I HAVE BECOME CYNICAL VÅRDPERSONALENS KÄNSLOR GENTEMOT PATIENTER SOM SKADAR SIG SJÄLVA - En litteraturstudie

Utbildningsprogram för sjuksköterskexamen 180 hp Kurs VO453C Ht 2009 Examensarbete 15 hp I HAVE BECOME CYNICAL VÅRDPERSONALENS KÄNSLOR GENTEMOT PATIENTER SOM SKADAR SIG SJÄLVA - En litteraturstudie Författare: Camilla Karlsson

Titel Författare Utbildningsprogram Handledare Examinator Adress Nyckelord I have become cynical Vårdpersonalens känslor gentemot patienter som skadar sig själva En litteraturstudie Camilla Karlsson Sjuksköterskeprogrammet, 180p Anita Bengtsson-Tops Barbro Sjöbeck Växjö universitetet. Institutionen för vårdvetenskap och socialt arbete Attityd, känslor, patient, självskadebeteende, upplevelser, vårdpersonal SAMMANFATTNING Bakgrund: Patienter som avsiktligt skadar sin egen kropp blir allt vanligare inom dagens sjukvård. Självskada innebär att personer tillfogar yttre skador på sin egen kropp med olika föremål, och kommer därmed inte enbart i kontakt med psykiatrin, utan även med den somatiska vården. Därför är det av vikt att även sjuksköterskor inom den somatiska vården kan ge dem en god vård. Människor som skadar sig själv har ofta traumatiska erfarenheter i sin bakgrund och det kräver att sjuksköterskan både kan behandla och se bakom de fysiska skadorna för att hjälpa. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva vårdpersonalens känslor gentemot patienter som skadar sig själva. Metod: Metoden för studien var en litteraturstudie med kvalitativ ansats där vetenskapliga artiklar granskades. Totalt var det fyra kvalitativa artiklar och tre kvantitativa artiklar som granskades och sammanställdes med hjälp av en manifest innehållsanalys. Resultat: Resultatet presenterades i de fem olika kategorierna; känslor av oförståelse, känslor av otillräcklighet, känslor av ilska och frustration, känslor av ambivalens, samt känslor av stress och bristande stöd. Resultatet visade att personalen kände att de inte hade tillräckligt med kunskaper för att kunna hjälpa patienter som skadar sig själva. Detta ledde till att känslor som oförstående, ilska, frustration och otillräcklighet uppstod hos vårdpersonalen. Resultatet visade även att vårdpersonalen var stressad och i behov av stöd från kollegor och ledning, för att orka kunna ge en god vård till patienter som skadar sig själva. Slutsats: Vårdpersonalen behöver mer utbildning och kunskap för att kunna förstå och hjälpa patienter som skadar sig själva. De behöver även mer stöd från sina kollegor och ledning för att kunna bemöta patienterna på ett professionellt sätt.

INNEHÅLL INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Orsaker till självskadebeteende 1 Lidande 2 Tidigare forskning 2 Känslor, inställningar och attityder 3 TEORETISK REFERENSRAM 4 Vårdande relation 4 Vårdarlidande 5 PROBLEMFORMULERING OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 6 SYFTE 6 METOD 7 Design 7 Datainsamling 7 Urval 7 Kvalitetsbedömning 8 Dataanalys 8 Etiska överväganden 9 RESULTAT 9 Känslor av oförståelse 9 Känslor av otillräcklighet 10 Känslor av ilska och frustration 11 Känslor av ambivalens 12 Känslor av stress och bristande stöd 13 DISKUSSION 14 Metoddiskussion 14 Resultatdiskussion 16 Förslag på fortsatt forskning 19 Slutsatser 19 REFERENSER 20 BILAGOR 1. Redovisning av litteratursökning i databaserna 2. Översikt över varje artikel

INLEDNING Ämnet, vårdpersonalens känslor gentemot patienter som skadar sig själva, valdes på grund av ett intresse som uppstod under min psykiatriska praktik som student inom sjuksköterskeprogrammet i Växjö. När jag gjorde min praktiktjänstgöring kom jag i kontakt med många kvinnor som medvetet skadade sin egen kropp med hjälp av olika föremål. Självskada innebär att en person skadar sin egen kropp på olika sätt som till exempel att man skär eller rispar sig själv med vassa föremål, bränner sig, överdoserar läkemedel eller stoppar in vassa föremål i olika hålrum av kroppen (Samuelsson, 2001). Oavsett var man arbetar inom vården som sjuksköterska möter man patienter som skadar sig själva. Det har visat sig att patienter som skadar sig själva ofta har en traumatisk bakgrund och att skadorna de förorsakar sig själva ofta är ett tecken på psykisk ohälsa (Socialstyrelsen, 2004). Därmed skulle man kunna säga att dessa patienter lider både fysiskt och psykiskt och innebär att sjuksköterskan utöver att ta hand om fysiska skador också behöver ta hand om patientens psykiska hälsa. Såväl själva faktum att en patient förorsakar sig själv skada som patientens behov av komplexa vårdinsatser kan skapa en känsla av osäkerhet hos sjuksköterskan. En osäkerhet som kan avspeglas i bemötandet och vårdandet av patienten. Som sjuksköterska är det viktigt att ge dessa patienter ett värdigt bemötande där de känner att de blir förstådda. Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud och Fagerberg (2003) menar att det krävs erfarenhet, att kunna lyssna, höra samt förstå hela patienten och dennes livsvärld. I den här studien kommer jag använda benämningen patienter som skadar sig själva, med vilket jag menar att de skadar den egna kroppen med hjälp av olika föremål. Som blivande sjuksköterska har jag även valt att fokusera på sjuksköterskans upplevelser. BAKGRUND Unga patienter som skadar sig själva har idag blivit mer och mer vanligt inom sjukvården runt om i världen och de skapar oro hos personal (Anderson, Woodward, & Armstrong, 2004). Att dessa patienter är vanligt förekommande inom vården är kanske inte så konstigt. Internationella och nationella undersökningar visar att ungefär 5-7 procent av ungdomspopulationen har skadat sig själva i form av tablettförgiftning eller genom att tillfoga sig yttre skador på kroppen. Kanske finns det ett större antal än de som vänder sig till vården, då denna grupp är svår att fånga upp. Många ungdomar skäms över sitt beteende och skadar sig själva i avskildhet och endast en liten andel av dessa söker sjukhusvård för skadan (Socialstyrelsen, 2004; Åkerman, 2009). Orsaker till självskadebeteende Avsikten med att skada sig själv är i allmänhet inte viljan att dö. Tvärtom är det ett sätt att kontrollera ett svåruthärdligt psykiskt tillstånd, få kontroll över sina känslor och därmed dämpa sin ångest (Socialstyrelsen, 2004). Det är framförallt kvinnor som skadar sig själva. Anledningen till detta tror man är att kvinnor ofta saknar förmåga att verbalt uttrycka sin ångest och känslomässiga behov i motsats till män. Män uttrycker ofta sin ilska eller ångest i aggressivitet 1

