EXAMENSARBETE. Moralisk stress bland distriktssköterskor i primärvård och hemsjukvård. En enkätstudie. Maria Dahlberg Sara Hedkvist 2013

Transkript

1 EXAMENSARBETE Moralisk stress bland distriktssköterskor i primärvård och hemsjukvård En enkätstudie Maria Dahlberg Sara Hedkvist 2013 Specialistsjuksköterskeexamen Distriktsvård Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Moralisk stress bland distriktssköterskor i primärvård och hemsjukvård En enkätstudie Moral Distress among district nurses in Primary Health Care and Home Care A survey Maria Dahlberg Sara Hedkvist Kurs: O7036H, Examensarbete 15 hp Vår- och höstterminen 2013 Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot distriktssköterska 75 hp Handledare: Karin Zingmark

3 Moralisk stress bland distriktssköterskor i primärvård och hemsjukvård En enkätstudie Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Maria Dahlberg Sara Hedkvist Abstrakt Moralisk stress definieras som traditionella negativa stressymtom som uppkommer när vårdpersonal hamnar i situationer där etiska dilemman uppstår och där de är oförmögna att skydda allas behov och värderingar. Syftet med denna studie var att mäta moralisk stress bland distriktssköterskor inom primärvård och hemsjukvård med ett speciellt fokus på situationer som framkallar moralisk stress och på eventuell skillnad i moralisk stress mellan arbetsplatserna. Metoden som använts var en enkätstudie som skickades ut till 120 distriktssköterskor inom primärvård och hemsjukvård i Norrbotten. Enkäten besvarades av 67 distriktssköterskor. Resultatet visade att distriktssköterskor oavsett arbetsplats upplevde en hög moralisk stress i nästan alla situationer där etiska dilemman fanns beskrivna. De som arbetade inom primärvården upplevde procentuellt sett fler situationer som mycket stressande i jämförelse med de som arbetade inom hemsjukvården. Det var även distriktssköterskorna som arbetade inom primärvården som i högre grad upplevde att det på deras arbetsplats inte tolererades olika uppfattningar och värderingar. Slutsatser som kan dras av den här studien är att distriktssköterskor oavsett arbetsplats upplever en hög grad av moralisk stress. Resultatet tyder på ett behov av att skapa stödfunktioner som exempelvis reflektion för att motverka uppkomst av moralisk stress. Genom reflektion kan man på arbetsplatser uppnå ett bättre etiskt klimat och därigenom förhoppningsvis en lägre grad av moralisk stress. Nyckelord: moralisk stress, distriktssköterska, enkätstudie, kvantitativ metod, primärvård, hemsjukvård 2

4 Innehållsförteckning Bakgrund... 4 Rational... 7 Syfte... 7 Metod... 8 Etiska överväganden Resultat Diskussion Resultatdiskussion. 17 Metoddiskussion 21 Konklusion. 22 Referenser.. 24 Bilagor 29 3

5 Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2007) har all omvårdnad en etisk dimension och varje sjuksköterska har ett moraliskt ansvar för sina bedömningar och beslut. I vården uppmärksammas de etiska frågeställningarna i större utsträckning idag, de kan vara mer svårbedömda och berör oss mer än tidigare. Målet med omvårdnad är enligt Gastmans, Dierckx de Casterle och Schotsmans (1998) att göra gott för patienten. Det innebär att den etiska dimensionen av omvårdnaden är en integrerad del av arbetet som inte kan begränsas till specifika situationer. Enligt Thompson, Melia, Boyd och Hornsburgh (2006) är det inte nödvändigt att definiera skillnaden mellan begreppen etik och moral. Istället går begreppen in i varandra och vävs samman. Behovet av att särskilja begreppen uppkommer främst när de ska användas på ett mer formellt sätt. Silén (2011) beskriver situationer som kan anses vara etiskt svåra. Exempel på begrepp som används vid etiskt svåra situationer är etiska problem, etiska dilemman, etiska konflikter och etiska frågeställningar. Trots att begreppen har olika innebörd, är kärnan i begreppen att en person hamnar i situationer där värderingar, normer eller principer hotas eller kommer i konflikt. Personen måste då fatta beslut om fortsatt agerande och handlande. Etiska problem kan uppstå i situationer där svåra beslut ska fattas kring patientens fortsatta vård, och där det är svårt att veta vad som för patienten är det bästa, eller ibland det minst dåliga alternativet. Jameton (1993) beskriver att moralisk stress är en smärtsam känsla och en psykologisk obalans som uppstår när sjuksköterskor är medvetna om den moraliskt lämpliga handling en situation kräver, men inte kan utföra handlingen på grund av institutionella hinder. Exempel på hinder kan enligt Wilkinson (1987/1988) och Silén (2011) vara tidsbrist, hierarkiska strukturer, bristande resurser, att patienter kommer till skada, att behandling avslutas utan att sjuksköterskorna är inblandade i beslutet och att patienter och närstående inte görs delaktiga. Jameton (1993) delar in den moraliska stressen i en initial och reaktiv moralisk stress. I den initiala stressen känner personen frustration, ilska och ångest vid institutionella hinder och när det uppstår en konflikt mellan olika värderingar. Reaktiv stress uppstår när människor inte agerar utifrån sin initiala stress. Jameton (1993) och Wilkinson (1987/1988) beskriver att sjuksköterskor kan agera på olika sätt för att klara av den initiala stressen, till exempel genom att försöka påverka läkare, skriva avvikelserapporter, prata med kollegor eller diskutera problemet med den medicinskt ansvarige på enheten. Om dessa åtgärder inte fungerar uppkommer den reaktiva stressen, med värdelöshetskänsla, huvudvärk, mardrömmar och i värsta fall depression. 4

