Sömnbesvär- klok läkemedelsterapi och andra åtgärder

If sleep does not serve an absolutely vital function, then it is the biggest mistake the evolutionary process has ever made Allan Rechtschaffen

Sömnfysiologi Förekomst insomni Konsekvenser av insomni Läkemedelsbehandling Psykologisk behandling

Kortisol och melatonin

Sömnlöshet 307.42 Otillfredsställelse med sömnens längd eller kvalitet: svårt att somna, svårt att förbli sovande, vaknar tidigt på morgonen och kan inte somna om Sömnstörningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete, i skola, i studier eller inom andra viktiga funktionsområden Minst 3 nätter i veckan Minst 3 mån Inträffar trots adekvata möjligheter att sova

Insomnia in Sweden 25 20 percent 15 10 men women 5 0 18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-84 age categories Prevalence insomnia 10.5% Men 7.1%, Women 13.6%; OR 2.07 (1.38-3.10) Mallon et al. Sleep Disord, 2014

Odds ratios for conditions related to insomnia Odds ratio 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Hypertension Asthma Heart disease Diabetes Gastrointestinal disorder *** c Urogenital disorder Cancer Joint pain Other pshysical disorder ** ** Fibromyalgia Burn-out syndrome Depression *** 82.9% av de med insomni hade minst ett hälsoproblem

Mentometerfråga 1

Insomni i primärvården 1 1346 primärvårdspatienter BIS och en fråga om sömnbesvär BIS: 53.6% Fråga: 55.8%; svåra problem 18.0% 1 Bjorvatn B et al. Fam Pract, 2016

Konsekvenser av insomni

Trötthet, sömnighet Minnes- och koncentrationsbesvär Svårigheter med associationer och problemlösning Minskad kreativitet Nedsatt immunförsvar Koordinationssvårigheter Muskel- och huvudvärk

Depression 1 Övervikt och diabetes 2 Hjärt- och kärlsjukdomar 3 Cancer, infektioner Ökad risk för förtidig död Olyckor (20% av trafikolyckor är trötthetsrelaterade) 1 Mallon et al. Int Psychogeriatr, 2000 2 Mallon et al. Diabetes Care, 2005 3 Mallon et al. J Int Med, 2002

Behandling

50% av all hypnotika förskrivs till individer >60 år!

Mentometerfråga 2

70 60 58 50 40 30 25 20 10 0 1 7 8 Praxisundersökning, SBU, 2010

Flunitrazepam Nitrazepam Zolpidem Zopiklon Propiomazin KINETIK Tillslagstid snabb snabb snabb snabb långsam Halveringstid 13-19 18-36 1-3 4-6 8 Aktiv metabolit ja nej nej nej? EFFEKT Insomningstid 0 Sömntid Djupsömn 0? REM sömn 0 0 0? BIVERKNINGAR Hangover ++ +++ 0 ++ ++ Rebound +++ + + ++ ++ Tolerance +++ + ++ ++ 0 GRAVIDITET 1 C C C C A AMNING 2 III II IVb IVb IVa 1 Kategori C: förmodas kunna medföra risk utan att vara missbildningsframkallande 2 Grupp II: påverkan osannolik; III: påverkar; IVa: uppgift saknas; IVb: uppgift otillräcklig för att bedöma risk för barnet

SBU-rapport 2010 Zolpidem och Zopiklon förkortar insomningstiden, förlänger sömntiden, sömnkvaliteten ökar och antalet uppvaknanden minskar (4 veckor) Depåberedning av melatonin leder till bättre sömnkvalitet

SBU Bzd och Z-preparat medför viss risk för beroende, särskilt hos individer med annan beroendesjukdom eller psykisk sjukdom Vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma risken för fallolyckor Bzd och Z-preparat ökar risken för trafikolyckor

Bortom SBU 6 mån eszopiclone: förbättrad sömn, förbättrad dagtidsfunktion 1 12 mån eszopiclone: kortare sömnlatens, färre uppvaknanden, längre sömntid, bättre sömnkvalitet, bättre dagtidsfungerande. Ingen toleransutveckling 2 1 Walsh et al. Sleep, 2007 2 Roth et al. Sleep Med, 2005

