Januari 2008 1 (7) Medarbetarutbildning med en kombination av mindfulness och kognitivt förhållningssätt för att öka patienters förmåga att hantera sin hälsa Frågeställning Vilket är det vetenskapliga underlaget om effekter av medarbetarutbildning med kombination av mindfulness och kognitivt förhållningssätt som metod för att öka patienters förmåga att hantera sin hälsa? Metodrådets sammanfattande bedömning I finns det en uttalad målsättning att hälso- och sjukvården ska ägna sig mer åt hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser än vad som sker idag. Processledningen för Hälsofrämjande sjukhus och ledningsstaben har föreslagit ett innovativt arbetssätt som tillämpats i andra landsting. Det syftar till att uppnå ett förhållningssätt i alla möten inom vården som stärker patientens egen tilltro till sin förmåga att hantera sin hälsa. I metoden kombineras meditationstekniker, som använts för stresshantering (mindfulness) med ett kognitivt förhållningssätt, som använts inom psykiatrisk vård (kognitiv terapi). I detta fall riktas den kombinerade metoden i form av ett träningsprogram till vårdpersonal. Användningen av dessa två metoder tillsammans har studerats i liten utsträckning såväl i tillämpningar på patienter som på vårdpersonal. En pilotstudie som riktade sig till vårdpersonal i Norrbotten visade en förbättrad uppmärksamhet hos försökspersonerna mot såväl inre fenomen som yttre förmågor och upplevd allmän hälsa samt minskad upplevd stress direkt efter träningsperioden och efter en 3 månadersuppföljning. Förbättringen var dock signifikant endast i den delgrupp av deltagare som fortsatte att tillämpa träning i mindfulness på egen hand under och efter träningsperioden. I en annan deskriptiv pilotstudie som genomfördes bland vårdpersonal i Östergötland hösten 2006 och våren 2007 tillämpades kognitivt förhållningssätt i patientkontakterna betydligt mer än mindfulnessträning på egen hand under den 8 veckor långa träningsperioden. Tillämpningen av särskilt mindfulness men även av kognitivt förhållningssätt hade minskat i omfattning vid uppföljningen 4 månader senare. Uppgifter om kostnader och kostnadseffektivitet saknas. Sammantaget är det vetenskapliga underlaget otillräckligt vad gäller metodens effektivitet (kombinationen av mindfulness och kognitivt förhållningssätt) för att utbilda personalen i ett nytt förhållningssätt som ska bidra till att öka patienters förmåga att hantera sin hälsa. Trots svårigheter att utvärdera den typen av interventioner rekommenderar vi att en systematisk utvärdering av effekten genomförs vid användning av metoden för att skapa ett framtida bedömningsunderlag.
Januari 2008 2 (7) Beskrivning av metoden samt den förväntade målgruppens storlek Bakgrund Landstingsledningen i Östergötland önskar en ändrad inriktning av hälso- och sjukvården på så sätt att personalen ägnar sig mer åt hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser än vad som sker idag (1, 2, 3). Detta kan bland annat innebära ett förändrat förhållningssätt hos personal mot patienter och en annan syn på den roll som hälso- och sjukvårdspersonal har när det gäller hälsofrämjande arbete. Att agera hälsofrämjande gentemot patienter, är att ändra det rådande synsättet där hälso och sjukvården ger vård, till en inriktning som innebär att på olika sätt stödja patientens egen förmåga att öka kontrollen över sin egen hälsa. Målet är ett förändrat arbetssättet i hela sjukvården så att livsstilsfaktorer alltid tas upp med patienten när det är relevant, men även att få till stånd ett förhållningssätt hos all personal i alla möten inom vården som stärker patientens egen tilltro till sin förmåga att hantera sin hälsa. Rådet för Hälsofrämjande sjukhus i landstinget har för detta syfte identifierat en metod som prövats tidigare i några landsting i Sverige. I metoden kombineras meditationstekniker, som använts för stresshantering (mindfulness) med ett kognitivt förhållningssätt, som använts inom psykiatrisk vård (kognitiv terapi). Tyngdpunkten ligger på att med olika medel förändra patientens negativa tankemönster och understödja denne att själv ta itu med sin livssituation och sin hälsa. Så långt möjligt utgår man från patientens egna erfarenheter och värderingar. Mindfulness Åsberg et al skriver att mindfulness (svensk benämning på metoden saknas) är en nygammal metod för att lindra stress (4). Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) har sitt ursprung i buddism och meditation men har befriats från religiöst och filosofiskt innehåll. Metoden har utvecklats av Kabat-Zinn J, professor emeritus vid University of Massachussets Medical Center. Kabat-Zinn har skapat ett omfattande specifikt träningsprogram som är den metod som använts i samtliga studier som studerat effekten av en träningsperiod. Träning sker dels i grupp, dels genom egen träning under 8 veckor. Träningsgruppen träffas 2,5 timmar en ggr/vecka, däremellan skall deltagarna genomföra egen träning minst 45 min/dag. Träningsprogrammet består av ett antal olika meditations-tekniker alla med syfte att leda till stressreduktion och mindfulness (5). Träning i mindfulness är en form av uppmärksamhetsträning som syftar till att öka individens förmåga att rikta sin uppmärksamhet mot såväl inre fenomen som känslor, tankar, kroppsliga signaler som yttre förmågor och ett accepterande dvs. distanserande förhållningssätt. Det finns flera randomiserade studier där MBSRträning prövats för att minska stress hos patienter med olika sjukdomar; kronisk smärta, fibromyalgi, cancer, hjärtproblem, psoriasis, multipel skleros, traumatisk hjärnskada respektive depression (4, 6-8). I några studier har även friska personer studerats; medicinstuderande och sjuksköterskestudenter samt frivilliga (6-8). Samtliga studier utom en som studerade hjärnskadade pekar i samma riktning, nämligen att man fann signifikant mindre stressymptom och bättre psykologiska effekter i mindfulnessgruppen än i kontrollgruppen vid korttidsuppföljningen. Granskning av studiernas
Januari 2008 3 (7) vetenskapliga kvalitetet visar dock på brister (svag design, små grupper, många bortfall, bristfällig eller ingen beskrivning av träningen, kontrollgruppen vanligen en väntelistegrupp, andra samtidiga intervenerande åtgärder under träningsperioden) varför evidensen om effekten bedöms som svag. (6-8) Eventuella långtidseffekter har inte studerats. Det finns dock data som visar att av de som valde att fullfölja träningsperioden så fortsätter mindre än hälften att genomföra mindfulness övningarna regelbundet (3 ggr/v) (7) Kognitiv terapi /kognitivt förhållningssätt Kognitiv terapi/kognitivt förhållningssätt är ofta använt inom psykiatrisk vård ämnat att stärka patientens tilltro till sin förmåga att hantera sin hälsa, men även vid multidisciplinär rehabilitering av patienter med långvariga besvär framför allt smärta. Det kognitiva förhållningssättet bygger på kognitiv teori och metodik som är vetenskapligt etablerad (4, 9-13) Innehållet i det som definieras som kognitiv terapi/kognitivt förhållningssätt variera mycket mellan olika studier då anpassning måste göras till respektive målgrupp. Tyngdpunkten i kognitiv terapi ligger i att med olika medel förändra patientens negativa tankemönster och att understödja patientens autonomi och motivation att själv ta itu med sin livssituation och sin hälsa. Så långt möjligt utgår man från patientens egna erfarenheter och värderingar. Rådgivning och direkta instruktioner har underordnad plats. En tydligt utformad frågemetodik är själva kärnan i arbetssättet. Faktafokusering och realitetsanpassning är nyckeltermer. Det kan förefalla motsägelsefullt att kombinera de två förhållningssätten. Mindfulness å ena sidan syftar till att öka individens förmåga att rikta sin uppmärksamhet mot såväl inre fenomen som känslor, tankar och kroppsliga signaler som yttre förmågor till ett accepterande dvs. ett distanserande förhållningssätt. Kognitivt förhållningssätt å andra sidan syftar till att bearbeta och förändra tankemönster. Men resultaten i de få studier som studerat kombinationen av metoderna är dock intressanta menar G Andersson, professor i klinisk psykologi vid Linköpings universitet (personlig kommunikation dec 2007). L-H Thorell, som värderat metodens tillämpning som metod för att träna personal i ett nytt förhållningssätt i landstinget i Östergötland, menar att man genom att träna mindfulness som ett förhållningssätt ökar möjligheten att notera egna reaktioner i mötet med patienter och egna impulser att agera. Medarbetarnas förståelse för sin egen roll i relation till patienten förväntas öka. På så sätt underlättas tillämpningen av kognitiv metodik i arbetet med patienten och dennes relation till sig själv (14). Effekt, patientnytta och risker Effekten av olika kombinationer av mindfulness och kognitivt förhållningssätt har studerats i ett fåtal studier (14-17). I en randomiserad kontrollerad studie undersöktes effekten av ett träningsprogram med en kombination av mindfulness och kognitiv terapi (MBCT).
