Revisionsrapport* Akutbesök, uppföljning samt kompletteringsgranskning av väntetider Landstinget Halland Mars 2008 Margareta Bertin Christel Eriksson certifierad kommunal yrkesrevisor Carl-Magnus Stensson *connectedthinking
Innehållsförteckning Sammanfattning...2 Inledning...4 Bakgrund...4 Uppdraget...4 Syfte...4 Revisionsfråga...5 Revisionsmetod...5 Granskningsresultat...6 Förändrad organisation sedan föregående granskning - Vårdval Halland...6 Utvecklingen av akutbesök...6 Åtgärder sedan föregående granskning...13 Ansvarsfördelning mellan sjukhus och vårdcentraler...14 Väntetider...15 Revisionell bedömning...16 1
Sammanfattning Revisorerna i Landstinget Halland har uppdragit åt Öhrlings PricewaterhouseCoopers att genomföra en uppföljning av två tidigare granskningar kring akutbesök genomförda 2002. Syftet med granskningen har varit att bedöma om akutbesöken på sjukhus och jourcentraler fortsatt att öka i likhet med den trend som framkom 2002. Vidare har syftet varit att bedöma vilka åtgärder som vidtagits bl.a kring styrning till rätt vårdnivå. Dessutom ingick i uppdraget att försöka belysa väntetider (avser handläggningstid) vid akutkliniker och jourcentraler och eventuella åtgärder kring detta, samt om det finns målsättning för väntetider. Granskningen är i denna senare del ingen uppföljning då väntetider inte ingick i den förra granskningen. Granskningen visar att antalet besök på sjukhusens akutkliniker har fortsatt ökat sedan föregående granskning även om 2007 visar tecken på att denna trend kan ha brutits. En del i ökningen bedöms ha samband med att jourcentralernas öppettider kortats vilket innebär att akutklinikerna måste ta emot besök under fler timmar än tidigare. En del bedöms ha samband med ökad turism eftersom andelen utomlänspatienter ökat. Däremot kan inte skönjas någon påverkan på Kungsbackabornas andel av besök på akutkliniken sedan Närakuten öppnade. Besöken på jourcentralerna har minskat sen föregående granskning och vår bedömning är att minskningen av jourcentralsbesök är faktisk, inte bara en effekt av kortare öppethållande. Besök per invånare på jourcentral har minskat mer är ökningen på akutklinikerna. Varberg har fortfarande en hög andel besök per invånare på jourcentral och akutklinik. Kungsbacka har en förhållandevis hög andel besök på akutklinik för åldersgruppen över 75 år och en låg andel för gruppen barn/unga i relation till befolkningen. Vår bedömning är att det finns anledning att utreda varför invånare i Varberg söker mer vård på jourcentral och på akutklinik samt varför Kungsbacka förhållandevis har hög andelen besök av äldre på akutklinik. Ett antal åtgärder har vidtagits sedan föregående granskning. För primärvården har det främst varit arbete med att öka tillgängligheten på vårdcentralerna dagtid. Vår bedömning är att detta fått effekt och att antalet besök på jourtid minskat. Akutklinikerna har främst arbetat med åtgärder i form av förstahandsbedömning för att därmed kunna slussa till rätt vårdnivå. 2
I södra Halland finns en viss otydlighet och diskussion om ansvarsfördelning. Vår bedömning är att det behövs ytterligare ansträngning från både sjukhus och primärvård i södra Halland för att klargöra ansvarsgränser. Det finns idag ingen politiskt fastställd målsättning för väntetider på akutkliniker och jourcentraler. Akutkliniken i Halmstad har med stöd av sjukhusets ledningsgrupp angett en målsättning att arbeta efter. Diskussioner om motsvarande förs inom akutkliniken på sjukhuset i Varberg. För jourcentralerna finns ingen målsättning för väntetider även om åtgärder på olika sätt vidtas löpande för att hålla korta väntetider. Vår bedömning är att metoder för att kunna följa väntetider behöver utvecklas i likhet med den som finns på akutkliniken i Halmstad. Vi bedömer också att det finns anledning att via undersökningar ta reda på hur patienterna upplever den faktiska väntetiden vid besök på jourcentral eller akutklinik. En målsättning för väntetid och att efterfråga upplevd väntetid bör vara en del i bra tillgänglighet och i att uppnå Landstingets mål Nöjda och engagerade medborgare. 3