riktad mot andra (Samulesson, 2001). Personer som skadar sig själva känner sig inte så sällan värdelösa, otillräckliga och osäkra på om de ska klara av att leva i dagens samhälle (Åkerman, 2009). Ett samhälle som ställer höga krav på ungdomar. Det kan vara krav inför val av utbildning, att man ska bli självständig, hitta en partner, se bra ut, vara social, glad och effektiv. Detta är krav som kan leda till stress och prestationsångest. Många ungdomar klarar inte av att hantera alla de krav som ställs utan livet upplevs istället som kaotiskt (Ibid), men genom att skada sig själv avlastas den inre okontrollerbara smärtan och man får istället en yttre smärta som kan kontrolleras (Ibid, Samuelsson, 2001). Människor som skadar sig själva har ofta någon gång varit utsatta för någon form av allvarligt trauma, såsom mobbning, barnmisshandel eller sexuella övergrepp. Upprepade traumatiska upplevelser i barndomen kan leda till att känslor av aggressivitet och vrede lagras inom individen. Dessa känslor kan senare i tonåren väckas till liv och riktas mot den egna kroppen. Att skada sig själv blir därmed ett sätt att hantera svåra upplevelser och ett sätt att överleva samtidigt som det är ett sätt att be om hjälp (Socialstyrelsen, 2004). Lidande Enligt Wiklund (2003) handlar inte lidande enbart om observerbara symtom utan också om en inre emotionell process. En person kan också uppleva lidande utan kroppsliga smärtor. Lidandet omfattar och berör hela människan (Jahren Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2005b), och är ett naturligt fenomen i alla människors liv (Dahlberg el al, 2003). Patienter som skadar sig själva visar sitt psykiska lidande genom att på olika sätt förorsaka sig själv kroppslig skada. Med andra ord är just dessa patienters lidande komplext. Det psykiska lidandet hos patienten kan ha orsakats som tidigare nämnts av någon form av hot eller kränkning. Lidandet kan också bero på en upplevelse av att personen har förlorat kontrollen över sina känslor (Wiklund, 2003). En annan form av lidande som kan drabba patienten på grund av vårdande eller brist på vårdande är vårdlidande (Dahlberg et al, 2003). Felaktig eller utebliven vård kan leda till att de symtom och problem som förorsakar att patienten skadar sig själv förvärras. Det kan handla om att sjuksköterskan inte lyssnar på patienten, har en bristande kunskap och därmed inte hjälper denne att bearbeta det som egentligen ligger till grund för de fysiska skadorna (Wiklund, 2003). Tidigare forskning Tidigare forskning har visat att en av de fem vanligaste orsakerna till varför kvinnor och män kom i kontakt med akut- eller medicinavdelningar var olika typer av självförvållande kroppsskador (Wilhelm, Schneiden, & Kotze, 2000). Enligt McCann, Clark, McConnachie, och Harvey (2005) ska vårdpersonalen kunna erbjuda dessa patienter en vård där de känner sig trygga och får hjälp. Personalen ska kunna känna empati med patienterna och inte låta fördomar eller attityder påverka behandlingen. Redan för 15 år sedan visade en studie att såväl läkare som sjuksköterskor hade svårt att förstå varför patienter skadar sig själva. De kände sig nervösa i mötet med patienter som skadade sig själva då de inte riktigt visste hur de skulle kommunicera med dessa patienter. Till exempel var de rädda att säga fel saker som kunde leda till ytterligare lidande för patienterna (Bailey, 1994). Trots att det gått så lång tid sedan denna studie presenterades har förhållanden inte förändrats för 2

vårdpersonal. I en nyligen gjord studie framkom att patienterna upplevde att vårdarna inte lyssnade på deras lidande och därmed inte förstod hur de egentligen mådde. Detta ledde till att patienterna kände att de inte fick det stöd eller den hjälp de behövde för att sluta skada sig själv (Storey, Hurry, Jowitt, Owens & House 2005). McCann et al (2005) menar att det är oroande att patienterna inte får den hjälp de behöver då det finns ett samband mellan självskadebeteende och självmord. Med bakgrund av denna kunskap tros det vara viktigt att personalen inom den somatiska vården har kunskap om självskadebeteende och hur man på bästa sätt kan hjälpa och vårda (Wilhelm et al, 2000). Känslor, inställningar och attityder För att kunna erbjuda en god vård där patienter får hjälp krävs att vårdpersonalen är känslomässigt engagerade i patienten. Känslor är nödvändiga när det gäller att uppfatta hur patienten mår. Den grundläggande känslomässiga förmågan hos människor är empati. Empatiförmågan gör att vårdpersonalen kan sätta sig in i patientens situation och är mottagliga och öppna för patientens lidande (Jahren Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2005a). Empati är också förmågan att med hjälp av patientens berättelse få en förståelse för hur han eller hon mår. För att kunna förstå varför patienter skadar sig själva krävs det att sjuksköterskan har erfarenhet inom detta område. Erfarenhet kan leda till förståelse för dels patientens lidande, dels för anledningen till självskadehandlingarna. Utan erfarenhet är det svårt att sätta sig in hur patienten egentligen mår (Ibid). När vårdaren visar empati underlättar det att skapa en relation till patienten som inger en känsla av stöd och trygghet. Känslor som både kan möjliggöra för patienten att öppna sig och släppa in sjuksköterskan i sitt liv och i sitt lidande. Om patienten inte känner någon förståelse från sjuksköterskan kan det vara svårt att dela med sig av sina känslor och sina upplevelser. Därmed blir det svårt att hjälpa patienten att bearbeta sina trauman (Wiklund, 2003). Sjuksköterskans känslor för patienter som skadar sig själva kan även komma till uttryck genom attityder. Dessa kan till exempel visas genom kroppen, rösten och blicken (Jahren Kristoffersen et al, 2005a). Lilja (2007) menar att en persons attityder innehåller tre komponenter; kognitiv, affektiv och intentionell. Den kognitiva komponenten omfattar de kunskaper man har om en person, grupp eller situation som den aktuella attityden riktar sig mot. Den affektiva komponenten av attityder omfattar våra känslor inför personer, grupper eller situationer. Den intentionella komponenten bygger på de två tidigare och är beteendebaserad. Den är knuten till hur vi agerar och handlar utifrån vår kunskap och känslor mot de personer, grupper eller situationer som attityden riktas mot. I ett vårdande sammanhang kan vårdaren uppleva sina egna attityder som motsägelsefulla. Han eller hon kan se patienten som vilken annan människa som helst, om än bara som en person som har råkat illa ut (kognitiv komponent). Trots detta kan vårdaren uppleva negativa känslor som osäkerhet inför patienten när denne exempelvis talar om sina upplevelser och känslor (affektiv komponent). Vårdaren kan därmed börja undvika en nära kontakt med patienten för att inte behöva prata om känslorna, utan gör endast det som krävs för att läka såren på kroppen (intentionell komponent) (Ibid). En känsla, en inställning eller en attityd till något styr vårdpersonalens sätt att agera i olika 3

