Datum: Händelseanalys. Synskada vänster öga i samband med ryggoperation. Analysledare: Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting
|
|
- Andreas Lind
- för 4 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Datum: Händelseanalys Synskada vänster öga i samband med ryggoperation Analysledare: Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting
2 Sammanfattning Uppdraget är att utreda händelseförloppet för en gravt kärlsjuk patient som genomgick en planerad operation pga spinal stenos (förträngning i ryggraden). Patienten har i samband med operationen fått en permanent synskada på vänster öga. Analysteamet identifierade bakomliggande orsaker och förbättringsåtgärder som kan minska risken för upprepning av liknade händelse. Syftet var också att bidra till organisatoriskt lärande. Efter operationen konstaterades svullnad i ansikte och ögonlock och synpåverkan misstänktes tidigt på vänster öga. De viktigaste faktorerna som kan ha påverkat utfallet berör utbildning och kompetens, kommunikation och information till patienten, procedurer, rutiner och riktlinjer samt dokumentation i samband med ingrepp med risk för tryckskador. Sammantaget visar analysen att det olyckliga utfallet troligen var blodtrycksrelaterat i kombination med svullnad och/eller långvarigt tryck mot ögat i samband med bukläge. Därtill kommer patientens grava kärlsjukdom med ökad risk för propputveckling. Följande åtgärder föreslås: Tydligare identifiering av patienter med mycket stor komplikationsrisk. Överväga införande av riskvärderingsinstrument samt om en speciellt preoperativ utredningsprocess behövs för patienter med hög risk för komplikationer. Utreda möjlighet till ytterligare tryckavlastande åtgärder under långvarig operation samt införa TimeOut vid långa operationer. Implementera att kontroll av patienters neurologstatus görs rutinmässigt på postoperativ avdelning på ryggopererade patienter. Ordination av gränsvärden för MAP, medelartärtryck vid ryggkirurgi i bukläge. Gemensam riktlinje för ryggkirurgi vo ortopedi/anestesi Åtgärdsförslagen riktar sig framför allt till behandlande läkare, anestesiläkare samt anestesi- och operationspersonal.
3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum 4 2 Deltagare i analysteam 4 3 Metodik 5 4 Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Åtgärdsförslag 7 5 Tidsåtgång 8 6 Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning 9 7 Ordförklaringar 10 8 Bilagor 11
4 1. Uppdrag a. Att göra en kartläggning av händelseförloppet för en patient som ådrog sig permanent ögonskada med synbortfall på vänster öga i samband med en planerad komplicerad ryggoperation b. Att göra en analys av det inträffade och identifiera eventuella brister i rutiner samt bidra till ett organisatoriskt lärande. c. Att ge förslag till förbättringsåtgärder 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef vo Ortopedi, Södersjukhuset Verksamhetschef vo Anestesi, Södersjukhuset 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Återföringsdatum Deltagare i analysteam. Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Enhet Verksamhetsutvecklare Överläkare, spec ortopedi Överläkare, geriatrik Överläkare, spec ryggkirurgi ortopedi Överläkare, spec anestesi Verksamhetsutvecklare VO Ortopedi, Södersjukhuset VO Ortopedi, Södersjukhuset VO Ortopedi, Södersjukhuset VO Ortopedi, Södersjukhuset VO Anestesi, Södersjukhuset VO Anestesi, Södersjukhuset 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på: Genomgång av journalanteckningar, dokumentation i narkoskurva och
