HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING AV SJUKGYMNASTER/FYSIOTERAPEUTER VERKSAMMA VID VÅRDCENTRALER Slutrapport 16 maj 2016
INNEHÅLL 1 UPPDRAGET... 2 1.1 BAKGRUND... 2 1.2 FRÅGESTÄLLNINGAR... 2 1.3 KRITERIER FÖR FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING... 2 1.4 PROJEKTORGANISATION... 3 1.5 JÄVSPRÖVNING... 3 2 METOD OCH AVGRÄNSNING... 3 3 REDOVISNING AV JOURNALGRANSKNING... 4 4 REDOVISNING AV INTERVJUER... 5 4.1 ORGANSATION OCH VERKSAMHET... 6 4.2 BESÖK OCH BEHANDLING... 6 4.3 LOKALER OCH UTRUSTNING... 7 4.4 PATIENTSÄKERHET... 7 4.5 ÖVRIGA FRÅGOR... 7 5 SAMMANFATTANDE BEDÖMNING... 8 5.1 FAKTURERAD OCH UTBETALD ERSÄTTNING... 8 5.2 BEHANDLINGSINSATSER... 8 5.3 BEHANDLINGAR I GRUPP... 8 6 SLUTSATSER OCH KOMMENTARER... 9 1
1 UPPDRAGET 1.1 BAKGRUND Fördjupade uppföljningar har genomförts tidigare av fysioterapeuter verksamma enligt lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. För att kunna få en helhetsbild av hur fysioterapiverksamheterna fungerar i länet har landstinget beslutat att tilldela HiQ uppdraget att även granska fysioterapeuter verksamma på vårdcentraler, vilket för närvarande är ett frivilligt tilläggsåtagande. Landstinget planerar även att från och med 2017 införliva tilläggsåtagandet kring fysioterapi att bli en obligatorisk verksamhet inom vårdcentralsuppdraget. Förändringen av vårdcentralsuppdraget är en viktig anledning till att se över tilläggsåtagandet avseende fysioterapi inom vårdcentralerna inför kommande revidering av förfrågningsunderlaget (regelboken). Uppdraget består av dels en journalgranskning, dels en intervjudel. Den fördjupade uppföljningen ska avse granskning av såväl medicinsk kvalitet som faktureringsunderlag och utbetald ersättning. 1.2 FRÅGESTÄLLNINGAR De frågeställningar som ska besvaras är följande: Har ersättning utbetalats endast för behandlingar orsakade av skada eller sjukdom? Förekommer det att begärd ersättning inte avser sjukvårdande behandling? Är behandlingen adekvat i förhållande till patientens skada eller sjukdom? Visar journaldokumentationen vilken behandling som utgör grunden för fakturerad ersättning? Är fakturerad ersättning och arvodesnivå i enlighet med gällande regler med hänsyn till patientens skada/sjukdom, val av behandlingsåtgärd och behandlingens omfattning? Finns journaldokumentation som motiverar förekomst av långvariga behandlingar? Hur sker gränsdragningen mellan fysioterapeutisk behandling och egen träning hos de vårdcentraler som erbjuder gymträning/egen träning i samma lokaler? Avseende gruppverksamheten; sker bedömning av patienterna innan gruppbehandlingen, eller kan patienten anmäla sig direkt? Sker gruppverksamheten under ledning av fysioterapeut? 1.3 KRITERIER FÖR FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING Med bedömningskriterier avses här de kriterier som bildar underlag för slutsatser och bedömningar. Kriterierna har hämtats ur lagar, föreskrifter och från interna landstingskommunala regelverk, policies, beslut m.m. Förutom uppdragsteamets samlade kunskap och erfarenhet har följande bedömningskriterier tillämpats i den här uppföljningen: Lagstiftning Kommunallagen (1991:900) Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Patientsäkerhetslag (2010:659) Patientlag (2014:821) Patientdatalag (2008:355) Lag (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) Lag (1998:204) om personuppgifter (PUL) Lag (1993:1652) om ersättning för fysioterapi Offentlighets- och sekretesslagen (OSL), (2009:400) Skattebrottslagen (1971:69), skattebrott 2 m.fl., försvårande av skattekontroll 10 Brottsbalken (BrB), 9 kap. 1 bedrägeri, 15 kap. 11 osant intygande och 11 kap. 5 bokföringsbrott) Bokföringslagen (1999:1078) 2