Inledning Bakgrund Revisorerna i Landstinget Halland genomförde år 2002 en granskning av akutbesök på sjukhusen. Granskningen visade att akutbesöken ökat under början av 2000-talet vid båda sjukhusen även om besöken relaterades till befolkningsökningen. Vid sjukhuset i Varberg framkom att främst antalet besök av boende i Kungsbackaområdet ökat. Ökningen antogs ha samband med att patienter från Kungsbacka i ökad utsträckning söker i Varberg i stället för i Göteborg. Parallellt hade även inläggningar på medicinkliniken ökat vilket förknippades med att kommunernas sjukvårdsorganisation inte fullt ut kunde möta behoven. Vid länssjukhuset i Halmstad beskrevs besöksökningen främst ha samband med bristande tillgänglighet i primärvården främst inom Halmstadsområdet. Sjukhuset i Varberg hade vid tidpunkten för granskningen en vårdöverenskommelse med primärvården om fördelning av patienter till rätt vårdnivå vilken upplevdes följas. Motsvarande överenskommelse saknades i södra länsdelen. Samma år genomfördes även en granskning av akutbesök i dåvarande primärvården (nu närsjukvården). Granskningen visade bland annat att antalet akutbesök i primärvården totalt hade minskat under den granskade perioden men att besöken vid jourcentralerna under samma period ökat. Andelen akutbesök totalt var vid granskningen större i Kungsbacka och Varberg relaterat till befolkningen i dessa områden än för övriga primärvårdsområden. Uppdraget Revisorerna vill nu genomföra en uppföljning av tidigare granskningar. Med anledning av att det återkommande förekommer uppgifter från allmänheten och media om att patienter får vänta länge i samband med besök vid akutenheter och jourcentraler vill revisorerna komplettera uppföljningsgranskningen med en studie av patienternas väntetider i samband med akutbesöken. Syfte Syftet med granskningen är att få beskrivning av utvecklingen av akutbesöken vid akutenheter och jourcentraler samt möjliga orsaker. Vidare avser uppföljningen att beskriva om 4
analyser gjorts av situationen, samt om ev. åtgärder vidtagits för att påverka besöksmönster och övervältringseffekter. Syftet är även att granska patienternas väntetider vid akutbesök och om konkreta målsättningar för väntetid vid akutbesök (akutenheter och jourcentraler) utarbetats, samt ev åtgärder för att uppnå målen. Revisionsfråga Granskningen ska utgå från följande frågeställning: Finns i Landstinget en ändamålsenlig akutverksamhet för att säkra rätt vårdnivå och rimliga väntetider? Delfrågor: - Hur har besöken vid sjukhusens akutenheter och i närsjukvården jourverksamhet utvecklats de senaste åren? - Har åtgärder vidtagits för att begränsa ökningen av akutbesök som framkom vid föregående granskning? - Finns överenskommelser med närsjukvården (primärvården) och kommunerna som säkrar rätt vårdnivå? - Finns fastställd målsättning för väntetid vid besök på akutenheter och jourcentraler? - Har åtgärder vidtagits för att påverka väntetider? Revisionsmetod Uppföljningsgranskningen genomförs via statistik om besök vid akutenheter och jourcentraler samt befolkningsutveckling. 5
För att granska patientväntetider 1 vid sjukhusen studeras sjukhusens egen statistik. Motsvarande granskning av väntetiderna för jourcentralerna i Halmstad och Varberg har inte gått att genomföra då endast ankomsttid registreras. Intervjuer har genomförts med verksamhetschefer och avdelningschefer för akutklinikerna vid sjukhusen i Varberg och Halmstad, samt representanter för närsjukvården; förvaltningschef och samordnare för jourcentralerna i Varberg och Halmstad. Granskningsresultat Förändrad organisation sedan föregående granskning - Vårdval Halland Vårdval Halland som finns sedan 2007 har inneburit att jourcentralerna i respektive kommun förutom Kungsbacka drivs i samverkan mellan ackrediterade aktörer, både landstingsdrivna och