situationer. Känslor, inställningar och attityder kan grundas i bristande kunskaper. Attityder som är baserade på bristfällig kunskap kallas för fördomar och är oftast negativt laddade. Dessa kan i sin tur leda till att antipati skapas och sjuksköterskan får därmed svårt att förstå till exempel varför patienter skadar sig själva. Därför är viktigt att som vårdpersonal fundera över sina känslor, inställningar och attityder, för att medvetet reflektera över sitt kroppsspråk och andra signaler som sänds ut i kontakten med patienten innan agerandet. När man är medveten om sina känslor och attityder är det enklare att förändra dem. Det är främst den kognitiva komponenten som bör medvetandegöras och förändras. Detta för att personalens inställningar ofta blir annorlunda när de fått mer kunskap om hur patienterna ska behandlas. Med mer kunskap kan också personalens känslor ändras och därmed sättet att utföra handlingar (Jahren Kristoffersen, 1998). Vårdarens attityder och sättet att vara spelar en viktig roll för att en bra vårdrelation med patienten ska kunna byggas upp (Jahren Kristoffersen et al, 2005a). TEORETISK REFERENSRAM De vårdvetenskapliga perspektiven vilar på begrepp som; livsvärld, lidande, välbefinnande, subjektiv kropp samt vårdrelation. Författaren kommer i denna studie fokusera på vårdrelationen och till en viss del vårdarlidande, och tillsammans kommer de att utgöra den teoretiska referensramen. Vårdande relation I en tidigare avhandling, om relationen mellan patient och personal inom den psykiatriska vården, kom det fram att vårdarna ska visa stöd, värme, empati, förståelse, ge tillräckligt med tid samt kunna tillfredsställa patienternas behov för att kunna ge ett bra bemötande och en god vård. Sjuksköterskan ska även försöka förstå det unika i patientens konversation, vad han eller hon berättar samt kunna förstå dennes känslor (Johansson, 2006). Människor utvecklas i samspel med andra människor och den vårdande relationen är därför betydelsefull. I en vårdande relation får patienten möjlighet att uttrycka såväl sina känslor som behov och problem, och på så sätt få möjlighet att växa och utvecklas (Wiklund, 2003). För att kunna skapa en vårdande relation krävs det att sjuksköterskan är fokuserad på patienten (Dahlberg et al, 2003). I en vårdande relation handlar det mycket om att sjuksköterskan ska finnas till hands, vara lyhörd och erbjuda vårdrelationen som en möjlighet. Vårdrelationen är inget man kan forcera fram. Först när patienten känner ett förtroende och tillit till sjuksköterskan kan han eller hon bli delaktig i patientens värld och dennes lidandeberättelse (Wiklund, 2003). Vårdrelationen kan beskrivas som en beröring av hela människan och dess kroppsliga, själsliga och andliga aspekter. På detta sätt får patienten en möjlighet att utvecklas samt ge uttryck för sin hälsosituation. Hos patienter som skadar sig själva är det tydligt att det fysiska, psykiska och det andliga är en enhet då de oftast skadar sin egen kropp fysiskt för att lindra den inre smärtan. När sjuksköterskan är mottaglig för patientens lidandeberättelse är det lättare att förstå patientens tillstånd, hur han eller hon mår och vad som ligger till grund för självskadorna. Förståelse för patientens upplevelser, men också att våga ta emot patientens känslor krävs för att kunna lindra patientens lidande och främja dennes hälsa och välbefinnande (Dahlberg et al, 2003; Wiklund, 2003). 4

Välbefinnande betyder inte alltid att man är fri från sitt lidande, utan att man kan kontrollera det (Dahlberg et al, 2003). För att främja patientens välbefinnande har vårdaren ett ansvar för sin egen professionella kompetens. I den vårdande relationen ska sjuksköterskan se till att denna kompetens inte tar överhanden på ett sådant sätt att han eller hon enbart ser de synliga symtomen. Tar kompetensen över är det lätt att patienten blir behandlad som ett objekt, eftersom de fysiska skadorna är enkelt att åtgärda och den vårdande relationen uteblir. I en vårdande relation ska sjuksköterskan se hela människan där patienten får hjälp med både det fysiska samt det psykiska lidandet. Sjuksköterskan ska hjälpa patienten att erkänna att lidande finns, vågar berätta sina upplevelser samt vågar vara i sitt lidande. Det är först när patienten är i sitt lidande och vågar titta på det den inte klarar av som sjuksköterskan kan hjälpa denne att hitta strategier för att komma vidare och förändra och bearbeta det. Detta för att kunna finna välbefinnande (Ibid). Det kan dock uppstå hinder för vårdaren att skapa en vårdande relation med patienten. Brist på tid är exempel på ett sådant hinder, vilket leder till att sjuksköterskan inte ges möjlighet att relatera till patienten då det inte finns tillräckligt med tid att sitta ner och prata. Andra faktorer som kan hindra utvecklandet av en vårdande relation är när patienten gör sjuksköterskan osäker. Sjuksköterskan vågar inte ta emot patientens känslor när denne exempelvis berättar om sina trauman, eftersom det kan finnas en rädsla hos sjuksköterskan för att bli alltför involverad i patientens livsvärld (Ibid). Utan relationen reduceras vårdandet till en teknologisk nivå, därmed ser sjuksköterskan patienten mer som ett objekt och inte som en människa som även har problem. Vårdaren fokuserar mer på de fysiska skadorna än att hjälpa patienten ta itu med det som ligger bakom (Wiklund, 2003). Vårdarlidande I en vårdande relation ska vårdaren vara närvarande och dela och förstå patientens upplevelser. Vårdaren måste också kunna ta emot dessa upplevelser och ta det till sig istället för att betrakta det utifrån ett objektivt sätt. Ibland kan dock patientens upplevelser vara svåra för vårdaren att hantera och man kan då känna en osäkerhet eller en oförmåga i hur man ska hjälpa patienten. Det uppstår därmed ett vårdarlidande, och detta lidande kan ta överhand. Det finns då en risk att vårdaren fokuserar på sin egen upplevelse av otillräcklighet och försöker hantera den genom att på olika sätt hålla sin osäkerhet och sin oro för patienten, samt andra plågsamma känslor på avstånd. När detta inträffar blir det svårt för vårdaren att vara närvarande tillsammans med patienten, eftersom man är mer fokuserad på sina egna känslor och behov än patientens. Därmed minskar vårdarens förmåga att hjälpa patienten ytterligare, samtidigt som vårdarens lidande ökar eftersom denne känner sig mer otillräcklig i sin profession (Wiklund, 2003). Om vårdarens lidande blir för stort kan denne också bli handlingsförlamad av sina känslor (Jahren Kristoffersen et al, 2005a), vilket i sin tur kan leda till att vårdaren själv väljer att dra sig undan från patienten (Dalberg et al, 2003). Han eller hon vågar inte längre engagera sig i patientens lidande på samma sätt (Jahren Kristoffersen et al, 2005a). Då vårdaren lider är det viktigt att denne reflekterar över sina känslor gentemot patienten som har orsakat lidandet. Annars finns risken att vårdarens lidande även blir patientens lidande (Dahlberg et al, 2003). Om vårdaren börjar dra sig undan patienten blir det svårt att skapa den tillit och trygghet som krävs i en vårdande relation där patienten öppnar sig. Lider vårdaren har han eller hon även svårt att vara mottaglig för patientens 5

