Att känna sig otillräcklig om samvetsstress hos vårdpersonal

Transkript

1 Att känna sig otillräcklig om samvetsstress hos vårdpersonal Astrid Norberg Professor emerita Institutionen för omvårdnad, Umeå universitet Enheten för forskning i palliativ vård, Ersta-Sköndal högskola Tillsammans med medarbetare har jag under flera år forskat om hur personalen upplever etiskt svåra situationer i olika vårdformer. I intervjuerna händer det ofta att de säger jag har så dåligt samvete, och när vi hade hört det tillräckligt mycket bestämde vi oss för att fokusera på just det dåliga samvetet och försöka förstå vad det innebär. Vi har gjort ett antal studier för att beskriva upplevelser och konsekvenser av dåligt samvete. Nu har vi också startat ett projekt, som leds av professor Gunilla Strandberg, för att intervenera och försöka hjälpa personal att leva med dåligt samvete på ett konstruktivt sätt. Vi har alltmer förstått att det i grunden är bra att vårdanställda har dåligt samvete, men det är ju inte bra om man inte kan handskas med sitt dåliga samvete. Vårt samvete har man talat och skrivit om sedan urminnes tider. Begreppet samvete finns diskuterat inom olika religioner, inom teologi, filosofi, psykologi etc. En gammal uppfattning är att samvete betyder att veta tillsammans, och det tror jag är något vi borde gå tillbaka till. Ett exempel från vår forskning: Vi intervjuade läkare och sjuksköterskor på två stora arbetsplatser kliniker som det hette på den tiden om etiskt svåra situationer vid patienternas slutskede i livet. På en av klinikerna sade läkarna att det är så jobbigt med sjuksköterskorna för de förstår ingenting. De vill ju alltid att patienten ska få dö och pratar bara om lidande. Sjuksköterskorna 64

2 på samma arbetsplats sade att det är så jobbigt med läkarna för de vill bara behandla in absurdum och förstår inte att patienterna lider. På den andra kliniken sade läkarna att det är så bra att vi har sjuksköterskorna för de ser annorlunda än vi på vården och ser mycket mer av lidandet. Där sade sjuksköterskorna att det är så bra med läkarna för de ser annorlunda än vi på vården och ser mycket mer av behandlingsmöjligheter. Vilken var då skillnaden på mellan de båda klinikerna? Jo, där man tyckte att det var bra att vara olika förde man regelbundna diskussioner om etiskt svåra situationer. Vårdare borde oftare ta sig tid att diskutera svåra situationer. Det är rimligt att man i längden sparar mycket tid på det. Att tolka sitt samvete I det medeltida katolska Europa fanns uppfattningen att det finns ett absolut samvete (concientia) som alltid har rätt men som är svårt att tolka. När samvetet tolkas kan det bli fel. I enkla termer skulle man kunna säga att även om vi är alldeles säkra på att vi tänker göra gott, kan det i en konkret situation vara svårt att veta vad som är att göra gott? På medeltiden menade man att samvetet behöver upplysas, och jag tror att det är någonting som vi borde komma tillbaka till. Två exempel: Jag hör alltför ofta att folk har dåligt samvete för saker som jag inte tycker att de borde ha dåligt samvete för. En sjuksköterska berättade att när hon började som vårdbiträde arbetade hon på en avdelning där en patient var väldigt dålig och man avslutade behandlingen efter en diskussion. Hon fick då dåligt samvete för att hon tyckte sig delta i mord eftersom patienten dog och hon hade inte vågat protestera. Senare, med mer erfarenhet och utbildning insåg hon att det inte alls var fråga om mord: Fortsatt behandling skulle bara ha ökat patientens lidande. Tänk om man hade diskuterat det här! Om hon hade fått säga i personalgruppen att jag tycker det här är mord och om hon hade fått höra argumenten för att det var rätt att göra som man gjorde. Det andra exemplet handlar om att ha dåligt samvete för det som man faktiskt inte har makt över. Ett vårdbiträde berättar att när jag kommer på morgonen till jobbet vet jag att det är flera patienter som behöver kissa, men jag hinner bara hjälpa ett par till toaletten. De andra måste kissa i sin blöja och jag får dåligt samvete när jag ska välja vilka jag ska ta upp. Jag tycker att det är en arbetsledningsfråga. En enskild arbetstagare ska aldrig 65

