IBS- kanske inte så irriterande längre Perjohan Lindfors Gastroenterolog Sahlgrenska Universitets sjukhuset Sollentuna Specialistklinik
Irritable bowel syndrome (IBS) En funktionell mag-tarm sjukdom (Återkommande eller kroniska symtom från olika delar av magtarmkanalen som ej förklaras av biokemiska markörer eller andra strukturella avvikelser.) Kriteriebaserad diagnos, Rome IV (Drossman et al, 2016) Undergrupperas beroende på dominerande avföringsmönster (IBS-D,C,M) Hög prevalens (11-15 %) Ca 40 % konsulterar sjukvården med sina symtom En benign sjukdom Associerad med sänkt livskvalitet 3x ökad frånvaro från jobbet och 2x ökat utnyttjande av hälso & sjukvårdsresurser jämfört med normalpopulationen.
Rome-IV kriterierna IBS Återkommande episoder med buksmärta, minst 1 gång/vecka de senaste 3 månaderna, associerat med 2 av följande påståenden: Smärtan: påverkas av tarmtömning är associerad med förändrad avföringsfrekvens är associerad med förändrad avföringskonsistens. Symtomdebut > 6 månader innan diagnos.
IBS - Symtom Buksmärta Avföringsrubbning. Uppblåsthet. Symtom från andra delar av mag-tarm kanalen. Extraintestinala symtom. Symtombild & grad av symtom varierar i tiden!!!
Extraintestinala symtom Trötthet Muskel/ledsmärtor (Fibromyalgi) Huvudvärk Sömnsvårigheter Dysuri Samlagssmärta Depression Ångest
Alarmsymtom (vuxna): Blod i avföringen. Debut över 45 åå. Viktnedgång. Diarré, ffa om smärtkomponenten är liten. Nattliga besvär.
Utredning Ej uteslutningsdiagnos!! Vid typiska symtom och frånvaro av alarmsymtom kan utredningen begränsas kraftigt! Transglutaminas AK! Oftast översiktligt lab (Hb,CRP.) Fekalt calprotectin? Koloskopi vid diarrédominans! Det handlar inte bara om vad utredningen innefattar, också om hur den utförs och planeras..
Så.. IBS kan vara ett väldigt besvärligt tillstånd och är dessutom förenat med en stor kostnad för samhället Vad kan vi göra idag? Låt oss börja med att resa tillbaks 2400 år I tiden för att hitta några principer
Aldrig skada Alltid trösta Ofta lindra Om möjligt - bota (Hippokrates cirka 400 BC)
Aldrig skada En behandling för en godartad sjukdom måste alltid vara säker och aldrig skada. Detta är mycket viktigt när nya behandlingsformer utvecklas, framförallt farmakologisk behandling Nutidshistoria Alosetron, 5 HT-3 rec antagonist vid IBS-D (tarmischemi) Tegaserod, 5 HT-4 rec agonist vid IBS-C (hjärt/kärl biverkningar)
Alltid trösta (den goda konsultationen) Fundamentet vid handläggning av patienter med IBS är att använda en genomtänkt konsultationsteknik, vara en god lyssnare och adressera patientens farhågor, förväntningar och föreställningar. Viktiga principer: ü Informera tidigt om den misstänkta diagnosen! ü All utredning i ett svep! ü Patientens agenda i fokus!
Furious and Vindictive = Rasande och hämndlysten
Ofta lindra När patientens agenda är att finna vägar att minska symtomen finns flera verktyg ü Livsstilsintervention ü Patientutbildning ü Psykologisk behandling ü Kostbehandling ü Symtommodifierande läkemedel Valet av behandling görs baserat på patientens preferens efter diskussion och information om lämpliga och tillgängliga behandlingsformer.
