Att samverka kring sammansatta behov

Samverkan inom rehabiliteringsområdet 2000:4 Att samverka kring sammansatta behov intervjuer med individer i tio olika samverkansprojekt Socialstyrelsen Arbetsmarknadsstyrelsen Arbetarskyddsstyrelsen Svenska Kommunförbundet Landstingsförbundet Riksförsäkringsverket

Att samverka kring sammansatta behov Intervjuer med individer i tio olika samverkansprojekt A 1

Artikelnr 2000-00-061 Tryck: KopieCenter, Stockholm juli 2000 2

Förord Regeringen har i anslutning till proposition 1996/97:63 (FRISAM) angivit att det finns ett stort behov av att utnyttja samhällets samlade resurser för att bättre kunna tillgodose enskilda individers behov av olika stödåtgärder. Det finns annars en risk för att människor hamnar i en rundgång mellan myndigheter. Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att i samverkan med Arbetsmarknadsstyrelsen, Arbetarskyddsstyrelsen och Riksförsäkringsverket utvärdera effekterna av samverkan inom rehabiliteringsområdet, enligt proposition 1996/97:63 (FRISAM). I utvärderingen medverkar dessutom Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet. Det övergripande syftet med utvärderingen är att redovisa samhällsekonomiska effekter, effekter för organisationen inklusive personal och effekter för den enskilde klienten, patienten, brukaren, kunden mm. Arbetet ska slutredovisas den 31 december 2001. Utvärderingen har lagt upp arbetet utifrån behovet av att öka kunskapen om och förståelsen för samverkan inom rehabiliteringsområdet. Flera studier har genomförts för att studera värdet av samverkan för individerna, både när det gäller upplevelser av processen och förändringar i form av hälsa och egenförsörjning. Denna studie är kvalitativa och bygger på intervjuer med individer i olika samverkansprojekt. Studien har genomförts i tio olika projekt som riktar sig dels till sjukskrivna eller långtidsarbetslösa personer som befinner sig nära arbetsmarknaden och dels till sådana som riktar sig till personer som står mycket långt från arbetsmarknaden, bl.a. av psykiska skäl. Studien visar att det är först när någon lyssnar och visar engagemang i den enskildes situation som en utveckling sker hos honom eller henne. En förutsättning för att rehabiliteringen ska lyckas är att den enskilde ges möjlighet att själv vara delaktig i varje steg, med ansvar för målet och för att vägen dit är realistisk och välplanerad. Studien visar att handlingsutrymmet vidgas vid samarbete. Myndigheters olika institutionellt handlingsutrymme kombineras och expanderar. Ett samverkansarbetet som utgår från individen påverkar regler, uppdrag och mål. Margareta Liljeqvist, Landstingsförbundet, Marie Fridolf, Socialstyrelsen och Gerd Elmfeldt, Arbetsmarknadsverket har genomfört denna studie. Marie Fridolf har skrivit utvärderingens rapport. Utan de lokala områdenas medverkan hade det inte blivit en rapport. Ett stort tack till alla medverkande i denna studie. Denna rapport är en av tolv som överlämnas till regeringen den 1 juli 2000. Marie Fridolf projektledare 3

Innehåll Förord...3 projektledare...3 Sammanfattning...7 Inledning...11 Samverkan för den enskilde... 11 Syfte och frågeställningar... 13 Rapportens disposition... 14 Urval och metod... 14 Centrala begrepp... 16 Projekten och deras syften...21 SESAM i Borås... 21 ESSAM på Ekerö... 22 Det finns bruk för alla i Falköping... 24 Sammy i Halmstad... 26 Solsidan i Hofors... 27 Arbetskooperativ i Norrtälje... 29 Växthuset i Trollhättan... 31 Mariehemsprojektet i Umeå... 33 Växjö rehabcenter... 34 Garpa i Östersund... 36 Individerna behov...38 Olika långt från arbetsmarknaden... 38 Sociala behov... 40 Arbetsmässiga behov... 42 Sjukdomsrelaterande behov... 45 Behoven är sammansatta... 47 Mötet med det offentliga...49 Vilka har de mött?... 49 Hur uppfattas mötet... 52 När vänder det?... 55 Hur blev det?... 56 Vad är arbete?... 58 Klient, patient, arbetssökande...60 Hur uppfattas individen?... 60 Handlingsutrymme... 61 Individens motivation... 62 Individens välbefinnande och hälsa... 63 4

