker). Antimykotika mikonazol* mikonazol + hydrokortison* terbinafin* amorolfin* (tabl ej rekommenderat) Krav för systemisk behandling är säker diagnos genom odling. Pityriasis versicolor selensulfid propylenglykol Seborré ketokonazol* Selsun, Selukos Propylenglykol APL 50 % kutan lösning 42

Rosacea Lokalbehandling vid lindring till måttlig rosacea. azelainsyra metronidazol Finacea Rosex Vid svårare rosacea eller om lokalbehandling inte givit tillräcklig effekt krävs ofta peroral behandling med tetracyklin. Akne Pormaskar i ansiktet adapalen bensoylperoxid Lätt inflammation i ansiktet bensoylperoxid + klindamycin bensoylperoxid + adapalen Differin Basiron AC Duac Epiduo Obs! Monoterapi med lokalt antibiotikum ska undvikas och behandlingstiden med klindamycin ska inte överskrida 12 veckor. Vid långvarig användning rekommenderas kombination med bensoylperoxid p.g.a. minskad resistensutveckling. Måttlig svår akne i ansiktet, på bröstkorg/rygg azelainsyra Skinoren tetracyklin Tetracyklin Meda cirka 3 mån. Ska kombineras med topikal behandling. Se hudklinikens vårdprogram för akne i Hudpärmen på www.lg.se Mycket svår akne eller terapimisslyckande remissfall. 43

G Genito urinary system and sex hormones Gynekologi och urologi Gynekologi Urologi

Gynekologi och urologi Gynekologi Hormonell antikonception Kombinerade p-piller: etinylestradiol 30µg+levonorgestrel 150 µg* Gestagener: levonorgestrel Mirena Akut preventivmedel: levonorgestrel ulipristal NorLevo, Postinor ellaone Kombinerad hormonell antikonception En högeffektiv preventivmetod med ett så gott som hundraprocentigt skydd mot oönskade graviditeter. Kombinerade p-piller innehåller oftast det syntetiska östrogenet etinylöstradiol samt gestagen. Vid nyförskrivning är monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel förstahandsval. Se läkemedelskommitténs rekommendationer på internet. Gestagena metoder Den preventiva säkerheten varierar mellan olika gestagena metoder. Någon ökad trombosrisk föreligger inte. Minipiller (Exlutena, Mini-Pe) ger fullgod preventiv effekt till kvinnor över 40 år och ammande kvinnor. Den preventiva säkerheten är sämre än för kombinerade hormonella preventivmedel och de rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor. Ingen ökad risk för urkalkning av skelettet föreligger hos användare av låg- och mellandoserade gestagenmetoder. 45

Hormonspiral (livmoderinlägg) ger minskad blödningsmängd, minskad anemi och minskad risk för livmodercancer. Användning av hormonspiral kan ge upphov till småblödningar initialt och därefter sparsamma blödningar eller amenorré. Akut preventivmedel Om oskyddat samlag inträffat dagarna runt förmodad ägglossningstid kan gestagen i högdos användas som akut preventivmedel. Återbesök en månad senare med graviditetsprov rekommenderas. Dysmenorré naproxen* Menorragi tranexamsyra* naproxen* levonorgestrel Mirena Förstahandsmedel är fibrinolyshämmaren tranexamsyra. Tillägg av en prostaglandinhämmare, naproxen, kan minska blödningen ytterligare och är lämpligt vid dysmenorré. UVI under graviditet nitrofurantoin cefadroxil* pivmecillinam Furadantin Selexid Vid symtom på cystit hos gravid skall urinodling utföras. Förstahandsmedel är pivmecillinam, nitrofurantoin eller cefadroxil. Amoxicillin är endast förstahandsval vid fynd av streptokocker eller enterokocker. Kontrollodling skall utföras efter behandling. 46

Kinoloner får ej ges under graviditet. Trimetoprim ska undvikas under första trimestern. Nitrofurantoin ges ej i nära anslutning till beräknad förlossning, ca 10 dagar. Hypertoni under graviditet Handlägges alltid av specialist! Illamående under graviditet meklozin prometazin Candida, eksem och lichen ekonazol klotrimazol flukonazol* klobetasol Postafen Lergigan Comp Pevaryl Pevaryl Depot Canesten Dermovat Den vanligaste orsaken till akut klåda i genitaltrakten hos kvinnor är candidainfektion. Anamnestiska uppgifter som styrker misstanken om candida är nyligen genomgången antibiotikabehandling, diabetes och ändringar i hormonbalansen. Det är dock viktigt att läkare diagnostiserar svampinfektionen om inte patienten har sökt förut med samma besvär och är väl förtrogen med symtomen. Vid kronisk klåda är lichen sclerosus med eller utan atrofi en vanlig differentialdiagnos. Det är därför viktigt med noggrann anamnes och status innan candidadiagnosen accepteras. Odling är sällan motiverad. Vid lichen sklerosus i vulva krävs grupp IV-steroid för att få effektiv lindring. 47