Nationella föreskrifter och riktlinjer Förordning (1994:1120) om ersättning för fysioterapi Patientsäkerhetsförordning (2010:1369) Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvård Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvård Interna riktlinjer Samverkansavtal med privata fysioterapeuter och övriga överenskommelser samt riktlinjer och regler som varit relevanta för granskningen. Riktlinjer och rutiner för uppföljning och intern kontroll. Förfrågningsunderlag. Regelbok för vårdcentraler 2015-10-20. Vidare har uppföljningen utgått från gällande avtal och överenskommelser mellan Landstinget i Uppsala län och anlitade vårdgivare, centrala rutiner, anvisningar för registrering och riktlinjer för fakturakontroll samt de krav och riktlinjer som gäller för vårdgivarnas verksamhet i övrigt. I övrigt har uppdraget genomförts med tillämpning av vedertagna standarder, riktlinjer och vägledning vad gäller uppföljning och kontroll av avtal och överenskommelser. Vid granskningen och bedömningen har föreskrifter och riktlinjer tillämpats, som gäller för den aktuella perioden. 1.4 PROJEKTORGANISATION Den fördjupade uppföljningen har genomförts på uppdrag av hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Landstinget i Uppsala län. De konsulter och experter från HiQ som har medverkat i den fördjupade uppföljningen är: Bo Anderson, uppdragsansvarig, seniorkonsult och certifierad kommunal revisor Gunilla Corp, leg. sjukgymnast och granskningsansvarig Niklas Föghner, leg. sjukgymnast Bengt Larsson, civilekonom, seniorkonsult Både Gunilla Corp och Niklas Föghner har lång och gedigen erfarenhet av kliniskt arbete. Gunilla Corp är verksamhetscontroller vid vårdvalsenhet. Niklas Föghner är specialist i idrottsmedicin och har också erfarenhet som vårdcentralschef, verksamhetsutvecklare samt genomförare av flera liknande granskningsuppdrag. Från hälso-och sjukvårdsavdelningen vid Landstinget i Uppsala län har Maj Sölvesdotter medverkat som projektledare. 1.5 JÄVSPRÖVNING Särskild prövning av granskningsteamets oberoende har gjorts. Den visar att det inte har funnits omständigheter som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet. 2 METOD OCH AVGRÄNSNING Fältarbetet och substansgranskningen har bestått av en genomgång av relevanta styr-och stödjande dokument och en journal- och fakturagranskning samt bearbetning och analys av produktionsuppgifter och annan relevant statistik. Därtill har intervjuer och diskussion förts med samtliga berörda vårdgivare utifrån ett semistrukturerat frågeformulär. De som har intervjuats hos vårdgivarna är verksamhetschefen och en eller flera fysioterapeuter, verksamma vid vårdcentralen. Granskningen har omfattat åtta vårdgivare varav fyra drivs i offentlig regi och fyra i privat regi. 3
I journalgranskningen har vårdgivarnas följsamhet till gällande avtal och regler avseende journalföring och ersättning granskats. Syftet har varit att besvara frågorna om utförd vård är korrekt fakturerad, om fakturerad vård överensstämmer med journalförd vård samt om ett avvikande debiteringsmönster förekommer. Även frågor avseende den medicinska kvaliteten i behandlingarna har ingått i granskningen. Journalgranskningen har baserats på 30 slumpmässigt utvalda patientbesök hos åtta vårdgivare. Av dessa patientbesök har 10 varit nybesök, 10 återbesök och 10 av besöken har varit gruppbesök. För dessa besök har journalanteckningarna inhämtats och avidentifierats på plats i samband med intervjubesöken. Granskningen har avgränsats till att innefatta fysioterapin, enligt tilläggsuppdraget, på vårdcentralen och inte den enskilde fysioterapeuten. Vid flera av de granskade vårdcentralerna har flera fysioterapeuter varit anställda vilket innebär att enstaka besök inte ger tillräckligt underlag för att bedöma journalföringen hos den enskilde fysioterapeuten. Journalgranskningen har genomförts av två legitimerade sjukgymnaster, där den ena först har granskat journalanteckningarna för de utvalda patientbesöken och därefter stämt av iakttagelserna med den andre. Med utgångspunkt i uppdragsfrågorna har ett särskilt anpassat granskningsprotokoll för journalgranskningen tagits fram. Avidentifieringen av journalerna har, som nämnts ovan, skett på plats hos respektive vårdgivare som har granskats. Sekretessförbindelse har tecknats mellan ansvariga vårdgivare och berörda granskare. Uppdraget har genomförts under våren 2016. 