EXAMENSARBETE. Distriktssköterskors samvetsstress i omvårdnadsarbetet. En enkätstudie. Annika Lundström Anna-Karin Qvarnström 2013

EXAMENSARBETE Distriktssköterskors samvetsstress i omvårdnadsarbetet En enkätstudie Annika Lundström Anna-Karin Qvarnström 2013 Specialistsjuksköterskeexamen Distriktsvård Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Distriktssköterskors samvetsstress i omvårdnadsarbetet En enkätstudie District nurse s troubled conscience in nursing care A survey studie Annika Lundström Anna-Karin Qvarnström Kurs: O7036H, Examensarbete 15 HP Vår- och höstterminen 2013 Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot distriktssköterska 75 HP Handledare: Stefan Sävenstedt 1

Distriktssköterskors samvetsstress i omvårdnadsarbetet En enkätstudie Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Annika Lundström Anna-Karin Qvarnström Abstrakt Samvetsstress är en speciell form av stress som tidigare beskrivits bland grundutbildade sjuksköterskor och vårdbiträden. Däremot finns inte mycket som är skrivet om distriktssköterskor och samvetsstress. Syftet med vår studie var att undersöka förekomsten av samvetsstress i distriktssköterskans omvårdnadsarbete. Verktyg för datainsamling var en validerad enkät. Sammantaget visar resultatet tydligt att distriktssköterskorna upplever stress vid höga krav i sitt arbete, då de bevittnar att patienter kränks eller skadas samt då de ger avkall på ambitionerna om att ge god vård. Samvetsstress förkommer också när distriktssköterskor känner att de måste undvika patienter och dess närstående samt när arbetet kräver så mycket att de inte orkar med familjen och privatlivet. I dessa situationer får distriktssköterskor dåligt samvete i större grad än vid de övriga efterfrågade situationerna. Mindre grad av dåligt samvete förekom i andra situationer. Situationer som oväntat ledde till relativt låg grad av samvetsstress var till exempel situationer där distriktssköterskor tvingades ge vård som känns fel. En viktig slutsats av resultaten i studien är att samvetsstress är vanligt förekommande i distriktssköterskors arbete och att det är viktigt att detta uppmärksammas och diskuteras så att stressfulla situationer kan hanteras. Nyckelord: stress, samvetsstress, distriktssköterska, enkätundersökning, omvårdnadsarbete 2

Psykiska arbetskrav har ökat bland både kvinnor och män i hela arbetslivet vilket ofta leder till en upplevelse av stress och stressymptom. Detta gäller också personal som arbetar i den svenska sjukvården på grund av ekonomisk press och förväntningar om högre kostnadseffektivitet. Samtidigt kräver det svenska samhället ökad vårdkvalitet och patienternas juridiska rättigheter har stärkts. Sjuksköterskor är fångade mellan de ökade kraven från patienter, anhöriga och samhälle samtidigt som det finns begränsade resurser i organisationen. Detta är några av orsakerna som kan medverka till att sjuksköterskor upplever stress (Socialstyrelsen, 2009). Problemet med stress bland sjuksköterskor är universellt (Jaafarpour & Khani, 2012). Långvarig, psykisk- och psykosocial stress kan leda ett flertal olika följder, symptom och sjukdomar (Rout, 2000). Människan är skapad för att klara av att hantera plötsligt påkommen, kortvarig stress men det blir stressen långvarig är den mycket påfrestande för en individ. Följderna av att sjuksköterskor stressar i sitt arbete är bland andra ohälsa hos den arbetande, konflikter i personalgruppen, depression, uppsägning från arbetet men stressen innebär också konsekvenser för patienters säkerhet i vården (Rout, 2000). Sjuksköterskor blir mycket stressade av bara det faktumet att arbetet de utför under stress leder till dålig patientsäkerhet (Chen, Lin, Wang & Hou, 2009). Stressrelaterade sjukdomar leder till stora kostnader för samhället (Jaafarpour & Khani, 2012). I teorier om yrkesrelaterad stress beskrivs hur stress uppkommer vid en obalans mellan krav och kontroll och modeller och teorier kring detta är framarbetade. Krav-kontrollmodellen skapades av Robert Karasek för drygt trettio år sedan. Sambanden mellan krav, kontroll och hälsa har studerats i många studier av arbetsmiljöforskare och Karseks modell är väl använd i arbetsmiljöforskning. Modellen beskriver att effekterna på anställda av psykiska krav i arbetsmiljön styrs av graden av beslutsutrymme hos de anställda samt förekomsten av stöd från organisationen (Karasek & Theorell, 1990). Arbetsmiljöverket (2001) menar att stress uppstår i arbetslivet då den anställda har låg egen kontroll och utsätts för höga krav. Glasberg, Eriksson och Norberg (2008) beskriver stress som psykisk-, social- och fysiologisk påfrestning hos en individ medan samvetsstress är en speciell form av stress som innebär att etiskt svåra situationer och omoraliska handlingar leder till dåligt samvete. Sjuksköterskor är en av de tio mest utsatta yrkesgrupperna i Sverige då det gäller stress i arbetet (Arbetsmiljöverket, 2001). I europeiska, epidemiologiska studier har det visat sig att en fjärdedel av alla sjuksköterskor blir utbrända till följd av just stress i sitt arbete (Rout, 2000). Forskare som studerat sjuksköterskor i sjutton olika länder beskriver sjuksköterskeyrket som 3

