Innehållsförteckning 1 Uppdragsgivare... 4 1.1 Initierings- och startdatum... 4 1.2 Återföringsdatum... 4 2 Uppdrag... 4 3 Deltagare i analysteam... 4 4 Metodik... S S Resultat.... S S.1 Händelseförlopp... S S.2 Bakomliggande orsaker... 8 S.3 Bi fynd f andra upptäckta risker... 8 S.4 Vårdskadekostnader... 8 S.S Åtgärdsförslag... 8 6 Tidsåtgång... 9 7 Uppdragsgivarens kommentarer... 9 7.1 Åtgärder... 9 7.2 Återkoppling... 9 7.3 Uppföljning... 9 8 Förklaringar på termer och begrepp... 10 9 Bilagor... 11 3
4 Metodik Händelseanalysen har följt principerna för metodiken i den nationella handboken "Riskanalys & Händelseana lys, Handbok för patientsäkerhetsarbete, 2009". Åtgärdsförslag har utarbetats för att eliminera eller minimera identifierade orsaker och som kan leda till att nya barriärer/skydd eventuellt kan skapas. Fakta har inhämtats genom intervjuer med vårdpersonal på aktuell klinik samt med ledningspersoner på avdelnings- och verksamhetsnivå samt med medicinskt ansvarig läkare för glaukomprocessen på Ögonkliniken. Ett antal dokument har inhämtats och fungerat som underlag l analysen. Nedan beskrivs vilket material som förekommit som faktaunderlag: Journa/handlingar: Melior, patientjournal PM och rutiner: PM Glaukom Definition och riktlinjer PM kontrollintervaller för glaukombesök Intervjuer: Läkare 5 Patient Övrig faktakälla: Med Contra! Pro (förvaltningens awikelsehanteringssystem) Årsredovisning Ögonkliniken, 2013 5 Resultat Ögonklinikenharen öppenvårdsverksamhet med> 50000 besök/år. 2013 utfördes 34 710 läkarbesök, 15 367 sjuksköterskebesök och 7055 operationer vid kliniken. Verksamheten har delats upp i fem huvud processer, med ett flertal underprocesser. Huvudprocesserna är Barn/ortoptik, Akut/plastik/allmän, Retina, Glaucom och Katarakt. De flesta processerna har standardiserade arbetssätt med teamarbete läkare/sjuksköterska/undersköterska vid besöket. Kliniken har vårdprogram finns som styr kontrollintervaller mellan besök mm. PM gällande kontrollintervaller för glaukompatienter uppdaterades 2013. 5.1 Händelseförlopp Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra s
5. Början av november 2013 Läkare 2 skriver ett recept till patienten på ögondroppar. Felhändelse: Läkare 2 noterar inte att patienten enligt prioritering av läkare 1 skulle ha varit på återbesök för 5 månader sedan men att detta ännu inte blivit av. 6. Början av april 2014 Patienten ringer ögonmottagningen för att få ett förnyat recept på ögondroppar. Uppger för sjuksköterskan att det är som ett moln eller kant av linsen som irriterar i ögat. Patienten önskar att få komma tillläkare snart. sjuksköterskan upptäcker att patienten skulle ha varit på återbesök för 10 månader sedan. Ordnar så att patienten får en tid för besök om en vecka. Felhändelse: Patienten har inte blivit kallad enligt den medicinska prioriteringen. 7. Mitten av april2014 Patienten kommer till ögonmottagningen för kontroll. Denna visar måttligt förhöjt tryck vänster öga. Läkare 3 undersöker patienten och planerar för ny operation. Läkare 3 konsulterar läkare 4 som rekommenderar att patienten kommer för ytterligare kontroll till operatör för förundersökning inför ev. operation. Patienten planeras därför in på nytt besök om 3 veckor. Ingen felhändelse. 8. Början av maj 2014 Patienten kommer till ögonmottagningen för kontroll av vänster öga innan eventuell åtgärd. Undersöks av läkare 5 som noterar förhöjt tryck och avsevärd försämring vänster öga. Diskuterar behandlingsalternativ med patienten, ordinerar därefter trycksänkande medicinering samt planerar för operation av patientens vänster öga om en vecka. Ingen felhändelse. 9. Mitten av maj 2014 Patienten kommer enligt planering till ögonoperation för operation av vänster öga. Opereras. Ingen fel händelse. Maj 2014 Skada på vänster öga (ökad synnervsskada och synfältsskadal som är bestående. 7