Enkla livsstilsråd Ät små portioner, ofta och långsamt. Undvik bara födoämnen som alltid/oftast ger symtom Ökad fysisk aktivitet Relation till stress
IBS-skola (n=371) - symtom 500 400 *** IBS-SSS 300 200 100 0 ***p<0.001 Baseline 3 Months Ringstrom et al. UEGW 2013)
IBS-skola, kunskap och patientnöjdhet VAS 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 *** *** Knowledge Satisfaction ***p<0.001 Ringstrom et al. UEGW 2013 Baseline 3 Months
Psykologisk behandling
THE SAHLGRENSKA ACADEMY Gut-directed hypnotherapy Whorwell et al 1984 NNT= 2-3 ca 75 % av patienterna är responders Goda långtidsresultat.. Förbättrad livskvalitet Hälsoekonomiska effekter
Sköterskeledd hypnosbehandling på Sahlgrenska Hur ser resultaten ut på kort och lång sikt? 85 patienter med IBS (60 kvinnor) Behandling 1 ggr/vecka i 12 veckor Lövdahl et al UEGW 2015
Effects of hypnotherapy on GI symptoms **** **** **** IBS-SSS Lövdahl et al 2015 **** p<0.0001 vs.baseline
Responders IBS-SSS reduction <50 Lövdahl et al UEGW 2015
Percentage of responders remaining responders at follow-up Lövdahl et al UEGW 2015
Hypnoterapi i grupp.. Potential att förbättra resursutnyttjandet om hypnoterapi kan levereras i gruppformat Gruppbehandling har tidigare visats ha god effekt RCT: individuell vs gruppbehandling pågår i Gbg Första jämförande studien Resultat kommer 2016
KBT vid IBS Behandlingsformen är väl dokumenterad i grupp och individuellt Psychoeducation, mindfulness, exponering Många patienter och relativt få terapeuter gör att annan administrationsform behövs Behandling via internet (ICBT) gör att tillgängligheten kan ökas betydligt > 70% responders, bra långtidseffekt, god hälsoekonomi NNT=2-3 Exponeringen viktig..
KBT behandling i grupp Lindfors et al DDW 2015 Audit-Sabbatsberg 119 patienter (80% kvinnor) Gruppbehandling (5-8 patienter/grupp) 10 veckor
Resultat GSRS-IBS IBSQOL VSI MADR-S
ICBT vid IBS Många patienter- GOD tillgänglighet.. Del av rutinsjukvården i Stockholm! www.internetpsykiatrin.se (KBT för IBS i grupp eller individuellt finns att tillgå på Sabbatsberg)
KOSTBEHANDLING VID IBS SAHLGRENSKA AKADEMIN
FODMAPs Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols A paradigm shift in IBS research Prof. Robin Spiller, Bologna 2012 Shepherd & Gibson
Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome. Ong, Mitchell, Barrett, Shepherd, Irving, Biesiekierski, Smith, Gibson, Muir. 2010;25(8): 1366-1373. Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance: FODMAPs or food chemicals? Barrett and Gibson. 2012;5(4): 261 268 Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome Staudacher, Whelan, Irving, Lomer. 2011;24(5):487-498. The low FODMAP diet improves gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: a prospective study Roest, Dobbs, Chapman n, Batman, O'Brien, Leeper, Hebblethwaite, Gearry.. 2013;67(9):895 903
Comparison of symptom response on a standard vs FODMAP diet Symptom response of standard diet and FODMAP 90 80 70 60 Proportion improved (%) 50 40 30 20 10 Standard FODMAP 0 Bloating Abdominal pain/discomfort Flatulence/wind Nausea Composite score Symptoms Staudacher et al. J Hum Nutr Diet 2011
Populärt och effektivt men finns det invändningar? SAHLGRENSKA AKADEMIN
Fermentable Carbohydrate Restriction Reduces Luminal Bifidobacteria and Gastrointestinal Symptoms in Patients with Irritable Bowel Syndrome Heidi M. Staudacher, Miranda C. E. Lomer, Jacqueline L. Anderson, Jacqueline S. Barrett, Jane G. Muir, Peter M. Irving, and Kevin Whelan Discussion The potential benefits of bifidobacteria are well established (39) and a specific role in IBS is emerging. Patients with IBS may have lower concentrations of luminal and mucosal bifidobacteria (40). Furthermore, studies have found an association between low bifidobacteria and abdominal pain in healthy individuals (14) and the number of days of pain in patients with IBS (41). Finally, a number of studies have indicated the potential therapeutic benefit of bifidobacteria probiotics in IBS (42). J. Nutr. 142: 1510 1518, 2012.