6 Kälvemark Sporrong, Höglund och Arnetz (2006) vidareutvecklar Jametons definition på moralisk stress. Den bredare definitionen av Kälvemark Sporrong et al. beskriver moralisk stress som traditionella negativa stressymtom som uppkommer när vårdpersonal hamnar i situationer där etiska dilemman uppstått och där de är oförmögna att skydda allas behov och värderingar. Moral Distress Scale (MDS) är en skattningsskala som har utvecklats för att kunna mäta moralisk stress inom vård och omsorg (Corley, Elswick, Gorman & Clor, 2001). Instrumentet har översatts, vidareutvecklats och testats i olika svenska vårdsammanhang (Kälvemark Sporrong et al., 2006). Etisk stress är en yrkesmässig stress som är de känslomässiga, fysiska och psykosociala konsekvenserna av moralisk stress (Corley, Minick, Elswick & Jacobs, 2005; Jameton, 1993; Raines, 2000). Etisk stress är enligt Raines (2000) vanligt bland sjukvårdspersonal eftersom de dagligen möter och vårdar sjuka människor i ett komplext sjukvårdssystem. Raines beskriver etisk stress, som den stress som uppkommer vid etiska frågeställningar och dilemman. Konsekvenserna av etisk stress inkluderar frustration, konflikter, missnöje, fysisk sjukdom och kan leda till att personen lämnar professionen. Studier har visat att sjuksköterskor ofta får dåligt samvete i etiskt svåra situationer när de inte kan ge den vård och omsorg som de önskar eller ser som sin plikt att ge (Jansson & Norberg, 1989; Åström, Norberg, Jansson & Hallberg, 1994). Begreppet samvetsstress beskriver hur stressiga och svåra situationer för vårdpersonal skapar dåligt samvete. Utifrån begreppet samvetsstress utformades ett mätinstrument för att kunna bedöma stressiga situationer och vilken grad av dåligt samvete de orsakade (Glasberg et al., 2006). Enligt Sørlie (2001) upplever vårdpersonal dåligt samvete i situationer med motstridiga etiska krav, när de hindras att göra rätt eller tvingas att agera på ett sätt som de upplever inte är tillräckligt bra eller till och med felaktigt. Sørlie, Kihlgren och Kihlgren (2005) beskriver att hälso- och sjukvård innebär en moralisk strävan, och att misslyckas i att försöka göra gott kan leda till dåligt samvete som förvärras av det faktum att vårdpersonal ställer höga krav på sig själva i kontakt med patienter. Distriktssköterskans arbete innefattar ansvar för att leda, planera och utveckla arbetet inom det egna ansvarsområdet samt att samarbeta med andra yrkesgrupper, organisationer och myndigheter. Distriktssköterskan ska exempelvis kunna arbeta självständigt, leda 5

7 omvårdnadsarbetet och kunna stödja patientens delaktighet i vården (Distriktssköterskeföreningen, 2008). Ädelreformen som infördes 1992 påverkade distriktssköterskornas arbete och innebar att kommunerna fick det samlade ansvaret för äldrevården (Socialstyrelsen, 2008). I cirka hälften av landets kommuner tog även kommunerna över ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende (Linder, 2003). Överföringen från sjukhusvård till primärvård och hemsjukvård har möjliggjorts på grund av att den äldre befolkningens hälsa förbättrats. Dessutom har en utveckling skett inom hälso- och sjukvården både medicinskt och tekniskt. Dessa utvecklingar har bidragit till att vårdtiderna inom slutenvården har minskat och därmed också antalet vårdplatser på svenska sjukhus (Socialstyrelsen, 2007), liksom antalet platser i särskilda boendeformer. (Socialstyrelsen, 2008). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763), 5 ska landstingets primärvård svara för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Linder (2003) beskriver att distriktssköterskan inom primärvården har ett självständigt arbete, måste ständigt göra egna bedömningar och ska kunna ansvara för medicinsk behandling och omvårdnad inom vissa specialområden. I mötet med patienter, både personligen och via telefonsamtal, ska distriktssköterskan ge råd och stöd i hälso- och sjukvård och behandla enklare sjukdomstillstånd och skador i sitt mottagningsarbete. Hemsjukvård beskrivs av Socialstyrelsen (2008) som hälso- och sjukvård när den ges i patientens bostad eller motsvarande och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tid. Hemsjukvård är avsedd för personer som behöver långvariga insatser från hälso- och sjukvården. Linder (2003) menar att i takt med att vårdtider på sjukhus kortas ner och antalet äldre ökar, vårdas allt fler patienter i hemmet. Detta leder till att den medicinska behandlingen och omvårdnaden som bedrivs i hemmen har utvecklats till en alltmer avancerad nivå. I hemsjukvården är kontakter med sjukvård, andra vårdgivare och anhöriga med vårdplanering och informationsöverföring ett betydande inslag i distriktssköterskans arbete. Distriktssköterskan har även en handledande funktion gentemot vårdpersonal, liksom undervisning och delegering av vissa arbetsuppgifter. Förutom dessa arbetsuppgifter ansvar distriktssköterskan även för att tillgodose patientens behov av omvårdnad i livets slutskede (Linder, 2003). 6

8 I Norrbotten kommunaliserades hemsjukvården den 1 februari 2013 och det beslutades att tröskelprincipen skulle gälla. Detta innebär att kommunen ansvarar för den hälso- och sjukvård som ges i det egna hemmet till personer på grund av sjukdom, funktionsnedsättning och social situation inte på egen hand eller med stöd kan uppsöka hälsocentral (Kommunförbundet Norrbotten & Norrbottens Läns Landsting, 2012). Tidigare studier (Glasberg et al., 2006; Jameton, 1993; Raines, 2000) har beskrivit begreppen etisk stress, samvetsstress och moralisk stress, som uppkommer i situationer där vårdpersonal vill göra gott, men som av olika anledningar hindras att göra gott. Vi kommer i denna studie, att fokusera på begreppet moralisk stress. Rational Tidigare forskning har visat att sjuksköterskor upplever etiska problem och stress i sitt arbete (Glasberg et al., 2006; Kälvemark Sporrong et al., 2006; Silén, 2011). Det finns studier som har undersökt svenska sjuksköterskors erfarenheter av arbetsrelaterad stress och etiska dilemman (Cronqvist, Lützén & Nyström, 2006; Cronqvist, Theorell, Burns & Lützén, 2001, 2004; Hertting, Nilsson, Theorell & Larsson, 2004; Kälvemark Sporrong et al., 2006; Olofsson, Bengtsson & Brink, 2003; Silén, Fen Tang, Wadensten & Ahlström, 2008) men ingen av dem handlar om moralisk stress bland distriktssköterskor inom primärvård och hemsjukvård. Här finns en identifierad kunskapslucka som motiverar denna studie. Syfte Syftet med denna studie var att mäta moralisk stress bland distriktssköterskor inom primär- och hemsjukvård. Specifika frågeställningar Vilka situationer kan framkalla moralisk stress bland distriktssköterskor? Finns det någon skillnad i upplevelse av moralisk stress mellan distriktssköterskor inom primärvård och hemsjukvård? 7