3 behöva fatta de här besluten, utan arbetsledaren borde kanske fundera på om det ska finnas mer personal på morgonen. Det finns mycket som man skulle kunna göra och jag tror att vi behöver mer diskussioner för att få veta hur folk tänker: Vad upplever de som har dåligt samvete? Man kan ta fram argument baserade på kunskap eller se att problemet kanske måste lösas på en annan nivå, att det handlar om systemfel. Varför har vi så lite av samvetande? Jag tror att det har att göra med den individualistiska kultur som härskar just nu och även med multikulturen. I Stockholm till exempel kan vi ha anställda från många olika kulturer på samma arbetsplats. Där kan det finnas olika tankar om vad som är rätt och fel, och det ökar förstås behovet av att diskutera. Ibland kan vi komma överens och ibland förstå att vi inte tycker likadant, men vi vet ändå precis vad den ena eller andra tycker och kan fatta beslut om hur vi förhåller oss till att det. Det finns olika sätt att se på samvetet och några av dem som vi har sett i våra studier visas i Figur 1. I Sverige ser många på samvetet som en auktoritet: Man ska helt enkelt lyda sitt samvete. Ett annat sätt är att se samvetet som en varningssignal: Samvetet varnar mig för att hindra att jag skadar andra och mig själv. Samvetet kräver känslighet: Hur ska jag tyda det som jag upplever? En del tillfogar att det behövs stillhet, att få sitta och fundera, också fundera tillsammans. Många säger att samvetet är en tillgång: Jag är så glad att jag har mitt samvete. Andra ser det som en börda: Jag har ju så ofta dåligt samvete. Många säger att samvetet är kulturberoende: Det har att göra med vad jag fick lära mig som barn och vad jag sedan har upplevt. I Sverige är det bara ett fåtal som säger att de tror det Figur 1. Några olika sätt att betrakta begreppet samvete. 66

4 är Gud som talar genom samvetet. I andra länder kan det vara fler. Man kan till exempel anse att samvetet är inbyggt i oss i form av kunskap om vad som är rätt eller fel. Det jag borde ha gjort Samvetsstress kallar vi den stress man kan uppleva av att ha dåligt samvete. Om en person gör någonting fruktansvärt kan man förstå att personen får dåligt samvete. Men dåligt samvete kan också komma ur situationer där varje enskild sak inte är så stor, men tillsammans blir de övermäktiga. Om det händer gång på gång att jag går förbi en patient och märker att patienten vill prata med mig men inte har tid att stanna kan det orsaka väldigt mycket samvetsstress. Det förvånade mig att vårdpersonal som vi intervjuade om dåligt samvete inte så ofta berättade om fel de gjort. Det intervjupersonerna talade om var allt det som jag borde ha gjort, men som jag inte gjorde. Problemet var att jag inte är så god som jag vill vara, jag kan inte göra så mycket gott som jag skulle vilja. Vi har många exempel på den typen av svar: Att inte hinna ge den vård patienten behöver. Att vårdarbetet är så krävande att det påverkar vårdarens privatliv: Jag kan inte vara den duktiga mamman som jag skulle vilja vara för jag tänker på jobbet och jag är så trött när jag kommer hem. En vanlig inställning uttrycktes som att jag kan inte leva upp till andras förväntningar på min arbetsinsats och det är intressant att man vet så lite om vilka förväntningar andra egentligen har. Återigen: Tänk om man kunde prata sinsemellan och höra vilka förväntningarna faktiskt är. Jag tvingas göra avkall på ambitionen att ge en god vård, säger en del och tillägger att det naturligtvis är utbildningens fel. Den lär ut en ideal vård som inte finns i verkligheten. Om utbildningen istället kunde vara mer realistisk skulle vårdpersonal inte drabbas av en verklighetschock när de kommer ut i vårdarbetet. För min egen del tycker jag att det är totalt nonsens. Det är självklart att utbildningen ska lära ut det allra bästa utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Men jag tror också att vårdutbildningen borde lära ut mera om hur man kan prioritera och argumentera. Vad gör vi när det inte är möjligt att tillämpa allt det fantastiska som vi kan, som vi skulle kunna, som det inte finns resurser för just nu? Tyvärr tycker jag har vi inte särskilt god kunskap i hur man argumenterar och vi är inte alls 67