privata. Det finns en utsedd samordnare för respektive kommun. I Kungsbacka finns en Närakut, som drivs av privat entreprenör, som kan ta emot akuta besök både på dag- och jourtid. Öppethållandet på jourcentralerna har kortats sedan föregående granskning vilket innebär att sjukhusen får ta emot besök tidigare efter jourcentralens stängningstid. Det pågår vissa diskussioner om samordning av jourverksamhet för de mindre kommunområdena. Kostnaden per besök på en mindre jourcentral med färre besök är högre än på de större. I avtalen med vårdaktörerna finns incitament för att klara merparten av besök på den egna centralen genom att dels en viss täckningsgrad ska uppfyllas, dels att besök på annan primärvårdsenhet (ex jourcentral) innebär en tillkommande kostnad för aktören. Utvecklingen av akutbesök Samtlig statistik som redovisas har hämtats ur Landstinget Hallands centrala statistikdatabas och är baserad på registrerade patientbesök i det patientadministrativa systemet. Det kan innebära viss skillnad från statistik direkt från respektive verksamhet. 1 Ordet väntetid används i denna rapport synonymt med handläggningstid dvs tid från att patienten kommer till vårdenheten till dess att patienten kan återvända hem alternativt läggs in på sjukhuset. 6
Sjukhusens akutkliniker Som framgår av nedanstående tabeller och diagram har antalet besök vid sjukhusens akutcentraler ökat mellan åren 2001 och 2006. Ökningen är störst vid Varbergs sjukhus, 17,5 % medan besöken vid akutkliniken i Halmstad bara ökat med 6,1 %. Befolkningsökningen i hela Halland var under perioden 2002-2006 ca 4 %. När statistiken studeras måste vägas in att öppethållandet på jourcentralerna kortades år 2004. Under granskningen fanns inte helårsstatistik för 2007 att tillgå. Senare uppgifter visar att akutkliniken i Varberg för första gången på flera år minskat antalet besök 2007. I Halmstad uppges siffrorna för 2007 vara i stort samma som för 2006. Andelen besök av unga 0-19 år har varit oförändrad eller minskat något mellan åren 2005 och 2006. Noterbart är en låg andel besök för unga från Kungsbackaområdet jämfört med andelen i denna åldersgrupp i befolkningen. Andelen besökare som är äldre, över 75 år, har varit i stort sett oförändrad även om en svag ökning finns i Varberg. Märkbart är att andelen äldre besökare från Kungsbacka området är högt i jämförelse med Kungsbackas andel av befolkningen i samma ålder. Den grupp som ökat är personer mellan 20-74 år. Tabell 1, Antal besök vid sjukhusens akutkliniker Besök sjukhusens akutkliniker Andel av alla besök akutkliniker LIH + SIV Andel besök 0-19 år1) Andel besök 20-74 år Andel besök 75 år och äldre 2001 2004 2006 2001 2004 2006 2005 2006 2005 2006 2005 2006 LIH, Länssjukhuset 30 346 29 769 32 190 56,3% 52,5% 53,7% 23,3% 22,3% 53,4% 54,4% 23,3% 23,3% SIV, Sjukhuset Varberg 23 585 26 940 27 723 43,7% 47,5% 46,3% 14,7% 14,2% 57,9% 58,1% 27,4% 27,7% Totalt 53 931 56 709 59 913 100,0% 100,0% 100,0% 19,3% 18,6% 55,5% 56,1% 25,2% 25,3% 1) Observera att andelen besök för barn inte är helt jämförbara mellan sjukhusen eftersom det i Halmstad finns en barnklinik som direkt tar hand om en del akuta fall Diagram 1 Antal besök sjukhusens akutkliniker 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 LIH, Länssjukhuset SIV, Sjukhuset Varberg Totalt 2001 2002 2003 2004 2005 2006 7
Andelen besök, ej hallänning har ökat och utgjorde 2006 ca 8,7 % (jfr 2001, 7,8 %) av det totala antalet besök på akutklinikerna. Besök per 100 invånare i Halland har ökat från 18,2 år 2002 till 18,9 år 2006(se tabell 2). När det gäller besök vid akutklinikerna från respektive kommunområde år 2006 har Varberg högst andel, 26,1/100 inv och Kungsbacka lägst 9,4/100 inv (se bilaga 1 f). För Varberg har antalet besök per 100 invånare varit i stort konstant under perioden. Halmstad som har näst högst antal besök per invånare har däremot ökat under 2006. Noterbart är att Kungsbacka har en mycket låg andel besök på akutklinik