9 Metod Design Studien genomfördes som en prospektiv tvärsnittsstudie med en kvantitativ design och data samlades in genom en enkät. Studien baserades på den modell för forskningsarbete som beskrivs i Polit och Beck (2008, s ) där forskningen delas in i fem faser och där varje fas innehåller olika steg som kan överlappa varandra. Litteratursökning och litteraturgranskning inom det valda ämnet inledde studien och den teoretiska kunskapen låg till grund för de oberoende variablerna. Deltagare och procedur Populationen i studien omfattade distriktssköterskor inom Norrbottens Läns Landstings (NLL) primärvård, som består av 31 landstingsdrivna hälsocentraler, samt Norrbottens 14 kommuners hemsjukvård. Inklusionskriterierna för deltagarna var distriktssköterskor som arbetade på någon av NLLs hälsocentraler samt distriktssköterskor anställda i kommunernas hemsjukvård i Norrbotten. För att identifiera de landstingsanställda distriktssköterskorna använde vi oss av ihsak. ihsak är NLLs interna katalog där all personal som är tillsvidareeller visstidsanställda finns registrerade. Katalogen uppdateras varje natt för att innehålla aktuella uppgifter om anställda. För att få uppgifter om hur många distriktssköterskor som arbetade inom hemsjukvården, kontaktades ansvarig chef i respektive kommun. Totalt identifierades 260 yrkesverksamma distriktssköterskor inom primär- och hemsjukvård i Norrbotten. Verksamhetschef / motsvarande på respektive enhet fick information om studien skickat till sin e-post, där studiens syfte fanns beskrivet. De som samtyckte till genomförande av studien besvarade mailet samt bifogade e-postadresser på de distriktssköterskor som arbetade på respektive enhet. Det totala urvalet blev därmed 120 distriktssköterskor. Ansvariga chefer ombads att kort informera distriktssköterskorna om studien. Ett kuvert innehållande informationsbrev, pappersenkäter och tillhörande frankerat kuvert skickades till verksamhetschef / motsvarande, som i sin tur, delade ut dessa till verksamhetens distriktssköterskor. I informationsbrevet fanns uppgifter om studiens syfte, att deltagandet var frivilligt och anonymt, samt att enkäten skulle ta 5-10 minuter att besvara. Enkäten kunde besvaras antingen via länk som skickades till distriktssköterskornas e-postadress eller på den medföljande pappersenkäten. Genom att kunna erbjuda dessa två alternativ var vår 8

10 förhoppning en ökad svarsfrekvens. I brevet erbjöds distriktssköterskorna att besvara enkäten och valde de att svara räknades det som ett skriftligt samtycke till deltagandet i studien. Tre påminnelser skickades ut med en veckas mellanrum och enkäten kunde besvaras i 30 dagar. Enkäten besvarades av 67 distriktssköterskor. Datainsamling och analys Instrument För att samla in data till denna studie användes en enkät. Vi använde oss av ett validerat och väl inarbetat svenskt instrument, Moral Distress Scale (MDS) (Bilaga 1 (2:2)) som mäter moralisk stress och som är utvecklat av Kälvemark Sporrong et al. (2006) och som författarna till denna studie fått tillåtelse att använda. Enkäten inleddes med sju bakgrundsfrågor som författarna själva utformat (Bilaga 1 (1:2)). Därefter följde sex situationer som kan innebära etiska dilemman med en gradering på en fyrgradig skala, från inte alls stressande, till mycket stressande samt tre påståenden om tolerans och öppenhet på arbetsplatsen. Dessa påståenden graderades på en fyrgradig skala, från stämmer helt och hållet, till stämmer inte alls (bilaga 1 (2:2)). Enkäten konstruerades i enkätprogrammet EvaSys, som är ett system för att skapa och hantera webbaserade enkäter. Detta system används av Luleå tekniska universitet för bland annat kursutvärderingar och andra webenkäter. Bearbetning av data Analytisk statistik användes för att dra slutsatser om studiens population genom att beräkna och värdera variabler. Analys av enkäten har skett i två steg, med både deskriptiv och analytisk statistik. Statistikprogrammet SPSS 21.0 användes vid dataanalysen. Den insamlade datan från enkäterna överfördes till SPSS och resultatet presenteras i löpande text och i tabeller. Mått som har använts i analysen är medelvärde (m), procentsats (%) och standardavvikelse (Sd), som är ett mått på spridningen på materialet för varje aktuell variabel. Sambandsanalyser har genomförts för att kunna se samband och skillnader mellan variabler och beräkningen av detta har gjorts genom bivariatanalys med Chi2-test som kompletterats med Spearmans rangkorrelation och Fishers exakta test. Då Chi2-test inte kunnat användas med de fyra svarsalternativen har de fyra alternativen slagits samman till två kategorier som åter testats med Chi2-test. I de fall där Chi2-testet trots detta inte har kunnat användas har vi 9

11 gått vidare med Fischers exakta test. För att stärka trovärdigheten av korrelationerna har gränsen för signifikanta samband satts till p-värde < 0,05. Etiska överväganden Den etiska gruppen vid Institutionen för hälsovetenskap, Luleå tekniska universitet gav godkännande till studien. Studien har följt Polit och Becks (2008, s ) beskrivning av forskningsetiskt förfarande. Forskningsetiken fungerar som skydd och grund för de mänskliga rättigheterna under forskningsprocessen. Forskare ska informera om studiens syfte och insamlingsförfarande och säkra ett forskningsetiskt tillvägagångssätt (Polit & Beck, 2008, s ). Ett informationsbrev skickades via post och e-post med studiens syfte, att det var frivilligt att delta i studien och att alla deltagares anonymitet garanterades. Genom att svara på enkäten gav deltagarna sitt samtycke till att delta i studien och denna information fanns med i informationsbrevet. Insamlad data kan inte härledas till uppgiftslämnaren och inga obehöriga har tillgång till materialet. Materialet har inte heller använts till något annat ändamål än för studiens syfte. Resultat Bortfall Av de utskickade 120 enkäterna har totalt 67 (55,8 %) besvarade enkäter legat till grund för analys. Det totala bortfallet var 53 enkäter (44,2 %). Ingen av de pappersenkäter som skickades ut besvarades. I vissa av de besvarade enkäterna fanns bortfall vid specifika frågor. Dessa bortfall presenteras i anslutning till varje frågeställning i resultatet. Deltagarnas demografiska profil Av studiens deltagare arbetade 63 % (n=42) inom primärvården och 37 % (n=25) inom hemsjukvården. Samtliga var kvinnor. Medelåldern (m) för deltagarna i studien var 48 år. Fördelningen mellan ålderskategorierna (tabell 1) visade att den största gruppen som besvarade enkäten var mellan år medan den minsta gruppen var de som var 60 år eller äldre. 10