Herpes valaciklovir * Avkortning av skov och minskning av smittsamhet kan uppnås med nucleosideanaloger. Uttorkande behandling med alsollösning 1 %, borsyrelösning 2 % eller silonsalva kan minska spridning av virus och förebygga sekundärinfektion. Lidokainsalva eller EMLA kan prövas för smärtlindring. Vaginos klindamycin* metronidazol Flagyl I första hand metronidazol peroralt i dosen 2 g dag ett och tre eller metronidazol 0,4 g x 2 i sju dagar. Alternativt behandlas med klindamycin vaginalkräm till kvällen i sju dagar. Vid vaginos under graviditet är klindamycinkräm förstahandsmedel. Cervicit/PID (pelvic inflammatoric disease) salpingit doxycyklin Doxyferm metronidazol Flagyl klindamycin trimetoprim+sulfametoxazol* amoxicillin* erytromycin Ery-Max Förstahandsmedel vid klamydiainfektion är doxycyklin. Azitromycin är effektivt som engångsdos vid manlig klamydiauretrit. Ofloxacin är ett alternativ. Vid graviditet används erytromycin eller amoxicillin. 48

Behandling av endometrit/salpingit sker i första hand med doxycyklin och metronidazol. Alternativ är klindamycin. Hormonell behandling i klimakteriet Gestagen-östrogenkombinationer I första hand - fast kombination för bättre compliance Sekventiell behandling noretisteron + östradiol Novofem Kontinuerlig behandling noretisteron + östrogen 1mg + 0,5mg * medroxiprogesteron + östradiol Indivina Östrogener I andra hand - individuell kombination östrogen + gestagen östradiol Estradot östradiol Femanest Gestagener I andra hand - individuell kombination östrogen + gestagen levonorgestrel Mirena noretisteron Primolut-Nor medroxiprogesteron Provera Östrogener för lokal behandling Mot slidtorrhet. Kräver inget gestagentillägg östriol Ovesterin östradiol Vagifem Behandling med östrogen är effektiv vid vasomotoriska symtom. Den medför dock en ökad risk för djup ventrombos och vid kombinationen östrogen-gestagen en ökad risk för bröstcancer. Använd därför lägsta effektiva dos under kortast möjliga behandlingstid. 49

Kvinnor som har livmodern kvar skall alltid ha gestagentillägg. Före menopaus och cirka två år därefter ger cyklisk behandling den säkraste blödningskontrollen. Det finns inget skäl att göra uppehåll med eller sänka östrogendosen under tiden gestagenbehandling ges. Plåster har en jämförelsevis hög kostnad och har negativa miljöeffekter (hög resthalt av läkemedel). Plåstren ska lämnas till apoteket och får ej spolas ner i toaletten. Medel för blödningskontroll enbart gestagen medroxiprogesteron Provera noretisteron Primolut-Nor Dessa preparat används vid preklimakteriella blödningsrubbningar och i kombination med östrogenpreparat för behandling av klimakteriella besvär. För mensförskjutning är noretisteron särkilt lämpligt då det har mer uttalad gestagen effekt. 50

Urologi Benign prostatahyperplasi (BPH) alfuzosin * finasterid * Riktlinjer för diagnostik och behandling finns i ett vårdprogram från Landstinget i Uppsala län. Se läkemedelskommitténs rekommendationer på internet. Alfa-1-adrenoceptorantagonister (exempelvis alfuzosin), ger relaxation av muskulaturen i blåshals/prostata och underlättar därigenom urinavflödet. Hypotension är känd biverkan. Medlen har effekt så länge behandlingen pågår. Om utebliven effekt efter 4 6 veckor kan preparatet utsättas. 5-alfareduktashämmare (finasterid) ges vid stor körtel (>40 g) till dem som ej kan eller vill opereras, när besvären är medelsvåra. Effekten anges vara bäst när prostata är påtagligt förstorad. En del patienter kan behöva lång (upp till sex månaders) behandling för att få effekt. Om utebliven effekt efter 6 månaders behandling kan preparatet utsättas. Erektil dysfunktion Farmakologisk behandling med fosfodiesterashämmare sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis) och vardenafil (Levitra) är för närvarande ej rabattberättigad. Dessa preparat har likvärdig effekt. Fosfodiesterashämmare är kontraindicerade vid medicinering med nitrater. 51

