Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2/4-2012 Sonya Cansu Hägg Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Innehåll PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE... 1 SAMMANFATTNING... 4 1. ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER... 5 2. ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET... 5 2.1 Fallrapportering... 5 2.2 Medicinteknisk utrustning... 6 2.3 Smittskydd... 6 3. HUR PATIENTSÄKERHETSARBETE HAR BEDRIVITS SAMT VILKA ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET... 7 3.1 Senior alert... 8 3.2 Palliativa registret... 8 3.3 Smittskydd... 8 4. SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR... 8 4.1 Samarbete... 8 4.2 Samverkan mellan olika vårdinstanser... 8 4.3 Dokumentation... 9 4.4 Uppsökande munhälsobedömning/intyg om nödvändig tandvård... 9 4.5 Smittskydd... 9 4.6 HSL riktlinjer och rutiner... 9 5. RISKANALYS...10 6. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS RAPPORTERINGSSKYLDIGHET...10 2
7. KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER...10 8. SAMMANSTÄLLNING OCH ANALYS...10 9. RESULTAT...11 9.1 Klagomål inom äldreomsorgen... 11 9.2 Lex Maria/Lex Sarah... 11 9.3 Avvikelser från andra vårdgivare... 11 9.4 Antalet avvikelser läkemedel och fall... 11 9.5 Basala hygienrutiner och klädregler... 12 9.6 Senior alert... 12 9.7 Uppsökande verksamhet... 12 9.8 Palliativa registret... 13 10. ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER FÖR KOMMANDE ÅR...14 3
Sammanfattning All personal som har ett ansvar i patientsäkerhetsarbetet. MAS har informerat enhetschefer, all legitimerad personal och omvårdnadspersonal om Patientsäkerhetslagen och vi har under året lyft fram avvikelserapporteringens betydelse för patientsäkerhetsarbetet och betydelsen av att ha patienten och anhöriga inblandade. Avvikelsehanteringen i verksamheten är i behov av förnyelse och en arbetsgrupp startade arbetet under hösten 2011. Målet är att få samtliga avvikelser registrerade i samma modul och att få hela teamet involverad i avvikelsearbetet och få tvärprofessionella åtgärder kring patienten. Arbetet pågår. En punktprevalensmätning kring basala hygienrutiner och klädregler gjordes under hösten. Denna visade på stora brister. All personal har fått information om statistiken och en ny mätning kommer att utföras under våren 2012. Gullspångs kommun startade att registrera i Palliativa registret under 2009. Vår statistik under 2011 visar att vi har förbättringsområden. En gemensam utbildningsdag har anordnades under året. Denna utbildningsdag belystes vår lokala statistik, norra Skaraborgs riktlinjer för basal palliativ vård och avslutades med en diskussionsstund kring våra lokala rutiner. 4
1. Övergripande mål och strategier Öka patientsäkerheten genom samarbete, delaktighet/medverkan. Öka följsamheten att skriva avvikelser och arbeta strukturerat med avvikelser inom alla berörda lagrum direkt i verksamheten. Öka verksamhetens medvetenhet kring patientsäkerhet i hela organisationen 2. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet All personal uppmuntras/uppmanas skriva en avvikelserapport när en händelse upptäcks som medfört eller kunnat medföra skada eller sjukdom hos patienten. Avsedd blankett finns tillgänglig för alla medarbetare på arbetsplatsen. Blanketten är utformad så att fall och läkemedelsavvikelser inom HSL kan beskrivas. Blanketten är bristfällig och bör omarbetas under 2012. Ifylld blankett skickas till sjuksköterska alt enhetschef. Direkta och adekvata åtgärder initieras i verksamheten av de olika yrkesgrupperna, sjuksköterska/rehabpersonal/enhetschef och omvårdnadspersonal. Då avvikelsen inte är av akut karaktär, tas dessa upp i den gemensamma teamträff som sker var 14:de dag på arbetsplatsen. Varje vecka läses nyinkomna avvikelser av MAS via den gemensamma avvikelsemodulen i dokumentationssystemet Procapita. För att säkra att en utredning startar skyndsamt är linjeorganisationen informerad om att ta