Januari 2008 4 (7) Målgruppen var deprimerade patienter som blivit bra av kognitiv psykoterapi (15). En grupp om 63 personer genomgick ett mindfulness- och kognitiv terapiprogram, effekten jämfördes med en kontrollgrupp /väntelistegrupp om 69 personer. Resultatet visade att gruppen som genomgått träningsprogrammet hade signifikant lägre återfallsfrekvens än kontrollgruppen (15). Effekten i förhållande till bästa gängse vård går inte att bedöma då kontrollgruppen inte fick någon åtgärd. Vidare klargör inte författarna hur stor del som innefattar kognitiv terapi respektive mindfulness. Vid en upprepning av studien fann man att återfallsfrekvensen minskade bara hos de med tre eller flera tidigare sjukdomsepisoder och där dessa inte föregåtts av en livshändelse (16). Metoden mindfulness och kognitivt förhållningssätt har använts i hälsofrämjande syfte riktad till personal i hälso- och sjukvården i några svenska landsting, men ingen kontrollerad vetenskaplig utvärdering av effekten har genomförts. En pilotstudie har genomförts bland vårdpersonal i primärvården i Norrbotten (17). Syftet i pilotstudien var att reducera stressen hos personalen både personligen och som vårdgivare, syftet var vidare att stärka personalens välmående och förbättra vårdare patientrelationen. Femtiotvå personer, 29 läkare och 23 annan vårdpersonal deltog. Träningen pågick under ca 12 veckor och bestod av tre workshops om 2 dagar samt en om en dag, totalt 7 dagar. Mellan träningstillfällena skulle deltagarna genomföra meditationsövningar cirka 20 minuter dagligen. Deltagarna besvarade enkäter före och efter träningsperioden samt 3 månader senare. Resultatet visade på en signifikant förbättrad uppmärksamhet mot såväl inre fenomen som yttre förmågor, upplevd allmän hälsa samt minskad upplevd stress direkt efter genomgången kurs och 3 månader senare i gruppen som helhet. Men vid subgruppsanalys, utifrån graden av träningsaktivitet så var förbättringen signifikant endast bland de som övande mindfulness på egen hand mellan träningstillfällena och efter träningsperioden (17). Författarnas konklusion var att resultaten var lovande men att en mera stringent studiedesign krävs för att kunna dra några säkrare slutsatser. Under hösten 2006 och våren 2007 genomfördes en pilotstudie bland vårdpersonal i Östergötlands landsting (14). Det övergripande syftet med pilotstudien var: -att belysa deltagarnas uppfattning av utbildningens relevans för landstingets övergripande och specifika mål. -att beskriva förlopp under och efter utbildningen då det gäller tillämpning av mindfulness och kognitivt förhållningssätt och upplevelse av arbetssituationen, enligt deltagarnas uppfattning. -att söka prognostiska hållpunkter för framgång avseende dessa moment. Alla medarbetare vid tre vårdcentraler, en i varje länsdel, samt mödravården, gavs möjlighet att delta i pilotutbildningen. Utöver de fyra enheterna deltog ytterligare ca 30 personer, som rekryterades utifrån intresse och erfarenhet av ämnet. Totalt 151 personer deltog i utbildningen, som genomfördes under 4 dagar (2+1+1) under en 8-veckorsperiod. En enkät besvarades vid fem tillfällen; en vecka före de två introduktionsdagarna, efter introduktionen, efter kursdag 3 och 4 samt slutligen efter ytterligare 4 månader.
Januari 2008 5 (7) Resultatet visade att deltagarna var positiva till utbildningen. Kognitivt förhållningssätt tillämpades betydligt mer än mindfulness under träningsperioden, dvs. deltagarna övade på att tillämpa ett kognitivt förhållningssätt i patientkontakterna. Tillämpningen av särskilt mindfulness men även av kognitivt förhållningssätt mattades dock något under uppföljningstiden. Författarnas tolkning vara att träning av mindfulness på egen hand kräver planering och särskilt avsatt tid. Kuratorer, psykologer, administratörer, sjukgymnaster och arbetsterapeuter och de redan före utbildningen mest erfarna i ämnena var mer motiverade och trodde mer på att förverkliga planer på att tillämpa mindfulness och kognitivt förhållningssätt än övriga. Svarsfrekvensen sjönk från 100 till 50% vid 4-månadersuppföljningen. Kostnad och kostnadseffektivitet Inga studier avseende kostnader eller kostnadseffektivitet har hittats. Konsekvensanalys Ekonomiska konsekvenser för landstinget att införa metoden Grundkostnaden för en 7-dagars utbildning uppskattades av landstinget i Östergötland till 12 000:- + moms / person. Kostnader för förlorad arbetstid är inte medtaget i den beräknade kostnaden. I den modell som testades i pilotstudien i s reducerades antalet dagar till 4 dagar. Det är oklart vilken omfattning som är optimal. För att träningseffekten skall kvarstå krävs att såväl deltagarna som handledarna fortsätter att träna på egen hand dagligen. Pilotstudien i landstinget visade att träning av mindfulness mattades av under uppföljningsperioden och författarna konkluderade därför att träning på egen hand kräver planering och särskilt avsatt tid vilket bör beaktas (14). Schenström visade vidare att förbättring var signifikant endast bland de som tränade mindfulness regelbundet på egen hand, vilket visar på vikten av fortsatt träning för kvarstående effekt. För att kunna genomföra träning i större skala krävs även instruktörsutbildning då antalet utbildade handledare i landet är starkt begränsat. Det är oklart vad träning i större skala skulle innebära för kostnad per person. Om all vårdpersonal i landstinget skall genomgå utbildningen innebär det stora kostnader under lång tid för att genomföra grundutbildningen, utbildning av handledare samt egenträning. Sjukvårdens struktur och organisation. Metoden är beroende av instruktörer som har lärarkompetens i mindfulness och formaliserad utbildning i kognitiv terapi. Endast ett fåtal instruktörer har idag den kompetensen i Sverige.