i Halland och har haft så även innan Närakuten startade. Enligt uppgift från Närsjukvården har Kungsbackabornas besök vid sjukhusens akutkliniker i Göteborg minskat under den granskade perioden. Tabell 2 Hallänningarnas besök vid sjukhusens akutkliniker Antal besök hallänningar vid sjukhusens akutkliniker Andel av alla hallänningarnas besök vid akutkliniker LIH + SIV Andel besök av ej hallänningar vid akutkliniker LIH + SIV 2001 2002 2004 2006 2001 2002 2004 2006 2001 2002 2004 2006 LIH 27 961 27 274 27 151 29 364 56,3% 53,8% 52,4% 53,7% 7,9% 8,3% 8,8% 8,8% SIV 21 739 23 449 24 649 25 331 43,7% 46,2% 47,6% 46,3% 7,8% 7,7% 8,5% 8,6% Totalt 49 700 50 723 51 800 54 695 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 7,8% 8,0% 8,7% 8,7% Hallands befolkning 278 391 283 543 288 652 Antal besök per 100 inv. 18,2 18,3 18,9 Diagram 2 60 000 Hallänningarnas besök vid sjukhusens akutkliniker 290 000 Hallands befolkning 50 000 40 000 285 000 30 000 280 000 20 000 10 000 2001 2002 275 000 0 LIH SIV Totalt 2004 2006 270 000 2002 2004 2006 8
55 000 54 000 53 000 52 000 51 000 50 000 49 000 48 000 Totalt antal besök sjukhusens akutkliniker 2002 2004 2006 19,2 19,0 18,8 18,6 18,4 18,2 18,0 17,8 Antal besök per 100 inv. 2002 2004 2006 Av alla besök på akutklinikerna har andelen som inneburit inläggning varit i stort sett konstant medan övriga besök ökat (se diagram 3). Diagram 3 Antal besök akutklinikerna vid LIH och SIV 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 Totalt Akut Inläggning 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Mer detaljerad beskrivning av statistik uppdelad per sjukhus finns i bilaga 1 a)-h). Jourcentralerna I detta avsnitt har besök i primärvårdsjour i Kungsbacka inte redovisats. Eftersom Närakuten i Kungsbacka tar hand om akutbesök både dag- och kvällstid kan inte motsvarande besök som jourcentralerna har urskiljas i materialet. Närsjukvården har för egen del gjort en uppföljning av Närakuten under hösten 2007. 9
Av nedanstående tabell framgår antalet besök i primärvården och andelen besök vid jourcentraler uppdelat per geografiskt område. Andelen besök på jourcentraler har minskat trots att andelen besök totalt har ökat. Detta även med hänsyn tagen till att antalet besök på sjukhusens akutkliniker ökade när jourcentralerna kortade sitt öppethållande. Antalet besök per invånare på jourcentraler har minskat från 20,63 år 2002 till 16,59 år 2006 (se bilaga 2 a) Andelen ej hallänningar av besök på jourcentral har ökat under den granskade perioden även om antalet besök minskat något (se bilaga 2 e) Tabell 3. Besök primärvården Alla besök primärvården - exkl BVC, UM, MVC Alla besök jourcentraler Andel besök jourtid av alla besök 2001 2002 2004 2006 2001 2002 2004 2006 2001 2002 2004 2006 Halmstad 133 779 132 833 138 292 151 277 15 302 15 449 12 035 13 692 11,4% 11,6% 8,7% 9,1% Laholm 40 549 40 945 40 501 40 649 5 443 5 218 4 144 4 608 13,4% 12,7% 10,2% 11,3% Hylte 15 568 14 259 14 419 15 679 3 002 2 825 2 570 2 569 19,3% 19,8% 17,8% 16,4% Falkenberg 59 991 59 857 58 354 60 989 10 198 9 478 6 064 6 514 17,0% 15,8% 10,4% 10,7% Varberg 72 253 74 945 73 552 75 610 20 419 18 974 14 046 16 361 28,3% 25,3% 19,1% 21,6% Totalt 322 140 322 839 325 118 344 204 54 364 51 944 38 859 43 744 16,9% 16,1% 12,0% 12,7% Diagram 4 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% Andel besök jourtid, närsjukvården Halland 2001 2002 2004 2006 0,0% Halmstad Laholm Hylte Falkenberg Varberg Totalt 10