kontakt med MAS omgående om risk för allvarlig vårdskada och allvarlig vårdskada uppkommit. Inrapporterade händelser som måste hanteras omgående fångas på detta sätt upp och händelsebeskrivningen kan påbörjas som en start i utredningen. Varannan måndag träffas socialchef, MAS övrig ledningsgrupp, man har här möjlighet att ta upp allvarliga avvikelser eller klagomål som orsakat en utredning. Avvikelserna/klagomålen tas upp efter lagrumstillhörighet, där MAS handhar HSL- och äldreomsorgschef/lss-chef handhar SoL-/LSS-avvikelser och klagomål. Berörd enhetschef blir informerad via sjuksköterska/rehabpersonal om det berör HSL och ÄOchef/LSS-chef om det berör SoL/LSS. Sjuksköterskan skriver kommentar till avvikelsen och beskriver även den/de åtgärder som planeras att vidtagas kort och långsiktigt med anledning av händelsen. Allt dokumenteras i avvikelsemodulen Procapita samt i patientjournalen. På arbetsplatsträffar diskuteras de händelser som får till följd att man behöver se över rutiner, kommunikation eller annat. På de avvikelser som är av sådan art att en Lex Maria eller Lex Sarah anmälan är aktuell, görs en händelseanalys som ligger till grund för utredningen. Avvikelsen och händelseanalysen med planerade åtgärder underställs äldreomsorgsutskottet eller IFO/LSS-utskottet för beslut innan anmälan skickas in till Socialstyrelsen. 2.1 Fallrapportering Medarbetare inom hela sociala förvaltningen ska skriva en fallrapport när en patient ofrivilligt 5
hamnar på golvet. Fallrapporten lämnas till respektive enhetschef/omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Alla yrkeskategorier samverkar i fallprevention. Om patienten förefaller ha skadat sig ska ansvarig sjuksköterska kontaktas för en bedömning. Enhetschef tillsammans med övrig personal ser över miljön kring patienten, för att om möjligt förebygga en upprepning av händelsen. I skadepreventionen ingår översyn av såväl den boendes miljö i lägenheten, gemensamma utrymmen samt ytterområden kring boendet. Sjuksköterskan ansvarar för den medicinska riskbedömningen vid fallbenägenhet såsom lågt blodtryck, läkemedelsinverkan, undernäring etc. Arbetsterapeut och sjukgymnast utreder och bedömer funktionsstatus samt behov av medicintekniska hjälpmedel och eventuell träning. 2.2 Medicinteknisk utrustning Medicinteknisk utrustning, arbetstekniska hjälpmedel och individuellt utprovade hjälpmedel kontrolleras och följs upp enligt de lokala riktlinjer som finns upprättade. Avvikelser gällande medicinteknisk utrustning hanteras enligt tidigare beskrivning om avvikelser. 2.3 Smittskydd Våra basala hygienrutiner gäller överallt där vård och omsorg ges. Respektive enhetschef i verksamheten ansvarar för att rutinen efterlevs. Speciella rutiner finns att följa vad gäller stick- och skärskador, utbrott av magtarminfektion. 6
3. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet I början av 2011 upptäcktes att organisationen registrerade avvikelserna på olika sätt, en lathund utarbetades och ett förtydligande skapades på detta sätt för att alla ska registrera på samma sätt. Under året har vi genomfört en förändring bland samtliga särskilda boenden i äldreomsorgen, från att ha förvarat patientbundna läkemedel i gemensamma vagnar för hela boendet till att de numera förvaras i den enskildes lägenhet i enskilda läkemedelsskåp. Inom hemvården har vi inköpt mobila medicinskåp som vi förvarar medicinerna i. Dessa lånas ut till de patienter som vi har tagit över medicinhanteringen för. Detta har genomförts i syfte att undvika förväxlingsfel och för att förenkla läkemedelshanteringen för personalen. Under året har vi även gjort förändringen att det är en sjuksköterska som genomför ankomstkontroller av apodos. Avvikelseblanketten och rutinen för avvikelserapport är i behov av bearbetning. Under sena hösten 2011 startade vi arbetet för en ny rutin och ny avvikelseblankett, MAS ansvarar för arbetet. En arbetsgrupp har skapats med representanter från äldreomsorgen och LSS, för