12 Tabell 1 Demografisk data från svarande i studien n (%) Arbetsplats n=67 Hemsjukvård 25 (37,3) Primärvård 42 (62,7) Typ av anställning n=67 Tills vidare 64 (95,5) Tidsbegränsad 3 (4,5) Anställningens omfattning n=64 Heltid 56 (87,5) Deltid 8 (12,5) Arbetstider n=67 Enbart dagtid 56 (83,6) 2-skift (dag, kväll) 10 (14,9) Annat 1 (1,5) Ålder (år) n= (14,9) (38,8) (35,8) >60 7 (10,4) År i yrket (år) n= (24,2) (28,8) (30,3) >16 11 (16,7) Svarsfrekvens Av de svarande hade primärvårdens distriktssköterskor fler antal år i yrket än de som arbetade inom hemsjukvården (tabell 2). Totalt hade 58,5 % av de arbetande inom primärvården en yrkeserfarenhet på mer än 11 år, medan motsvarande inom hemsjukvården endast var 28 %. Medelvärdet (m) för antal yrkesverksamma år inom primärvården var 11,9 år och inom hemsjukvården 8,6 år. Det totala medelvärdet (m) för antalet yrkesverksamma år bland distriktssköterskorna i studien var 10,7 år. Tabell 2 Svarsfrekvens per antal år i yrket, primärvård / hemsjukvård (n=66) n (%) 0-4 år 5-10 år år >16 år Totalt (%) Primärvård 9 (22) 8 (19,5) 16 (39) 8 (19,5) 41 (100) Hemsjukvård 7 (28) 11 (44) 4 (16) 3 (12) 25 (100) 11

13 Etiska dilemman och upplevd moralisk stress Distriktssköterskorna fick ta ställning till sex situationer som kunde innebära etiska dilemman. I analysen har författarna valt att i vissa fall redovisa deltagarnas upplevelse av situationerna med hög respektive låg stressnivå. Hög stressnivå innefattar svarsalternativen ganska mycket och mycket stressande, medan låg stressnivå innefattar inte alls stressande och lite stressande. Analysen av den totala gruppen distriktssköterskor och deras upplevelse av dessa sex situationer redovisas i tabell 3 och figur 1. Tabell 3 Situationer som gav hög stressnivå bland det totala antalet distriktssköterskor (%)(n) Situationer procent n Jag tvingas ibland handla mot mitt samvete Omsorgen om patienten brister på grund av tidspress Patienter får vänta länge på att bli behandlade Den patient som skriker högst får mer eller fortare hjälp än andra Det är svårt att anpassa information till patientens behov Patienternas integritet respekteras inte alltid Hög stressnivå = ganska mycket stressande och mycket stressande Figur 1 Situationer som gav hög stressnivå bland det totala antalet distriktssköterskor (%) 12

14 Distriktssköterskorna upplevde en hög stressnivå i fem av de sex situationerna. De situationer som framkallade mest moralisk stress bland distriktssköterskorna var när patienterna fick vänta länge på att bli behandlade, när omsorgen brast på grund av tidspress och när de ibland tvingades att handla mot sitt samvete. 80 % av distriktssköterskorna upplevde en hög grad av moralisk stress när patienter fick vänta länge på att bli behandlade. I situationen där omsorgen om patienten brast på grund av tidspress visade det sig att 62 distriktssköterskor (88,7%) upplevde en hög stressnivå (tabell 3). När distriktssköterskorna tvingades handla mot sitt samvete upplevde 75% (n=43) att situationen gav en hög stressnivå. Relation mellan grad av moralisk stress och arbetsplats Inget statistiskt samband har kunnat påvisas mellan distriktssköterskornas arbetsplats och deras känsla av moralisk stress då omsorgen om patienten brast på grund av tidspress (pvärde=1,000). Av hemsjukvårdens distriktssköterskor svarade 87 % att denna situation gav dem en hög stressnivå och inom primärvården hade 90 % samma upplevelse. Inget statistiskt signifikant samband kunde påvisas mellan distriktssköterskornas arbetsplats och situationen där den patient som skrek högst fick mer eller fortare hjälp (tabell 4). Analysen visade dock på en tendens till att ett större antal av hemsjukvårdens distriktssköterskor upplevde en hög stressnivå än vad primärvårdens distriktssköterskor gjorde. Tabell 4 Samband mellan arbetsplats och upplevelsen av att patienter som skriker högst får mer eller fortare hjälp än andra (n=57) n(%) Arbetsplats Inte alls stressande / Ganska mycket stressande / Totalt P-värde lite stressande mycket stressande n (%) (rho) Primärvård 16 (44,4) 20 (55,6) 36 (100) Hemsjukvård 7 (29,2) 17 (70,8) 24 (100) Totalt n (%) 23 (38,3) 37 (61,7) 60 (100) 0,233 (0,154) Bortfall 7 (10,4) 13

15 Ingen statistisk signifikans har kunnat påvisas mellan distriktssköterskornas arbetsplats och upplevda situationer där patientens integritet inte alltid respekterades (p-värde = 0,228). Analysen visar dock att 68 % (n=27) av primärvårdens distriktssköterskor upplevde en hög stressnivå i dessa situationer, medan 52 % (n=12) av hemsjukvårdens distriktssköterskor hade samma upplevelse. En jämförelse gjordes för att se om det fanns någon signifikant skillnad mellan arbetsplats och upplevda svårigheter att anpassa information till patientens behov (tabell 5). Inget statistiskt signifikant samband kunde påvisas. Analysen visar dock på en skillnad mellan dessa två arbetsplatser. Av de distriktssköterskor som arbetade inom primärvården upplevde 48 % att situationen gav dem hög stressnivå, medan 29 % av de som arbetade inom hemsjukvården upplevde detsamma. Tabell 5 Samband mellan distriktssköterskornas arbetsplats och upplevd svårighet att anpassa information till patientens behov (n=66) n(%) Arbetsplats Inte alls stressande / Ganska mycket stressande / Totalt P-värde lite stressande mycket stressande n (%) (rho) Primärvård 22 (52,4) 20 (47,6) 42 (100) Hemsjukvård 17 (70,8) 7 (29,2) 24 (100) Totalt n (%) 39 (59,1) 27 (40,9) 66 (100) 0,142 (- 0,181) Bortfall 1 (1,5) En jämförelse gjordes för att se om det fanns någon signifikant skillnad mellan distriktssköterskornas arbetsplats och deras upplevelse av situationen där patienter fick vänta länge på att bli behandlade. Analysen visade att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan grupperna (p-värde 0,346). Den största andelen svarande inom hemsjukvården 57 % (n=13) upplevde situationen som ganska mycket stressande, till skillnad från den största andelen svarande inom primärvården där 42 % (n=17) upplevde den som mycket stressande. Inget statistiskt signifikant samband fanns mellan distriktssköterskornas arbetsplats och upplevelsen att tvingas handla mot sitt samvete (tabell 6). Resultatet visar dock på en tendens till skillnad arbetsplatserna emellan. Av de som arbetade inom hemsjukvården uppgav 59 % (n=13) att situationen var mycket stressande, medan 43 % (n=15) av primärvårdens distriktssköterskor tyckte detsamma. 14