Antalet jourbesök per invånare har minskat i samtliga kommunområden. Andelen besök per invånare och andelen jourbesök av alla besök är högst i Varberg. Även Hylte har en hög andel besök på jourcentral. Halmstad har lägst. (se tabell 3 och 4). Falkenberg har haft en påtaglig minskning av besök jourtid både andelsmässigt och per invånare. Noterbart är att andelen besök av invånare i Falkenberg på akutklinikerna endast haft en liten ökning. Andelen besök på jourcentralerna per åldersgrupp har inte förändrats i någon större utsträckning under åren 2001-2006. En viss minskning av barn och en svag ökning av äldre kan skönjas men överensstämmer i stort med befolkningsutvecklingen. Hylte har högre andel besök av äldre, 11,8 %, än andel av befolkningen 75 år och äldre (10,9%) men har samtidigt en låg andel besök av barn i förhållande till sin befolkningsandel (se tabell 2 c). Tabell 4, Antal besök jourtid i närsjukvården, hallänningar i relation till befolkningen Besök från det egna geografiska området - jourtid närsjukvårdens jourcentraler Befolkning per kommun Antal besök per 100 invånare 2001 2002 2004 2006 Inv -02 Inv -04 Inv-06 2002 2004 2006 Halmstad 12 487 12 352 9 463 10 712 86 504 88 032 88 934 14,28 10,75 12,04 Laholm 4 875 4 563 3 564 3 986 22 755 22 950 23 134 20,05 15,53 17,23 Hylte 2 707 2 555 2 289 2 264 10 426 10 411 10 370 24,51 21,99 21,83 Falkenberg 8 981 8 314 5 332 5 587 38 870 39 377 39 828 21,39 13,54 14,03 Varberg 17 301 15 923 11 356 13 578 53 307 54 272 55 460 29,87 20,92 24,48 Totalt 46 351 43 707 32 004 36 127 20,63 14,88 16,59 11
Diagram 5 20 000 18 000 16 000 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 Antal besök jourtid - närsjukvården Halmstad Laholm Hylte Falkenberg Varberg 2001 2002 2004 2006 Diagram 6 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 Antal besök närsjukvården per 100 invånare 2002 2004 2006 0,00 Halmstad Laholm Hylte Falkenberg Varberg Mer detaljerad redovisning av statistik finns i bilaga 2 a-e. 12
Åtgärder sedan föregående granskning Sjukhusen Varberg Akutkliniken i Varberg införde år 2004 en triagefunktion (ungefär en funktion för bedömning och sortering). Det har inneburit att patienten får ett första omhändertagande och en bedömning av sjuksköterska inom ca 15 min efter ankomst. Sjuksköterskan kan dels informera och vid behov hänvisa till annan vårdgivare ex vårdcentral nästa dag, dels i vissa fall skicka direkt till röntgen vilket kortar den totala väntetiden. Om väntetiden på läkare därefter blir lång kontaktar sköterskan och informerar under väntetiden. Närakuten i Kungsbacka har inneburit att tillgängligheten där för akutbesök blivit bättre och minskat en del besök vid sjukhuset. Införandet av akutläkare har också inneburit ett snabbare omhändertagande eftersom akutläkaren finns på plats på mottagningen och inte går därifrån för ex operationer. Sjukhuset i Varberg beskriver att de får ta emot fler akutbesök sedan jourcentralen kortade sitt öppethållande (tidigare till kl 24.00 nu till kl 21.30) Största ökningen upplevs vara mellan kl 22-23. Halmstad I Halmstad har inte några särskilda åtgärder vidtagits sen föregående granskning. Däremot har ett kontinuerligt arbete skett för att utveckla hänvisningen av patienter och diskussion med primärvården om gränsdragning (se nedan under avsnitt Ansvarsfördelning). Under år 2003 genomfördes ett projekt tillsammans med primärvården för styrning till rätt vårdnivå som ledde till ett antal åtgärder ex. information via media, telefon direkt. Under dagtid hänvisas ca 5 % av patienterna till vårdcentral. Att hänvisa patienter till nästa dag har i vissa fall inneburit arbetsmiljöproblem för akutklinikens personal genom att patienter inte vill lämna akutkliniken. Under 2008 kommer primärvården att öka sin sjuksköterskebemanning på jourcentralen för att i ökad utsträckning kunna ta emot hänvisade patienter. Även akutkliniken i Halmstad har tydligt märkt av den kortade öppettiden (år 2004) för jourcentralen genom ökat antal besök. Jourcentralerna De åtgärder som vidtagits sedan föregående granskning är att primärvården främst arbetat med att öka tillgängligheten på dagtid på vårdcentralerna. Denna har successivt förbättrats sedan föregående granskning. Varberg har dock haft viss tillgänglighetsproblematik på vissa vårdcentraler under 2007 pga av läkarvakanser och valt att begränsa användningen 13