5 operationsplaneringsprogram. Intervjuer med narkossköterska, undersköterska och operatör som deltog under operationen. Litteratursökning kring risk för ögonskada i samband med bukläge under operation. Genomgång av riktlinje för uppläggning vid ryggoperation och bukläge och checklista vid långa operationer. 4 Resultat Operationen blev ca sex timmar lång i bukläge. Följande har kunnat konstateras rörande tänkbara orsaker till ögonkomplikationen: Uppläggningen på operationsbordet gjordes enligt ryggrutin vilket bla innebär lite höjt huvud men ordination av gräns för MAP (medelartärtryck) saknades. Sjukhusövergripande rutiner för kontroller under operation följdes och patientens blodtryck kontrollerades kontinuerligt och var stabilt över 100 systoliskt. Rutiner för tryckavlastning vid ryggoperation i bukläge har följts och dokumenterats. Ingen av de intervjuade som var med under operationen minns något avvikande. Det finns inte dokumenterat att det skulle ha förelegat några tryckmärken i ansiktet. På uppvakningsavdelningen noterades att patienten var svullen i ansiktet och ögonlocken och att han såg lite suddigt på vänster öga. Detta tolkades som att det kunde vara relaterat till svullnaden. Nästa dag vid ronden konstaterades att patienten såg dåligt på vänster öga och remiss skrevs till ögonläkare som undersökte patienten samma dag. Ögonläkares diagnos var propp i central artär i ögat eller syrebrist som kan ha uppkommit i samband med tryck mot ögat. Vid ögonkonsult ett par dagar senare anger ögonläkare att synförsämringen sannolikt är blodtrycksrelaterad. Patienten fick en permanent skada på patientens vänstra öga. 4.1 Händelseförlopp Händelsebeskrivningen bygger på det som framkommit i samband med faktainsamling årig multisjuk man, med diabetes typ 1 sedan många år, med multipla diabeteskomplikationer såsom ögon- och njurpåverkan, utbredd kärlsjuka, dubbelamputerad, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, tidigare ryggopererad för spinal stenos.
6 Kommer på remiss från vårdcentralen pga tilltagande smärtor i rygg med utstrålning i benen, MR visat progress av spinal stenos. Patienten kommer på mottagningsbesök och får träffa ryggkirurg Under första mottagningsbesöket 10 maj diskuterade ryggkirurgen och patienten om eventuell ryggoperation, man pratade då om riskerna med sådan omfattande operation som det skulle innebära. Patienten informeras sålunda om risker enligt rutin och man kom överens om att avvakta till efter sommaren innan man bestämmer sig för operation. Efter sommaren kom patienten på återbesök till ryggkirurgen och berättade att han inte blivit bättre utan tvärtom och att han önskade bli opererad, för livet hade blivit inskränkt pga smärtorna. Man talade då om riskerna för komplikationer i samband med operation och ryggkirurgen skrev remiss till patientens diabetesläkare samt narkosläkare för att möjliggöra en riskbedömning. HjärtECO och EKG gjordes som var väsentligen normala och diabetesspecialistläkaren beskriver i journalen den ökade risken för komplikationer, men han hade inte några direkta kontraindikationer mot att operationen genomfördes kl Patienten opereras för spinal stenos i 6-7 timmar i bukläge, huvudet i lätt högläge och ansiktet fixerades i en ansiktsmask, enligt rutin. Checklista och kontroller av huvud och ansikte under operation gjordes enligt riktlinje för långa operationer. Vid operationens slut dokumenterar operationssjuksköterska att det finns rodnad på kindben, panna, revbensbåge samt båda knäna På uppvakningsavdelningen efter operationen noterade man att patienten var svullen på ögonlocken och i ansiktet och att han såg suddigt på vänster öga. Detta var mitt i natten efter operationen och man förmodade att synpåverkan kunde bero på svullnaden. Det dokumenterades att avvakta till morgonen och göra ny synkontroll, om synpåverkan kvarstod skulle man kontakta ögonläkare På morgonen i samband med ronden noterar man att patienten inte kan se på sitt