12 mån zolpidem: självadministrering. Ingen dosökning. Medeldos 9.3 mg 1 8 mån zolpidem, PSG: längre sömntid, bättre sömneffektivitet, kortare sömnlatens, färre uppvaknanden. Ingen skillnad dagtidsfunktion placebo 2 Eszopiclone och zolpidem ER godkända för 6 mån användning enl FDA 1 Roehrs et al. Sleep, 2011 2 Randall et al. Sleep, 2012

Men. Zopiclone 7.5 mg försämrar körförmågan upp till 11 tim efter intag. Ingen könsskillnad och ingen skillnad i ålder upp till 75 år 1 Zopiclone ökar djupsömn hos yngre 2, men minskar djupsömn hos äldre 3 Långtidseffekter okända. Mortalitet? 4,5,6 1 Leufkens et al. Clin Ther, 2014 2 Nakajima et al. Life Sci, 2000 3 Siversen B et al. JAMA, 2006 4 Mallon et al. Sleep Med, 2009 5 Kripke et al. BMJ Open, 2012 6 Weich et al. BMJ, 2014

Antidepressiva läkemedel? Vid samtidig mild depressiv symtomatologi Om anamnes på tidigare depressioner Långtidsbehandling, ingen missbruks- eller toleransutveckling Dock: biverkningar, interaktion och intoxikationsrisk Inga kontrollerade studier insomni!

Antidepressiva läkemedel (AD) Deprimerade patienter med insomni kan vara hjälpta av sederande AD 1 Jämförelse mellan medlen visar att sederande AD (amitriptylin and mirtazapin) förbättrar sömn och PSG mer än SSRI 2 1 De Martinis et al. CNS and Neurol Disorders, 2007 2 Gursky et al. Harward Review of Psychiatry, 2000

SSRIs Försämrar sömn kvaliteten 1, 2 Förlänger sömnlatensen och ökar antalet uppvaknanden, REM och SWS (mindre) Escitalopram verkar vara ett undantag och förbättrar sömnen och sömn arkitekturen 3 Paroxetin and sertralin minskar sömntiden och ökar antalet uppvaknanden 4 Citalopram 2, 4, venlafaxin och duloxetin försämrar sömnen 4, 5 1 Gursky et al. Harward Review of Psychiatry, 2000 2 De Martinis et al. CNS and Neurol Disorders, 2007 3 Wade et al. J Psychiatr Clin Practice, 2006 4 Winokur et al. Depression and Anxiety, 2001 5 Chalon et al. Psychopharmacology, 2005

Atypiska AD Bupropion påverkar noradrenalin och dopamin; effekt på sömn oklar; kan förbättra sömn kvaliteten 1 Mirtazapin förbättrar sömn effektiviteten, minskar sömnlatensen och antalet uppvaknanden; men ger dagtidssedation där över hälften av patienterna rapporterar dagtrötthet 2, 3 Orsakar RLS 1 De Martinis et al. CNS and Neurol Disorders, 2007 2 Gursky et al. Harward Review of Psychiatry, 2000 3 Winokur et al. Depression and Anxiety, 2001

Agomelatin Valdoxan MT 1 /MT 2 receptor agonist: återställer cirkadiansk rytmstörning och ökar SWS 1 Jmf med Venlafaxin: samma effekt på depression men snabbare och bättre effekt på sömnen 2 1 Quera Salva et al. Int J Neuropsychopharmacology, 2007 2 Lemoine et al. J Clin Psychiatry, 2007

Melatonin Circadin 2 mg (prolonged release melatonin), insomni >55 år Förbättrar sömnkvalitet, kortar insomningstiden och piggare på morgonen 1, 2 Försämrar ej kognitiva funktioner 3 1 Wade et al. Curr Med Res Opin, 2007 2 Lemoine et al. J Sleep Res, 2007 3 Otmani et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp, 2008