Effects on faecal microbiota composition of dietary intervention in patients with IBS Bennet, Böhn, Störsrud, Liljebo, Collin, Lindfors, Törnblom, Öhman, Simrén Bacterial target of labelling probe (PSI) Before A6er p- value Mycoplasma hominis 66 (26 110.4) 40 (22.7 96.8) 0.02 Bifidobacterium 152 (45.7 270) 32.8 (25.4 122.4) 0.0005 AcFnobacteria 120 (57.5 197.4) 59.6 (47.9 102.4) 0.001 Bacterial targets differing in pafents (n=31) both before and a6er low- FODMAP diet. PSI = Probe Signal Intensity indicafng bacterial abundance in sample
Reflektioner kring FODMAP Prediktorer för respons saknas Rådgivning kräver dietist med specialkunskap och tid! Risk för (mycket) begränsat livsmedelsval Risk för näringsbrister Påverkan på livskvalitet och socialt liv Osäker långvarig effekt på mikrobiotia (FODMAP prebiotika) Max 4-6 veckor på strikt diet, sedan reintroduktion!!! Är low- FODMAP överlägsen annan kostbehandling vid IBS?
Gastroenterology 2015 Nov;149(6):1399-1407.
Farmakologisk behandling Symtommodifierande OBS
Placeboeffekt vid studier av läkemedelsbehandling vid IBS en metaanalys Ford et al 2010 71 RCT som uppfyllde kriterierna för metaanalysen 21489 IBS patienter varav 8289 fått placebo Den sammanlagda placeboeffekten var 37,5%!!!
Buksmärta Spasmolytika (Papaverin, Egazil) TCA : (NNT= 4) SSRI : (NNT=4) Pregabalin (Lyrica) SNRI:s (Mirtazapin, Venlafaxin, Cymbalta..) Undvik alltid opioder - Risk för narcotic bowel syndrome!! Ford et al metaanalys 2014
Den komplicerade buksmärtepatienten Det som inte får hända - Narcotic bowel syndrome Långvariga opiatanvändare OBD 50-60% Opioid bowel dysfunction OIC ~40% Opioid induced constipation NBS ~5% NarcoGc bowel syndrome Kurlander, Drossman. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014
Förstoppning Fibrer Bulkmedel (tex Inolaxol) Polyethylene glycol (PEG) (Movicol/Forlax)
Prucalopride (Resolor) 5 HT-4 agonist Indikation: CC där annan behandling ej fungerat. Godkänt i Sverige sedan juni 2012 2 mg 1x1 <65 år 1 mg 1x1 >65 år
Resolor, kliniskt erfarenhet.. Ca 50% svarar på behandlingen Provbehandla i 4 veckor, sedan uppföljning Biverkningar: huvudvärk (25%), illamående, diarré och buksmärta. Biverkningar försvinner oftast efter 1-3 dagar informera!
Linaclotide (Constella) En guanylat cyklas- C (GCC) receptoragonist (peptid) Indikation IBS-C Effekt på förstoppning, smärta och uppblåsthet 290 mikrogram 1x1 (30 min före mat) Godkänt i Sverige sedan juni 2013 Subventionerat för svårare IBS-C.. Linac lotide Pain fibres
Constella klinisk erfarenhet.. Ca 50% svarar på behandlingen Provbehandla i 4 veckor Effekt på förstoppningen kommer tidigt Effekt på buksmärtan kommer senare
Diarré Loperamid (Dimor, Imodium) Cholestyramin (Questran, Lestid) TCA Ondansetron?? (Zofran, 5-HT3 rec antagonist) I pipeline- Eluxadoline (µ- and κ-opioid receptor agonist and δ- opioid receptor antagonist) På marknaden 2017
Gas/uppblåsthet Dimetikon (Minifom)-Högdos! Ffa minskat fiberintag!! FODMAP.. Linaclotide (Om IBS-C) Rifaximin Icke absorberbar antibiotika
IBS - Probiotika SAHLGRENSKA AKADEMIN McFarland et al WJG 2008 Probiotics are effective treatments for IBS which individual species and strains are the most beneficial remains unclear. a NNT of 7 and significant improvements in terms of global symptom, abdominal pain, bloating, and flatulence score Simrén et al Gut 2013 Ford et al Am J Gastroenterol 2014
Slutsatser IBS är ett tillstånd med flera dimensioner som kräver helhetssyn och ofta såväl farmakologisk som icke- farmakologisk behandling Omhändertagandet och en bra patient-läkar relation är fundamental Behandlingen måste individualiseras på basen av enskilda symtom och grad av påverkan av livskvalitet