stressigt och många av de stressade sjuksköterskorna i studierna funderade på att avsluta sin anställning på grund av just arbetsförhållandena (Jaafarpour & Khani, 2012). Sjuksköterskor får ofta arbeta långa skift och i miljö där konflikter förekommer och personligt stöd saknas. En sjuksköterska behöver alltid vara beredd på akuta, oförutsägbara händelser vilket också bidrar till känslor av stress (Rout, 2000). Distriktssköterskor är sjuksköterskor med specialistutbildning och de är en yrkesgrupp som arbetar under hög arbetsbelastning och därmed under stress. Brist på lagarbete, överbelastning och vård av patienter med stora vårdbehov är några av orsakerna till att distriktssköterskor upplever stress i sitt jobb. De olika svåra etiska situationer en distriktssköterska kan hamna i bidrar också till känslor av stress (Evans, 2002). Patientsäkerhet är ett viktigt område i sjuksköterskors arbete och dessutom deras ansvar. Studier har visat att stressade sjuksköterskor är ouppmärksamma. Ett relativt stort antal patienter dör årligen på sjukhus på grund av misstag i vården. Många av de mest allvarliga händelserna som drabbat patienter i vården skulle kunna ha förhindrats genom att den stressiga arbetsmiljön ses över (Ramanujam, Abrahamson & Anderson, 2008). Det är av oerhört stor vikt att omvårdnaden som sjuksköterskor ger är av hög kvalitet och att de inte utför omvårdnadshandlingar under stress (Chen et al., 2009). I hälso- och sjukvårdsarbetet som sjuksköterskor utför ska dessa inte bara värna om patientsäkerheten utan dessutom arbeta effektivt. Är kraven på effektivitet för höga blir sjuksköterskor stressade och patientsäkerheten minskar. Arbetsförhållanden i vårdarbetet påverkar alltså i hög utsträckning patienters hälsa, omvårdnad och säkerhet (Ramanujam et al., 2008). En persons samvete innebär dennes värderingar kring rätt och fel och om personen utför handlingar som denne värderar vara fel uppkommer skuldkänslor. I vårdarbetet spelar samvetet en central roll (Juthberg et al., 2010). Om vårdutövare av någon anledning tvingas handla mot sin inre moral ger det henne dåligt samvete vilket resulterar i inre stress, även kallad samvetsstress (Juthberg, Eriksson, Norberg & Sundin, 2007). Moral är en viktig del i vårdarbetet och en individs moral påverkar hur stress upplevs (Glasberg, Lützén & Nyström, 2008). Sjuksköterskor hanterar oavbrutet situationer som kräver etiskt medvetenhet och hon har ett moraliskt ansvar i relationer till patienter. Samvetsstressupplevs av sjuksköterskor när yttre omständigheter hämmar möjligheten att ge den vård som patienten behöver (Lützén, Cronqvist, Magnusson & Andersson, 2003). Handlingar som upplevs vara moraliskt fel kan leda till dåligt samvete hos vårdpersonal (Juthberg, Eriksson, Norberg & Sundin, 2010). Samvetsstress innebär att sjuksköterskor på grund av stress, organisatoriska, ekonomiska eller 4

strukturella faktorer i arbetet praktiskt inte kan utföra arbetsuppgifter på det sätt hon vet är moraliskt riktiga. På grund av detta upplever sjuksköterskor negativa känslor inombords och hos dem uppstår en psykologisk obalans, en stress som kallas för samvetsstress. Sjuksköterskor mår dåligt av vetskapen om att arbetet de utför inte medför bästa möjliga vård till patienterna. Arbetsförfarandet får konsekvenser för både sjuksköterskor och patient (Jameton, 1993). Arbetsmetoder som sjuksköterskor enligt bestämmelser ska använda sig av stämmer inte alltid överens med sjuksköterskors egna moraliska värden. Detta till trots ska sköterskor alltid arbeta professionellt enligt omvårdnadsvetenskapen vilket ibland kan bidra till samvetsstress hos sjuksköterskor (Cronqvist, Lützén & Nyström, 2006). Situationer som har visat sig kunna leda till förekomst av samvetsstress är konflikter på arbetsplatsen, tidsbrist eller situationer i palliativ vård där ärliga svar behöver ges om allvarlig sjukdomsbild (Pavlish, Brown-Saltzman, Hersh, Shirk & Nudelman, 2011). Det har framkommit att samvetsstress ofta leder till att sjuksköterskor vantrivs i sitt yrke, till att många slutar på sitt arbete eller till att de helt ger upp sin profession (Elpern, Covert & Kleinpell, 2005). Sjuksköterskans egen hälsa påverkas av den moraliska stressen. Hon kan drabbas av magproblem, nack- och huvudvärk samt ilska, depression och känslor av vanmakt (Gallagher, 2011). Många sjuksköterskor har utvecklat copingstrategier för att kunna hantera samvetsstressen i sitt arbete. Strategierna kan handla om att tala med medicinskt ansvariga, försöka påverka en läkare, skriva avvikelser eller diskutera problemet med en kollega. Om copingstrategierna inte fungerar kan sjuksköterskan få problem då samvetsstressen övergår från initial stress till reaktiv stress och mardrömmar. Känslor av att vara värdelös, smärta eller depression kan uppkomma hos sjuksköterskan (Jameton, 1993, Wilkinson, 1987). Denna studie fokuserar på distriktssköterskor. Distriktssköterskor arbetar självständigt under olika arbetsförhållanden i hemsjukvård eller på öppen mottagning och genom sin anställning inom landsting eller kommun utövar distriktssköterskan primärvård. Hon arbetar med allt ifrån barn och unga till äldre eller döende patienter och stöter dagligen på etiska dilemman (Distriktssköterskeföreningen, 2008, Vårdförbundet, 2009). Etiskt svåra situationer kan leda till olika tankar, funderingar, dåligt samvete och stress hos vårdpersonal (Juthberg et al., 2010). 5

Problemformulering Förekomsten av stress tenderar att öka i distriktssköterskors arbete men det är inte forskat i ämnet i någon stor omfattning (Evans, 2002). En litteraturgranskning indikerar att vårdpersonal är en utsatt yrkesgrupp då det gäller olika former av stress. Tidigare forskning kring stress i vården har framför allt fokuserat på psykosociala krav i arbetssituationer (Glasberg et al., 2008) och det finns mindre beskrivet om samvetsstress. Förekomsten av samvetsstress har tidigare mätts bland grundutbildade sjuksköterskor utan specialistutbildning, läkare, undersköterskor och annan vårdpersonal, men endast i begränsad omfattning när det gäller distriktssköterskor. Detta bekräftas av Rout (2000) som beskriver i sin studie att det inte finns mycket skrivet om distriktssköterskor i samband med stress. Distriktssköterskor arbetar i en jämförelsevis utsatt situation där de ofta är ensamma i sitt arbete, möter etiska dilemman på egen hand och får hantera sina känslor och tankar själva (Vårdförbundet, 2009). Enligt ovanstående problemformulering finns behov av fördjupade kunskaper om distriktssköterskors samvetsstress. Syfte Syftet med studien var att undersöka förekomst av samvetsstress i distriktssköterskors omvårdnadsarbete. Specifika frågeställningar i studien var: Vilka situationer skapar samvetsstress? Vilken grad av dåligt samvete är relaterat till de olika situationerna? Metod Studien genomfördes med en kvantitativ metod för enkätstudier bland distriktssköterskor i norra Sverige. Instrument I studien användes ett validerat instrument, en väl beprövad enkät utformad av Glasberg, Eriksson, Dahlqvist, Lindahl, Strandberg, Söderberg och Norberg (2006), Stress of Conscience Questionnaire (SCQ). I enkäten förekommer nio olika A- och B-frågor utformade efter tidigare studier. Frågorna undersöker förekomsten av samvetsstress (Glasberg et al., 2006). Enkäten har lätt modifierats av oss då vår studie vänder sig till endast, distriktssköterskor och inte till andra vårdyrkesgrupper. Frågor kring yrke, ålder, kön, arbetslivserfarenhet etcetera har inte ställts i vår enkät. För att få svar på våra frågeställningar behövde vi inte få denna information. Enkäten är gjord för att kunna användas för att undersöka förekomst av samvetsstress bland alla tänkbara olika vårdprofessioner (Glasberg et 6