Uretärstenanfall diklofenak Voltaren injektionsvätska Förstahandsmedel är diklofenak i.m. Kombinationspreparat med hydromorfon + atropin ges endast vid överkänslighet mot NSAID, eller då diklofenak givits i maximal dos utan tillfredsställande effekt. Överaktiv blåsa, inkontinens, neurogena blåsrubbningar tolterodin* Vid överaktiv urinblåsa provas i första hand blåsträning och bäckenbottenträning. Vid trängningsbesvär hos vuxna, tänk på organisk genes som blåstumör, prostatacancer, blåssten och neurogena blåsrubbningar. Lokal östrogenbehandling (östradiol, östriol) är förstahandsalternativ till kvinnor med urininkontinens, som debuterat i samband med menopaus i förening med lokal atrofi i vagina, uretra, blåsa och omgivande stödjestrukturer. Man kan pröva tolterodin men stora individuella variationer förekommer och placeboeffekten är hög. Utvärdera behandling efter 1 månad. Antikolinerga biverkningar, såsom muntorrhet, förekommer. Äldre är särskilt känsliga för antikolinerga biverkningar, till exempel konfusion. Vid överaktiv blåsa kan även elstimulering och akupunktur prövas. Se även behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket (Urinträngningar och trängningsinkontinens överaktiv blåsa.) 52

Prostatit ciprofloxacin* trimetoprim* Akut bakteriell prostatit är mycket ovanligt och är ett specialistfall. Kronisk bakteriell prostatit är vanligast i åldern 25 50 år och kan behandlas med ciprofloxacin alternativt trimetoprim per os under 3 6 veckor. Vid kronisk abakteriell prostatit och prostatodyni är antibiotika inte indicerat. Behandlas med analgetika, främst NSAID samt ev. alfa-1- adrenoceptorblockerare om samtidig förekomst av blåstömningssvårigheter eller blåshalsdyskinesi. 53

H Systemic hormonal preparations, excl. Sex hormones and insulins Hormoner, exkl. könshormoner

Hormoner, exkl. könshormoner Kortikosteroider hydrokortison Hydrocortison Nycomed prednisolon* betametason Betapred fludrokortison Florinef Kortikoidernas relativa aktivitet, graderad efter den antiinflammatoriska och mineralkortikoida effekten, framgår nedan: Substans Antiinflammatorisk aktivitet kortisol (hydrokortison) 1 1 kortisonacetat 0,8 0,8 prednison 3,5 0,8 prednisolon 4 0,8 triamcinolon 5 0 betametason 40 0 Mineralkortikoid aktivitet Tyreoideahormoner levotyroxin Levaxin 55

J Antiinfectives for systemic use Infektionssjukdomar

Infektionssjukdomar En aktuell lista över resistensfördelning för några vanliga patogener finns, se läkemedelskommittens rekommendationer på internet. Akut Bakteriell Meningit Vid vänte- och transporttid till akutsjukhus på över 60 minuter ges läkemedel enligt nedan. Om möjligt ska blododling göras innan behandling. I annat fall görs NPH-odling eller odling från rinnande öra. Vid misstanke om meningokocker görs även svalgodling. Kontakta närmaste akutsjukhus med intensivvårdsavdelning. Ambulans är inte alltid på plats, transporttid kan bli lång. Cefotaxim skall finnas i förråd på avsides belägna hälsocentraler. Vuxna cefotaxim 3 g iv föregånget av betametason (ex Betapred ) 8 mg x 1 iv Barn cefotaxim 125 mg/kg iv föregånget av betametason (ex Betapred ) 0,12 mg/kg iv Vid ankomst till sjukhus ska doktacillin 3g iv ges omedelbart som ett tilllägg. Vid allvarlig PC-allergi, se Infektionsläkarföreningens vårdprogram. Otit Behandlingsindikationer vid okomplicerad säkerställd akut mediaotit (AOM): Ensidig AOM: A) om patienten är <1 år eller >12år B) Alla personer med perforerad otit oavsett ålder Bilateral AOM: A) Om patienten är <2 år eller > 12 år B) Alla personer med perforerad otit oavsett ålder Uppföljning av AOM: Åter inom 2-3 dagar om avsaknad av förbättring. Kontroll efter tre månader efter bilateral otit för barn <4 år. 57