16 Tabell 6 Samband mellan distriktssköterskornas arbetsplats och upplevelse av att tvingas handla mot sitt samvete (n=57) n(%) Arbetsplats Inte alls stressande / Ganska mycket stressande / Totalt P-värde lite stressande mycket stressande n (%) (rho) Primärvård 10 (28,6) 25 (71,4) 35 (100) Hemsjukvård 4 (18,2) 18 (81,8) 22 (100) Totalt n (%) 14 (24,6) 43 (75,4) 57 (100) 0,375 (0,118) Bortfall 10 (15) Trots att inget statistiskt signifikant samband har kunnat påvisas mellan distriktssköterskornas arbetsplats och upplevda etiska dilemman, fanns det en procentuell skillnad mellan arbetsplatserna (tabell 7). Tabell 7 Situationer som upplevdes vara mycket stressande i hemsjukvård respektive primärvård Situationer Hemsjukvård % Primärvård % Patienternas integritet respekteras inte alltid 17,4 32,5 Det är svårt att anpassa informationen till patientens behov 4,2 19,0 Den patient som "skriker högst" får mer eller fortare hjälp än andra 20,8 27,8 Patienter får vänta länge på att bli behandlade 30,4 41,5 Omsorgen om patienten brister på grund av tidspress 56,5 48,7 Jag tvingas ibland handla mot mitt samvete 59,1 42,9 Analysen visade att samtliga situationer som beskrev etiska dilemman upplevdes som mycket stressande bland distriktssköterskorna, oavsett arbetsplats. Primärvårdens distriktssköterskor upplevde procentuellt sett fler situationer som mycket stressande i jämförelse med de som arbetade inom hemsjukvården. Dock uppmättes de två högsta mätvärdena inom hemsjukvården där situationerna gällande tidspress och samvete orsakade mycket moralisk stress. 15

17 Tolerans och öppenhet på arbetsplatsen Deltagarna fick ta ställning till tre påståenden som handlade om kollegial förståelse, tolerans och öppenhet på arbetsplatserna. Analysen av den totala gruppen distriktssköterskor och deras upplevelse av dessa tre påståenden redovisas i tabell 9. Tabell 9 Påståenden om tolerans och öppenhet och hur väl de stämmer överens med distriktssköterskornas uppfattning Påståenden Mina kollegor har förståelse för mitt sätt att resonera vid svåra beslut (n=65) 88 På min arbetsplats tolereras olika uppfattningar och värderingar (n=66) 83 På min arbetsplats pratar vi om moraliska problem (n=64) 76 Stämmer ganska bra/helt och hållet (%) Majoriteten av distriktssköterskorna upplevde tolerans och öppenhet på sina arbetsplatser. De uppgav att de hade kollegor som visade förståelse för olika sätt att resonera, att det på arbetsplatsen tolererades olika uppfattningar och värderingar och att de kunde prata om olika moraliska problem. Relation mellan tolerans och öppenhet och arbetsplats Inget statistiskt signifikant samband kunde påvisas mellan distriktssköterskornas arbetsplats och deras kollegors förståelse för sättet att resonera vid svåra beslut (p-värde = 0,240). Analysen visar dock på en tendens till skillnad mellan arbetsplatserna. Av de som arbetade inom primärvården svarade 17 % att påståendet inte stämde särskilt bra / stämde inte alls, medan 4% av hemsjukvårdens distriktssköterskor tyckte detsamma. En jämförelse gjordes för att se om det fanns någon signifikant skillnad mellan de svarande och förmågan att prata om olika moraliska problem på arbetsplatsen. Analysen visade att det inte fanns någon signifikant skillnad grupperna emellan (p-värde = 0,932). Dock visade analysen att närmare 25 procent av distriktssköterskor på respektive arbetsplats inte ansåg att påståendet stämde särskilt bra / stämde inte alls. En statistisk signifikans kunde ses mellan distriktsköterskornas arbetsplats och arbetsplatsen tolerans för olika uppfattningar och värderingar, p-värde 0,041 (Figur 2). 16

18 Figur 2 Samband mellan distriktssköterskornas arbetsplats och tolerans för olika uppfattningar och värderingar (n=66), p-värde 0,041* * Signifikant med p-värde < 0,05 Analysen visade att nästan 1/4 (24 %) av de som arbetade inom primärvården upplevde att det inte tolererades olika uppfattningar och värderingar på deras arbetsplats, medan endast 4 % av distriktssköterskorna inom hemsjukvården hade samma uppfattning. Diskussion Resultatdiskussion Syftet med denna studie var att mäta moralisk stress bland distriktssköterskor inom primäroch hemsjukvård med ett speciellt fokus på vilka situationer som framkallar moralisk stress och om det fanns någon skillnad i upplevelsen av moralisk stress mellan arbetsplatserna. Sammantaget visade studien att distriktssköterskorna upplevde en hög stressnivå i nästan alla situationerna där etiska dilemman fanns beskrivna. De situationer som orsakade den högsta stressnivån var när patienterna fick vänta länge på att bli behandlade, när omsorgen brast på 17