al., 2006). A-frågorna i enkäten undersöker hur ofta ett fenomen förekommer i omvårdnadsarbetet och B-frågorna undersöker studiedeltagarnas grad av samvetsstress i de olika exemplifierade situationerna. På A-frågorna finns olika svarsalternativ om hur ofta fenomenet förekommer i arbetet och på B-frågorna är svarsmöjligheterna ja eller nej. Deltagare och procedur Urvalskriterier för deltagare i studien var att den som deltog skulle vara utbildad, yrkesverksam distriktssköterska inom kommun eller landsting i norra Sverige. Ålder, kön, yrkeserfarenhet eller liknande saknade betydelse i urvalsprocessen då dessa uppgifter inte behövdes för att nå svar på frågeställningarna. Ett informationsbrev/förfrågan om studiedeltagande med upplysning om studien skickades ut via mejl till arbetsledning för distriktssköterskor, till totalt 11 stycken hälsocentraler, vårdcentraler och kommuner i norra Sverige. Informationsbrevet som skickades ut beskrev syftet med studien, bakgrund till studien, uppgifter om datum inblandade i studien. Dessutom fick deltagarna upplysning om frivillighet, anonymitet samt information om var resultatet kommer att publiceras. Arbetsledningen fick ta ställning till om hon/han tyckte det var lämpligt att vårdenheten skulle medverka i studien genom att besvara ett mejl med ja/nej. Om arbetsledningen svarade ja fick hon/han också meddela hur många anställda distriktssköterskor som finns på arbetsplatsen samt adress. Uteblivet svar från enhetschef tolkades som ett nekande till deltagande/godkännande. Sammantaget fanns det totalt 78 anställda distriktssköterskor på de arbetsplatser där enhetschefen tackat ja till medverkan och som via arbetsledningen fick en enkät och ett informationsbrev. 6 enhetschefer mejlade oss att de ville delta, 4 svarade inte alls och en av cheferna tackade nej. Två veckor innan sista inlämningsdatum av enkät skickade påminnelsemejl ut till de olika enhetscheferna på de olika vårdenheterna där de uppmanades att påminna distriktssköterskorna om enkätinlämning. De distriktssköterskor som valt att delta fick placera sin ifyllda, okodade enkät omärkt, i ett förseglat kuvert, i en låda/kartong på ett speciellt ställe som den ansvariga för enheten valt ut. Vi försedde vårdenheter med de förfrankerade svarskuverten och adresserade dem färdigt. Enkäter fylldes i av distriktssköterskor under månaderna maj- augusti 2013. 7

Dataanalys Enkäterna har analyserats genom beskrivande statistik där vi undersökt svarsantalet i olika frågors svarsalternativ. Svaren på frågorna sammanställdes i Excel kalkylprogram med frekvens- och procentberäkning. I analysen beräknades hur många som svarat exempelvis aldrig, dagligen eller en gång per halvår på de nio olika A-frågorna. Siffrorna omvandlades till överskådliga tabeller och diagram. Det samma gjordes med de nio B-frågorna om samvetsstress där svarsalternativen var ja eller nej. Siffror över hur många som svarat ja respektive nej summerades i Exceldokument. Etiska överväganden Denna studie hade som mål att undersöka samvetsstress hos distriktssköterskor genom att de fick besvara en enkät. Detta efter att de tagit del av informationsbrev som beskrev bland annat att deltagandet är frivilligt och som betonade deltagarnas anonymitet, samt förklarade att allt material kommer makuleras efter studiens slut. Enkäterna kan inte kopplas samman med någon deltagare, någon ort eller anställningsställe då de är helt okodade/omärkta. Enkäterna har efter ifyllande placerats i förslutna kuvert innan de placerats i förmärkt låda/box på avtalad plats. Både studiedeltagare och arbetsledning på de olika enheterna fick skriven information om enkäten, underrättelse om avsikten med denna, förklaring om att det deltagandet är frivilligt och en beskrivning om att ett deltagande när som helst kan avbrytas om så önskas. Polit och Beck (2012, s. 162-163) menar att det är viktigt att deltagarna får lämplig information om studien samt att de har möjlighet att själv bestämma om de ska medverka i den. De menar vidare att deltagarna ska behandlas rättvist samt att deras självbestämmanderätt ska respekteras. En etikansökan har inlämnats till etik gruppen vid Institutionen för hälsovetenskap, Luleå tekniska universitet. Vår studie har blivit godkänd efter etiskt granskning. Arbetsledning kan ge sitt godkännande/icke godkännande via mejlsvar till oss, om tillåtelse att förfråga distriktssköterskor på dennes enhet om ett deltagande i vår enkätstudie. Distriktssköterskorna fick sedan var för sig efter att ha fått ta del av informations brev ta ställning om de ville delta eller ej. 8

Resultat Totalt har 36 enkäter sänts åter komplett ifyllda. Inte i någon av enkäterna saknades uppgifter vilket medförde att alla kunde analyseras. 42 enkäter vilket motsvarar 54 % av total utskickad mängd är svarsbortfall. Svarsfrekvensen är 46 % bland de 78 distriktssköterskor som deltog. Sex vårdenheter deltog, en vårdenhet tackade nej till deltagande. Från fyra av de förfrågade vårdenheterna fick vi inget svar alls. 9

Resultatet av de nio granskade situationerna visar tydligt att samvetsstress förekommer då distriktssköterskor bevittnar att patienter kränks eller skadas samt då de är tvungna att undvika patient eller anhörig. Samvetsstress förekommer också då arbetet kräver så mycket att privatlivet påverkas negativt. I dessa situationer får distriktssköterskorna dåligt samvete i större grad än vid de övriga efterfrågade situationerna. Dock har hela 72 % av deltagarna svarat att de inte känner samvetsstress då familjelivet inverkar negativt på arbetet. Situationer som oväntat ledde till relativt låg grad av samvetsstress var till exempel situationer där Tabell 1: Översikt över stressfyllda situationer och relationen till dåligt samvete. Frågor A-frågor B-frågor Aldrig N/% >1ggr/ Halvår N/% Varje månad N/% Varje vecka N/% Dagligen N/% Dåligt samvete Ja Nej N/% N/% 1a. Hur ofta händer det att du inte hinner ge den vård patienten behöver? 12 33,3% 9 25 % 5 13,9 % 9 25 % 1 2,8 % 16 44,4 % 20 56,6 % 2a. Händer det att du är tvungen att ge vård som är fel? 5 13,9 % 12 33,3 % 7 19,4 % 10 27,8 % 2 5,6 % 12 33,3 % 24 66,6 % 3a. Händer det att du utsätts för oförenliga krav i ditt arbete? 1 2,8 % 4 11,1% 14 38,9 % 11 30,5 % 6 16,7 % 13 36,1 % 23 63,9 % 4a. Händer det att du blir vittne till att en patient kränks och/eller skadas? 2 5,5 % 19 52,8 % 9 25,0 % 6 16,7 % 0 22 61,4 % 14 38,9 % 5a. Händer det att du undviker en patient eller närstående som behöver hjälp eller stöd? 2 5,5 % 3 8,3 % 24 66,7 % 6 16,7 % 1 2,8 % 24 66,7 % 12 33,3 % 6a. Händer det att ditt privatliv är så krävande att du inte orkar ägna dig åt ditt arbete? 1 2,8 % 4 11,1 % 14 38,9 % 15 41,7% 2 5,5 % 10 27,8 % 26 72,2 % 7a. Händer det att vårdarbetet är så krävande att du inte orkar ägna dig åt dina närmaste som du skulle vilja? 2 5,5% 3 8,3 % 15 41,7 % 15 41,7 % 1 2,8 % 24 66,7 % 12 33,3 % 8a. Händer det att du upplever att du inte kan leva upp till andras förväntningar på din arbetsinsats? 1 2,8% 5 13,9 % 18 50 % 10 27,8 % 2 5,5 % 13 36,1 % 23 63,9 % 9a. Händer det att du gör avkall på dina ambitioner att ge god vård? 5 13,9 % 5 13,9 % 18 50 % 7 19,4 % 1 2,8 % 18 50 % 18 50 % 10