3 REDOVISNING AV JOURNALGRANSKNING Skyldigheten att föra journal vid vård av patienter regleras i 3 kap. patientdatalagen (2008:355). Skyldigheten gäller legitimerade yrkesutövare inom hälso- och sjukvården såsom bl.a. legitimerade fysioterapeuter/sjukgymnaster. Syftet med att föra patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. I patientdatalagen finns detaljerade föreskrifter om vad en journal ska innehålla. Journaldokumentationen bedöms över lag vara tillfredsställande. Mål samt en tydlig plan saknas i dokumentationen. Det är också otydligt dokumenterat hur man väljer behandling och varför. Dokumentationen innehåller bedömningar av patientens hälsotillstånd (form av diagnos, funktionsdiagnos) men bedömningarna skulle kunna vara mer utvecklade och ha en tydligare koppling till anamnes och undersökning. Uppföljningar är ofta ospecifika och i det här materialet förekommer få objektiva kriterier. Vi har dock noterat att exempelvis Svartbäckens vårdcentral använder EQ-5D. Vanligtvis används annars subjektiva skattningar t.ex. VAS för smärtskattning och goniometer för att mäta rörelseomfång. I sammanhanget bör nämnas att några av verksamhetscheferna ifrågasatt fysioterapeuternas dokumentation som i en del fall alltför omfattande. Med begränsade resurser och krav på hög tillgänglighet är det viktigt att finna en väl avvägd balans mellan vad som ska dokumenteras och vad som kan ses som överdokumentation. Ökande krav på dokumentation och registrering ställer samtidigt allt större krav på effektivisering av de administrativa uppgifterna så inte tiden för patientarbetet blir lidande. 4
En sammanställning av det resultat som kommit fram i journalgranskningen redovisas i sammanställningen nedan. Huruvida journaldokumentationen är tillfredsställande har bedömts utifrån nybesöken. Ersättningar och arvoden har bedömts utifrån alla besök som ingår i granskningen. Frågan om "Ersättning utbetalats endast för behandlingar som är orsakad av skada eller sjukdom" har markerats röd. Patienter som ingår i "graviditetsgruppen" blir inte behandlade på grund av skada eller sjukdom. Behandlingen har dock bedömts höra till gruppen skada eller sjukdom eftersom det i Regelverk för vårdcentral", tilläggsåtagande fysioterapi, framgår att ersättning utgår för föräldragrupp BMM/BVC. Vi har även bedömt att hälsogrupper ingår i uppdraget även om det inte är behandling för skada eller sjukdom då det i samma regelverk, punkt 4.6 tilläggsåtagande framgår att fysioterapeuten ska ta emot ett brett diagnospanorama som svarar mot primärvårdens totala uppdrag. Vidare är frågan om "Begärd ersättning avser sjukvårdande behandlingar (dvs. ej egenträning i gym utan personligt möte mellan sjukgymnast och patient)" svår att besvara entydigt. Vissa återbesök har enbart dokumenterats med en KVÅ-kod, muskelfunktions- och styrketräning. Det framgår inte av anteckningen om patienten har träffat fysioterapeut eller tränat på egen hand. Capio Vårdcentral Liljeforstorg har två anteckningar där det endast finns en kontaktorsak och en åtgärdskod för muskelfunktions- och styrketräning. Knivsta har fyra sådana anteckningar och Ekeby har tre. Vi har dock inte avräknat dessa anteckningar i sammanställningen ovan. 4 REDOVISNING AV INTERVJUER Under detta avsnitt redovisas vad som framförts under intervjuerna med berörda verksamhetschefer och fysioterapeuter. I granskningen ingår som tidigare redovisats fyra vårdcentraler i offentlig regi och fyra som drivs i privat regi. Samtliga av dessa har fysioterapin som ett frivilligt tilläggsuppdrag med särskild ersättning. 5