av bemanningsföretag. Anledningen att korta öppettiderna på jourcentralerna är att minska frånvaro dagtid för jourkompensation. Under 2007 har jourcentralen i Varberg av den anledningen använt bemanningsföretag för sin helgbemanning. I Kungsbacka styrs i stort alla akutbesök både dag- och jourtid till Närakuten även om det förmodligen finns ett antal personer som söker akutenheter i Göteborgsområdet. Sjukvårdsupplysningen var i starten vid förra granskningen och utvecklingen över åren visar att den används i ökande grad vilket kan ha påverkat besöken på jourcentraler och akutmottagningar. Under 2007 har dock samtalen till sjukvårdsupplysningen minskat något vilket enl intervjuerna kan ha samband med ökad telefontillgänglighet på vårdcentralerna. Primärvården framhåller att en del av besöken på jourcentralerna inte är föranledda av att patienten är akut sjuk utan istället att det av olika anledningar passar den enskilde bättre att besöka läkare på kvällstid. Ofta har varje enskild vårdcentral svårt att bemanna på kvällstid då det tar i anspråk mycket av dagtiden. Jourcentralen i Varberg har ett önskemål att åtminstone sommartid kunna bemanna med en triagesköterska. Det är dock inte möjligt inom ramen för nuvarande lokaler. Här har också diskuterats om att placera jourcentralen utanför sjukhuset. Jourcentralen i Halmstad har en extra jourlinje sommartid mellan kl 21-24. Besök på jourcentral räknas in i täckningsgraden för enheter i Vårdval Halland men besöken har en högre kostnad för enheten än besök på annan central dagtid. I vissa fall kan, enl någon av de intervjuade, besök på jourcentral för lättare fall vara önskvärt för att öka tillgängligheten på den egna centralen för äldre kroniskt sjuka. Ansvarsfördelning mellan sjukhus och vårdcentraler I Varberg finns sedan många år en handläggningsöverenskommelse med primärvården om fördelning på vårdnivå. Både akutkliniken och primärvården tycker att gränsdragningen i stort fungerar bra. Men patienter som kommer nattetid kan inte alltid hänvisas till primärvård eftersom jourcentralen då är stängd. För patienter som kan vänta till kommande vardag har akutkliniken tillgång till tider på vårdcentralerna som kan ges till patienten direkt. Vid akutkliniken i Halmstad har i samarbete med primärvården utarbetats en prioriteringsbok som bygger på medicinsk prioritering i fyra grupper. Patienter som prioriteras i grupp 4 är i huvudsak primärvårdspatienter. Även en del av de patienter som finns i grupp 3 är enligt akutkliniken primärvårdspatienter, men om dessa patienter är det en diskussion med primärvården, särskilt om äldre. 14
En särskild akutgrupp har bildats inom primärvården (närsjukvården och övriga aktörer) för diskussioner om omhändertagande under jourtid. Verksamhetschefen för akutkliniken ingår nu i denna grupp. Det har förts en diskussion om att jourcentralen ska flytta till andra lokaler. Akutkliniken anser att det är bra om dessa lokaler finns nära (på sjukhusområdet) men inte i samma dörr som akutkliniken. I intervjuerna framhålls att incitamentet för vårdcentralerna att ta hand om sina patienter (täckningsgraden) inte är tillräckligt starkt. Väntetider Sjukhusen Varberg Sjukhuset i Varberg har genomfört en mätning av väntetider under oktober månad 2007. Tidigare har mätningar gjorts under kortare perioder år 2002 och 2004. Mätningen 2007 visar bl.a att medeltiden för handläggning från ankomst till hemgång var ca 3 timmar och från ankomst till inläggning var motsvarande tid ca 2,9 timmar. Detta är en liten ökning jämfört med tidigare mätningar som gjorts 2002 resp 2004. Studien visar att andelen patienter inom prioriteringsgrupp 3 (största antalet patienter i denna grupp) som behandlats inom 4 timmar var ca 62-74 %. Det finns målsättning för väntetider för omhändertagande som baseras på medicinsk prioritering. Men de patienter som upplever att de får vänta har oftast en låg medicinsk prioritering (prioritet 4). Det innebär att högre prioriterade patienter tas omhand först. Kliniken har diskuterat en målsättning för väntetid