Olika former av samverkan...66 Utifrån värdet för individen... 66 Flerpartsamtal... 66 Samtal om individen... 67 Ombud... 68 Samarbete med individuell plan... 68 Att lyckas i rehabiliteringsprocessen...69 Behovsbilden... 69 Att möta sammansatta behov... 69 Handlingsutrymmet ökar vid samarbete... 72 Bedömning av resultat och fortsatt utvärdering...75 Referenslista...77 Bilaga 1...79 5

6

Sammanfattning Denna studie bygger på intervjuer med enskilda personer som finns i samarbetsprojekt. De intervjuade har under lång tid haft kontakt med det offentliga. Utsattheten genom att vara sjuk eller arbetslös, genomgå olika livskriser samt på annat sätt vara beroende av det offentliga har konsekvenser både socialt, ekonomiskt, demokratiskt och för folkhä l- san. Denna studie bygger på personernas egna beskrivningar och upplevelser. Det vänder Studien visar att det vänder för den enskilde när han eller hon möts med empati, lyssnande, förståelse och respekt samt av någon som vill se hela deras situation. Individerna har funnits länge i det offentliga systemet innan något reellt möte utifrån en helhetssyn skett. I några fall har det skett genom att de mött en professionell eller medmänniska både utanför och i samarbetsprojekt. Flera av de samarbetsaktiviteter vi studerar kan beskrivas som ett sista halmstrå för personerna. I studien ser vi att samtliga är på väg i en för dem positiv riktning. Över hälften har konkreta resultat att uppvisa genom att de erhållit en praktikplats eller arbete med lönebidrag samt också därigenom fått minskad vårdkonsumtion. De personer vi har intervjuat står olika långt från arbetsmarknaden. De har dessutom skilda beskrivningar av sina önskemål om att närma sig arbetsmarknaden. Några är nära men har svårt att kunna gå tillbaka till det yrke de en gång satsat på; andra har svårt att överhuvudtaget komma in på arbetsmarknaden. En del personer är mycket långt därifrån, och flera är förtidspensionerade. I några av aktiviteterna finns personer som enligt sin egen beskrivning inte kommer att kunna få eller återgå i ett arbete. Det finns också några som inte heller vill det. Gemensamt för samtliga är att de genomgår någon form av rehabilitering: social, medicinsk eller arbetslivsinriktad. Det är inte givet att det finns en logisk ordning i rehabiliteringen, och det finns inte heller en linjär utveckling. Tydligt är att många som är nära arbetsmarknaden går fram och tillbaka. De får ett arbete eller en praktikplats - så händer något, och då faller de tillbaka till arbetslöshet igen. Många är kvinnor och relativt unga I intervjuundersökningen har 53 personer medverkat. Av dessa är 58 procent kvinnor. Genomsnittsåldern är 42 år. 43 procent av de intervjuade är ensamstående utan barn. 13 procent är födda utanför Sverige. Flera har yrkesutbildning och gymnasium upp till två år. Urvalet av intervjupersoner har genomförts bland deltagare i två typer av projekt: sådana som riktar sig till sjukskrivna eller långtidsarbetslösa personer som befinner sig nära arbetsmarknaden samt sådana som riktar sig till personer som står mycket långt från arbetsmarknaden, bl.a. av psykiska skäl. Därför är det naturligt att gruppen med sjukdom är överrepresenterad. 7