6 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid l timmar För analysledare 20 För analysteam 4 För involverade medarbetare (intervjuer, 4 återkoppling etc) SUMMA 28 7 Uppdragsgivarens kommentarer 7.1 Åtgärder Alla åtgärder enligt handlingsplanen har redan påbörjats och kommer att genomföras. 7.2 Återkoppling Återkoppling till personal kommer att ske på APT. Patienten kommer att kontaktas per telefon och informeras om de åtgärder som kliniken vidtagit och om så önskas kan handlingsplan även skickas skriftligt till patienten. 7.3 Uppföljning Regelbundna utdrag at väntelistor och vid behov revision av dessa. Uppföljning av PM på APT. 9
9 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: PM Glaukom Definition och riktlinjer Bilaga 3: PM kontrollintervaller för glaukombesök 11
" Bötjan av november 2013 Bötjan av november 2013 Bötjan av april 2014 Mitten av april 2014 4. s. 6. 7. Patienten ringer ögonmottagningen Uikare2 skriver ett recept till Patienten ringer ögonmottagningen för Patienten kommer till for att f3 ett fomyat recept p3 atlenten n3 Öf!Ondronpar. att få ett förnyat recept p~ ögonmottagningen för kontroll. Denna glaukomdroppar. sjuksköterskan Ulkare2 noterar Inte att patienten ögondroppar. Uppger för visar måttligt förhöjt tryck vänster lämnar uppgifter till läkare 2 för enligt priorlteftnq av läkare 1 sjuksköterskanatt det är som ett öga. Ulkare 3 undersöker patienten åtgi'lrd. skulle ha varit, p~ återbesök för 5 moln eller kant av linsen som Irriterar och planerarför ny operation. Ulkare månader sedan men att detta ännu l ögat. Patienten önskar att få komma 3 konsulterar läkare 4 som Sjuksköterskan noterar Inte att inte bilvit av. : till läkare snart. Sjuksköterskan rekommenderaratt patienten kommer upptäcker att patienten skulle ha varit för ytterligare kontroll till operatör för patienten enligt prioritering av på återbesökför 10 månader sedan. förundersökning Inför ev. operation. läkare 1 skulle ha varit p3 Ordnar så att patienten får en tid for Patienten planeras därför In på nytt återbesökför 5 månadersedan men att detta ännu Inte bilvit av. besök om en vecka. besök om 3 veckor. Patienten har Inte blivit kallad enligt Ingen fe!mndelse. -v den medicinska prioriteringen. sjuksköterskorna dokumenterar Inte rutinmässigt l journalen att -v patienten Inte blivit kallad på återbesök. Kliniken har haft köproblematlk. v Kliniken har långa väntetider till. -.1- Nya (>r.!xande)patlentgrupper har tlllkommlt utan att kliniken samtidigt Det fanns Ingen ökat bemanning av sjuksköterskoroch sammanfattning över läkare. patienten l lournalen, Inte enkelt att fa en översikt när man behöver få en l översiktlig bjid av 3terbesök och det är Inte ovanligt patienten. -.v -.v att patienter får vänta längre än den planerade~terbesökstlden. Procedurer/ rot/ner & riktlinjer "Larmsystemet" fungerar Inte när kliniken har långa köer. Awlkelser gällande väntetid har blivit normaliserade. J Glaucomjoumal med sammanfattning anvands Inte..~ Kommunikation & information Det har Inte funnits samsyn över om eller hur glaucomjournalen ska användas. Det är svårt att rekrytera ögonläkare eftersom det saknas ögonspedalister nationellt l -.1- -:- -.1- Nyttjande av stafettläkare har minskat Omgivning & organisation Förvaltningens ekonomiska situation tlllgter Inte att bemanningen motsvarar behovet. Minskat nyttjande av stafettlakare har Inneburit ökande köer för Ögonkliniken.... 'il RevisiOn av utarbeta PM/ " Inföbfnitln för väntellsta. Se rlktllrije för sjukskötersko~,att' över. möjlighet handläggning, när kontrollera... att avsluta vissa glaucompatlenter ]terbesökså3tuiti. patienter. med försenat och dokumentera 1 återbesök hör av sig journal s3 att läkare per telefon. kan göra omprioritering vid behov. J.Jt.Jt Skapa ftlrtii:sa"ttnlilg'ai'_-_för-:~-- Processarbeteför.att. Rekryt:e'rå':ne r: ST;;:, -.. ~. Pi_IOHtera.,,,_:., ~.... att t!l!äiil'pa ~gla ucomjournäj: förbättra.arbetssätt. läl<are fö-r:citt'-:klära...; g la u komväntellsta \i(d'.., eller sökbrd..,. :och. flöden Inom ögonuppdr<lg)"~~>'-- - bokrifo~r:, stafettläkare c ~sammanfattning" J glaukomprocessen, framtlde"n: :.;,_ ta~':fö_rstab-esök,och: ''; journalen för bättre tex "snabbtrycks- klhl'jl(e!ns egna läkare:_tar: - dokumentation och mottagning" återbesök;_ ::~i,:j uppföljning.