7 vänstra öga. Ögonläkare kontaktades och patienten fick komma på synundersökning samma dag. Patienten fick diagnosen, propp i central artär i vänster öga, eventuellt till följd av långvarigt tryck mot ögat i samband med operation. Vid ögonkonsult ett par dagar senare anger ögonläkare att synförsämringen sannolikt är blodtrycksrelaterad. 4.2 Bakomliggande orsaker Patienten är en högriskpatient inte minst med avseende risk för blodproppar, pga grav kärlsjuka. Kommunikation & information, Bakomliggande orsak: Patienten upplevde sig inte fått information om risken för ögonskada men han hade genomgått omfattande preoperativa utredningar samt flera mottagningsbesök där risker i samband med operation hade diskuterats. Risken för att drabbas av en specifik ögonskada diskuterades inte med patienten. Trots omfattande risker med den planerade operationen finns ingen samlad helhetsbedömning dokumenterad efter de gjorda utredningarna i journalen. Omgivning & organisation, Bakomliggande orsak: Det finns inga rutiner för att ta timeout vid längre operationer för att säkerställa att allt går som planerat. Procedurer/rutiner & riktlinjer, bakomliggande orsak: Vo Anestesis riktlinje för uppläggning för ryggoperation och checklista för kontroll vid långa operationer har följts. Dokumentation att ögon, ansikte och huvudkontroller är utförda enligt rutin för långa operationer. Att positioneringen är gjord enligt riktlinje dokumenteras inte. Därför vet vi inte när eventuella avvikelser från riktlinjen görs. Patienten var svullen i ansikte och kring ögonen efter operationen vilket är förväntat vid den här långa operationstiden. I rutinen anges att MAP ska ordineras. Ingen ordination för gränsvärden fanns för denna patient. Teknik, utrustning & apparatur, Bakomliggande orsak: Patienten var svullen i ansiktet trots lätt högläge av huvudet och ansiktet placerat i ansiktsmask som används vid operationer i bukläge. Det finns olika kuddar/stöd för att placera patientens huvud i under operationen. Utbildning & kompetens, Bakomliggande orsak: Bättre helhetsbedömning av patientens sammanlagda risker. Införa riskbedömningsinstrumentet, t ex NSQUIP eller POSSUM, som pedagogiskt verktyg för att tydliggöra för patienten och vårdpersonal vilka risker operationen innebär. Verktyget skulle kunna användas för bedömning av högriskpatienter 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker I rutinen står inte att operatören ska godkänna uppläggningen. Det är dock
8 operatörens ansvar att säkerställa att patienten är rätt upplagd. Utförandet göras av anestesi- och operationspersonal gemensamt. Ordination av neurologstatus är inte dokumenterat på övervakningsjournal på UVA. Det var ordinerat av operatör på det lila papperet som är ett ordinationsblad till avdelningen. Det finns inte någon gemensam rutin på vo anestesi- och ortopedi för ryggkirurgi tex att neurologi rutinmässigt ska kontrolleras på ryggpatienter. Patienten drabbas av ytterligare komplikationer efter operationen som denna analys inte har i uppdrag att utreda men som redovisas här nedan Patienten uppger att han har en skada på tänderna. Patienten misstänker att skadan skede under operation. Han har svårt att tugga maten, då han har vid flera tillfället bitit sig i tungan under måltider. Dagen efter gör tandläkaren en provisorisk lagning Telemetriövervakning på kardiologen Flyttas till HIA bedöms som instabil angina sk NSTEMI Lungödem och får lågt blodtryck Staffsepsis bedöms komma från operationssåret. Sätts in på antibiotika. 4.4 Åtgärdsförslag 1. Utreda om riskvärderingsinstrument t ex POSSUM eller NSQUIP är av värde för att tydliggöra den sammanlagda risken för komplikationer både för patienten och vårdpersonal. Utreda om en speciell preoperativ utredningsprocess behövs för patienter med stor samsjuklighet och hög risk för komplikationer. Gemensamt förbättringsprojekt vo Ortopedi och Anestesi. Studiebesök hos etablerad mottagning för patienter med hög risk för komplikationer. 2. Utreda om ytterligare åtgärder och utbildning avseende tryckavlastning av ansiktet bör göras på operation t ex trycksänkande ögondroppar pre/peroperativ. Införa timeout vid längre operationer för att säkerställa att allt går som planerat