19 grund av tidspress och när de ibland tvingades handla mot sitt samvete. Detta överensstämmer med resultatet i studien av Kälvemark Sporrong et al. (2006) där det var just dessa tre situationer som deltagarna upplevde som mest moraliskt stressande. Situationer där patienter fick bristande omsorg på grund av tidspress och när de tvingades handla mot sitt samvete upplevdes av distriktssköterskorna inom både primärvård och hemsjukvård som mycket stressande. En möjlig förklaring till detta kan vara att arbetet inom både primärvård och hemsjukvård innefattar många komplexa arbetsuppgifter. Utöver dessa arbetsuppgifter måste distriktssköterskor finnas tillgängliga för patienter, anhöriga, övrig personal och läkare. En annan förklaring kan vara att de ibland tvingas omprioritera sitt arbete för att hinna med, vilket kan förstärka den negativa stressen och detta kan leda till dåligt samvete över att inte räcka till. Resultatet i denna studie styrks av andra svenska studier (Olofsson et al., 2003; Silén et al., 2008) där sjuksköterskor upplevde en känsla av känslomässig maktlöshet när arbetsbelastningen var för hög. Detta kunde innebära att det inte fanns tillräckligt med tid för patienterna vilket minskade deras chanser att ta hand om dem på ett sätt som ansågs vara lämpligt. Sjuksköterskorna uttryckte att de vid dessa tillfällen kände sig illa till mods och otillräckliga (Olofsson et al., 2003; Silén et al., 2008). Inför studien var hypotesen att hemsjukvårdens distriktssköterskor skulle uppleva en högre grad av moralisk stress än de inom primärvården, mycket på grund av den omorganisation som kommunaliseringen av hemsjukvården innebar. Av den anledningen gjordes sambandsanalyser mellan arbetsplats och situationer som kan innebära etiska dilemman. Skillnader fanns mellan distriktssköterskor inom hemsjukvården och primärvården i både grad av moralisk stress och tolerans /öppenhet på arbetsplatsen. Fler av primärvårdens distriktssköterskor upplevde mycket moraliskt stress i fyra av de sex situationerna där etiska dilemman beskrevs, i jämförelse med de som arbetade inom hemsjukvården. Distriktssköterskorna som arbetade inom primärvården upplevde att det var mycket moraliskt stressande när patientens integritet inte alltid kunde respekteras. En möjlig förklaring till detta kan vara att det blivit allt svårare att skydda patientens integritet bland de komplexa moraliska val och krav som distriktssköterskan tvingas möta. I studier av Lindahl, Gilje, Norberg och Söderberg (2010) och Ulrich et al. (2010) uppgav sjuksköterskor att det svåraste etiska dilemmat var när patientens rättigheter och självbestämmande inte gick att skydda, när vårdpersonal var tvungna att använda sig av oetiska metoder och när patientens sekretess och 18

20 rätt till ett privatliv kränktes. Sjuksköterskorna upplevde då en känsla av maktlöshet då patienternas rättigheter negligerades och de inte kunde göra gott för patienterna. Att anpassa information till patientens behov beskrevs som moraliskt mycket stressande och svårt för primärvårdens distriktssköterskor. Denna svårighet kan tänkas bero på tidspress och hög arbetsbelastning som kan leda till att patienter inte alltid får den information de faktiskt är i behov av. Resultatet i den här studien sammanfaller med studien av Olofsson et al. (2003) där distriktssköterskorna uppgav att de inte alltid kunde ge patienten den tid som krävdes för att verkligen kontrollera att patienten förstått den information som givits. En möjlig förklaring till den moraliska stressen som primärvårdens distriktssköterskor upplevde när patienter som skrek högst fick fortare hjälp och när patienter fick vänta länge kan vara det komplexa arbetet som telefonrådgivning innebär. Rådgivningen innebär att distriktssköterskan ska kunna bedöma patientens symtom, identifiera eventuellt vårdbehov samt göra en prioritering, utan att fysiskt träffa patienten. Resultatet i denna studie kan relateras till studien av Holmström och Dall Alba (2002) som beskriver att arbetet med telefonrådgivning innebär att sjuksköterskor ska kunna bedöma om patienten är i akut behov av läkartid samma dag eller om de kan vänta. Vidare beskriver Holmström och Dall Alba att sjuksköterskorna ibland tvingas mota Olle i grind när endast få tider finns att tillgå. Sjuksköterskorna uttryckte en konflikt mellan att göra vad som var det rätta för varje patient som ringde och av vad hälso- och sjukvården faktiskt hade att erbjuda (Holmström & Dall Alba, 2002). Kanske är det i dessa situationer där patienten står på sig och kräver en snar läkarbedömning, trots att det bedömts att de kan vänta, som den moraliska stressen uppstår bland primärvårdens distriktssköterskor. Detta då de vet att denna patient tar en tid som istället skulle kunna ges till någon som verkligen är i behov av den, vilket kan innebära att vissa patienter får vänta länge på att bli behandlade. Det var procentuellt fler av hemsjukvårdens distriktssköterskor som uppgav att situationer gällande samvete och tidspress orsakade mycket moralisk stress, i jämförelse med de som arbetade inom primärvården. Detta kan möjligen förklaras med att distriktssköterskorna i hemsjukvården arbetar mycket ensam, ofta under tidspress och ibland tvingas fatta svåra beslut i mötet med patienter utan att alltid kunna rådfråga någon just då. Detta kan medföra att de kan uppleva ensamhet, utsatthet och otillräcklighet. Sådana situationer kan exempelvis vara när en patient inte upplevs få den hjälp den behöver, när de får ta emot patienters och 19

21 anhörigas frustration över dålig vård och när de ensamma tvingas bära på patienters förtroende efter svåra samtal. Ett sådant antagande kan styrkas i en studie av Karlsson, Morberg och Lagerström (2006) som även de beskriver svårigheten med att ensam fatta beslut exempelvis vid hembesök och våndan över att fatta fel beslut. Sambandet mellan distriktssköterskornas arbetsplats och arbetsplatsens tolerans för olika uppfattningar och värderingar kan möjligtvis bero på att många olika professioner arbetar under ett och samma tak inom primärvården, till skillnad från i hemsjukvården där arbetsplatsen är mer homogen. På grund av flertalet professioner inom primärvården kanske förståelsen för varandras uppfattningar och värderingar inte är lika stora. Ett sådant antagande kan i förlängningen innebära att distriktssköterskornas åsikter om exempelvis arbetsbelastning och andra svårigheter som finns i deras arbete inte värdesätts av de andra professionerna. Detta kan styrkas i studien av Olofsson et al. (2003) där sjuksköterskorna beskrev att endast praktiska detaljer diskuterades på möten och inte vad sjuksköterskorna själva ville lyfta fram och diskutera. De upplevde att de inte fick någon medkänsla när deras åsikter lyftes fram och att det de tyckte var mest nödvändigt att diskutera inte togs på allvar av arbetsledningen. De upplevde att de kunde må dåligt på grund av hög arbetsbelastning men att denna känsla många gånger gick arbetsledningen obemärkt förbi. En möjlig förklaring till att hemsjukvården har en högre tolerans på arbetsplatsen och ett mer öppet klimat kan vara att distriktssköterskans arbete där till stor del består av ensamarbete och där svåra beslut behöver fattas utan stöd från kollegor. Möjligen leder detta till att distriktssköterskorna behöver prata om dessa svåra situationer, något som kan prioriteras och möjliggöras när distriktssköterskorna väl ses. Vid sådana tillfällen kanske de kan få bekräftat att de beslut som fattats hemma hos patienter var det rätta. Genom reflektion kan distriktssköterskan dela med sig av sina egna känslor och erfarenheter och samtidigt ta del av hur andra upplever situationen. Detta antagande kan leda till en större förståelse om sig själv och andra. Reflektionen kan ses som ett redskap som bidrar till professionell och personlig utveckling. Ett sådant antagande kan styrkas i studien av Corley (2002) som skriver att sjuksköterskor med moralisk känslighet lättare utvecklar en stark relation till patienten och använder sig av strategier för att lösa etiska problem. De är därmed mer benägna att utveckla en moralisk kompetens som kan bidra till ett moraliskt mod att kunna säga ifrån vid etiskt svåra situationer. Den utvecklade moraliska känsligheten motverkar även uppkomsten av moralisk stress. 20