Sociala nätverk och utlösande kriser Gemensamt har de intervjuade att de genomgått någon from av kris samt har små sociala nätverk. Det finns många orsaker till att olika personer är sjuka och/eller arbetslösa, men att beskriva orsakerna till insatser är inte tillräckligt för att återge deras situation. Intervjuerna visar att problematiken ofta är mycket sammansatt. Det förefaller inte finnas några enkla samband. Att vara arbetslös p.g.a. för dålig utbildning är inte alltid det enda problemet, utan det finns ofta både sociala och psykosociala problem kopplat därtill. Det förefaller inte vara tillräckligt att i dessa fall försöka hjälpa personen genom att erbjuda höjd utbildningsnivå för att vederbörande ska kunna komma ut på arbetsmarknaden. Intervjuerna visar att behoven är mycket sammansatta. När det gäller sjukdomssymtom är det inte ovanligt att flera finns. Det är som att när väl en person släpper efter för en sjukdom dyker undanträngda problem upp till ytan. En hjärtinfarkt är också ont i axlar och knä. Panikångest är också smärta i axlar och rygg. En whiplash-skada är också en depression. Ofta beskriver de intervjuade sammansatta medicinska behov. När det gäller kombinationen sociala, medicinska och arbetsmässiga behov blir en sammansatt problembild tydligt synlig, vilket redan återgivits. Arbetslöshet beskrivs ibland som den utlösande faktorn för en djup depression. Att inte bli accepterad har orsakat panikångest. Att arbeta för hårt, att lägga på sig eller att ställa upp för alla andra är andra situationer som skapat kombinationer av psykiska och fysiska symtom. Gått längre innan de fått hjälp Många av dem som intervjuats har fått gå länge innan de fått bekräftat vad de har för behov och problem. De intervjuade har gemensamt en mycket negativ beskrivning av sin historia och hur de mött det offentliga systemet. Vilka faktiska konsekvenser detta fått på individernas fortsatta tillfrisknande eller arbetsförmåga har vi i denna begränsade studie inte möjlighet att fördjupa oss i. I rapportern återges deras beskrivning av hur de anser sig ha blivit påverkade. Åtta av tio intervjuade beskriver emellertid sin nuvarande situation som ganska ljus. De ser att de är på rätt väg. De uppfattar att de är sedda av dem som stödjer och behandlar dem. Förutom att de finns i samverkansprojekt har de som intervjuats gemensamt en lång historia, allt från att i nästan hela sitt liv ha varit beroende av det offentliga till att ha behov som uppkommit under de senaste åren. De har också gemensamt att de är i kontakt med minst tre olika aktörer eller huvudmän. Hos varje huvudman möter individerna allt ifrån en till tio olika handläggare. Mängden professionella beror på vilka behov individen har. Ju närmare arbetsmarknaden och ju enklare behov att diagnostisera, desto lägre antal. Mängden professionella beror också på personalomsättning och omo r- ganisation. När har det fungerat? En faktor som har betydelse för att det ska bli bra är kontinuitet och tid; att ha fått bli frisk och erhålla ett arbete i sin egen takt. Att bli bekräftad och få ett individuellt stöd förefaller också ha stor betydelse. De intervjuade beskriver att när det blir någon form av relation med den de träffar blir det lättare att möta det offentliga. Att vara betydelsefull är också av stor vikt. När personerna känner att de finns i ett sammanhang och att det får påverkan på något förändras bilden. 8

Där det inte fungerar finns ofta en anonymisering i kontakterna som påverkar hur den enskilde upplever mötet. Väntan är en annan faktor som påverkar denna upplevelse. Är det dessutom kopplat till en känsla av orättvisa blir kritiken än större. Att inte bli trodd eller bli ifrågasatt, på ett för den enskilde ojuste sätt, är en tredje faktor som påverkar mötet med det offentliga. Just utifrån denna aspekt finns det många människor som känner sig kränkta, och i flera fall får det konsekvenser för en lång tid framåt och för attityden mot hela systemet. Att inte bli sedd, inte respekterad är en fjärde faktor som påverkar inställningen till det offentliga. En femte sådan faktor är att inte bli lyssnad på. När personerna möter ett samverkansprojekt förändras bilden. För några beror det på en förändring från en ganska svår period och för andra att de möter ett annorlunda arbetssätt i projektet. Studien visar att en orsak till att bilden förändras är tiden, dvs. att de som arbetar i samverkansprojekten upplevs ha mer tid att lägga på var och en. Dessutom får individerna stöd gemensamt från olika handläggare vid ett tillfälle. Om grunden är att samarbete kan ske i mötet mellan individ och professionell, kan ytterligare stöd erhållas om samarbete sker mellan professionella. Resultaten Resultaten för individerna handlar dels om att de är på väg i rätt riktning och dels om att de ser en lösning på problematiken. Att det löst sig just nu i livet innebär inte att det är löst för all framtid. För flera av individerna innebär det att de slutat med läkemedel eller att vårdkonsumtionen minskat. Hälften av de intervjuade har idag blivit oberoende eller ser ett oberoende av samhällets stöd inom en snar framtid. Av de 53 intervjuade har sex kommit i arbete utan samhällets stöd, nio har en lönebidragsanställning, arton är ute på praktik eller studerar samt sju arbetstränar. Olika former av samarbete runt individen Vi har genom de intervjuades beskrivningar kunnat konstatera fyra olika former av samarbete mellan professionella. Flerpartssamtal mellan professionella och individen Professionella diskuterar individen tillsammans Personliga ombud Individuell plan som individen svarar för Att möta sammansatta behov De som intervjuats är alla i behov av rehabilitering efter livskriser, arbetslöshet, sjukdom eller skada alternativt befinner sig i ett pågående förändringsförlopp. Några har ett tidigare arbete att återvända till, men de flesta har ingen anställning. Samtliga har drabbats av allvarliga misslyckanden i form av förlusten av arbete, att inte klara av att leva, att vara del i en olycka eller att hamna i en livskris p.g.a. skilsmässa och annat. Intervjuerna visar att det inte generellt finns några framgångsrika metoder att direkt överföra på individerna. Det finns enbart metoder som är mer eller mindre bra och som i kombination med andra kan ge bra resultat. Resultaten förefaller bli bättre om varje möte med en person ses som något unikt och skräddarsys, varvid den enskilde placeras i centrum. Ett förtroende för en professionell underlättar rehabiliteringen. 9