9 3. Implementera att kontroll av patienters neurologstatus görs rutinmässigt på postoperativ avdelning efter ryggoperationer. 4. Tillse att ordination av gränsvärden för MAP (medelartärtryck) görs av anestesiläkare för patienter som opereras i bukläge. 5. Göra vo Anestesis riktlinje för uppläggning i bukläge till en gemensam riktlinje med vo Ortopedi samt ta fram en gemensam riktlinje för ryggkirurgi för vo Ortopedi och Anestesi. 5 Tidsåtgång Tidsåtgång För analysledare 10 För analysteam 30 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) SUMMA 42 Tid i timmar 2 6 Referenser Cheng, M.A, Todorov, A, Tempelhoff, R, McHugh, T, Crowder, C.M. & Lauryssen, C The Effect of Prone Positioning on Intraocular pressure in Anesthetized Patients. Anesthesiology. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 95(6): Edgecombe, H, Carter, K & Yarrow, S Anaesthesia in the prone position. British Journal of Anaesth, 100(2): Uppdragsgivarens kommentarer 7.1 Åtgärder Åtgärdsförslagen är realistiska, relevanta och robusta samt riktar sig mot bakomliggande orsaker. Åtgärdsförslagen bygger på senaste rön och kan förstås av en utomstående som ej deltagit i analys. Vissa av åtgärderna om de införs efter utredning bör testas i liten skala. 7.2 Återkoppling Händelseanalysen kommer att återkopplas till medarbetarna på vo Anestesi/IVA och vo
10 Ortopedi på APT och läkarmöten. Analysen kommer också att publiceras på vo Ortopedis samt vo Anestesi/IVA s hemsida för patientsäkerhet. 7.3 Uppföljning Åtgärdsförslagen kommer att följas upp på patientsäkerhetsrådet och på det medicinska rådet på vo Ortopedi. På Vo Anestesi/IVA sker uppföljning i patientsäkerhetsrådet samt i ledningsgruppen på Anestesisektionen. Resultatmått är svårt att definiera för denna och sällsynta händelser. Möjligen kan antalet vårdavvikelser kring tryckskador i samband med operation följas per helår. 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf
Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2018-01-25 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Knäoperation med kontraindikationer. Februari Analysledare: Region Skåne
Datum: 2018-09-05 Händelseanalys Knäoperation med kontraindikationer Februari 2017 Analysledare: Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Läs merDatum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi
Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018
Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken
Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018.
Datum: 2018-11-13 Händelseanalys Temporärt personnummer i manuell remiss Februari 2018 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag: Att analysera händelseförloppet kring det
Läs merHändelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning
Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Läs merHändelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare:
Datum: 2017-12-06 Händelseanalys Hotfull patient på permission September 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Genomföra händelseanalys
Läs merHändelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Läs merHändelseanalys. Försenad handläggning av barn med transposition. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Försenad handläggning av barn med transposition December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Fullgånget barn föds klockan 06 samma morgon händelsen
Läs merDatum: Händelseanalys. Misstänkt sepsis. Oktober Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Misstänkt sepsis Oktober 2017 Analysledare: Område 6 Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera orsaker
Läs merHändelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016
Händelseanalysnummer:HA0003886 Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Jodkontrastutlöst hyperthyreos December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget består av att utreda varför
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-08-21 Händelseanalys Patient som blir opererad (klyvning av bindvävshinnan) i underbenet på grund av tryckskada. Juni 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Epidural tumörväxt. Februari Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-01-16 Händelseanalys Epidural tumörväxt Februari 2019 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gällande händelseanalys gavs av verksamhetschef till verksamhetsutvecklare.