Värdering av kliniska fynd vid symtom på akut mediaotit= AOM. Säker AOM: Purulent sekretion och/eller perforerad/chagrinerad trumhinna eller buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna. Osäker AOM: Ogenomskinlig, färgförändrad orörlig, ej buktande trumhinna eller trumhinna kan inte identifieras. Inte AOM: Färgförändrad rörlig trumhinna eller genomskinlig, indragen eller normalställd, orörlig trumhinna (SOM). Vuxna Barn PcV*(ex Kåvepenin ) 1,6 g x 3 i 5 dagar 58 PcV* (ex Kåvepenin ) 25 mg/kg x3 i 5 dagar Terapisvikt (Oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande akut mediaotit trots minst tre dygns antibiotikabehandling.) amoxicillin* 500 mg x 3 i 10 dagar Betalaktamasproducerande Haemofilus influenzae doxycyklin* (ex. Doxyferm ) 200 mg x 1 dag 1, sedan 100 mg x 1 i 8 dagar amoxicillin* (20 mg/kg x 3) i tio dagar. amoxicillin/klavulansyra* (ex Spektramox ) 25 mg/kg x 3 i 10 dagar Recidiv (ny akut mediaotit inom en månad med symtomfritt intervall). PcV* (ex Kåvepenin ) PcV* 25 mg/kg x 3 i tio dagar, 1,6 g x 3 i 10 dagar alternativt alternativt amoxicillin* 20 mg/kg 3 i tio amoxicillin* 500 mg x 3 i 10 dagar dagar Vid säkerställd penicillinallergi typ 1 erytromycin (ex Ery-Max) i 7 dagar, 250 mg x 4 (eller 500 mg x 2) I andra hand doxycyklin* (ex. Doxyferm ) 200 mg x 1 dag 1, sedan 100 mg x 1 i 8 dagar erytromycin (ex Ery-Max) i 7 dagar 10 mg/kg x4 (alternativt 20 mg/kg x 2) Max 1 g/ dygn. I andra hand trimetoprim/sulfa* (ex. Eusaprim ) 3 mg/kg trimetoprim+15 mg/kg sulfametoxazol x 2 i 7-10 dagar

Åtgärder vid terapisvikt: Nasofarynxodling och eventuell odling från hörselgången vid perforation. Noggrann verifikation av diagnos eventuellt akut remiss till ÖNH-specialist. Efterfråga följsamhet till tidigare ordination. Sinuit Behandling med lokala glukokortikoider (nasalsteroider) som alternativ till antibiotika har visst vetenskapligt stöd och rekommenderas som första behandling vid medelsvår bakteriell rinosinuit efter fem dagars symtom. Det kan också användas som komplement till antibiotika vid bakteriell rinosinuit och samtidig allergisk eller idiopatisk rinit med hyperreaktivitet. Behandling med antibiotika kan vara indicerat vid: >10 dagars förlopp och CRP-stegring. Ensidiga symtom, Allmänpåverkan Vuxna PcV* (ex Kåvepenin ) 1,6 g x 3 i 7-10 dagar Penicillin allergi typ 1 doxycyklin* (ex. Doxyferm ) 200 mg x 1 dag 1, sedan 100 mg x 1 i 8 dagar Vid terapisvikt Ompröva diagnosen Överväg punktion Eventuellt byte till amoxicillin* 500 mg x 3 i 7-10 dagar. Barn Mycket ovanligt med sinuit Specialistfall Mycket ovanligt med sinuit Specialistfall 59

Tonsillit Skilj mellan möjlig tonsillit och virusorsakad faryngit eller ÖLI. Viros - ÖLI Halsont med samtidig snuva, hosta eller heshet: Sannolikt viros - ÖLI Snabbtest för streptokocker är inte indicerat. Erbjud inte antibiotika Möjlig tonsillit Halsont utan samtidig snuva, hosta eller heshet. Utred enligt de 4 Centorkriterierna för bedömning av antibiotikabehov. Centorikriterierna gäller vuxna och barn >3 år. Barn som är <3 år har sällan en tonsillitbild vid streptokockfaryngit. 0-2 kriterier = trolig viros, avstå från provtagning och antibiotika. 3-4 Centrokriterier = snabbtest för streptokocker kan utföras och behandling övervägas. Om positivt test: Antibiotika kan erbjudas, förkortar sjukdomstiden med 1-2,5 dygn. Om negativt test: Undvik antibiotikabehandling. Centorkriterier för vuxna och barn > 3 år feber > 38.5, Belagda tonsiller eller rodnad svullna tonsiller (barn 3-6 år) Käkvinkeladeniter Avsaknad av hosta Streptokocker grupp A i närmiljön, paronyki, impetigo, smultrontunga och skarlatiniformt utslag kan öka indikation för provtagning. 60