distriktssköterskor tvingades ge vård som känns fel. Trots att fenomenet verkar uppstå ganska frekvent i distriktssköterskors arbete har nästan 67 % av deltagarna i studien svarat att de inte har dåligt samvete till följd av sådana situationer. En stor andel av distriktssköterskorna i vår studie har inte dåligt samvete då de inte klarar av att leva upp till andras förväntningar och mer än hälften av deltagarna har svarat att de inte känner samvetsstress då de inte hinner ge den vård en patient behöver. Lika många som svarat ja har svarat nej på frågan om förekomst av samvetsstress vid avkall på egna ambitioner att ge god vård. Tidsbrist Hur ofta händer det att du inte hinner ge den vård en patient behöver? Ger dig detta dåligt samvete? 2,8 % 25,0 % 33,3 % 13,9 % 25,0 % Aldrig: 12 (33,3 >1ggr/6mån: 9 (25 Varje månad: 5 (13,9 Varje vecka: 9 (25 Nej: 56,6 % Ja: 44,4 % Ja: 16 (44,4 Nej: 20 (56,6 Dagligen 1 (2,8 Figur1: Svaren på enkätfråga 1 a. Figur 2: Svaren på enkätfråga 1 b. Dåligt samvete förekommer hos mindre än hälften (44,4 av distriktssköterskorna i undersökningen då de inte hinner ge den vård en patient behöver. Samtidigt hamnar över 33 % av distriktssköterskorna aldrig i dessa situationer. 25 % av deltagarna har svarat att de upplever detta fenomen varje halvår och 25 % säger att fenomenet uppstår varje vecka. Endast 2,8 % upplever så ofta som dagligen att de inte hinner ge den vård en patient behöver. Det är troligt att de som sällan eller aldrig upplever att de inte hinner ge den vård patienten behöver återfinns bland de 56,6 % som inte får dåligt samvete. Vård som känns fel 11

Händer det att du är tvungen att ge vård som känns fel? Ger dig detta dåligt samvete? Aldrig: 5 (13,9 5,6 % 13,9 % > 1 ggr/ 6 mån: 12 (33,3 Ja: 33,3 % Ja: 12 (33,3 27, 8 % 33,3 % Varje månad: 7 (19,4 Nej: 66,6 % Nej: 24 (66,6 19,4 % Varje vecka: 10 (27,8) Dagligen: 2 (5,6 Figur 3: svaren på enkätfråga 2 a. Figur 4: svaren på enkätfråga 2 b. Det är vanligt att distriktssköterskor är tvungna att ge vård som känns fel, över 33 % har svarat att de tvingas göra det mer än en gång per halvår medan 27,8 % tvingas ge vård som känns fel så ofta som varje vecka. Detta fenomen leder dock inte i någon stor utsträckning till samvetsstress. 5,6 % har svarat att de aldrig tvingas ge vård som känns fel. 66,6 % menar att detta fenomen inte leder till samvetsstress. 33,3 % av distriktssköterskorna får dåligt samvete då de tvingas ge vård som känns fel. För höga krav 12

Händer det att du utsätts för oförenliga krav i ditt arbete? Ger dig detta dåligt samvete? Aldrig: 1 (2,8 2,8 % 16,7 % 11,1 % 30,5 % 38,9 % >1 ggr/6 mån: 4 (11,1 Varje månad: 14 (38,9 Nej: 63,9 % Ja: 36,1 % Ja: 13 (36,1 Nej: 23 (63,9 Varje vecka: 11 (30,5 Dagligen: 6 (16,7 Figur 5: svaren på enkätfråga 3 a. Figur 6: svaren på enkätfråga 3 b. Få distriktssköterskor upplever aldrig att de utsätts för oförenliga krav i sitt arbete. De flesta, nästan 70 % av distriktssköterskorna upplever detta varje vecka eller varje månad. Så stor del som 16,6 % av distriktssköterskorna upplever detta dagligen i sitt arbete. Majoriteten, 63,9 % av distriktssköterskorna upplever inte samvetsstress till följd av utsatthet av för höga krav i arbetet medan 36,1 % har svarat att samvetsstress förekommer till följd av oförenliga krav. Kränkningar och skador Händer det att du blir vittne till att patient kränks och/eller skadas? Ger dig detta dåligt samvete? 0% Aldrig: 2 (5,5 16,7 % 25,0 % 5,5 % 52,8 % > 1ggr/6 mån: 19 (52,8 Varje månad: 9 (25 38,9 % Ja: 61,1 % Ja: 22 (61,1 Nej: 14 (38,9 Varje vecka: 6 (16,7 Dagligen: 0 Figur 7: svaren på enkätfråga 4 a. Figur 8: svaren på enkätfråga 4 b. 13

Hela 52,8 % har svarat att de blir vittne till att patient skadas eller kränks mer än en gång per halvår och detta leder i hög utsträckning till samvetsstress. 16,7 % av distriktssköterskorna i studien märker av detta fenomen varje vecka. Ingen har svarat att de ser det här dagligen i sitt arbete. 38,9 % har svarat att de inte får dåligt samvete till följd av detta fenomen men de flesta har svarat att fenomenet leder till samvetsstress (61,1. Undvika patienter eller närstående Händer det att du undviker patient eller närstående som behöver hjälp eller stöd? Ger dig detta dåligt samvete? Aldrig: 2 (5,5 2,8 % 5, 5% 8,3 % 16,7 % >1 ggr/6 mån: 3 (8,3 Varje månad: 24 (66,7 Nej: 33,3 % Ja: 66,7 % Ja: 24 (66,7 Nej: 12 (33,3 66,7% Varje vecka: 6 (16,7 Dagligen: 1 (2,8 Figur 9: svaren på enkätfråga 5 a. Figur 10: svaren på enkätfråga 5 b. Varje månad undviker så stor del som nästan 67 % av distriktssköterskorna patient eller anhörig som behöver stöd eller hjälp och i hög utsträckning leder detta beteende till samvetsstress. Endast 2,8 % av personerna i undersökningen svarar att de aldrig undviker patient eller anhörig som behöver stöd eller hjälp. Närmare 67 % har svarat att detta undvikande ger dem dåligt samvete. En tredjedel av deltagarna (33,3 får inte dåligt samvete till följd av detta fenomen. 14