PM Glaukom: defiltitioner och riktlittjer Ansvarig förfaltare Definitioner 131002 Glaukom: Kroqisk progressiv sjukdorn som ger upphov till typiska skador i papill, nervfiberlagret och 1ynfält. Ett förhöjd tryck Ingår inte längre i diagnosen. Behandlingsmål "In general terms, the goai of glaucoma treatmentistö m<=jintain the patient'svisual tunetlon and related qua Iily of Iife, at a sulitainable cost. " EGS 2008 Allmän a riktlinjer Viktigast för handläggning av patienter som kontrolleras på glaukommottagning är att ställa rätt diagnos och skilja patienter med manifest glaukom från människor med misstänkt glaukom alltså en högre risk att utveckla glaukom. Resurser: patienter med manifest glaukom ska tilldelas mer resurser och kontrolleras med tätare intervaller. Läkaren ska identifiera de patienter som har en hög risk för att bli blind och de patienter ska erbjudas tätare kontroller med flera metoder för uppföljning Uppföljning kan sker med synfält (sf), papiii-oct, papillfoto eller en kombination av de tre J1letoder samt tryck. Ett tryck ska alltid mätas vid varje glaukomkontroll För att diagnosen glaukom.ställs krävs att sf och papillen är skadad. Papiii-OCT &r en snabb och objektiv m_eltod fpr <=Jtt diagnosticera och följa ypp glaukom och skall göras hos alla P<=~tienter med lämpligt klara medier. - - - - - -- --- --- -- SF och papillskador: Sf-sl<ador utan papillsk<=~dor kan förekomma om det finns eh liten papill. Papillskador utan sf"skador är ovanligt och skall enbart kontrolleras om papillen är normalstor eller liten. SF-skador utan P<=~pillskador och motsatsen är ofta Inget glaukom l Målet att behandla glaukom är inte att hålla trycket under 21 utan att förhindra att patienter under sin kvarvarande livstid utveckla synhotande synfältsdefekter och behåller sin livskvalite. Börja med behandlingen först efter att det har dokumenterats flera tryckvärden om inte trycket måste sänkas akut. Många människor får fortfarande en livslång droppbehandling eftersom de råkade att ha tryck 25 vid ett tillfälle. Erbjuda alltid patienter en Sl-T som första behandling om trycket är under 35. Behandlingsprincip för glaukompatienter är att bestämma ett måltryck, sätta in lämplig behandling (börja med monaterapi och byt preparat ifall man inte får den förväntade trycksänkningen) och utvärdera hur snabbt glaukomet progredierat (progresshastighet). Inom de första 2 år ska man försöka göra 5 sf och, eller 5 papiii-oct och eller 3 papillfoto ÖGONKLINIKEN Postadress Besöksadress Telefon Telefax
A risk för (misstänkt) glaukom Standarduppföljning: Första kontroll efter 6 mån., därefter individuell (helst vartannat år) med trypk och en paramete( för uppföljning (sf, OCT, foto). l-äkarbesök var 4:de eller 6:e år Riskfaktorer att glaukom utvecklas: högre ålder, förhöjd tryck, ;:~frikansk ras, pex + högre tryck, tunn hornhinna. H400A (okulär hypertension): tryck och en p;:~rametef (t.ex, OCT) vartannat ~r om ingen annan riskfaktor. Avsluta om trycket är 3 gånger i r;:~d under 22 och hänvisa till Optikern. Behandla om trycket stiger snabbt eller > 30 eller andra riskfaktorer föreligger. H400B (trång kammarvinkel): YAG"IE vid misst;:~nke om ;:~ttack: anamnes, glaukomfläcken, papill/ st-skada. YAG" le ska också göras i det andra öga l H400C (papill misstänkt): tryck, synfält och papilldokumentation (OCT /foto) vartannat år om ingen annan riskfaktor. Avslutas om papillen har varit oförändrat :bilddokkumentation l) under 5 år. H400D (exfoliatione~): enbart exfoliationer utan andra riskfaktorer ska