Läs merHändelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning
Datum: 2017-12-13 Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Augusti 2017 Analysledare: 2 Sjuksköterskor på ortopedklinik i Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Patient med AC-ledsluxation. December Analysledare:
Händelseanalys Patient med AC-ledsluxation December 2018 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för patient
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare:
Datum: 2016-12-12 Händelseanalys Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare:
Datum: 2018-03-28 Händelseanalys Våldsincident på akutenhet Juli 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag Genomföra händelseanalys
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår
Datum: 2018-11-12 AL 2017-00327 Händelseanalys Återinsatt Trombyl, blödande magsår 1 Sammanfattning Patient som vårdats på grund av blodförgiftning. Vid inskrivningen återinsatt på blodförtunnande läkemedel
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlidit i självmord. November Analysledare:
Datum: 2018-07-02 Händelseanalys Patient avlidit i självmord November 2017 Analysledare: Utvecklingsenheten Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte: Syftet med analysen är att
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2019-07-02 Händelseanalys Patient med metastaserad cancersjukdom som ådrog sig en femurfraktur vid förflyttning från operationsbord till rullstol. April 2019 Analysledare: Sjukhusledning/Kvalitet
Läs merHändelseanalys. Datum: Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi. November Analysledare:
Datum: 2018-03-02 Händelseanalys Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi November 2017 Analysledare: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-04-25 Händelseanalys Patient som efter fall i stentrappa får en axelfraktur och multipla revbensfrakturer vilka gav upphov till pneumo/hemotorax. Revbensfrakturerna och pneumo/hemotorax missas
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Felaktig undersökning av förträngning i halskärl. Februari 2017.
Datum: 2018-05-16 Händelseanalys Felaktig undersökning av förträngning i halskärl Februari 2017 Analysledare: AR MB Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera
Läs merDatum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-04-23 Händelseanalys Överdosering av Hydroklortiazid December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på nyföddhetsavdelningen
Läs merHändelseanalys. Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation. Datum: November 2017
Datum: 2018-03-15 Händelseanalys Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation November 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit)
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit) Mars 2018 1 Sammanfattning Pat med misstänkt ethmoidit, en akut synhotande åkomma. Inkom akutmottagningen
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018
Datum: 2018-05-17 Händelseanalys Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018 1 Sammanfattning Uppdrag att genomföra Händelseanalys i syfte att se om något i vårdkedjan
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling av magnesium vid eklampsi. November 2018.
Datum: 2018-11-28 Händelseanalys Fördröjd behandling av magnesium vid eklampsi November 2018 Analysledare: Katarina Waller Tove Lernvall Frida Hansson Region Skåne 1 Sammanfattning Uppdraget var att göra
Läs merHändelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet
Händelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet 1 Sammanfattning Syftet med denna händelseanalys är att utreda en internt anmäld vårdavvikelse för att klargöra om det har uppstått en vårdskada,
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning
Datum: 2018-06-26 Händelseanalys Oväntat dödsfall vårdavdelning Maj 2018 1 Sammanfattning Patient läggs in pga infektiöst och nekrotiskt trycksår på ben. Sårrevision 28/5 samt antibiotikabehandling. Patienten
Läs merDatum: Händelseanalys. Dödsfall efter njurstensoperation. Juli Analysledare: Verksamhetsutvecklare. Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-21 Händelseanalys Dödsfall efter njurstensoperation Juli 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient söker för buksmärta på akutmottagning
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2017-10-19 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI
Datum: 2016-02-12 Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI September 2013 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att i utreda händelsen och konsekvenser av denna Patienten
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
DeDatum: 2019-01-04 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning. Mars 2019.
Datum: 2019-05-22 Händelseanalys Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning Mars 2019 Analysledare: Akutkliniken Danderyds sjukhus AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Uppdrag och syfte:
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-06-28 Händelseanalys Utlokaliserad kirurgpatient med buksmärta faller och ådrar sig höftfraktur på vårdavdelning September 2017 Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag för genomförande
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-11-15 Händelseanalys Att utreda orsak till att patienten kunde falla ur säng trots grindar och lågt läge på sängen. Maj 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Läs merHändelseanalys Suicidförsök tåg
Datum: 2018-06-11. Händelseanalys Suicidförsök tåg December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelseanalys på uppdrag av Verksamhetschef inom Vuxenpsykiatriska slutenvårdskliniken,
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: influensapatient ortopeden. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-12 Händelseanalys influensapatient ortopeden Mars 2019 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Kalmar Län 1 Sammanfattning En händelseanalys initieras
Läs merDatum: Händelseanalys. Hjärnblödning efter insättning av NOAK. November Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-02-26 Händelseanalys Hjärnblödning efter insättning av NOAK November 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Sammanfattning Uppdrag att genomföra händelseanalys gavs av verksamhetschef. Orsaken
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj Analysledare: Hälso- och sjukvård
Datum: 2018-06-11 Händelseanalys Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj 2017 Analysledare: Hälso- och sjukvård Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet Region Västernorrland 1 Sammanfattning Händelseanalys
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad diagnos vid DT Hjärna. Oktober 2017
Datum: 2018-10-17 Händelseanalys Missad diagnos vid DT Hjärna Oktober 2017 Analysledare: Sjuksköterska i Verksamhetsstöd Röntgensjuksköterska Bild och Funktionsmedicin 1 Sammanfattning Uppdraget består
Läs merDatum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2015-09-29 Händelseanalys Feldiagnosticering av epilepsi September 2015 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Efter några års behandling för epilepsi remitteras patienten till
Läs merHändelseanalys. Händelseanalys
Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. För hög dos Dalacin. Juli Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys För hög dos Dalacin Juli 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på barnavdelningen. Fem gånger för hög dos antibiotika ges till spädbarn. Läkare ordinerar
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad uppföljning av blåscancerkontroll. Januari 2019.