baserad på dörr till dörr-tid och även målsättning med högst 4 timmar (används i Storbritannien). Akutkliniken gör en patientundersökning kontinuerligt som skickas till patienten efter ett besök på akuten. Resultatet 2007 visade att 83-91 % är nöjda med besöket totalt, 94-100% är nöjda med bemötandet, 87-91% är nöjda med kommunikationen, samt 76-94 % är nöjda med tillgängligheten. Halmstad Akutkliniken i Halmstad har sedan ett par år följt väntetiden via en särskild rutin. Avsikten är att få in denna rutin i den nya datoriserade journalen (VAS). Av sammanställningen framgår att medelhandläggningstiden (oavsett prioritering) i början av år 2007 låg på ca 2,8 timmar men i slutet på året på ca 2,5 timmar. Sammanställningen visar att strax under 20 % av patienterna har en väntetid på mer än 4 timmar. 15
Verksamhetschefen går igenom den redovisade handläggningstiden vad gäller de längsta tiderna för att få fram orsaker och kunna vidta åtgärder. Akutkliniken har i sjukhusets ledningsgrupp drivit frågan om en målsättning för den totala tiden vid akutbesök på högst 4 timmar, från ankomst till åtgärdad ex hemgång eller inläggning. För att uppnå det krävs att även övriga delar av sjukhuset förutom akutkliniken arbetar efter denna målsättning ex röntgen, kirurgen, ortopeden. Medicin har redan i nuläget en åtgärdsplan för situationer då väntetiderna blir långa. Ledningsgruppen har nu ställt sig bakom att arbeta med en målsättning på 4 timmar. Under våren kommer en åtgärdsplan för att nå målsättningen att utarbetas med respektive klinik. Akutkliniken anser att en lösning med särskilda akutläkare som i Varberg skulle vara en väg att korta väntetider. Jourcentralerna I primärvård finns ingen generellt angiven målsättning för väntetid vid besök på jourcentraler. Det finns inte heller någon mätning eller kundundersökning (förutom Vårdbarometern) av väntetider genomförd. Det pågår diskussioner om att införa någon form av triagefunktion (se ovan) även på jourcentral alternativt försöka ha tidbokade besök. Jourcentralen i Varberg har tidvis långa väntetider vilket bl.a. framkommit som en arbetsmiljöproblematik för personal som upplever stress av att många patienter väntar och att det är svårt att avsluta jourtiden. Från primärvården framhålls att det är svårt att styra väntetider på jourcentralen eftersom belastningen kan variera mycket. Dock framhålls att väntetiden vanligen är kring en timma. Men under ex sommartid och helger kan det tidvis bli väntetider på upp till 2-3 timmar. Revisionell bedömning Utvecklingen av akutbesök Antalet besök på sjukhusens akutkliniker har ökat sedan föregående granskning även om 2007 visar tecken på att denna trend kan ha brutits. En del i ökningen bedöms ha samband med att jourcentralernas öppettider kortats vilket innebär att akutklinikerna måste ta emot besök under fler timmar än tidigare. En del bedöms ha samband med ökad turism eftersom andelen utomlänspatienter ökat. Däremot kan inte skönjas någon påverkan på Kungsbackabornas andel av besök på akutkliniken sedan Närakuten öppnade. Kungsbackabornas 16
besök på akutkliniken är påtagligt låg och har varit så hela den granskade perioden. Vår bedömning är att invånarna i Kungsbacka söker akut på sjukhusen i Göteborgsområdet även om antalet besök där har minskat de senaste åren enligt uppgift från Närsjukvården. Besöken på jourcentralerna har minskat sen föregående granskning och vår bedömning är att minskningen av jourcentralsbesök är faktisk, inte bara en effekt av kortare öppethållande. Besök per invånare på jourcentral har minskat mer är ökningen på akutklinikerna. Kraftigast minskning har skett i Falkenberg även om samtliga kommunområden minskat. Falkenberg har haft en liten ökning av besök på akutklinikerna. Trots minskningen har Varberg fortfarande en hög andel besök per invånare på jourcentral och även en hög andel besök på akutklinikerna även om denna varit konstant sedan föregående granskning. Även Hylte har en