upplevelser. Vilket i sin tur leder till att vårdaren får svårt att förstå patientens lidande samt svårt att känna empati. Därmed blir det även svårt att hjälpa patienten att bearbeta sitt inre lidande och främja dennes välbefinnande (Ibid; Wiklund, 2003). PROBLEMFORMULERING I dagens samhälle ökar förekomsten av personer som skadar sig själva, framförallt hos kvinnor. Då dessa patienter skadar sin egen kropp på olika sätt kommer de inte enbart i kontakt med psykiatrin, utan även inom den somatiska vården. Avsikten med att skada sig själv är inte alltid en vilja att dö. Däremot finns det en risk att dessa patienter kommer begå självmord vid ett senare tillfälle (McCann et al, 2005). Det har visat sig att dessa patienter ofta har med sig en traumatisk bakgrund vilket kan skapa en osäkerhet i hur man som vårdpersonal ska agera. Det är därför viktigt att sjuksköterskor inom den somatiska vården också har kunskap inom självskadeämnet och hur man på bästa sätt vårdar dessa patienter. Studier har visat att personer som skadar sig själva ofta känner att de inte får den förståelse eller hjälp de behöver av sjukvården (Storey et al. 2005). Då ett bemötande och en vårdrelation bygger på oförstående kan det antas leda till ytterligare lidande för patienten (Wiklund, 2003). Därför är det viktigt att personalen får mer kunskap genom att studera närmare hur de kan hjälpa patienter som skadar sig själva. För att vårdpersonalen ska kunna erbjuda en bra vård ska de följa hälsooch sjukvårdslagen som innebär att de ska tillgodose behovet av en god hälsa hos den enskilda individen (SFS 1982:763 2 ). Detta innebär att sjuksköterskan ska vara fokuserad på patienten, kunna lyssna, höra samt förstå hela patienten och dennes livsvärld. Sjuksköterskan ska inte enbart hjälpa patienten med de fysiska skadorna, utan även hjälpa patienten med dennes psykiska lidande (Dahlberg et al, 2003). För att kunna hjälpa patienten med dennes psykiska lidande krävs det att sjuksköterskan känner empati. Empatiförmågan gör det lättare att sätta sig in i patientens situation och förstå hur han eller hon mår (Jahren Kristoffersen et al, 2005a). Vidare säger lagen att sjuksköterskan även ska skapa trygghet i vårdrelationen (SFS 1982:763 2 ), där patienten vågar öppna sig och prata om sitt lidande (Wiklund, 2003). Författaren vill med denna litteraturstudie beskriva vårdpersonalens känslor gentemot patienter som skadar sig själva. Det är viktigt att skapa en samlad bild av hur vårdpersonalen upplever det. Om det negativa i mötet inte uppmärksammas finns det en risk att vårdpersonalen inte arbetar för att förbättra eller förändra dem. Författarens frågeställningar är följande: - Vilka känslor uppstår hos vårdpersonalen i vårdandet av patienter som skadar sig själva? - Vilka attityder finns det hos vårdpersonalen som möter patienter som skadar sig själva? SYFTE Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vårdpersonalens känslor gentemot patienter som skadar sig själva. 6

METOD Design Föreliggande uppsats är en litteraturstudie där vetenskapliga artiklar har granskats, analyserats och sammanställts. Olika vetenskapliga studier med såväl kvalitativ och kvantitativ metodologisk ansats ingår i studien. Detta för att få information om känslor från flera olika perspektiv, och på så sätt få bredd för att öka förståelsen. Vid granskning av studiernas kvalitet har granskningsmall från Hanson (2002) och Friberg (2006) använts. Datainsamling En litteraturstudie handlar om att skapa en översikt inom ett visst vårdvetenskapligt område och därmed få en fördjupad kunskap utifrån befintliga texter (Friberg, 2006). Olika sökord inom ämnet som self-harm, self-harming, nurses, nursing, care, staff, experience, attitude, staff experience användes då vetenskaplig litteratur söktes på följande databaser; CINAHL och PubMed. Dessa databaser är de största och de mest användbara för sjuksköterskestudenter (Polit & Beck, 2006). Självskadetermerna användes i kombination med de andra termerna (bilaga 1). Mellan varje sökord användes operatorn AND för att koppla ihop två eller fler sökord. Detta för att ge kommando för att tala om för databasen att man är intresserad av dokument som handlar om alla de sökord som kombinerades (Östlundh, 2006). Genomförda sökningar på de olika databaserna gav många träffar gällande ämnet. Sammanlagt 190 artiklar hittades. Artiklar vars titel inte var relevant till studiens syfte sovrades bort. Totalt stämde 60 titlar in på syftet med föreliggande litteraturstudie. Författaren läste igenom alla 60 artiklarnas sammanfattningar, detta för att i ett tidigt skede bilda sig en uppfattning om dess innehåll, samt kunna ta ställning till om de var relevanta utifrån de fastställda inklusions- och exklusionskriterierna. Efter genomgången av artikelsammanfattningarna valdes 27 stycken artiklar ut utifrån att de bedömdes som passande i relation till studiens syfte och kriterier. Många av dessa artiklar var dubbletter och det sammanlagda resultatet blev till slut 12 artiklar, som skrevs ut för närmare granskning. Samtliga artiklar lästes igenom i fulltext och deras kvalitet studerades samt om de uppfyllde kraven för en vetenskaplig artikel (Hanson, 2002). En artikel söktes även genom manuell sökning. Detta innebär att den hittades i en annan artikels referenslista (Östlundh, 2006). Urval Vetenskapliga artiklar som berörde vårdpersonalens känslor och attityder vid mötet med patienter som skadar sig själva valdes ut. För att begränsa antalet artiklar användes följande inkluderingskriterier; 1) studierna skulle belysa vårdpersonalens upplevelser av att bemöta patienter med självskadebeteende; 2) studier som berörde vårdpersonalens känslor oavsett kön, ålder eller profession som hade erfarenheter av att ha kommit i kontakt med dessa patienter. Detta för att få information och upplevelser från olika perspektiv; 3) språket i artiklarna skulle begränsas till svenska, norska, danska och engelska eftersom det är de språken som författaren behärskar; 4) alla studier skulle också vara hämtade ur primärkällor, vilket innebär att forskaren som genomförde studien även skrev den (Polit & Beck, 2006). Exklusionskriterier var att studier som var byggda på patienters perspektiv exkluderades, detta för att författaren ville belysa 7