Krävande privatliv Händer det att ditt privatliv är så krävande att du inte orkar ägna dig åt ditt arbete så som du skulle vilja? Ger dig detta dåligt samvete? 5,5 % 2,8% 11,1% 41,7 % 38,9 % Aldrig: 1 (2,8 > 1 ggr/ 6 mån: 4 (11,1 Varje månad: 14 (38,9 Varje vecka 15: (41,7 Dagligen: 2 (5,5 Nej: 72,2 % Ja: 27,8 % Ja: 10 (27,8 Nej: 26 (72,2 Figur 11: svaren på enkätfråga 6 a. Figur 12: svaren på enkätfråga 6 b. Majoriteten (41,7 av distriktssköterskorna som deltog i studien kan varje vecka uppleva att privatlivet är så krävande att de inte orkar ägna sig åt arbetet som de skulle vilja. Nästan 40 % upplever detta fenomen varje månad. Fenomenet leder dock i liten utsträckning till samvetsstress. 11,1 % av deltagarna svarade att det händer mer än en gång per halvår att privatlivet är så krävande att det har negativ inverkan på arbetet. Fenomenet leder inte i någon hög grad till samvetsstress. 72,2 % har svarat att de inte får dåligt samvete till följd av detta fenomen. 15

Arbetet har negativt inflytande på social samvaro med familj/ närstående Händer det att vårdarbetet är så krävande att du inte orkar ägna dig åt dina närmaste så som du skulle vilja? Ger dig detta dåligt samvete? Aldrig: 2 (5,5 41,7 % 2,8 % 5,5 % 8,3 % 41,7 % > 1 ggr/ 6 mån: 3 (8,3 Varje månad: 15 (41,7 Varje vecka 15: (41,7 Nej: 33,3 % Ja: 66,7 % Ja: 24 (66,7 Nej: 12 (33,3 Dagligen: 1 (2,8 Figur 13: svaren på enkätfråga 7 a. Figur 14: svaren på enkätfråga 7b. En väldigt stor andel (83,5 av distriktssköterskorna upplever varje månad eller varje vecka att vårdarbetet är så kravfyllt att de inte orkar ägna sig till närstående som de skulle vilja och detta fenomen bidrar i stor utsträckning (67 till samvetsstress hos distriktssköterskorna. Andras förväntningar Händer det att du inte kan leva upp till andras förväntningar på din arbetsinsats? Ger dig detta dåligt samvete? Aldrig: 1 (2,8 2,8 % 5,5 % 13,9% 27,8% 50,0 % > 1ggr/6 mån: 5 (13,9 Varje månad: 18 (50 Varje vecka: 10 (27,8 Ja: 36,1 % Nej: 63,9 % Ja: 13 (36,1 Nej: 23 (63,9 Dagligen 2 (5,5 Figur 15: svaren på enkätfråga 8 a. Figur 16: svaren på enkätfråga 8 b. 16

Samvetsstress förekommer inte i särskilt hög utsträckning då distriktssköterskorna inte kan leva upp till de förväntningar som finns på dem i deras arbete. Nästan 78 % av distriktssköterskorna har varje månad eller varje vecka svårt att leva upp till andras förväntningar. Ingen av distriktssköterskorna har svarat att de alltid kan leva upp till andras förväntningar. Mer än en tredjedel (36,1 av deltagarna upplever samvetsstress då de inte lever upp till andras förväntningar. 63,9 % av deltagarna upplever inte förekomst av samvetsstress till följd av fenomenet. Avkall på ambitioner om god vård Hur ofta händer det att du ger avkall på dina ambitioner om att ge god vård? Ger dig detta dåligt samvete? Aldrig: 5 (13,9 2,8% 19,4 % 13,9 % 13,9 % >1 ggr/6 mån: 5 (13,9 Varje månad: 18 (50 50,0 % 50,0 % Ja: 18 (50,0 Nej: 18 (50,0 50% Varje vecka: 7 (19,4 Dagligen: 1 (2,8 Figur 17: svaren på enkätfråga 9 a. Figur 18: svaren på enkätfråga 9 b. Varje månad eller varje vecka ger hela 69,4 % avkall på sina ambitioner att ge god vård. Hälften (50 av distriktssköterskorna får dåligt samvete till följd av detta medan den andra halvan (50 av deltagarna inte upplever samvetsstress vid sänkning av ambitionsnivån. Diskussion Studiens syfte var att undersöka förekomsten av samvetsstress bland distriktssköterskor och det är många olika situationer i omvårdnadsarbetet kan leda till samvetsstress. Förekomsten av stress i vården styrs till stor del av olika moraliska faktorer och av etiska situationer 17

(Glasberg et al., 2006). Sjuksköterskor upplever samvetsstress både i vården av patienter eller i kontakter med deras närstående (Jenssen & Lidell, 2009). Denna studie visar att distriktsköterskor upplever högst förekomst av samvetsstress då de tvingas undvika patient eller närstående samt då arbetet har negativt inflytande på privatlivet. Tvärtom då privatlivet inverkar negativt på arbetet upplever distriktssköterskor inte någon hög förekomst av samvetsstress. Vid bevittning av att patient skadas eller kränks har distriktssköterskor svarat att samvetsstress förekommer. Lindahl, Gilje, Norberg och Söderberg (2010) menar i sin studie att sjuksköterskornas allvarligaste etiska dilemma var när patienternas rättigheter och autonomi inte gick att värna om, när patienters privatliv kränktes, samt när vårdpersonal var tvungna att använda sig av ett omoraliskt arbetsförfarande. Det är rimligt att anta att vårdpersonal som bevittnar att patient skadas eller kränks känner låg känsla av kontroll vilket Karasek (1990) menar leder till stress. Karaseks modell (Figur 19) visar att i en organisation där den anställda inte får stöd från arbetsledningen, ex. stöd som ger distriktssköterskan tillräckligt med tid att utföra sitt arbete, i kombination med höga krav och låg kontroll leder till stress. Vår studie visar att många av distriktssköterskorna upplever höga krav varje vecka i sitt arbete. Bara lite drygt en tredjedel av alla deltagare i studien upplever samvetsstress på grund av kraven. Vi antar att distriktssköterskorna i vår studie i stor utsträckning har utvecklat sätt att hantera pressen på för att kravfyllda situationer inte ska leda till stress. Krav i lagom stor utsträckning kan i en miljö där stöd ges och visst beslutsutrymme finns leda till aktivt arbetande, effektiv personal enligt Karasek (1990). Arbetsmiljöverket (2001) skriver i likhet med Karasek att höga krav kan verka positivt och stimulerande, särskilt i kombination med att den anställda får stöd och har eget inflytande över sin arbetssituation. En av arbetsmiljöverkets undersökningar visar att många sjuksköterskor upplever höga krav i sitt arbete. Specialistutbildade sjuksköterskor upplever också höga kravenligt arbetsmiljöverkets undersökning men inte i lika hög utsträckning som sjuksköterskor utan specialistutbildning. Båda dessa former av sjuksköterskor finns dock med på topplistan över de yrkesgrupper i Sverige som upplever mest höga krav på jobbet (Arbetsmiljöverket, 2001). 18