22 För att kunna hantera och minska den moraliska stressen bland distriktssköterskor inom primärvård och hemsjukvård kan det vara av vikt att organisationen aktivt arbetar mot ett mer positivt etiskt klimat. Med relativt små medel är det möjligt att utveckla och upprätta hållbara arbetsrelaterade interventioner som i sin tur kan förbättra det etiska klimatet. Genom att göra det möjligt för distriktssköterskorna att öppet kunna bearbeta de etiska problem de möter och genom att säkerställa att de har kollegor likväl chefer som de kan diskutera etiska problem med kan den moraliska stressen minskas. Detta kan ge en ökad arbetstillfredsställelse och därmed bidra till att distriktssköterskorna stannar kvar på arbetsplatsen. Silén, Kjellström, Christensson, Sidenvall och Svantesson (2012) beskriver att reflektion är ett viktigt arbetsredskap för att kunna hantera de etiskt svåra situationer som sjuksköterskor kan möta i sitt arbete. Ett rimligt antagande är att sjuksköterskor genom etisk reflektion kan ta del av kollegors uppfattningar kring etiska problem och samtidigt uppnå en mer professionell mognad och utveckling, detta för att kunna hantera etiska svåra situationer på ett bättre sätt i framtiden. Reflektion kan i förlängningen även bidra till ett positivt etiskt klimat och därmed minska den moraliska stressen. Metoddiskussion Deltagandet i studien blev lägre än förväntat, 55.8% vilket innebär att antalet insamlade enkäter är lite för lågt för att kunna dra några säkra slutsatser, men resultatet kan dock ge en indikation på hur verkligheten ser ut bland distriktssköterskorna inom primärvård och hemsjukvård. Önskad svarsfrekvens bör enligt Trost (2007, s. 137) ligga mellan procent för att resultaten ska vara statistiskt tillförlitliga. Det finns enligt Andersson (2006, s. 58) fördelar med att använda sig av en enkätstudie, när man vill nå ut till många personer och för att få ett stort material att arbeta med. Då enkäter som administreras via e-post tenderar att ge en lägre svarsfrekvens, erbjöds deltagarna till studien möjligheten att besvara enkäten antingen via länk eller på pappersenkät, med förhoppning om en ökad svarsfrekvens. En ökad svarsfrekvens kan uppnås enligt Polit och Beck (2008, s ) om deltagarna får en påminnelse att besvara enkäten som skickats ut. Detta kan även uppnås om deltagarna får en relativt lång tid att besvara enkäten. Det skickades även ut tre påminnelser via e-post om att besvara enkäten. Enkäten kunde besvaras under 30 dagar. Trots detta blev svarsfrekvensen lägre än förväntat. Bidragande orsaker till den låga svarsfrekvensen kan vara att förfrågan skickades ut till verksamhetschef / motsvarande, som fick besluta om enhetens distriktssköterskor fick delta i studien. Därmed 21

23 fick distriktssköterskorna i länet inte själva bedöma och besluta om de ville delta i studien eller inte. Hade istället förfrågningar om deltagande skickats direkt till distriktssköterskorna, utan verksamhetschefernas / motsvarandes godkännande är vår uppfattning att deltagarfrekvensen hade kunnat vara högre. Ett annan betydande orsak till den låga svarsfrekvensen kan vara att kommunaliseringen av hemsjukvården infördes tre månader innan förfrågan om deltagandet i studien skickades ut, och att verksamheterna både inom primärvård och inom hemsjukvården genomgick en stor organisatorisk förändring. Det inkom e-postmeddelanden till studiens ansvariga från verksamhetscheferna / motsvarande som vänligt men bestämt avvisade studien då flera upplevde att resultatet inte skulle ge en rättvis bild av verkligheten av just denna orsak. Detta kan vara en förklaring till studiens relativt låga deltagande. För att förstärka studiens validitet är det ideala att använda en enkät som är reliabel och valid (Polit & Beck, 2008, s.67), så resultatet från dataanalysen kan jämföras med andra studier som använt samma instrument (Billhult & Gunnarsson, 2012, s. 141). Den enkät som valdes till denna studie var ett väl inarbetat och validerat instrument som har använts för att mäta moralisk stress inom olika vårdinrättningar i Sverige. Studiens resultat har sedan jämförts med liknande studier för att se om annan forskning kunnat nå liknande resultat. Att ha samstämmighet i fynd talar för att studiens resultat är tillförlitliga (Andersson, 2006, s. 126; Djurfeldt, Larsson & Stjärnhagen, 2003, s ). Genom att utförligt beskriva metod, bortfall, resultat och metodkritik förstärks studiens validitet och bekräftbarhet. Där igenom blir det möjligt för andra forskare att bekräfta studiens fynd i nya studier (Polit & Beck, 2008, s, ). Konklusion Moralisk stress är vanligt förekommande bland distriktssköterskor oavsett arbetsplats. Studiens resultat visar att den moraliska stressen var generellt sett högre bland distriktssköterskorna i primärvården, men det fanns dock vissa situationer som gav högre nivå av moralisk stress bland de som arbetade inom hemsjukvården. Det finns ett behov av att skapa stödfunktioner som kan motverka uppkomst av moralisk stress, som avsatt tid för erfarenhetsutbyte och reflektion i syfte att öka förståelse för sitt eget och kollegors sätt att tänka och agera. Genom reflektion kan distriktssköterskorna få en ökad trygghet i sin profession och därigenom lättare kunna fatta beslut och handla i etiskt svåra 22