Redan vid tidpunkten för granskningen var fysioterapeuterna inordnade i de granskade vårdcentralernas verksamhet. Fysioterapin är samlokaliserad med vårdcentralen och fysioterapeuterna är enligt uppgift anställda vid vårdcentralen. Vårdgivaren får besöksersättning för kostnaderna för fysioterapin genom tilläggsuppdraget. Verksamhetschefer och fysioterapeuter vid de granskade vårdcentralerna har, som tidigare redovisats, intervjuats vid besök på plats. Redovisningen av intervjuerna följer intervjuformulärets struktur. Intervjusvaren visar inte på några systematiska skillnader mellan fysioterapin vid privata respektive offentligt drivna vårdcentraler. 4.1 ORGANSATION OCH VERKSAMHET Fysioterapin uppfattas av de intervjuade som väl integrerad i vårdcentralens verksamhet. I något fall uppges att vårdcentralen sedan lång tid bedriver fysioterapi. Omfattningen av fysioterapin varierar med vårdcentralernas storlek och antal listade patienter. Genom att fysioterapin ingår i vårdcentralerna verksamhet och fysioterapeuterna inte är fristående företagare ansvarar ledningen för vårdcentralen också får debiteringen till landstinget. Flertalet av de granskade verksamheterna anser sig ha en väl utbyggd triagefunktion där fysioterapin har egen mottagningstid med direktval via telefon. Flera av vårdcentralerna erbjuder även en s.k. Drop-in -verksamhet dit patienter kan komma utan förbokning. Oftast erbjuds tid hos fysioterapeuterna mellan kl. 8-9 samtliga helgfria dagar. Fysioterapeuterna vid vårdcentralerna har framfört att de har tillgång till den kompetens som behövs. Endast i undantagsfall redovisas behov av att underleverantörer anlitats. I intervjuerna redovisas omfattande intern samverkan med andra yrkeskategorier (läkare, psykolog, kurator m.fl.) men också samverkan med utomstående aktörer som kommuner, sjukhus, försäkringskassa, arbetsförmedling m.m. Samtliga personer som har intervjuats menar att integreringen av fysioterapin med vårdcentralens övriga verksamheter har skapat förutsättningar för en bättre och mer tillgänglig vård. 4.2 BESÖK OCH BEHANDLING Samtliga granskade verksamheter använder landstingets journalsystem Cosmic för sin dokumentation. I det systemet görs också registrering av besök och kassaregistrering. Alla utom en av de granskade enheterna redovisar att de bedriver någon form av behandling i grupp under ledning av fysioterapeut. Vanligast är artrosskola men det förekommer även gruppbehandling av exempelvis gravida, stressbehandling etc. Vid samtliga granskade enheter görs enligt intervjusvaren en individuell bedömning av en fysioterapeut innan patienten påbörjar sin gruppbehandling. När behandlingen av en patient ska avslutas bedöms detta, enligt intervjusvaren, av fysioterapeut i samråd med patienten. Insatser för att förebygga återfall varierar mellan vårdcentralerna. Vanligast är att fysioterapeuten ger råd till patienten och kallar till återbesök efter viss tid. Vid två av de privat drivna vårdcentralerna har patienten enligt uppgift, möjlighet till återfallsförebyggande träning genom att kunna köpa träningskort. Ingen sådan möjlighet redovisas från de offentligt driva vårdcentralerna i vårt underlag. Samtliga tillfrågade verksamheter utom en som drivs i privat regi uppger att de vid mer än tio behandlingar för varje enskilt fall tar fram dokumentation som stöder behovet av långvarig behandlingsinsats. Vid samtliga åtta verksamheter uppges att fysioterapeuten i sådana fall kontaktar läkare och/eller andra kollegor för att rådgöra om kompletterande behandlingsinsatser behövs. 6