Datum: 2019-05-24 Händelseanalys Missad uppföljning av blåscancerkontroll Januari 2019 Analysledare:, verksamhetsutvecklare Urologiska kliniken Vo Specialistvård Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter. Februari 2018.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Utdragen utredningsprocess. Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Utdragen utredningsprocess Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen sker i syfte att i efterhand följa ett händelseförlopp, och hitta
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling. April Analysledare:
Datum: 2018-04-24 Händelseanalys Fördröjd behandling April 2012 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd. September 2018
Datum: 2019-01-24 Händelseanalys Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd September 2018 1 Sammanfattning Patient som kom till hälsocentral pga. akut oklart förvirringstillstånd med hjälp av socialsekreterare
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig blodtransfusion. April Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys Felaktig blodtransfusion April 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Gravid kvinna inkommer med blödning som leder till behov av urakut kejsarsnitt. Undersköterska ombeds
Läs merHändelseanalys Köldskada
Datum: 2015-03-11 Händelseanalys Köldskada Januari 2015 1 Sammanfattning Uppdraget från verksamhetschef var att göra en händelseanalys av ärendet och därmed få fram förbättringsåtgärder. Händelsen är att
Läs merHändelseanalys. Överdosering av läkemedel
Händelseanalys Överdosering av läkemedel Analysledare: Verksamhet: Närvårdskliniken, Närsjukvården, Region Östergötland Datum: 2019-02-06 Analysnummer: HA0004586 www.regionostergotland.se 1 Sammanfattning
Läs merDatum: Händelseanalys. Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober Christina Furhammar
Datum: 2017-10-18 Händelseanalys Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober 2016 Analysledare: Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus Västra
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Händelseanalys. Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24. Mars 2018
Datum: 2018-09-12 AV-318966 Händelseanalys Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24 Mars 2018 1 Sammanfattning Patienten inkommer i graviditetsvecka 23 och IUFD (intrauterin fosterdöd) konstateras.
Läs merHändelseanalys Patient med basilaristrombos
Datum: 2018-11-23. Händelseanalys Patient med basilaristrombos November 2018 Analysledare, Område Thorax, kärl och diagnostik, Region Örebro län Vice analysledare, Område medicin och rehabilitering, Region
Läs merHändelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion.
Datum: 2013-03-28 Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Februari 2012 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område Medicin, NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Barn med septisk artrit. Mars Analysledare: M.B. A.R.
Datum: 2019-03-12 Händelseanalys Barn med septisk artrit Mars 2018 Analysledare: M.B. A.R. Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Barn som inkommer med tecken till septisk artrit där kommunikation med
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk. November 2017.
Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk November 2017 Analysledare: Vuxenpsykiatrisk klinik Akutkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Missad hypoglykemi. April Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne
Datum: 2018-08-30 Händelseanalys Missad hypoglykemi April 2018 Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Läs merHändelseanalys Stroke
HA0001339 Datum: 2014-10-23 Händelseanalys Stroke Juli 2014 Analysledare: 1 Västra Götalandsregionen Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef på infektionskliniken har en händelseanalys genomförts.