vårdpersonalens upplevelser. Även studier som var mer än 10 år gamla exkluderades eftersom författaren ville få ett aktuellt forskningsresultat. Kvalitetsbedömning Författaren kvalitetsgranskade varje artikel utifrån Hansons (2002) granskningsmall för att se om artiklarna uppfyllde kraven för en vetenskaplig artikel. En vetenskaplig artikel ska vara primärpublicerad och ska följa ett visst mönster där det ska ingå sammanfattning, bakgrund, syfte, metod, resultat, diskussion samt referenser. Därefter granskades samtliga artiklar utifrån Fribergs (2006) kvalitetsriktlinjer för kvalitativa och kvantitativa artiklar. Stegvis kontrollerade författaren om studien hade ett relevant syfte, ett tydligt formulerat problemområde med tydliga frågeställningar, metodval, hur undersökningspersonerna var beskrivna, hur data analyserades samt vad resultatet visade. Vid kvalitetsgranskningen sållades sex artiklar bort eftersom de ansågs ha en låg kvalitet. Anledningen var att en hade ett otydligt syfte, en var svår att förstå språkligt, tre stycken handlade mer om självmord än patienter som skadar sig själva och en uppfyllde inte de vetenskapliga kriterierna. I den sistnämnde saknades det en metoddel. Den manuella sökningen resulterade i en ny lämplig artikel som lades till artikelsamlingen. Det sammanlagda resultatet blev sju artiklar, fyra kvalitativa och tre kvantitativa som analyseras i resultatet (bilaga 2). Dataanalys Författaren valde att analysera litteraturen med utgångspunkt från manifest innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). I en kvalitativ innehållsanalys ingår det olika delar som kan beskrivas som en rörelse från helhet till delar till en ny helhet. Den första delen innebar att författaren läste igenom artiklarna ett antal gånger för att kunna sätta sig in i dem, samt få en känsla för vad de som helhet handlar om. Meningarna som motsvarade studiens syfte ströks under. När författaren kunde beskriva de olika artiklarnas resultat kunde hon gå vidare till nästa steg, där texterna delades upp i delar, kallat meningsbärande enheter. Meningsbärande enheter är meningar eller fraser som innehåller information som är relevant för studiens syfte. Dessa meningar skrevs ner på papper och översattes till författarens modersmål för att tydliggöra dem. I detta steg bevarades den omgivande texten för att sammanhanget skulle kvarstå. I nästa steg kondenserades de meningsbärande enheterna i tabeller för att kunna korta ner texten. Den viktigaste informationen behölls för att innehållet i artiklarna skulle behållas. Dessa meningsenheter sammanfattades sedan och kodades. Koderna skrevs ner på ett separat papper för att det skulle bli lättare att genomföra nästa steg. Detta steg innebar att författaren jämförde skillnader och likheter mellan koderna, alltså studiernas resultat, för att få en tydligare struktur över hur de stod i relation till varandra. Koderna grupperades därefter till olika kategorier. De koder som hade liknande innehåll grupperades till samma kategori. Dessa kategorier ska enligt Graneheim och Lundman (2004) utgöra det manifesta innehållet och avspegla det centrala budskapet i artiklarna. Ett exempel på innehållsanalys ses i tabell 1 nedan. Tabell 1. Exempel på innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) Meningsbärande enheter Kondensering Koder Kategorier 8

Personalen kände att de inte har tillräckligt med kunskap för att kunna hjälpa patienter som skadar sig själva. Kände att de inte har tillräckligt med kunskap för att hjälpa. Saknar kunskap Otillräcklighet Känslor av otillräcklighet Personalen känner tidspress, har begränsat med resurser och känner att de inte får stöd från andra, utan känner sig ensam. Känner tidspress, har begränsat med resurser, känner bristande stöd och ensamhet. Tidspress Bristande stöd Ensamhet Känslor av stress och bristande stöd. Etiska överväganden Författaren har noggrant granskat det insamlade datamaterialet för att se om artiklarna följde de etiska principerna. Enligt Polit och Beck (2006) innebär detta att studiernas deltagare har fått tydlig information angående studiens syfte, och hur uppgifterna kommer att skyddas samt förvaras för att informationen ska behandlas konfidentiellt. Deltagarna ska dessutom ha blivit informerade om informerat samtycke, fått möjlighet att när som helst under studiens gång kunnat avbryta sitt deltagande utan närmare förklaring samt haft rätt till anonymitet. Informationen ska ges skriftligt till deltagarna. En etisk kommitté ser till att forskarna har följt dessa riktlinjer genom att granska studien. Alla artiklar har dock inte blivit granskade, men enligt Polit och Beck (2006) så kan studierna ändå ha följt riktlinjerna. De menar att forskarna har en skyldighet att följa de etiska kraven. Efter en noggrann granskning har författaren bedömt att artiklarna som används i denna studie är etiskt försvarbara då forskarna har följt riktlinjerna. Av de sju utvalda artiklarna var det fyra stycken som hade godkänts av en etisk kommitté. De tre artiklar där det inte framgick om de var godkända av en etisk kommitté ansåg författaren ändå hade ett etiskt förhållningssätt och kunde därmed ingå i studien. Resultat Analysen av de sju artiklarna resulterade i fem olika kategorier som presenteras i resultatet. Dessa kategorier var följande; känslor av oförståelse, känslor av otillräcklighet, känslor av ilska och frustration, känslor av ambivalens, samt känslor av stress och bristande stöd. Sjuksköterskors upplevelser tydliggörs med citat från olika intervjuer i artiklarna. Känslor av oförståelse I analysen av artiklarna framkom det att vårdpersonalen över lag hade svårt att förstå varför patienter skadar sig själva (Wilstrand, Lindgren, Gille & Olofsson, 2007; McAllister, Creedy, Moyle & Farrugia 2002; Mackay & Barrowclough, 2005; Hopkins, 2002; Thompson, Polis & Carradice, 2008). Detta grundade sig i att vårdpersonalen kände att den inte hade den kunskap eller utbildning som krävdes för att kunna ta hand om eller behandla patienterna som skadade sig själva (Wilstrand et al, 2007; McAllister et al, 2002; Hopkins, 2002). Jämfört med andra 9