att utveckla och utarbeta den befintliga avvikelsemodulen i Procapita. Syftet är att få samtliga avvikelser införda i samma modul och lägga huvudansvaret för avvikelsearbetet på hela teamet samt att få enhetscheferna naturligt involverade i patientsäkerhetsarbetet. Vi ska också utarbeta rutinen för att föra statistik på avvikelser för de brukare som inte har hälso-och sjukvård i kommunen. Arbetet påbörjades hösten 2011 och pågår ännu. Negativa händelser som inte kommer till kännedom är alltid en risk. Ett aktivt arbete sker från ledningens sida för att få bort skuldbeläggandet av den enskilde medarbetaren och istället fokusera på själva händelsen i sig och vilka åtgärder som ska vidtas, för att förhindra en upprepning. Detta har genomförts bl a genom att MAS personligt träffat alla berörda arbetsgrupper inom sociala verksamheten och informerat om nya patientsäkerhetslagen. Ett förtydligande av skyldigheterna kring avvikelser, basala hygienrutiner /klädregler har diskuterats samtidigt som grupperna också fick information om den gemensamma egenvårdsrutinen för Västra Götaland. För den legitimerade personalen gick man igenom samma information och samtidigt lämnades broschyrer som skulle lämnas till patienter angående var man ska anmäla och vi förtydligade noga att man ska informera patient och anhörig om vårdskada eller risk för vårdskada samt att vara noggranna med att be om ursäkt och samtidigt be om synpunkter på hur de tycker att vi kan arbeta för att förbättra våra rutiner osv. Träffarna har berett plats för reflektioner och diskussioner kring avvikelsearbetet. Under 2011 har Gullspångs kommuns hemsida uppdaterats av MAS och HSL-chef samt ÄO-chef för att förtydliga var man vänder sig om man inte är nöjd med vården och omsorgen. Under 2011 har samtliga rutiner och riktlinjer inom kommunal hälso- och sjukvård reviderats. Uppdraget bedrevs i dialogform med berörda yrkesgrupper samt med ledningsgruppen. Dessa finns numera tillgängliga i en gemensam mapp i datorn för hela organisationen. Under starten av 2011 hade vi haft utbildning för vårdplaneringsteamet. Vi gick bland annat igenom avtal som reglerar hälso- och sjuvården, samordnad vårdplanering och IT KLARA SVPL samt Västra Götalands gemensamma rutin för egenvård. 7
3.1 Senior alert Vi arbetar med att ta fram rutiner för att på ett tidigt stadium upptäcka de patienter som har eller riskerar att bli undernärda, få trycksår samt riskerar att falla eller har fallit. Arbetet kring rikbedömningarna fungerar bra men det är svårt att få en struktur som alla följer och där uppföljningarna är en del. Arbetsgruppen har under 2012 fått i uppdrag att ta fram en ordentlig rutin för processen, riskbedömning, åtgärder och uppföljning. 3.2 Palliativa registret Under 2011 har vi haft en genomgång av våra lokala rutiner och norra Skaraborgs riktlinjer för palliativ vård. Vi har även haft en heldags utbildning i palliativ vård för sjuksköterskorna samt en halvdag för de övriga i teamet (arbetsterapeut, sjukgymnast, biståndshandläggare och enhetschefer). Under utbildningsdagen har vi också gått igenom våra lokala rutiner och norra Skaraborgs riklinjer samt visat att dessa finns i vår gemensamma mapp för att rutiner och riktlinjer som alla kan se och komma åt. 3.3 Smittskydd Punkt prevalens mätning (PPM) en mätning som gjordes i vår kommun i följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler på uppdrag av Sveriges kommuner och landsting (SKL). Samtliga äldreboenden och båda hemvårdsgrupperna, deltog i mätningen november 2011. En arbetsgrupp med MAS, hygienombud på respektive arbetsplats samt våra sjuksköterskor som arbetar som hygienombud i varje kommundel har planerat och genomfört observationerna. Man har planerat också att sprida utvärderingen av observationerna gemensamt strax innan nästa mätning under våren 2012. MAS har redogjort för basala hygienrutiner/ klädregler samt personalhygien genom förläsning för samtlig fast anställd personal under året. 