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Försenad diagnos av högriskcancer. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-29 Händelseanalys Försenad diagnos av högriskcancer Mars 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Patient som sökt för 3 veckors postmenopausblödning (se ordförklaring). Undersöktes vid gynekologiskmottagning
Läs merDatum: Händelseanalys. Självmord från öppenvården. Februari Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-24 Händelseanalys Självmord från öppenvården Februari 2017 Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget är att göra en händelseanalys för att
Läs merHändelseanalys. Datum: Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri. Juni 2017
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri Juni 2017 Analysledare: Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning En patient med många
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) Oktober 2017
Datum: 2018-06-07 Händelseanalys Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) Oktober 2017 Analysledare: Barn- och ungdomskliniken Siw Fredriksson Medicinsk teknik Södra Älvsborgs Sjukhus
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Preliminärrapport. Händelseanalys. Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel
Datum: 2018-07-03 Preliminärrapport Händelseanalys Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel December 2017 1 Sammanfattning Händelseanalysen, som är verksamhetsöverskridande, omfattar en utredning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Patient med Bechterews sjukdom upptäcks ha instabil fraktur i halsryggen
Datum: 2019-03-11 Händelseanalys Patient med Bechterews sjukdom upptäcks ha instabil fraktur i halsryggen Analysledare: Vo Akut Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Patient med
Läs meropereras för förträngning i halspulsådern
Till dig som skall opereras för förträngning i halspulsådern Information till patient & närstående Dokumentet är skapat 2012-06-01 och är giltigt ett år från detta datum. Välkommen till Kärlkirurgen på
Läs merHändelseanalys Patientens hjärtinfarkt uppmärksammas inte vid första vårdkontakten
Händelseanalys Patientens hjärtinfarkt uppmärksammas inte vid första vårdkontakten November 2018 1 Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef har en händelseanalys genomförts. Syfte med analysen är att
Läs merDatum: Händelseanalys. Subduralhaematom efter fall. September Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2018-01-22 Händelseanalys Subduralhaematom efter fall. September 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gavs av verksamhetschef att genomföra händelseanalys i syfte att
Läs merHändelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare
2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera
Läs merHändelseanalys. Analysledare: Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag att göra en händelseanalys har givits av verksamhetschefen i syfte att identifiera orsaker som kan ha bidragit till händelsen
Läs merDatum: Händelseanalys. Barn med myocardit. November Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-03-23 Händelseanalys Barn med myocardit November 2017 Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag med analysen är att identifiera eventuella
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-09-17 Händelseanalys Intravenös järninfusion administreras till patient med känd, misstänkt överkänslighet. April 2018 Analysledare: & Gun Kullgren Region Västmanland 1 Sammanfattning Händelseanalysen
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande.
Datum: 2018-08-31 Händelseanalys Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande Oktober 2017 Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen avser en äldre patient
Läs merHändelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus
Händelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus 1 Sammanfattning Patient kommer till akutmottagningen (sjukhus B, ansvarig för denna händelseanalys) på grund av huvudvärk.
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Hjärtstopp efter bröstkirurgi. Juni 2018
Datum: 2019-02-08 Händelseanalys Hjärtstopp efter bröstkirurgi Juni 2018 Analysledare: Skånes universitetssjukvård Region Skåne 1 Sammanfattning Händelseanalys på uppdrag av verksamhetscheferna för Kirurgi
Läs merHändelseanalys. Datum: Allvarlig infektion hos nyfödd. November 2016
Datum: 2018-05-02 Händelseanalys Allvarlig infektion hos nyfödd November 2016 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analyserad händelse berör
Läs merHändelseanalys. Datum: Tarmskada efter värmebehandling av livmodern. Mars Analysledare:
Datum: 2017-11-021212-05 Händelseanalys Tarmskada efter värmebehandling av livmodern Mars 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget
Läs merHändelseanalys Malignt melanom - Fördröjd diagnos
Datum: 2018-05-28 Händelseanalys Malignt melanom - Fördröjd diagnos September 2017 Analysledare: Region Västmanland 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera felhändelser och bakomliggande
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Flera fall, multisjuk äldre. Analysledare:
Datum: 2018-06-20 Händelseanalys Flera fall, multisjuk äldre Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag ges för att utreda allvarlig vårdskada
Läs merHändelseanalys För högt bilirubinvärde (hyperbilirubinemi) vid återbesök BB-vård i Hemmet
Datum: 2018-06-07 Händelseanalys För högt bilirubinvärde (hyperbilirubinemi) vid återbesök BB-vård i Hemmet Maj 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning 5 dygn gammalt barn kommer för kontroll på BBVIH (BB-Vård
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Uppföljning av Thacapzolbehandling. Analysledare: Lena Andersson Region Norrbotten
Datum: 2018-11-14 Händelseanalys Uppföljning av Thacapzolbehandling Analysledare: Lena Andersson Region Norrbotten 1 Sammanfattning Multisjuk man som använder läkemedlet Thacapzol för sin hypertyeros.