24 situationer. Det behövs arbetsformer och verktyg som bidrar till ett positivt etiskt klimat och studier har visat att ju mer positivt etiskt klimat en arbetsplats upplevs ha, desto mindre frekvent uppkommer situationer som involverar moralisk stress. Den här studien har ökat förståelsen om i vilka situationer moralisk stress kan uppstå hos distriktssköterskor i primär- respektive hemsjukvård. Att identifiera situationer som orsakar moralisk stress är en förutsättning för att kunna utveckla arbetsmetoder och strategier i syfte att motverka moralisk stress. Detta kan förhoppningsvis leda till att moralisk stress förhindras och arbetssituationen för distriktssköterskorna förbättras. Vår studie visar på att moralisk stress finns bland distriktssköterskor. Större studier behövs dock för att bekräfta denna studies fynd. Det vore även intressant att studera om distriktssköterskornas yrkeserfarenhet och ålder påverkar uppkomsten av moralisk stress. 23

25 Referenser Andersson, I. (2006). Epidemiologi för hälsovetare en introduktion. Lund: Studentlitteratur. Billhult, A. & Gunnarsson, R. (2012). Enkäter. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod (s ). Lund: Studentlitteratur. Corley, M.C., Elswick, R.K., Gorman, M. & Clor, T. (2001). Development end evaluation of a moral distress scale. Journal of Advanced Nursing, 33(2), Hämtad från databasen PubMed with Full Text. Corley, M. C. (2002). Nurse moral distress: A proposed theory and research agenda. Nursing Ethics, 9(6), doi: / ne557oa Corley, M. C., Minick, P., Elswick, R. K. & Jacobs, M. (2005). Nurse moral distress and ethical work environment. Nursing Ethics, 12(4), doi: / ne809oa Cronqvist, A., Theorell, T., Burns, T. & Lützén, K. (2001). Dissonant imperatives in nursing: a conceptualization of stress in intensive care in Sweden. Intensive and Critical Care Nursing, 17, doi: /iccn Cronqvist, A., Theorell, T., Burns, T. & Lützén, K. (2004). Caring about caring for: Moral obligations and work responsibilities in intensive care nursing. Nursing Ethics, 11(1), doi: / ne667oa Cronqvist, A., Lützén, K. & Nyström, M. (2006). Nurses lived experience of moral stress support in the intensive care context. Journal of Nursing Management, 14(5), Hämtad från databasen PubMed with Full Text. Distriktssköterskeföreningen i Sverige (2008). Kompetensbeskrivning. Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska. Stockholm: Distriktssköterskeföreningen i Sverige. Från 24

26 Djurfeldt, G., Larsson, R. & Stjärnhagen, O. (2003). Statistisk verktygslåda samhällsvetenskaplig orsaksanalys med kvantitativa metoder. Lund: Studentlitteratur. Gastmans, C., Dierckx de Casterle, B. & Schotsmans, P. (1998). Nursing considered as moral practice: a philosophical- ethical interpretation of nursing. Kennedy Institute of Ethics Journal, 8(1), Hämtad från databasen PubMed with Full Text. Glasberg, A. L., Eriksson, S., Dahlqvist, V., Lindahl, E., Strandberg, G., Söderberg, A., Sørlie, V. & Norberg, A. (2006). Development and initial validation of the Stress of Conscience Questionnaire. Nursing Ethics, 13(6), Hämtad från databasen PubMed with Full Text. Hertting, A., Nilsson, K., Theorell, T. & Larsson, U. S. (2004). Downsizing and reorganization: demands, challenges and ambiguity for registered nurses. Journal of Advanced Nursing, 45(2), Hämtad från databasen PubMed with Full Text. Holmström, I. & Dall Alba, G. (2002). Carer and gatekeeper conflicting demands in nurses experiences of telephone advisory services. Scandinavian Journal of Caring Science, 16, Hämtad från databasen PubMed with Full Text. Jameton, A. (1993). Dilemmas of moral distress: Moral responsibility and nursing practice. AWHONN s Clinical Issues in Perinatal Women s Health Nursing, 4(4), Hämtad från databasen PubMed with Full Text. Jansson, L. & Norberg, A. (1989). Ethical reasoning concerning the feeling of terminally ill cancer patients. Interviews with registered nurses experienced in the care of cancer patients. Cancer Nursing, 12(6), Hämtad från databasen PubMed with Full Text. Karlsson, B., Morberg, S. & Lagerström, M. (2006). Starka som individer men svaga som grupp en kvalitativ studie om hur distriktssköterskor upplever sin arbetssituation och hur de ser på sitt yrke. Vård i norden, 26 (1), Hämtad från databasen ProQuest with Full Text. 25

27 Kommunförbundet Norrbotten & Norrbottens Läns Landsting (2012). Slutrapport. Kommunaliserad hälso- och sjukvård i hemmen Från Kälvemark Sporrong, S., Höglund, A. T. & Arnetz, B. (2006). Measuring moral distress in pharmacy and clinical practice. Nursing Ethics, 13(4), doi: / ne880oa Kälvemark Sporrong, S., Arnetz, B., Hansson, M. G., Westerholm, P. & Höglund, A. T. (2007). Developing ethical competence in health care organizations. Nursing Ethics, 14(6), doi: / Lindahl, E., Gilje, F., Norberg, A. & Söderberg, A. (2010). Nurses ethical reflections on caring for people with malodorous exuding ulcers. Nursing Ethics, 17(6), Hämtad från databasen PubMed with Full Text. Linder, E. (2003). Distriktssköterskan igår idag imorgon. Ett diskussionsunderlag. Stockholm: Fammi. Från Olofsson, B., Bengtsson, B. & Brink, E. (2003). Absence of response: a study of nurses experience of stress in the work place. Journal of Nursing Management, 11(5), Hämtad från databasen PubMed with Full Text. Polit, D. F. & Beck, C. T. (2008). Nursing research: Generating and assessing Evidence for Nursing Practice (8 th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Raines, M. L. (2000). Ethical decision making in nurses. Relationships among moral reasoning, coping style and ethic stress. JONAS Healtcare Law Ethics Regulations, 2, SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Hämtad 8 april 2013, från Riksdagen, 26