5 bra på att prioritera, på att tänka vad händer om jag inte gör det här?. Sådant kräver mycket erfarenhetsbaserad och vetenskaplig kunskap. Arbetsledning på avstånd Min käpphäst när det gäller vården speciellt äldrevården där jag forskar just nu är att det inte finns en kunnig arbetsledare nära de boende och nära vårdpersonalen. Förhållandevis outbildad personal måste arbeta ensamma och kan i nödfall ringa till en sjuksköterska, kanske flera våningar eller hus längre bort. Och läkare finns långt borta. Hur ska man då kunna prioritera? Det finns ett samband mellan samvetsstress och utbrändhet hos läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden. När vi har studerat utbrändhet har vi använt bedömningsinstrumentet Maslach Burnout Inventory. Det handlar inte om diagnosen utmattningsdepression eller utmattningssyndrom utan om en bedömning utifrån Maslachs instrument. Utbrändhet innebär att personen är emotionellt utmattad inte orkar, är trött, inte kan lyssna på fler problem, inte kan se mera lidande. Då finns en risk för depersonalisering man avskärmar sig, blir cynisk, struntar i patienterna. Det är klart att det ger reducerad arbetsförmåga. Det finns personer som säger att jag måste döva mitt samvete för att kunna stanna kvar inom vården. Den som instämmer i det påståendet löper stor risk för att drabbas av utbrändhet. Det är inte konstigt eftersom det är ett tecken på depersonalisering: Jag lyssnar inte längre när mitt samvete säger att jag borde göra någonting gott för den här patienten. Mitt samvete säger ingenting. Vi vill naturligtvis inte ha en samvetslös personal det vore fruktansvärt men vi vill inte heller ha personal som blir utbränd på grund av dåligt samvete. Vi måste med andra ord hitta en lösning: Hur ska man kunna ha känsliga individer som kan leva konstruktivt med sitt dåliga samvete och se det som en tillgång? Att hantera sitt dåliga samvete Vi har gjort en studie där fem forskare skrivit avhandlingar om hur dåligt samvete uppstår och kan hanteras. En doktorand, Gabriella Gustafsson, studerade personal mot bakgrund av att många anser att utbrändhet har att göra med organisationsklimatet, men på en och samma vårdavdelning kunde en del personer i personalen förbli friska medan andra utvecklade 68

6 utbrändhet. De utbrända beskrev att de slets mellan det som de ville klara och det som de faktiskt kunde klara. De här personerna ville mycket. De hade också en känsla av att vara ett offer: Det är så orättvist, det händer så mycket, vi har så lite resurser och allt är så negativt. Med sådana känslor blir man naturligtvis känslomässigt plågad och upplever en vacker dag att nu kan jag inte stiga upp ur sängen. Man lämnar jobbet och orkar inte längre. I det läget har man förstås en högre nivå av samvetsstress än andra. Man ser samvetet som en börda och måste döva det för att orka. De utbrända uppfattade också att de inte fick stöd från omgivningen. Det är intressant eftersom när en annan doktorand, Eva Ericson-Lidman, intervjuade de utbrända personernas medarbetare, arbetsledare och anhöriga framkom det att dessa personer uppfattade att de verkligen hade försökt stödja. Men det är stor skillnad mellan att uppfatta att man ger stöd och att någon verkligen tar emot det. En del av de utbrända hade förstått att omgivningen försökte stödja, men det kändes bara kränkande. De som inte var utbrända hade lägre samvetsstressnivå, de såg samvetet som en tillgång och tyckte att de fick stöd: De kunde prata med någon som de visste kunde hjälpa dem. Väldigt slående var att de här personerna hade en annan livssyn: Det är så här, ibland är det jobbigt och ibland inte jobbigt, det hör till. De kunde släppa oförrätter. De gick inte omkring och ältade orättvisor. De kunde till och med förstå att arbetsledaren nog inte menade att vara orättvis, men det blev så här. De kunde också ta hand om sig själva med gott samvete. Figur 2 sammanfattar faktorer för och emot utbrändhet. Två vårdare arbetade en helg på samma avdelning, där det var väldigt jobbigt. Den ena sade att det var så förfärligt jag klarade inte jobbet och hade så dåligt samvete, det och det blev inte gjort. Den andra vårdaren sade att det var väldigt jobbigt och jag är så stolt över att det ändå gick så bra trots att det var så här fick vi ju ändå en hel del gjort. Vårt forskningsprojekt fortsätter nu med en intervention, som innebär att vi går in aktivt för att se hur vårdpersonal kan leva konstruktivt med sitt samvete. Vi gör först en datainsamling i Västerbotten och en i Stockholm med enkäter och intervjuer. Sedan ordnar vi möten med personalen där de kan berätta om vad som är problematiskt. Det är viktigt att arbetsledarna är med när vi diskuterar om det finns något bättre sätt att förhålla sig. Vi ligger efter i Stockholm och det jag nu berättar kommer i huvudsak från 69