Januari 2008 6 (7) Etiska aspekter Mindfulnessmetodens ursprung i buddism skulle kunna påverka patient eller personal med annan religion), men detta har inte angetts som orsak till avbrott i någon studie kring MBSR enlig G Andersson och M Åsberg (personlig kommunikation 2007). Pågående relevanta utvärderingar I landstinget i Norrbotten kommer en studie av effekten av träning enligt metoden mindfulness med kognitivt förhållningssätt avseende hälsofrämjande ledarskap att genomföras och följas upp under 2007-2008. (projektansvarig Ola Schenström personlig kommunikation, 2007) Uppgiftslämnare Curt Blomqvist, spec.läk ÖL, psykiatri stab NSC Gunilla Persson, sekr/personaladm, HR-gruppen Anna Kullberg, processledare Hälsofrämjande sjukhus NSC Gerhard Andersson professor klinisk psykologi, IBL Linköpings universitetet Margareta Kristensson, docent IMH avd Socialmedicin och Folkhälsa, LiU, Nationellt ansvarig för Hälsofrämjande sjukhus. Ola Schenström allmän läkare som tillsammans med Jörgen Herlofsson psykiater genomfört ett antal kurser i mindfulness med kognitivt förhållningssätt för sjukvårdspersonal i Sverige. Jörgen Herlofsson psykiater och Camilla Sköld leg sjukgymnast doktor i medicinsk vetenskap ansvariga för pilotutbildningen i LiÖ samt ett antal pågående kurser i landet. Marie Åsberg professor emeritus, stressforskare, KI Referenser 1. Folkhälsopolitiskt program för Östergötland 2001-2010.. 2. En mera hälsofrämjande hälso- och sjukvård. s handlingsplan 2003-2010. 3. Folkhälsopolitik för jämlikhet i hälsa och hållbar tillväxt. Regeringens Skrivelse Skr. 2005/06: 205. 2005 4. Åsberg M, Sköld C, Wahlsbergberg K, Nygren Å. Mindfulnessmeditation nygammal metod för att lindra stress. Läkartidningen 2006;103: 3174-3177. 5. Kabat-Zinn J. Full Catastrophie Livning: Using the Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress, Pain and Illness: Fifteenth Anniversary Edition. New York: Delta Trade Publishing; 2005(1991)
Januari 2008 7 (7) 6. Grossman P, Niemann L, Schmidt S, Walasch H. Mindfulness-based stress reduction and health benefits. A meta analysis. J Psychosom res 2004;57: 35-43. 7. Baer R. Mindfulness training as a clinical interventinon: A conceptual and empirical review. Clinical psychology: Science & practice. 2003;10:125-14. 8. Bishop S. What do we really know about mindfulness-based stress reduction? Psychosom med 2002;64: 71-84. 9. SBU. Ottosson J-O (red). Patient-läkarrelationen. Läkekonst på vetenskaplig grund. Natur och Kultur, Stockholm, 1999. 10. Hedenstedt E. Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression. Sokraten 2003;4:14-18. 11. SBU. Lundberg D (red). Metoder för behandling av kronisk smärta. Rapport 177/1+2. 2006. 12. Lindbäck J. Mycket att vinna på KBT i smärtrehabilitering. Läkartidningen 2006; 42: 3182-3186. 13. SBU Metoder för att främja fysisk aktivitet. En systematisk litteraturöversikt. Rapport 181. 2006. 14. Thorell L-H, Blomqvist C, Kullberg A. Slutrapport om utvärdering av utbildningen i mindfulness och kognitivt förhållningssätt hösten 2006 vid landstinget i Östergötland, Närsjukvården i centrala distriktet, 2007 15. Teasdale JD, Segal Z, Williams M et al. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. J Consult clin Psychol. 2000; 68: 615-23 16. Ma SH, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: replication and exploration of differential relapse prevention effects. J Consult Clin Psychol. 2004;72:31-40 17. Schenström A, Rönnberg S, Bodlund O. Mindfulness-based cognitive attitude training for primary care staff: A pilot study. Complementary Health Practice Review 2006; 11:1-9.