4.3 LOKALER OCH UTRUSTNING Vid tre av de offentligt drivna vårdcentralerna uppges att lokalerna är ändamålsenliga, vilket även konstaterats vid besöket. Vid en av vårdcentralerna framförs behov av fler behandlingslokaler. Vid samtliga privat drivna vårdcentraler uppges lokalerna vara ändamålsenliga. Det bör dock noteras att Hälsohuset i Enköping saknar lokaler för träning i grupp och att lokalerna vid Brukshälsan inte är helt handikappanpassade. Vid samtliga granskade enheter uppges att regler och rutiner finns för service och kontroll av utrustning genom bland annat avtal med serviceleverantörer som genomför årliga genomgångar av utrustningen, vilket även gäller stötvågsutrustning. 4.4 PATIENTSÄKERHET Samtliga intervjuade uppger att de känner till och tillämpar reglerna i Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2011:9 om ledningssystem för kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Företrädare för de privat drivna vårdcentralerna uppger att de därutöver tillämpar företagens egna regler och rutiner för kvalitetskontroll. I flera fall har noterats att det finns särskilda rutiner vid klagomål rörande exempelvis bemötandefrågor. Vanligtvis hänvisas då patienten till verksamhetschefen som hanterar dessa frågor. Samtliga intervjuade uppger att de hanterar avvikelser och klagomål genom systemet MedControl. Dessa rutiner kompletteras med lokala genomgångar och återföring av information vid personalmöten. I flera fall har även noterats att patientsäkerheten är en stående punkt på agendan för personalmöten. På frågan hur det säkerställs att behandling sker enligt bästa tillgängliga kunskap svarar samtliga ett de tillgodoser delta krav genom att enbart anlita legitimerad personal och genom att tillhandahålla erforderlig fortbildning för personalen. 4.5 ÖVRIGA FRÅGOR Vid sidan av de frågor som angivits i intervjuformuläret har de intervjuade ombetts att ta upp frågor som de finner angeläget att föra fram. Ett ämne som återkommer i flera intervjuer är den förestående förändringen av fysioterapins ställning i landstingets verksamhet. Ett orosmoment är den föreslagna förändringen av fördelningen mellan kapitering och prestationsersättning. Eftersom flera verksamheter inom fysioterapi nu är starkt beroende av prestationsbaserad ersättning finns en oro för att en förändring av ersättningssystemet ska slå väldigt olika och vålla problem som verksamheterna kan få svårt att balansera. Det anses viktigt att landstinget snarast tar fram en konsekvensanalys av hur de föreslagna förändringarna av regelverket och ersättningarna kommer att påverka de olika enheterna och primärvården i stort. En sådan konsekvensanalys bör enligt vad som framförts i intervjuerna innehålla en uträkning som visar hur omfördelningen av medel slår på verksamhetsnivå samt hur detta kan komma att påverka tillgänglighet och vårdutbud. Andra aspekter som tagits upp är bland annat önskemål ersättning för gruppterapi och för telefonrådgivning. Minskningen av ersättningen för gruppbesök anses ha medfört kännbara effekter i verksamheten både ekonomiskt och kvalitetsmässigt. Återkoppling via telefonrådgivning anses viktigt också inom fysioterapi och borde, enligt intervjusvaren, vara ersättningsgrundande. Ett viktigt argument för att ersätta tid för telefonrådgivning anses vara att fler patienter hinner behandlas och att okynnesbesöken sannolikt kommer att minska. 7