4. Samverkan för att förebygga vårdskador 4.1 Samarbete De legitimerade yrkesgrupperna (arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska) och biståndshandläggarna tillhör alla samma enhet och är indelade i tvärprofessionella team. Genom att varje team består av minst en arbetsterapeut, biståndshandläggare, sjukgymnast och sjuksköterska främjas patientsäkerheten i det dagliga arbetet då teamet kontinuerligt samarbetar kring den enskilde patienten. Teamen har olika ansvarsområden inom förvaltningen. Under 2011 hade varje team regelbundna teamträffar med personalen inom respektive ansvarsområde. Dessa teamträffar behöver utvecklas inom LSS och socialpsykiatrin. 4.2 Samverkan mellan olika vårdinstanser Vi har en blankett som används för avvikelse rapportering mellan kommunen och andra vårdgivare, denna blankett är gemensam för oss alla i Skaraborgs kommuner. I vår kommun skriver verksamheten denna och MAS ser till att den sänds till rätt person på rätt instans och registrerar statistiken över dessa. Återföring och åtgärder kring avvikelser som våra verksamheter är involverade i återges av MAS. Däremot om det är åtgärder som bör ske i våra verksamheter tas det upp i dialog med berörd yrkesgrupp och verksamhet. Teamsamverkan sker internt och externt via vårdplaneringar. 8
MAS är ansvarig för att samordna trepartsmöten med primärvården, länssjukvården och öppen psykiatrin samt socialtjänsten. Detta för att förenkla och förbättra samverkan mellan de olika vårdgivarna. 4.3 Dokumentation Dokumentation enligt Hälso- och sjukvårdslagstiftningen sker digitalt i Procapita Vård och Omsorg där de tre legitimerade yrkesgrupperna dokumenterar i en journal. Omvårdnads-personalen dokumenterar och signerar delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser i pappersjournal. Under våren 2009 infördes en ny version av Procapita för de legitimerade yrkesgrupperna Procapita Plus. En tvärprofessionell arbetsgrupp jobbade då tillsammans med MAS fram ett nytt sökordsträd baserat på ICF - International Classification of Functioning, Disability and Health, svensk översättning - Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Det nya sökordsträdet är gemensamt för de legitimerade yrkesgrupperna d v s alla skriver i samma journal. Denna samlade journalföring främjar patientsäkerheten så till vida att dubbeldokumentation undviks, teamarbetet konkretiseras även i journalen och gemensamma planer över omvårdnads- och rehabiliteringsordinationer kan skrivas. Omvårdnadspersonalen kommer under 2012 att föra över information via registreringsverktyget Intraphone till Procapita. I ett senare skede av året att få skrivbehörighet på ett specifikt sökord i den gemensamma hälso- och sjukvårdsjournalen. Detta förstärker ytterligare patientsäkerheten genom att all dokumentation kring den enskilde patienten då finns tillgänglig via verksamhetssystemet. Ett omfattande arbete med att skriva genomförandeplanen utifrån given mall har startats under året och man planerar att utbilda omvårdnadspersonalen under första kvartalet 2012. Det främjar delaktigheten för patient och anhöriga. 4.4 Uppsökande munhälsobedömning/intyg om nödvändig tandvård Vi följer VG-regionens råd och anvisningar, gällande vilka patienter som har rätt till uppsökande munhälsobedömning och Intyg om nödvändig tandvård. Samtliga distriktssköterskor har behörighet att skriva intyg och har under året genomgått en webbaserad utbildning för att få behörighet. 4.5 Smittskydd Den kommunansvarige sjuksköterskan från vårdhygien på KSS har besökt oss i kommunen och diskuterat hygienrutiner /klädregler och ansvarsfördelning. Alla enhetschefer fick möjlighet att vara med under träffen. Vi planerade också att han skulle återkomma för att utföra hygienronder i alla våra verksamheter i vår kommun under 2012. 4.6 HSL riktlinjer och rutiner Under 2011 har samtliga rutiner och riktlinjer inom kommunal hälso- och sjukvård reviderats. Uppdraget bedrevs i dialogform med berörda yrkesgrupper samt med ledningsgruppen. Dessa finns numera tillgängliga i en gemensam mapp i datorn för hela organisationen. Under starten av 2011 hade vi haft utbildning för vårdplaneringsteamet. Vi gick bland annat igenom avtal som reglerar hälso- och sjuvården, samordnad vårdplanering och IT KLARA SVPL samt Västra Götalands gemensamma rutin för egenvård. 9