Figur 19: Karaseks modell för hur stress i arbetslivets påverkas av krav och kontroll (Schnall & Baker, 1994). Karaseks teori om stress i arbetslivet betonar vikten av stöd från organisationen. Det kan vara möjligt att en del interventioner för ökat stöd till distriktssköterskor bör utföras på organisationsnivå för att förbättra arbetsklimatet i vården. En trolig teori är att arbetsledningen har ett stort ansvar i att stötta genom att till exempel anställa lämpligt antal personal för att arbetslaget ska ha tillräckligt med tid till att ge god omvårdnad till patienter. I vår studie fick distriktssköterskor inte dåligt samvete i någon hög utsträckning vid brist på tid att ge god omvårdnad. Några av deltagarna uppgav att denna situation aldrig infinner sig i deras arbete. Andra studier har dock kommit fram till att tidsbrist visst ger dåligt samvete. Vårdpersonalen i en studie av Glasbergs et al. (2008) upplevde samvetsstress då de av olika anledningar inte kunde ge god vård till patienter vilket de kände är deras plikt att ge. Jensen och Lidell (2009) har lyckats fastställa att sjuksköterskor får dåligt samvete då de har för lite tid för att hinna lyssna på patienter. Saarnio, Sarvimäki, Laukkala och Isola (2012) beskriver att sjuksköterskorna har för lite tid till patienter vilket ger dem dåligt samvete. Silén, Kjellström, Christensson, Sidenvall och Svantesson (2012) menar att sjuksköterskor känner sig maktlösa vid otillräcklig tid att ta hand om patienterna. Olofsson, Bengtsson och Brink (2003) menar 19

också att sjuksköterskor mår dåligt av att på grund av tidsbrist inte kunna utvärdera patienters förståelse av information som getts. Resultatet i vår studie visar att distriktssköterskor får dåligt samvete i låg utsträckning då de tvingas ge vård som känns fel, då de utsätts för oförenliga krav i arbetet samt då de inte kan leva upp till andras förväntningar. Detta var helt oväntade resultat. Personalen som vårdar äldre upplever stress exempelvis vid läkemedelsbehandling av de gamla som de upplever som fel (Juthberg et al., 2007). Att göra rätt och göra gott ledde till tillfredställelse hos sjuksköterskor i Jensen och Lidells (2009) studie medan att tvingas ge vård som känns fel gav upphov till samvetsstress. De har i sin kvalitativa studie kommit fram till att samvetsstress är lika med känslor av skuld och skam. Detta är något som inte framkommit i denna kvantitativa studie men fyndet förkastas inte. I likhet med bland annat Jenssen och Lidell (2009) visar vårt resultat att majoriteten av distriktssköterskorna upplever samvetsstress i vårdsituationer av patient eller närstående, vid undvikande av patient eller anhörig. Att känna sig tvungen att undvika patienter i kombination med till exempel annan omoralisk omständighet som att ge avkall på sina ambitioner om att ge god vård eller tvingas jobba under för hög press misstänker vi i längden kan leda till att distriktssköterskor tillfälligt eller varaktig blir borta från sitt arbete, då de upplever hög stressnivå inombords. Stress i arbetet på grund av moraliska faktorer leder ibland till allvarliga konsekvenser bland vårdpersonal, exempelvis till långtidssjukskrivning eller uppsägning. Detta i sin tur kan också påverka patienterna (Corely, Minick, Elswick & Jacobs, 2000). Arbetsklimatet kan sannolikt bli bättre för distriktssköterskor genom att ledningen matchar antalet anställda mot arbetsbördan. Möjligen kan distriktssköterskor försöka minska samvetsstress i sitt yrke genom att vägra att arbeta underbemannande eller under allt för stor tidspress för att ledningen ska förstå vikten av tillräcklig mängd arbetskraft. På detta sätt skulle distriktssköterskor kunna få tid till att ge god vård och slippa undvika patienter och närstående. Att distriktssköterskor får tid till reflektion kan också vara betydelsefullt. Hollister (1996) beskriver att reflektion av kritiska händelser var något som först började användas inom det militära men det har mer och mer även börjat användas i vården. Genom reflektion kan distriktssköterskor dela med sig av sina känslor och erfarenheter och samtidigt få ta del av andras upplevelser och få psykiskt- och emotionellt stöd. Reflektionen kan bidra till professionell och personlig utveckling och är till för att förebygga negativa stressymptom av påfrestande situationer (Hollister, 1996). Arbetsledningen bör ge distriktssköterskor tid för reflektion och ventilation om etiska dilemman tillsammans med arbetskollegor för att få rensa 20

sina tankar och bli av med dåligt samvete. Att få reflektera i grupp på detta sätt leder till att personal inom vården mår bättre vilket i sin tur gynnar patienterna som får bättre vård (Hollister, 1996). Silén et al. (2012) menar att det är av stor betydelse att sjuksköterskor ges tid till reflektion för att de ska kunna hantera etiskt tunga situationer de är med om i sitt arbete. Vi anar att patientsäkerheten och omvårdnaden av patienter torde kunna förbättras genom distriktssköterskor i ett gott arbetsklimat. Vi tror att ett gott arbetsklimat bland annat är lika med att personalstyrkan är tillräckligt bemannad och att distriktssköterskor får regelbunden avsatt tid för reflektion. Vår upplevelse är att distriktssköterskor för att kunna minska samvetsstress behöver ställa krav på arbetsledningen gällande sin arbetssituation för sin egen skull och för patienternas skull. Saarnio et al. (2012) skriver att sjuksköterskor konstant slåss med dåligt samvete och att de upplever detta både i arbetslivet och i privatlivet. De menar vidare att det är viktigt att lösa problemet med arbetshälsan och stress i arbetet både genom att öka personalresurserna men också genom att se över organisationen och förvaltningen av arbetet. Glasberg et al. (2008) kommit fram till att personal inom vården behöver stöd från arbetsorganisationen och arbetskollegor för att kunna arbeta på sätt som inte leder till samvetsstress. Det är rimligt att anta att samvetsstressen bland distriktssköterskor kan minska genom att organisationen aktivt arbetar mot ett mer positivt etiskt arbetsklimat. Chen et al. (2009) har i sin undersökning om samvetsstress bland sjuksköterskor även undersökt vilka olika strategier sjuksköterskorna använder för att klara av att hantera sin samvetsstress. Det kunde handla om att förtränga stressen, tala med kollega om den eller försöka arbeta ännu mer effektivt. Forskarna har även undersökt samband mellan samvetsstress, copingstrategier och tillfredställelse med arbetet. Undersökningarna av dessa fenomen fann vi intressanta. Vi ser framtida möjligheter för vidare forskning kring samvetsstress bland svenska distriktssköterskor där man liksom Chen et al. (2009) försöker undersöka samband mellan just samvetsstress, sätt att hantera stressen och distriktssköterskors upplevelse av att trivas på arbetet. 21