relativt hög andel jourbesök men har en låg andel besök på akutklinikerna. Besöken fördelat i olika åldersgrupper har inte förändrats i någon större utsträckning. En svag minskning av barn och ungdomar kan noteras samt en viss ökning av besök i åldersgrupperna 20-74 år. Kungsbacka har en förhållandevis hög andel besök på akutklinik för åldersgruppen över 75 år och en låg andel för gruppen barn/unga i relation till befolkningen. Vår bedömning är att det finns anledning att utreda varför invånare i Varberg söker mer vård på jourcentral och på akutklinik än övriga invånare i Halland. Även den förhållandevis höga andelen besök av äldre från Kungsbacka på akutklinik vara skäl att studera. Det kan eventuellt finnas samband med omhändertagande/läkartillgänglighet för äldre i kommunens äldreomsorg. Under 2007 har en avdelning vid Närsjukhuset i Kungsbacka börjat ta emot patienter akut om distriktsläkare bedömer att de har behov av sluten vård. Åtgärder sedan föregående granskning Ett antal åtgärder har vidtagits sedan föregående granskning. För primärvården har det främst varit arbete med att öka tillgängligheten på vårdcentralerna dagtid. Vår bedömning är att detta fått effekt och att antalet besök på jourtid minskat. I Varberg finns trots minskningen en hög andel jourbesök på både akutklinik och jourcentral jämfört med övriga kommunområden. Det finns enligt vår bedömning anledning att särskilt arbeta med åtgärder i Varbergsområdet. Modellen för Vårdval Halland som införts 2007 har incitament i form av mål för täckningsgraden för att öka andelen patienter som omhändertas på den egna vårdcentralen. I granskningen har framförts tveksamhet om incitamentet är tillräckligt. Vår bedömning är att detta behöver få en längre tids användning för att kunna utvärderas. Akutklinikerna har främst arbetat med åtgärder i form av förstahandsbedömning för att därmed kunna slussa till rätt vårdnivå. 17
Ansvarsfördelning mellan sjukhus och vårdcentraler I norra Halland finns sedan länge en överenskommelse om ansvarsfördelning mellan akutklinik och primärvård. Bägge parter bedömer att denna fungerar bra. I södra Halland har sedan föregående granskning en ansvarsfördelning överenskommits via en prioriteringsbeskrivning. Denna upplevs inte helt tydliggöra gränssnittet och det förekommer fortfarande en hel del diskussioner om vårdnivå. Det kommer alltid att finnas vissa patienter som är svåra att fördela på vårdnivå och vissa gråzoner kommer förmodligen att förekomma. Men vår bedömning är att det behövs ytterligare ansträngning från både sjukhus och primärvård i södra Halland för att klargöra ansvarsgränser så långt möjligt. Väntetider Det finns idag ingen politiskt fastställd målsättning för väntetider på akutkliniker och jourcentraler. Akutkliniken i Halmstad har med stöd av sjukhusets ledningsgrupp angett en målsättning att arbeta efter. Diskussioner om motsvarande förs inom akutkliniken på sjukhuset i Varberg. Åtgärder i form av särskilda akutläkare och triagesjuksköterskor har vidtagits i Varberg för att bla minska väntetider. För jourcentralerna finns ingen målsättning för väntetider även om åtgärder, ex förstärkning vissa tider, på olika sätt vidtas löpande för att hålla korta väntetider. Vår bedömning är att metoder för att kunna följa väntetider både på akutkliniker och jourcentraler behöver utvecklas i likhet med den som finns på akutkliniken i Halmstad. Det är en fördel om detta kan lösas via den nya journalen (VAS) eftersom det då inte behöver finnas flera system. Mer kunskap om väntetider kan på sikt dels ge underlag för åtgärder, dels vara utgångspunkt för en eventuell målsättning. Vi bedömer också att det finns anledning att via undersökningar ta reda på hur patienterna upplever den faktiska väntetiden vid besök på jourcentral eller akutklinik. En målsättning för väntetid och att efterfråga upplevd väntetid bör vara en del i bra tillgänglighet och i att uppnå Landstingets mål Nöjda och engagerade medborgare. 18