5. Riskanalys Hälso- och sjukvårdpersonalen gör riskbedömningar i den direkta verksamheten nära patienten. MAS utför de övergripande riskanalyserna som inkommer från verksamheten. 6. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet All personal i sociala verksamheten i Gullspång är informerade om att de har rapporteringsskyldighet och rapporterar skriftligt via avvikelse blankett eller muntligt direkt till enhetschef eller tjänstgörande sjuksköterska. 7. Klagomål och synpunkter Klagomål som inkommer från patienter besvaras omgående av MAS, ÄO-chef/LSS-chef eller berörd enhetschef. Telefonkontakt tas för att få information om det inkomna klagomålet och meddela att synpunkten är av stort värde för organisationen och att en utredning av händelsen ska påbörjas. Därefter hanteras klagomålet som beskrivits tidigare och patienten får en återkoppling efter utredningen. Vårdtagaren är välkommen att på nytt höra av sig om svaret inte är tillfylles, annars avslutas ärendet. 8. Sammanställning och analys Avvikelser inkommer via bevakning i avvikelse modulen i Procapita, gällande fall och läkemedel. Mas gör en analys av dessa. Om behov av utredning uppstår, startas denna omgående. 10
9. Resultat 9.1 Klagomål inom äldreomsorgen Antal klagomål inom äldreomsorg 2 st Antal klagomål inom IFO/ LSS/socialpsykiatri - 0 9.2 Lex Maria/Lex Sarah Lex Maria utredningar som har utretts internt - 0 Lex Maria utredningar som skickats till socialstyrelsen 0 Lex Sarah rapporter utredda internt 4 st Lex Sara rapporter internutredning och vidarebefodrats till Socialstyrelsen 2 st 9.3 Avvikelser från andra vårdgivare Avvikelser till oss från andra vårdgivare åtgärdade 2 st Båda innefattar saknad av vårdbegäran på patienter som saknar Hälso- och sjukvård från kommunen. Åtgärd. Vi skapade en ny rutin, som innebar att biståndshandläggaren lade in en förberedd vårdbegäran och när de fick information om att patient befann sig eller var på väg till sjukhus uppdaterades denna och som en ytterligare åtgärd skrev administrationspersonalen på räkningen från kommunen att vårdtagaren eller anhöriga ska höra av sig till biståndshandläggaren i vårdplaneringsteamet om de blir inlagda på sjukhus. Avvikelser från oss till andra vårdgivare, skickade - 16 st Dessa avvikelser berör i de flesta fall den samordnade vårdplaneringen dvs. att primärvård och sjukhus har brustit i den gemensamma rutinen. 9.4 Antalet avvikelser läkemedel och fall Antalet avvikelser läkemedel/fall. 2009 2010 2011 Lkmdl 99 24* 43 Fall 297 213 193 * fel i modulen Läkemedelsfel från Apodos 5st En minskning i Fall och läkemedels avvikelser är inte automatiskt tecken på en förbättring i patientsäkerhetsarbetet i organisationen. Fortfarande finns det verksamheter som inte registrerar ovanstående. Ett led i förbättringsarbetet är att tydliggöra vikten av och hålla dialogen levande kring avvikelsehantering. Samtliga patienter som har registrerats här ovan, har hälso- och sjukvård i kommunen. 11
9.5 Basala hygienrutiner och klädregler Basala hygienrutiner och klädregler Kommun Summa Korrekta basala hygienrutiner och klädregler Korrekta basala hygienrutiner Korrekta klädregler Kommun Summa Summa 4181 46% 52% 81% Totalt 58 kommuner Korrekta basala hygienrutiner och klädregler Korrekta basala hygienrutiner Korrekta klädregler Bjuvs kommun 79 32% 39% 77% Norbergs kommun 21 48% 48% 81% Bollebygds kommun 42 26% 29% 88% Nordanstigs kommun 11 55% 55% 100% Ekerö kommun 30 90% 90% 97% Norrtälje kommun 138 49% 55% 80% Fagersta kommun 42 52% 55% 90% Olofströms kommun 130 40% 53% 65% Flens kommun 43 51% 51% 100% Osby kommun 60 67% 75% 