7 Figur 2. Faktorer bakom utbrändhet hos vårdpersonal. äldrevården i Skellefteå. Vid mötena beskriver personalen att man tvingas prioritera när två, tre, fyra eller fem boende ringer samtidigt: Vem ska man jag gå till? Man slits mellan boendes, närståendes och arbetskamraters behov och man slits mellan arbetsliv och privatliv. Man tvingas stjäla tid från de boende för att sköta mycket hushållsgöromål och vaktmästarsysslor. Vårdpersonalen anser sig också behöva stjäla tid från de boende för att lyda riktlinjer och rutiner. Jag har själv varit med och ta fram Socialstyrelsens riktlinjer för demensvård. Då trodde jag att jag gjorde något som var bra. Experterna samlas, läser vetenskaplig litteratur, intervjuar erfaret folk och ger de bästa tänkbara råd. Men vårdpersonal upplever att det kommer en mängd riktlinjer från alla möjliga håll utan att någon har funderat över problemet hur går det här ihop? En duktig och kunnig arbetsledare skulle kunna hjälpa till med att prioritera och ge personalen råd om hur de kan förhålla sig till alla pekpinnar. Men idag är arbetsledaren i äldrevården långt borta och det hela blir en väldig stress för personalen. Det gäller i Västerbotten och utifrån vad jag själv har sett som forskare i Stockholms äldrevård 70

8 dock inte i det här projektet kan jag säga att det är likadant där: Personalen upplever att de ofta inte kan lindra lidande, inte kan få stöd och inte hinner ge den vård de vill ge och ser som sin plikt att ge. Om vi tänker oss en förhållandevis lågutbildad vårdare som finns nära personer med demenssjukdom som har svårt att uttrycka att de har ont och precis var de har ont. Först när vårdaren har arbetat mycket med en sådan patient blir det möjligt att börja förstå. När den erfarne vårdaren sedan ser att patienten har mycket ont och ringer till sjuksköterskan, som säger ge en Alvedon. Om det inte blir bättre säger sjuksköterskan ge en till och till slut i bästa fall kan hon komma och titta till patienten, men sjuksköterskan kan ju inte kommunicera med patienten om smärtan. I forskningen är man överens om att inga patienter får så dålig vård vid livets slut som just personer med demenssjukdom. De har svårt att kommunicera om sina upplevelser och den nära personal som de faktiskt kan kommunicera med befinner sig så långt ner i vårdhierarkin att de ofta har svårt att påverka vården. Vårdare som vi intervjuar kan uppleva att de måste bidra till dålig vård, bevittna när andra ger dålig vård och själva ge vård som känns fel. Det finns inte resurser, det finns inte råd och de är så isolerade. I det läget försöker vi föra fram två saker. Den första är att man måste samveta, alltså få prata om det här med personer som har både kunskap och erfarenhet. Den andra är att det krävs en kunnig arbetsledare nära vårdtagare, boende och vårdare. Det jag tycker är allra mest konstigt här i Sverige är att det faktiskt finns äldrevård som är så bra. När man ser förutsättningarna den vansinniga organisationen med kunniga ledare ofta långt bort och utan makt att påverka kan man nästan inte förstå hur det kan uppstå och finnas så mycket bra vård. Det måste verkligen vara eldsjälar som ligger bakom, men vi måste också ha kunniga arbetsledare nära vården. Sammanfattningsvis måste vi lära oss att det faktiskt är jättebra att ha ett samvete, men vi måste också informera och upplysa vårt samvete så att vi inte går omkring med dåligt samvete för fel saker. Sverker Olofsson: Du berättar verkligen om vården, men jag tror att många av oss som lyssnar känner igen det från många arbetsplatser. Just det här med att ge stöd att när man vill ge stöd upplevs det ibland som nästan lite oförskämt. Hur gör man, har du något tips? 71