inteföljas upp! PEX med tryck över 23 ska hå tryckkontroll varje år och papill eller st-dokumentation vartannat år. H400E = pigmentdispersion: om trycket är normalt kontrolleras tryck vartannat år, överliäga Y AG-lE orn ålder < 40 år och perifera Irisen är bakbuktad. B bekräftad glaukom Standarduppföljning: tryck var 6:e månad, ;:~nnan uppföljningsparameter (s f, papiii-oct, foto) varje år. l-äkarbesök varje eller vartannat år Riskfaktorer att glaul<om försämras: högre ålde:jr, högre tryck, pex. H401A = öppenvinkelglaukom: tätare kontroller vid bilaterala sf-defekter, ffa hos yngre patienter. Glesa ut kontroller hos påtlenter med icke avancerad, stabill glaukom eller äldre patienter med stabilt glaukom ell.er mycket gamla patienter. H401 B = Pigmentglaukom: aggressiv behandling av de mesladels unga människor. Överväga YAG-IE, var försiktig med SL T. H401C =PEX-glaukom: brukar svara rätt bra på SL T eller cat-op. Tät<~re kontroller p.g,a. större risk för snabb dekompensation ska planeras. H401 D =-normaltrycksglaukom: behandla orn försämring påvisas. Und<mtag: yngre patienter med redan bilaterala sf-defekter. Ett långsam progress är typisk. Kontrollerna kan vara glesare (om stabilt under ett par år) H402 = Trångvinkelglaukom: Yag-IE, ev. cat-op, äyen det kontralaterala ögål Z835 = glaukomhereditet vi ska i framtiden inte längre kontrollera glaukomhereditet utan hänvisa till privata ögonläkare eller optiker. Q12.0 =medfödd katarakt: tryck+ papiii-oct vart 5:e år OGONKLINIKEN Postadress Besöksadress Telefon Telefax
Beteckning Bekräftad glaukom 1. Måttlig paph1skad11 och tryck under 30: Ingen behandling l Di11mox eller Glycerol, utan boka syntalt och tryck inom en vecka, bakjouren kan Utföra SL T om patienten ger medgivande. 2. Måttlig papillskada och tryck över 30: gör SL T direkt (om trycket inte överstiger 40) utan annan behandling eller sätt l monoterapi, helst betablockerare orn ensidigt glaukom, vid bilateralt terapikrav kan också Lafanoprost vara första val. Uppföljning inom en vecka. 3. Avancerad p<;~pillskada och tryck över 21 och under 30: gör SL T dir13k! utan annan behandling eller sätt i mohoierapi helst betablockerare om ensidigt glaukom, vid bilateralt terapikrav k<;~ n också Latanaprost VC1ra första val. Uppföljning inom en vecka. 4. AVancerad paphiskada och tryck över 30: sänk trycket akut med Diamox eller Glycerol. Sätt i monaterapi helst betablockerare om ensidigt glaukom, Vid bilateralt terapikrav kan också Latanaprost vara första val. Uppföljning inom en vecka, 5. Normaltrycksglaukohl: synfält och tr}tckkohtroll utan terapi inom en månad, vid avancerade papilldefekter inom en vecka. Yngre patienter ( < 65år) eller patienter med typl$ka centrala synfälts~iefekter ska behandlas med Brinzolamid eller betablockerare (gärna Betaxolol) (första val) och följas sedan enligt reglerna för glaukom. Äldre patienter eller patienter med lätta eller måttliga synfältsdefekter ska observeras och terapin påbörjas om man kan påvisa försämring. OBS: magnetröntgen ska göras om asymmetri föreligger eller andra neurologiska symptom eller progress trots hyfsat trycksänkning. ÖGONKLINIKEN Postadress Besöksadress Telefon Telefax
s Revision av väntelista. Se över Ja Klinikled Alla läkare Pågår ht 2014 Dec 2014 Löpande Pernilla möjlighet att avsluta vissa Ledning+ varje patienter. processa n kvartal svarig läkare 7 Utarbeta PM/riktlinje för Ja Klinikled Alla Utfört Tillämpas sedan handläggning, när n ingen sept 2014 glaucompatienter med försenat återbesök_h_ö_r_av sigper telefon.