Metodiskdiskussion Fördelen med valet att utföra enkätstudie är att enkäter bland annat är avsedda just för att mäta förekomst av fenomen (Polit & Beck, 2012, s. 264). En nackdel med studien är att resultatet baseras på ett litet material på grund av få deltagare. Det låga deltagarantalet gör att studiens resultat är svårt att generalisera. Det är angeläget att deltagarantalet i enkätstudier är relativt stort för att resultat ska bli tillförlitligt och i hög grad generaliserbart (Polit & Beck, 2012, s. 264). Svarsfrekvensen bör befinna sig över 65 procent för att anses vara representativt för en population (Polit & Beck, 2012, s. 366). Trots lågt deltagarantal i denna studie märks tydliga tendenser och majoriteten har i många avseende svarat lika vilket kan en ge en hint om förekomsten av samvetsstress i distriktssköterskors arbete. I en del frågor är majoriteten av distriktssköterskorna ganska överens vilket ger aningar om resultatets trovärdighet. Studiens svarsfrekvens blev 46 procent av den population som verksamhetsledare valde ut, vilket innebär att det är svårt att uttala sig om vilka dessa 78 utvalda distriktssköterskor representerar. Sammantaget medför det att det är svårt att dra säkra slutsatser. Enligt Trost (2012, s. 147) är det vanligt med svarsfrekvenser mellan 50 70 procent när det gäller enkäter. Resultatets generaliserbarhet kan ifrågasättas och kan i framtiden behöva omprövas genom ett större deltagarantal. En fördel med studien är att en validerad enkät användes vilken tidigare är utprovad bland vårdpersonal, vilket till viss del styrker studiens resultat. Distriktssköterskorna fick god tid på sig att fylla i samt lämna in enkäten. Detta med hopp om att svarsfrekvensen skulle påverkas positivt. Den långa svarstiden kanske inte bara var till fördel utan kan också ha orsakat bortfall. Möjligen har distriktssköterskorna på grund av att de hade lång tid på sig väntat med att svara och då i stället råkat glömma bort enkäten. Bortfallet i denna studie skulle kanske ha blivit lägre vid utskick av fler påminnelsemejl. En annat rimligt antagande är att distriktssköterskorna trots enhetschefens positiva mejlsvar om deltagande till studien helt enkelt inte var intresserade av att delta och därför fyllde de aldrig i någon enkät. Deltagandet var helt frivilligt och det var distriktssköterskornas rättighet att välja att inte delta. Enkätstudier mäter förekomst av fenomen bland deltagande personer. Det är inte möjligt att få ta del av förekomst av fenomen bland individer som återfinns i studiens svarsbortfall (Polit & Beck, 2012, s. 265). I vår studie förekom ett betydande svarsbortfall. Eventuell personalbrist, tidsbrist och hård arbetsbelastning på de olika vårdenheterna kan ha påverkat svarsfrekvensen. En del distriktssköterskor kanske upplevde att de inte fanns tid till att fylla i och lämna in enkäten. Olsson (2010) skriver att vårdenheters arbetsledningar ofta 22

har svårt att finna vikarierande sjuksköterskor som vill arbeta under sommarmånaderna. Detta kan leda till bristfällig bemanning på vårdenheter sommartid. Denna studie genomfördes under sommarmånader då situationen på distriktssköterskans arbetsplats kan skilja sig mot för övriga månader på året, vilket kan vara en nackdel för svarsfrekvensen. Det är rimligt att anta att arbetsförhållandena på vårdenheter är annorlunda sommartid än övrig del av året eftersom den ordinarie bemanningsgruppen är ledig och har ersatts av vikarier. Olsson (2010) förklarar att arbetsbelastningen för sjuksköterskor är hög sommartid och att många sjuksköterskor blir beordrade att arbeta trots att de skulle varit lediga, vilket pressar dem. Denna press leder till ohälsa hos sjuksköterskorna och till minskad patientsäkerhet. Olsson (2010) skriver vidare att arbetsledningen har ett ansvar att se till att bemanningen är tillräcklig sommartid, bland annat genom att anlita bemanningsföretag och ha en god planering för verksamheten. Det skulle vara intressant med vidare forskning av ett större antal deltagare än i vår studie under även övrig tid på året. Det kan vara så att många av de distriktssköterskor som skulle kunnat delta i vår studie inte har funnits på plats på sitt arbete under en större del av studiens varaktighet. Under semestertider kan också informationen som distriktssköterskorna fått i början av sommaren ha fallit i glömska och annat än vår utskickade enkät kan ha prioriteras på vårdenheten under- och efter semestertider. Möjligen skulle vidare forskning kunnat utföras inom ett större geografiskt område för att få en mer generell bild av förekomsten av samvetsstress bland svenska distriktssköterskor. Vi skulle också finna det intresseväckande att göra mer sambandsanalyser kring distriktssköterskors dåliga samvete, deras tillfredställelse med sitt arbete och deras olika sätt att hantera samvetsstress på. Konklusion Vår studie bidrar med ny viktig kunskap om distriktssköterskans upplevelse av samvetsstress. Genom denna kunskap kan stressen och konsekvenserna av stress på individ- och organisationsnivå till viss del minskas och hanteras. Samvetsstress kan minska genom att arbetsledningen ser över arbetsklimatet för distriktssköterskor både genom att anställa tillräckligt med personal samt genom att ge personalen tid till reflektion. Distriktssköterskorna kan genom reflektion få en ökad trygghet i sitt yrke och med detta få lättare att fatta beslut i svåra situationer. Genom att distriktssköterskor ställer krav på sin arbetssituation och inte 23

ställer upp på att arbeta exempelvis underbemannade kan de få tillräckligt med tid för att undvika förekomst av samvetsstress. Minskad samvetsstress i distriktssköterskornas arbete kan tänkas leda till ökad patientsäkerhet och att patienterna får bättre vård av mindre stressad distriktssköterska utan dåligt samvete. En slutsats som kan dras är att tiden är viktig i vårdarbetet. Tid behöver finnas i tillräcklig utsträckning. Ansvarig arbetsledning måste med olika medel se till att tid finns, till både omvårdnadsarbete och reflektion. Distriktssköterskor som får tid att ge god omvårdnad, som trivs på sitt arbete och får reflektera kring etiska dilemman och dåligt samvete mår troligen bättre. 24