patientgrupper upplevde vårdpersonalen att det är en svår och komplex patientgrupp att arbeta med (Thompson et al, 2008). Personal som arbetade på medicinavdelningar hade svårt att förstå varför människor riskerar sin hälsa genom att skada sig själv eller försöka begå självmord. Det var bortom deras förståelse och en utmaning för deras kunnighet (Hopkins, 2002). Personal som arbetade på psykiatrisk avdelning och behandlade patienter som skadade sig själva visade däremot en större förståelse för beteendet och dess orsak än vad personal på medicinsk avdelning gjorde (Wilstrand et al, 2007; Thompson et al, 2008). Förståelsen till varför patienter skadar sig själva påverkas inte av antal år av erfarenhet, men däremot ökar förståelsen med åldern hos vårdpersonalen (Mackay & Barrowclough, 2005). För att kunna förstå krävs det att personalen känner empati. Genom att ta sig tid till patienterna och lyssna på dem kunde vårdpersonalen få mer förståelse för varför de skadade sig själva (Wilstrand et al, 2007; Thompson et al, 2008; O Donovan & Gijbels, 2006). Däremot så kunde inte alla känna empati med dessa patienter (McAllister et al, 2002), vilket kan grunda sig i att det fanns fördomar och negativa attityder som personalen hade svårt att sätta åt sidan. Därmed kunde de inte ta in nya intryck och det blev svårt att förstå (O Donovan & Gijbels, 2006). Trots att många av personalen hade svårt att förstå så kämpade de med att förstå anledningen till patientens fysiska skador. Den vanligaste uppfattningen var att patienten ville få utlopp för sina känslor, lindra sin spänning, straffa sig själv eller för att få uppmärksamhet (Ibid; Friedman, Newton, Coggan, Hooley, Patel, Pickard & Mitchell, 2006). Vissa trodde även att det kunde vara ett rop på hjälp (O Donovan & Gijbels, 2006). Vårdpersonal på medicinsk akutavdelning hade en uppfattning om att de patienter som skadar sig själva även lider av någon psykisk sjukdom (Friedman el al, 2006). Vårdpersonal som hade arbetat med dessa patienter under en längre tid ansåg däremot att de inte lider av någon psykisk sjukdom, utan personalen trodde att patienterna enbart ville ha uppmärksamhet (McAllister et al, 2002). Många av vårdpersonalen trodde att de som skadade sig själva har en större risk att begå självmord vid ett senare tillfälle (Friedman et al, 2005). Både män och kvinnor tycker att de behöver mer utbildning eller träning för att kunna hjälpa dessa patienter och därmed få större förståelse för deras situation (Mackay & Barrowclough, 2005) Känslor av otillräcklighet Studier visade att vårdpersonalen kände sig otillräcklig i sin profession då den inte visste hur de skulle tillgodose patienternas behov. Otillräckligheten grundade sig i att personalen kände att de hade dålig kunskap då det gällde orsaker till att patienter skadade sig själva, samt hur de på bästa sätt skulle vårda och behandla patienterna (Wilstrand et al, 2007; Friedman et al, 2006; McAllister et al, 2002; Hopkins, 2002). Känslor av otillräcklighet var också kopplat till att personal inte visste hur de skulle kommunicera med patienterna. Sjuksköterskan förstod ibland att patienten behövde kontakt med personal med specialkompetens, det vill säga deras egen kompetens var otillräcklig. Känslor av otillräcklighet kunde leda till att de hindrade sjuksköterskans professionella ansvar och han eller hon började undvika patienterna. Främst för att de kände en oro för att patienterna skulle börja prata om sina känslor. Personalen berättade att de inte visste hur de skulle ta in känslorna och de var rädda att patienternas känslor skulle bli för överväldigande och för mycket att bära (Wilstrand et al, 2007; Hopkins, 2002). En sjuksköterska 10

uttryckte det så här: I haven t really got training to sit and talk to them about, you know, their problems and counsel them, so I tend to leave them alone after they have been medically treated (Hopkins, 2002 s. 152). Sjuksköterskorna berättade även att de ibland var tvungna att stänga av sina känslor och bemötte därmed inte patienten med den vänlighet de borde, utan de blev istället kyliga. De kunde även börja använda ironi eller skämt tillsammans med patienten. Detta för att undvika de situationer som upplevdes jobbiga att möta (Wilstrand et al, 2007). Att kämpa med känslor och samtidigt agera uttrycktes av en vårdare så här; I can feel cold in a way Emotionally you have to cut off some part otherwise it can be very, very hard. In an acute situation you have to act first (Wilstrand et al, 2007 s. 75). Hopkins (2002) beskrev också att patienter som skadade sig själva blockerade ruljansen på den medicinska avdelningen på grund av att deras behov var omfattande. Detta berodde främst på att patienterna var i behov av att träffa en psykolog när de väl var medicinskt färdigbehandlade, och innan de kunde bli utskrivna från avdelningen. Detta kunde leda till att sjuksköterskan kände sig otillräcklig då inskrivningar och utskrivningar blockerades på avdelningen. Patienterna som skadade sig själva tog tid och plats från patienter som vid tillfället var i större behov av att komma till avdelningen (Ibid; McAllister et al, 2002). Detta skapade ett dilemma hos personalen eftersom de kände sig ansvariga för patienternas välbefinnande. De kände sig otillräckliga då de inte räckte till och kunde ge alla patienter den hjälp de behövde (Hopkins, 2002). För att kunna hjälpa patienter som skadar sig själva tyckte vårdpersonalen, både inom den somatiska som den psykiatriska vården att det krävdes mer utbildning (Wilstrand et al, 2007; Friedman et al, 2005; Hopkins, 2002; Mackay & Barrowclough, 2005). Ingen ansåg att utbildning inom detta område var oviktigt (Friedman et al, 2005). För dålig kunskap om patienter som skadar sig själva kan vara en förklaring till den bristande förståelsen, att personalen kände sig otillräcklig, samt att vissa utvecklade en negativ attityd (McAllister el al, 2002; Hopkins, 2002; Thompson et al, 2008). Vissa bland personalen ansåg att med hjälp av utbildning så skulle bemötandet och förståelsen för patienterna förbättras (Wilstrand et al, 2007; McAllister et al, 2002; Mackay & Barrowclough, 2005). Känslor av ilska och frustration Mötet med självskadande patienter kunde väcka frustration hos vårdpersonalen, eftersom den blev konfronterad med vårdsituationer som upplevdes skrämmande. Detta kunde i sin tur väcka ilska mot patienten som sedan var svår att släppa. Patienternas beteende och handlingar kunde vara livshotande och personalen kände frustration då de inte hade tillräckligt med kunskaper för att kunna hantera detta och hjälpa dem (Wilstrand et al, 2007). Frustration uppstod även hos vårdpersonalen när den hade svårt för att förstå varför patienten skadade sig själv (Thompson et al, 2008). 11