83% Gislaveds kommun 79 71% 73% 95% Piteå kommun 10 10% 20% 40% Gnosjö kommun 47 30% 32% 94% Ragunda kommun 19 53% 68% 84% Gotlands kommun 160 29% 41% 72% Rättviks kommun 30 17% 17% 73% Gullspångs kommun 45 9% 11% 71% Skinnskattebergs kommun 57 86% 86% 96% Göteborgs stad 166 32% 39% 79% Sotenäs kommun 38 26% 32% 74% Götene kommun 10 50% 50% 70% Stockholms stad 11 27% 36% 55% Haninge kommun 52 40% 42% 90% Strömsunds kommun 70 53% 53% 89% Huddinge kommun 172 44% 47% 87% Sunne kommun 106 48% 54% 85% Hylte kommun 59 24% 31% 71% Surahammars kommun 76 53% 58% 89% Härjedalens kommun 65 37% 42% 72% Säffle kommun 50 38% 44% 76% Jokkmokks kommun 13 15% 23% 31% Säters kommun 40 30% 30% 100% Karlsborgs kommun 18 39% 44% 94% Sölvesborgs kommun 80 61% 69% 71% Karlshamns kommun 141 33% 37% 82% Tibro kommun 129 58% 66% 88% Karlskoga kommun 264 55% 62% 86% Torsby kommun 99 30% 41% 75% Kristianstads kommun 99 59% 74% 77% Täby kommun 55 87% 89% 96% Kristinehamns kommun 65 60% 71% 77% Uppvidinge kommun 34 53% 65% 82% Kungsörs kommun 50 28% 28% 90% Valdemarsviks kommun 41 39% 39% 80% Köpings kommun 37 43% 54% 70% Vallentuna kommun 10 50% 50% 90% Lerums kommun 32 59% 59% 94% Västerås stad 30 97% 97% 100% Lessebo kommun 47 40% 47% 87% Växjö kommun 312 21% 30% 68% Lysekils kommun 107 50% 60% 74% Vårgårda kommun 10 60% 60% 100% Marks kommun 308 58% 66% 83% Älvdalens kommun 63 71% 76% 87% Mora kommun 40 33% 38% 83% Åre kommun 41 59% 59% 98% Mörbylånga kommun 52 46% 56% 77% Österåkers kommun 46 61% 65% 89% 9.6 Senior alert Riskbedömda vårdtagare 2011 Mogården: Alla personer med risk = 15 personer Amnegården: Alla personer med risk = 15patienter Hova ordinärt. boende: Alla personer med risk = 20 patienter LSS: Alla personer med risk = 7 patienter Gullspång ordinärt boende: Alla personer med risk = 34 patienter 9.7 Uppsökande verksamhet Under 2011 var 46 st. 80 åringar bosatta i Gullspångs kommun. Av dessa erbjöds 26 st. hembesök, 11 st. godkände detta, medan 15 st. tack- ade nej. 13st 80 åringar hade insatser sedan 12
förut och blev därför inte erbjudna hembesök.7st 80 åringar gick inte att nå, trots flertal försök. 9.8 Palliativa registret Vi når inte 50 % täckningsgrad för 2011. Generellt brukar man säga att de som avlider i kommunal verksamhet är ca 60 % (40 % på säbo/korttid och 20 % i hemmet). Vi har registrerat 20 personer från kommunen vilket motsvara 28 %. I hela kommunen avled förra året 71 personer. Tabellen visar vårdresultatet (dvs spindeldiagrammet) i siffror för Gullspångs kommun och alla kommunerna i VGR Kvalitetsindikator VGR Gullspångs kommuner Eftersamtal erbjudet 42,0 50,0 Läkarinformation till patienten 51,4 55,6 Uppfyllt önskemål om dödsplats 43,7 33,3 Munhälsa bedömd 53,5 61,1 Ej trycksår vid dödsfallet 88,1 94,4 Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 88,0 94,4 Utförd validerad smärtskattning 5,7 16,7 Lindrad från smärta 78,4 77,8 Lindrad från illamående 81,0 88,9 Lindrad från ångest 73,5 83,3 Lindrad från rosslig andning 71,4 83,3 Läkarinformation till närstående 63,6 61,1 Antal vårdtillfällen i urvalet: 3438 18 Diagram 3 visar Gullspångs vårdresultat för den palliativa vården i livets slut för 2011d v s hur vården såg ut för de väntade dödsfallen 13
10. Övergripande mål och strategier för kommande år Minska antalet avvikelser gällande läkemedel. Förbättra resultatet av erbjudande om ett efterlevandesamtal med anhöriga vid palliativ vård. Förbättra resultatet i Spindeln i den Palliativa vården samt följa upp HSL-personalens behov av utbildning för att behålla vårdtagaren i hemmet så långt det är möjligt. Ökad följsamhet kring basala hygienrutiner. Hur fungerar rutinen med genomförandeplan samt uppföljning. Rutinen för inkomna synpunkter bör utarbetas och förtydligas till nästa år. Skapa en ny avvikelse modul i Procapita som ska startas under nästa år och göra de nya avvikelseblanketterna lättgängliga för hela verksamheten. Utveckla och förbättra dialogen kring avvikelsehanteringen i kommunen. 14