5 SAMMANFATTANDE BEDÖMNING I detta avsnitt redovisas svar på de granskningsfrågor som anges i uppdragsbeskrivningen. Svaren på de nio frågorna har sammanförts till tre större områden. 5.1 FAKTURERAD OCH UTBETALD ERSÄTTNING Samtliga granskade vårdkontakter har bedömts avse vård på grund av skada eller sjukdom. I Regelverk för vårdcentral", tilläggsåtagande fysioterapi, framgår att ersättning utgår för föräldragrupp BMM/BVC. Vi har även bedömt att hälsogrupper ingår i uppdraget även om det inte är behandling för skada eller sjukdom då det i samma regelverk, punkt 4.6 tilläggsåtagande framgår att fysioterapeuten ska ta emot ett brett diagnospanorama som svarar mot primärvårdens totala uppdrag. Journaldokumentationen för de granskade besöken visar vilken behandling som utgör grunden för fakturerad ersättning och den utbetalda ersättningen överensstämmer med vad som framgår av journalanteckningarna. Vår bedömning är att den fakturerade ersättningen och arvodesnivån är i enlighet med gällande regler och överensstämmer med hänsyn till patientens skada/sjukdom, val av behandlingsåtgärd och behandlingens omfattning. Mindre felregistreringar förekommer men verkar inte alltid ha varit till vårdcentralernas fördel. 5.2 BEHANDLINGSINSATSER Redovisade behandlingsinsatser bedöms i huvudsak vara adekvata. Då det bara finns en enda anteckning per patient kan detta vara svårt att bedöma. Behandlingen kan ändras i ett senare skede. Det har inte varit möjligt att bedöma om det finns journaldokumentation som motiverar förekomst av långvariga behandlingar då endast en anteckning per patient har granskats. Anledningen till att det inte går att dra några slutsatser kring detta är följden av det slumpmässiga urvalet som begränsar granskningen av antalet besök per patient och år. Enligt vår mening finns det dock inte några tecken som tyder på behovet av att undersöka detta närmare för att få underlag till att besvara frågeställningen. Gränsdagningen mellan fysioterapeutisk behandling och patientens egen träning för att förebygga återfall är inte tydlig. Vid samtliga granskade verksamheter uppges att patienter inte behandlas i återfallsförebyggande syfte utan att detta är patientens ansvar. Någon av de intervjuade vid en av vårdcentralerna har angett en träningsperiod på 2-3 månader innan patienten hänvisas till egen träning. De övriga menar att varje patient måste bedömas individuellt då många faktorer påverkar behovet av insatser. 5.3 BEHANDLINGAR I GRUPP Gruppträning föregås enligt uppgift alltid av en individuell bedömning av fysioterapeut. I en del fall görs även bedömning av läkare, psykolog och/eller av annan medicinsk kollega. Dokumentationen vid gruppbesök är sparsam, men det har under intervjubesöken uppvisats att det finns riktlinjer och träningsprogram för gruppbehandlingarna. Vid flertalet vårdcentraler finns ambitionen att utöka antalet gruppbehandlingar för exempelvis KOL/astma. Gruppverksamheten vid samtliga vårdcentraler leds normalt av fysioterapeut eller sjukgymnast. 8
6 SLUTSATSER OCH KOMMENTARER Med utgångspunkt i det material vi tagit del av finner vi ingen anledning att rikta några anmärkningar mot de granskade verksamheterna. Den behandling patienterna erbjudits har bedömts vara i allt väsentligt adekvat. Fakturering har skett enligt villkoren i avtalet. Dokumentation av behandlingsinsatserna i journalsystemet Cosmic bedöms vara adekvat och i god ordning. Vi har inte funnit några systematiska skillnader mellan verksamheter som bedrivs i offentlig respektive privat regi. Vi har inte heller funnit tillräckliga skäl som talar för att tilläggsuppdraget ska fortsätta i sin nuvarande form. Flertalet av de intervjuade anser att tilläggsuppdraget kan ingå som en del i grunduppdraget för vårdcentraler. En sådan integrering av uppdragen anses även underlätta den ekonomiska redovisning och medelshanteringen. Det bör dock, enligt vår mening, närmare undersökas om de mindre vårdcentralerna kan undantas fån kravet på att integrera fysioterapin i den ordinarie verksamheten. En fråga som vi också anser lämplig att lyfta till landstingets ledning är att redovisa en bedömning av de konsekvenser som en ändrad fördelning mellan kapitering och prestationsersättning kan innebära för verksamheterna. 9