I en studie framkom det att män som arbetade inom sjukvård kände mer frustration och irritation mot patienter som skadade sig själva än kvinnor. De visade också mindre sympati och medlidande i bemötandet av självskadande patienter än sina kvinnliga kollegor. De kände också mindre optimism och en lägre vilja att hjälpa patienterna (Mackay & Barrowclough, 2005). Enligt Friedman et al (2006) framkom det att ju fler år vårdpersonalen hade arbetat inom den somatiska akutsjukvården, desto mer ilska kände de gentemot patienterna som skadade sig själva. Personalen kunde även känna sympati första gången patienten blev inlagd på avdelningen, men denna känsla övergick snabbt till frustration, när patienten återkom till avdelningen för sina självskador och sjuksköterskan behövde gå igenom samma vårdprocess åter igen med samma patient (Hopkins, 2002). En sjuksköterska som hade arbetat inom den somatiska vården under längre tid beskrev det så här; When I first qualified I was very sympathetic towards them. I was very concerned about them, that they had actually been moved to take tablets - then I felt you must actually have a problem, you had to be desperate before you would do something like that. But working in here, I have become cynical - you just get sick of it (Hopkins, 2002 s. 151). Sjuksköterskan kände även frustration och hjälplöshet i sitt arbete när patienterna inte blev bättre eller fick återfall. Några nämnde även sorgsenhet. Därför att personalen kände sig ansvarig för att patienterna skulle bli bättre (Thompson et al, 2008; Hopkins, 2002; O Donovan & Gijbels, 2006; Friedman et al, 2006). En annan faktor som bidrog till frustrationen var att personalen ansåg att dessa patienter går inte att bota lika lätt som en somatiskt sjuk patient. Ungefär hälften av all vårdpersonal upplevde frustration gentemot patienter som skadar sig själva (Friedman et al, 2006). Känslor av ambivalens När vårdpersonalen kände att den nådde fram till patienten och upplevde det som att de hjälpte patienten kunde de känna förståelse, engagemang, hoppfullhet och meningsfullhet (Wilstrand et al, 2007; Thompson et al, 2008). Vid dessa tillfällen upplevde även vårdpersonalen sitt yrke som givande (McAllister et al, 2002). Men det framkom också att vårdpersonalen hade känslor av bristande tillit till patienter som skadar sig själva. De var medvetna om att när patienterna var medicinskt färdigbehandlade ökade risken för upprepade självskador, vilket innebar en ökad kontroll över patienterna. Personalen var tvungen att tänka på säkerheten och gömde därmed saker såsom saxar och andra föremål som patienterna kunde använda sig av (Hopkins, 2002; O Donovan & Gijbels, 2006). Ibland krävdes det även extra personal för att vakta så att de inte skulle rymma från avdelningen eller skada sig (Hopkins, 2002). Personal inom psykiatrin upplevde det även tungt och krävande då de hela tiden behövde vara på sin vakt för att patienterna inte skulle skada sig. De upplevde att det var svårt att hitta balansgången mellan att observera patienterna på nära håll, samtidigt som de skulle skydda deras integritet och inte ta avstånd från dem (Wilatrand et al, 2007). Andra känslor som beskrevs av vårdpersonalen var maktlöshet, rädsla och ilska då patienterna 12

lurade personalen genom sina manipulerande handlingar när de försökte skada sig själva eller försökte begå självmord. Personalen var medveten om att nästa gång som patienten skadade sig själv kunde få en dödlig utgång (Wilstrand et al, 2007; Hopkins, 2002; Thompson et al, 2008). I wonder what the hell are they gonna bring this time, what s the session gonna be like, is it just gonna be a week of cutting and near death experiences and just never knowing what s it s gonna be like that puts you on the edge (Thompson et al, 2008 s.156). Det uppstod många olika känslor vilket ibland kunde bli för mycket för personalen att hantera. Personal inom psykiatrin berättade att de ibland kunde se sina kollegor tappa kontrollen över sina känslor genom att de började skrika åt patienten, tog ett hårt grepp om dennes arm och förödmjukade patienten (Wilstrand et al, 2007). I en undersökning visade det sig att lång erfarenhet och för lite kunskap samt utbildning kunde påverka vårdpersonalens känslor på ett negativt sätt och skapade negativa attityder (Friedman et al, 2006). Inom den somatiska vården fanns attityden att personer som skadar sig själva har inte samma rätt till vård när deras behov av behandling tävlar mot patienters behov som anses vara riktigt sjuka, som till exempel bröstsmärtor eller andningsbesvär (Hopkins, 2002). I flera studier uttryckte vårdpersonalen att de hade en negativ inställning till patienter som skadade sig själva. Vårdpersonal på stora sjukhus hade en mer negativ inställning än vad vårdpersonal på små sjukhus hade. Personalen kände att det var omöjligt att vara fördomsfri, att inte känna frustration och hjälplöshet samt att de kände en ovilja att hjälpa dem (Wilstrand et al, 2007; McAllister et al, 2002; Mackay & Barrowclough, 2005; O Donovan & Gijbels, 2006). You try to be non-judgmental, that s what you aim for, but at the end of the day you re human and personal feelings are going to come in, but you would hope that they wouldn t come across (O Donovan & Gijbels, 2006 s. 190). Känslor av stress och bristande stöd På en del arbetsplatser framkom det att personalen upplevde sitt arbete stressigt på grund av personalbrist och begränsade resurser. Personalen kände också att avdelningen var för mycket inriktad på den medicinska modellen och inte så mycket personinriktad, vilket innebar att de medicinska patienterna prioriterades (O Donovan & Gijbels, 2006). Dessa faktorer och bristen på stöd ledde till att relationen med patienten blev negativt påverkad (Thompson et al, 2008). Då personalen kände stress blev behovet av stöd tydligt. Stress gjorde personalen sömnlös och utmattad samt ledde till att personalen började behandla patienten som ett objekt med synliga symtom, och inte som en hel människa som också hade psykiska problem (Hopkins, 2002). Stress och samtidig brist på stöd kunde också leda till att sjuksköterskorna kände sig överarbetade och att de emellanåt sjukskrev sig. Sjuksköterskorna berättade att de inte längre orkade gå till arbetet då ingen lyssnade eller brydde sig hur de hade det på arbetsplatsen (Thompson et al, 2008; Wilstrand et al, 2007). Vårdpersonalen ansåg att stöd från arbetskollegor och ledning är viktigt när de arbetar med patienter som skadar sig själva då det kan vara väldigt påfrestande. Då personalen ibland kände 13