Antihistaminer, neuroleptika och antiepileptika Alimemazin (Theralen): fentiazinderivat, antihistamin effekt, effekt avtar vid lång användning; t 1/2 18 tim Prometazin (Lergigan) och hydroxizin (Atarax): effekt avtar vid lång användning, dåsighet; t 1/2 13-16 tim Sedation, dagtrötthet, antikolinerga biverkningar Olanzapin t max 4-6 tim, quetiapine t max 1-2 tim Gabapentin och pregabalin förbättrar sömnen hos pat med smärta, FMS, epilepsi och RLS

Suvorexant Orexinsystemet upprätthåller vakenhet Orexinreceptor antagonist Biverkan vid maxdos 40 mg: kognitiv och psykomotor nedsättning Ökar andelen REM sömn Belsomra

Några råd om sömnmedel Förskrivning endast med kännedom om patientens situation och symtombild Lindring när sömnlösheten är svår, inget annat fungerar och sömnlösheten gör det svårt att hantera vardagen Första förskrivning 1-2 veckor, kanske inte varje natt Behovet ska omprövas!

Att sluta med sömnmedel Informera Moralisera inte! Psykologiskt beroende Halvera dosen varje vecka under 2-3 veckor KBT När man slutat med sömnmedel: sömnbesvären kan återkomma och utsättningssymtom (rebound)

Icke-fungerande kognitioner Lägga sig tidigare än vanligt Anstränga sig för att somna Ligga vaken i sängen Grubbla/ oroa sig i sängen Titta på klockan under natten Sova ut på morgonen Ta det lugnt på dagen Ta långa tupplurar, ta igen sömn

KBT Utbildning om sömn: Fysiologiska sömnfakta Sömnhygien: Justera livsstil- och miljöfaktorer Avslappning: Fysiologisk och mental Sömnrestriktion: Minska tid i sängen till faktiska sömntiden Stimuluskontroll: Minska beteenden som är inkompatibla med sömn Kognitiv omstrukturering: Identifiera, utmana och ersätt icke-fungerande kognitioner Fröjmark-Jansson M, 2013

Allmänna råd, sömnstörare Sovrummet bara för sömn och sex Lägg Dig bara när Du är trött Vänd bort väckarklockan, titta inte på mobilen

Om Du inte somnar, gå upp och gå till ett annat rum Gå upp vid samma tid oavsett hur natten har varit Sömnrestriktion (korta ner tiden i sängen till den tid man sover)

Effekter av KBT vid insomni, metaanalys 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 behandlingssvar kliniskt förbättrade symtomfria Morin et al. Sleep, 2006

Fysisk aktivitet? A low level of self-reported physical activity is a risk factor for future habitual snoring complaints in women, independent of weight, weight gain, alcohol dependence, and smoking. Increased physical activity can modify the risk 1 Low level of leisure-time physical activity is a risk factor for future insomnia 2 1 Spörndly-Nees et al. Sleep Med, 2014 2 Spörndly-Nees et al, in press

Two hours of evening reading on a self-luminous tablet vs. reading a physical book does not alter sleep after daytime bright light exposure Following a constant bright light exposure over 6.5 hours (~569 lux), 14 participants (6 females) read a novel either on a tablet or as physical book for 2 hours (21:00-23:00). Evening concentrations of saliva melatonin were repeatedly measured. Sleep (23:15-07:15) was recorded by polysomnography. Sleepiness was assessed before and after nocturnal sleep. About one week later, experiments were repeated yet participants who had read the novel on a tablet in the first experimental session continued reading the same novel in the physical book, and vice versa. There were no differences in sleep parameters and pre-sleep saliva melatonin levels between the tablet reading and physical book reading conditions. Benedict et al. Sleep Med, 2016

Sammanfattning Sömn är vår viktigaste återhämtning Förekomsten av insomni är 10.5% Kvinnor drabbas oftare än män, vanligast i medelåldern Depression vanlig bakomliggande faktor Insomni orsakar både fysiska och psykiska hälsoproblem Farmakologisk och psykologisk behandling finns att tillgå