Läs merHändelseanalys. Fördröjning av diagnos och därmed eventuell behandling vid akut hjärtinfarkt. Datum:
Datum: 2018-02-07 Händelseanalys Fördröjning av diagnos och därmed eventuell behandling vid akut hjärtinfarkt Närsjukvården Öster Region Östergötland 1 Sammanfattning Syftet med uppdraget var utreda varför
Läs merHändelseanalys. NITHA Händelseanalys nummer Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning.
NITHA Händelseanalys nummer 0002781 Händelseanalys Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning. Februari 2018 Analysledare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning På uppdrag
Läs merHändelseanalys. Datum: Postoperativ blödning efter operation som ledde till att patienten avled. Oktober 2014.
Datum: 2015-05-11 Händelseanalys Postoperativ blödning efter operation som ledde till att patienten avled Oktober 2014 Analysledare: Elisabeth Segerdahl Neurosjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merRegional riktlinje för preoperativa utredningar
Regional riktlinje för preoperativa utredningar Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjerna är fastställda
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig administration av läkemedel. Februari 2019
Datum: 2019-03-08 Händelseanalys Felaktig administration av läkemedel Februari 2019 1 Sammanfattning Uppdrag från verksamhetschef Iréne Hoglert med syfte att utreda hur patienten fick fel läkemedel. Händelsen;
Läs merHändelseanalys Dnr. H:5
2008-11-27 Händelseanalys Dnr. H:5 Klagomål på brister i tillsyn av dement patient Sammanfattning Kvinna med pågående demensutredning drabbades av hjärtinfarkt och behandlades akut med Angiografi och PCI.
Läs merDoknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet
Läs merDatum: Händelseanalys. Aortarotsabscess. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2018-04-27 Händelseanalys Aortarotsabscess December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdraget gavs av verksamhetschef att utreda händelsen då en kvinna avled efter en varböld
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Lungemboli, missad diagnos. Augusti Analysledare: Region Västmanland
Datum: 2018-12-04 Händelseanalys Lungemboli, missad diagnos Augusti 2018 Analysledare: Region Västmanland 1 Sammanfattning Händelseanalysen initierades med syfte att identifiera eventuella felhändelser
Läs merHändelseanalys. Analysnummer: HA Datum: Hjärtstopp på röntgen. November Analysledare:
Datum: 2018-07-09 Händelseanalys Hjärtstopp på röntgen November 2017 Analysledare: Förvaltningsledning och stab Skånevård Kryh Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen sker i syfte att i efterhand följa
Läs merHändelseanalys. Patient avlider på operation i samband med gastroskopi
Händelseanalys Patient avlider på operation i samband med gastroskopi 1 Sammanfattning Patient som söker vård med anledning av smärta i övre högra delen av buken. Hen uppgav gallstensbesvär sen många år
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Medicinteknik. Juni Analysledare:
Datum: 2018-11-08 Händelseanalys Medicinteknik Juni 2018 Analysledare: PMI, Funktionsområde (FO) Buk, neuro, ÖNH (BNÖ) Karolinska Universitetssjukhuset Region Stockholm 1 Sammanfattning På uppdrag från
Läs mer