sig hjälplös i mötet med patienterna söktes ofta stöd och information hos ledningen för att få hjälp och förbättra bemötandet (McAllister et al, 2002). Stödet skulle betyda mycket eftersom de inte skulle behöva känna sig ensamma och isolerade, utan de skulle känna att de hade någon de kunde prata med och dela med sig av sina personliga känslor. De skulle även känna sig bekräftade av sina kollegor. Personalen tyckte också att det var viktigt med avrapportering efter jobbiga händelser för att kunna förstå varför det hände och vad som kan göras för att det inte ska hända igen (Wilstrand et al 2007; Thompson et al, 2008). It felt good to hear that others also felt it was hard and being confirmed that I did the right thing. I managed the situation even if it was very hard (Wilstrand et al, 2007 s. 75). I en studie visade det sig att stöd ledde till att atmosfären inom arbetsgruppen blev bättre. Den var icke dömande och personalen kände sig säker då de litade på varandra, samt att de uppmuntrade varandra och gav varandra råd. Detta i sin tur ledde till att de kunde utveckla sina kunskaper, och stressen minskades då de hjälptes åt och arbetade tillsammans (Thompson et al, 2008). Vårdpersonalen berättade också att det var viktigt att arbetsgruppen fungerade bra ihop för att kunna ge patienterna den vård de behövde (Wilstrand et al, 2007). Diskussion Syftet med studien var att beskriva vårdpersonalens känslor gentemot patienter som skadar sig själva. De kategorier som utgjorde resultatet var; känslor av oförståelse, känslor av otillräcklighet, känslor av ilska och frustration, känslor av ambivalens, samt känslor av stress och bristande stöd. Resultatet beskriver vårdpersonalens känslor och därmed anses syftet vara uppnått. Metoddiskussion Metoden som användes var en litteraturstudie där både kvalitativa och kvantitativa artiklar ingick. Anledningen till att jag valde en litteraturstudie var dels för att uppsatsen var begränsad till tio veckor, och dels för att jag saknade kunskap att göra en intervjustudie. Nackdelen med att göra en litteraturstudie var att jag inte fick möjlighet att se personernas kroppsspråk eller höra deras tonläge under intervjun. Att göra en intervjustudie hade varit intressant och dessutom ökat möjligheten till en fördjupad förståelse gällande personalens känslor mot patienter som skadar sig själva. Studier från Australien, Irland, Storbritannien och Sverige användes, vilket ansågs ge en ökad bredd angående personalens känslor och från flera olika perspektiv än vad en intervjustudie hade gjort. Jag tyckte detta var positivt då jag fick möjligheten att jämföra vårdpersonalens upplevelser mellan olika länder och se om det fanns likheter och skillnader. Någon skillnad uppmärksammades dock inte. Materialet till studien söktes i CINAHL och PubMed, vilka är de två största databaserna för sjuksköterskestudenter (Polit & Beck, 2006). Att söka på CINAHL och PubMed torde därmed öka trovärdigheten och därför valde jag att söka artiklar i dessa. En del artiklar gick inte att öppna i fulltext vilket begränsade antalet artiklar som inkluderades i denna studie. Detta ger anledning att reflektera kring frågor om validitet och trovärdighet. På grund av detta kan jag ha gått miste 14

om bra vetenskapliga artiklar vilket därmed minskar trovärdighet och validitet. Dessutom hade jag svårt att hitta kvalitativa artiklar, något som kan ha berott på min begränsade erfarenhet i litteratursökning. Med detta menar jag att min oerfarenhet kan ha lett till att jag inte har använt mig av tillräckligt bra sökord. Då några av de kvantitativa artiklarna ändå ansågs vara relevanta utifrån problemformuleringen och syftet tyckte jag att de bidrog med viktig information inom området. Därmed inkluderades även dessa i studien. Nackdelen med att jag använde både kvantitativa och kvalitativa artiklar i studien var att jag inte har nått djupet. Detta på grund av att kvantitativa artiklar baseras på objektiv information som är insamlad genom olika frågeformulär. Därmed har eventuella övriga känslor som uppstod hos vårdpersonalen inte kommit fram. Detta kan ha lett till att studiens trovärdighet och validitet minskades. En fördel med att använda både kvantitativa och kvalitativa kan vara att man får en ökad bredd då statistiskt resultat kombinerades med enskilda upplevelser. Jag hade dock föredragit kvalitativa artiklar på grund av att det ger ett mer utförligt resultat och ett mer heltäckande perspektiv hade då belysts. Genom manuell sökning av artiklarnas referenslistor ökade utbudet av artiklar. Denna sökning resulterade i att ytterligare en kvalitativ artikel inkluderades i studien. Trots att denna artikel berörde vårdpersonalens upplevelser och uppfyllde syftet, återfanns denna inte som sökträff i databaserna. Sammanlagt blev det tre kvantitativa och fyra kvalitativa artiklar i studien. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle belysa vårdpersonalens, som har kommit i kontakt med denna patientgrupp känslor, oberoende av kön, ålder och profession. Jag inkluderade också enbart artiklar som var publicerade under 2000-talet, eftersom de belyser den senaste forskningen inom ämnet. Jag anser att detta stärker studiens trovärdighet eftersom vården och känslor gentemot patienter ändras i takt med att samhället förändras. Hade äldre material använts hade jag kanske inte fått fram samma resultat. Andra inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara skrivna på antingen engelska eller de nordiska språken, vara vetenskapliga, besvara studiens syfte samt vara primärpublicerade. Samtliga artiklar som ingår i studien uppfyllde inklusionskriterierna. Emellertid var alla artiklar skrivna på engelska. Tre artiklar hade inte godkänts av en etisk kommitté, men enligt Polit och Beck (2006) kan studierna ändå ha följt etiska riktlinjer. De menar att forskare alltid har en skyldighet att följa de etiska kraven. Alla artiklar var även primärpublicerade vilket innebär att forskaren som gjorde studien har även skrivit den (Ibid). Förlust av viktig information kan därmed tänkas ha minimerats, vilket ger denna studie mer trovärdighet. Alla artiklar utom en var också gjorda i engelsktalande länder vilket innebär att de är skrivna på originalspråk och risken för feltolkningar har därmed minskats. Då engelska inte är mitt modersmål kan denna studies resultat ha påverkats av eventuella misstolkningar och felöversättningar. Jag har arbetat länge och noggrant med översättningen för att minska denna risk. Citat som används i studien har inte översatts utan har skrivits på originalspråk, för att dess innebörd inte skulle förvrängas. Artiklarnas kvalitet granskades utifrån Fribergs (2006) kvalitetsriktlinjer för kvalitativa och kvantitativa artiklar. Artiklarna granskades noga och de som ingår i denna studie anses ha en bra kvalitet, eftersom artiklarna besvarade frågorna om de hade ett relevant syfte, hade ett tydligt 15