Referenslista Arbetsmiljöverket (2001). Negativ stress och ohälsa. Inverkan av höga krav, låg egenkontroll och bristande socialt stöd i arbetet. Information om utbildning och arbetsmarknad 2001:2. Statistiska Centralbyrån. Chen, C., Lin, C., Wang, S., & Hou, T. (2009). A study of job stress, stress coping strategies, and job satisfaction for nurses working in middle-level hospital operating rooms. Journal of Nursing Research (Taiwan Nurses Association), 17(3), 199-211. doi:10.1097/jnr.0b013e3181b2557b Corley, M., Minick, P., Elswick, R., & Jacobs, M. (2005). Nurse moral distress and ethical work environment. Nursing Ethics, 12(4), 381-390. doi: 10.1191/0969733005ne809oa Cronqvist, A., Lützén, K., & Nyström, M. (2006). Nurses' lived experiences of moral stress support in the intensive care context. Journal of Nursing Management, 14(5), 405-413. doi:10,1111/j.1365-2934.2006.00631.x Distriktssköterskeföreningen (2008). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska. Stockholm: Distriktssköterskeföreningen. Elpern, E., Covert, B., & Kleinpell, R. (2005). Moral distress of staff nurses in a medical intensive care unit. American Journal of Critical Care, 14(6), 523-530. Evans, L. (2002). Community nursing. An exploration of district nurses perception of occupational stress. British Journal of Nursing, 11(8), 576-585. Gallagher, A. (2011). Moral distress and moral courage in everyday nursing practice. Online Journal of Issues In Nursing, 16(2), 1. doi:10.3912/ojin.vol16no02ppt03 Glasberg, A., Eriksson, S., Dahlqvist, V., Lindahl, E., Strandberg, G., Söderberg, A., & Norberg, A. (2006). Development and initial validation of the stress of conscience questionnaire. Nursing Ethics, 13(6), 633-648. doi: 10.1177/0969733006069698. 25

Glasberg, A., Eriksson, S., & Norberg, A. (2008). Factors associated with 'stress of conscience' in healthcare. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 22(2), 249-258. Hollister, R. (1996). Critical incident stress debriefing and the community health nurse. Journal of Community Health Nursing, 13(1), 43-49. Jaafarpour, M., & Khani, A. (2012). Evaluation of the nurses job satisfaction, and its association with their moral sensitivities and well-being. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 6(10). 1761-1764, doi: 10.7860/JCDR/2012/4068.2638 Jameton, A. (1993). Dilemmas of moral distress: moral responsibility and nursing practice. AWHONN's Clinical Issues In Perinatal & Women's Health Nursing, 4(4), 542-551. Jensen, A., & Lidell, E. (2009). The influence of conscience in nursing. Nursing Ethics, 16(1), 31-42. doi: 10.1177/0969733008097988 Juthberg, C., Eriksson, S., Norberg, A., & Sundin, K. (2007). Perceptions of conscience in relation to stress of conscience. Nursing Ethics, 14(3), 329-343. doi: 10.1177/0969733007075868 Juthberg, C., Eriksson, S., Norberg, A., & Sundin, K. (2010). Perceptions of conscience, stress of conscience and burnout among nursing staff in residential elder care. Journal of Advanced Nursing, 66(8), 1708-1718. doi:10.1111/j.1365-2648.2010.05288.x Karasek, R., & Theorell T. (1990). Healthy work: Stress, productivity, and the Reconstruction of working life. New York: Basic books. Lindahl, E., Gilje, F., Norberg, A., & Söderberg, A. (2010). Nurses ethical reflections on caring for people with malodorous exuding ulcers. Nursing Ethics, 17(6), 777-790. doi: 10.1177/0969733010379181 Lützén, K., Cronqvist, A., Magnusson, A., & Andersson, L. (2003). Moral stress: synthesis of a concept. Nursing Ethics, 10(3), 312-322. doi: 10.1191/0969733003ne608oa 26

Olsson, A. (2010, 30 juni). Sjuksköterskorna i Höganäs så pressade att deras hälsa hotas. Vårdfokus. Hämtad från https://vardforbundet.se/vardfokus/ Olofsson, B., Bengtsson, C., & Brink, E. (2003). Absence of response: a study of nurses' experience of stress in the workplace. Journal of Nursing Management, 11(5), 351-358. doi:10.1046/j.1365-2834.2003.00384.x Pavlish, C., Brown-Saltzman, K., Hersh, M., Shirk, M., & Nudelman, O. (2011). Early Indicators and Risk Factors for Ethical Issues in Clinical Practice. Journal of Nursing Scholarship, 43(1), 13-21. doi:10.1111/j.1547-5069.2010.01380.x Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing Research: generating and assessing evidence for nursing practice. (9.ed.) Philadelphia: Wolterskluwer health/lippincott: Williams & Wilkins. Ramanujam, R., Abrahamson, K., & Anderson, J. (2008). Influence of workplace demands on nurses' perception of patient safety. Nursing & Health Sciences, 10(2), 144-150. Rout, U. (2000). Stress amongst district nurses: a preliminary investigation. Journal of Clinical Nursing, 9(2), 303-309. doi:10.1046/j.1365-2702.2000.00342.x Saarnio, R., Sarvimäki, A., Laukkala, H., & Isola, A. (2012). Stress of conscience among staff caring for older persons in Finland. Nursing Ethics, 19(1), 104-115. doi:10.1177/0969733011410094 Schnall, P, Landsbergis, P., & Baker, D. (1994). Job strain and cardiovascular disease. Annual Review of Public Health, 15(5), 381-411. doi:10.1146/annurev.pu.15.050194.002121 Silén, M., Kjellström, S., Christensson, L., Sidenvall, B., & Svantesson, M. (2012). What actions promote a positive ethical climate? A critical incident study of nurses perceptions. Nursing Ethics, 19(4), 501-512. doi:10.1177/0969733011436204 Socialstyrelsen. (2008). Hemsjukvård i förändring. En kartläggning av hemsjukvården i Sverige och förslag till indikatorer. Stockholm: Socialstyrelsen. Från: 27

http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/8800/2008-126- 59_200812659.pdf Socialstyrelsen (2009). Folkhälsorapport. Stockholm: Socialstyrelsen Trost, J. (2012) Enkätboken. Lund: Studentlitteratur AB. Vårdförbundet. (2009). Distriktssköterskans uppdrag. Hämtad 14 april, 2013, från Distriktssköterskeföreningen, http://www.distriktsskoterska.com Wilkinsson, J.M. (1987). Moral distress in nursing practice: experience and effect. Nursing Forum, 23(1), 16-29. doi:10,1111/j.1744-6198.1987.tb00794. 28