9 Astrid Norberg: Det handlar om att verkligen lyssna på den andra personen, sätta sig in i hans/hennes situation. Utifrån den förståelsen kan man försöka lite försiktigt. Jag vet att det här är väldigt svårt. Det gäller att kunna vara nära och slappna av. Det man behöver är ett läge där båda känner att vi delar känslan: Hon förstår min känsla, hon deltar i min känsla och då kan vi börja kommunicera. Sverker Olofsson: Man kan ju uppleva en situation väldigt, väldigt olika. Om jag upplever någonting positivt som min kollega ser som väldigt negativt, är jag då överhuvudtaget rätt person att stötta den personen? Astrid Norberg: Nej, inte om du inte kan sätta dig in i varför den andra upplever det här negativt. Men det kan man visst. Om jag vet att det var rätt att avbryta behandlingen för den här patienten och har massor med goda skäl för det så kan jag ändå förstå att du tyckte att det var alldeles fel. Då blir det ju viktigt att kunna lyssna och väldigt försiktigt försöka förklara hur jag ser på det här och att komma med argument som att forskningen har visat si och så. Det här tar tid och bygger på att man har respekt för varandra. Om den andra personen känner att hon nedvärderas för att hon inte förstår, då är det ju kört. Sverker Olofsson: Du har rätt mycket varit inne på det ganska obehagliga ordet oförrätt. Så kan man känna själv ibland, att man bär på något ouppklarat och tänker, men Herregud, det är ju två år sedan det hände! Det är ju sjukt vad jag håller på med Men hur gör man för att släppa en oförrätt? Astrid Norberg: Ja, det är väl en fråga för präster skulle jag tro Sverker Olofsson: Jag tror du får vara präst i det fallet. Astrid Norberg: Jag tror att det här med att orka med oförrätter, det har också att göra med att förstå. Som en del vårdare säger i våra intervjuer: Det kändes orättvist, men jag förstår ändå att arbetsledaren menade väl. Men, om det här inte är en fråga för en präst, är det väl något för en psykiater eller en psykoterapeut. Det är jättesvårt, och om man märker att man inte lyckas komma över en oförrätt kan man ju faktiskt be om hjälp. Sverker Olofsson: Oförrätten, är det ett resultat av det hierarkiska vårdsystemet eller det något som man själv har inne i sitt huvud? Gener eller traditioner? 72

10 Astrid Norberg: Jag tror att det har väldigt mycket att göra med individualismen idag: Vi ska vara vackra, stora och duktiga. Vi ska klara oss själva och vara oberoende och det är då det värsta jag kan tänka mig! Då är jag nästan rädd att jag skulle ta mitt liv: Om det inte fanns någon som lade sig i, ingen som brydde sig om mig. Jag tror att just behovet av oberoende gör att det kan kännas så svårt när någon kommer och hackar på den fina fasaden. Och när det då inte känns möjligt att säga till någon att jag känner mig så förorättad, jag är så ledsen, då har vi igen det här att man måste samveta, dela problemen, prata och inte prata bara utan verkligen lyssna medan man pratar. 73