Av intervjuerna framgår att det är först när någon lyssnar och visar engagemang i den enskildes situation som en utveckling sker hos honom eller henne. Härav framgår också vikten av att varje insats individualiseras och att bemötandet lägger grunden för ett fruktbart samarbete. I så gott som samtliga intervjuer beskriver personerna det tillfälle när deras situation vände när de började gå mot en konstruktiv lösning på de problem som förelåg. En förutsättning för att rehabiliteringen ska lyckas är att den enskilde ges möjlighet att själv vara delaktig i varje steg, med ansvar för målet och för att vägen dit är realistisk och välplanerad. Med stöd från den professionella kan successivt självkänsla och initiativkraft återvända. Den professionelles insatser går ut på att stödja den enskildes egna läkningsresurser, så att den kris vederbörande befinner sig i får genomlöpa en naturlig utveckling mot bearbetning och nyorientering. Handlingsutrymmet ökar Studien visar att handlingsutrymmet vidgas vid samarbete mellan professionella. Ind i- viden möter flera myndigheter med olika institutionellt handlingsutrymme, bl.a. utifrån att regler, mål och uppdrag inte alltid är förenliga mellan dessa. Flera personer talar om att de bemöts med färdiga lösningar utan individuellt handlingsutrymme, där de professionella argumenterar för att de ska medverka. Det institutionella handlingsutrymmet förefaller enligt intervjumaterialet vara mest begränsat till arbetsmarknadsmyndigheten och försäkringskassan. Vid samarbete kombineras myndigheter med olika institutionellt handlingsutrymme. Intervjuerna visar att detta ökar genom att den enskilde samlat erhåller information och ser sambandet mellan olika regler, mål och uppdrag. Det individuella inslaget är större vid samarbete. Det påverkar också det institutionella handlingsutrymmet genom att regler, uppdrag och mål i samverkansarbetet utgår från den enskilde personen. Det innebär ibland att aktörer tänjer på regler. 10

Inledning Samverkan för den enskilde Jag har skickats runt mellan olika myndigheter i flera år. De har bara haft några minuter av sin tid. Jag har hela tiden fått nya remisser och skickats runt. När jag kom hit fick jag träffa flera myndigheter tillsammans och jag möts för första gången av någon som lyssnar på mig. De har mycket tid för mig. De hjälper mig att se på min situation. De känns äkta och nära. De vill verkligen lyssna på mig och stödja mig. Regering och riksdag tydliggör behovet av frivillig samverkan för berörda myndigheter i syfte att stödja alla som är i behov av särskilda insatser inom rehabiliteringsområdet 1. Många människor riskerar att hamna i en gråzon mellan myndigheter, när problembilden inte tycks rymmas inom en myndighets ram. Detta kan leda till att de befinner sig i en rundgång mellan de olika myndigheterna. Det finns ett stort behov av att mer effektivt utnyttja samhällets resurser för att bättre kunna tillgodose enskilda människors behov av stöd. Bättre samordning bör komma till stånd i arbetet med rehabilitering av personer inom utsatta grupper, som kan öka dessa gruppers konkurrensförmåga på arbetsmarknaden. Regeringen anser vidare att det krävs gemensamma övergripande mål mellan myndigheter när det finns uppgifter som samtidigt berör flera uppgiftsområden. Ett sådant område är rehabilitering. En viktig del i arbetet är att identifiera vilka personer och grupper som genomgår rehabilitering genom samverkan mellan aktörer. Genom samverkan ska den enskilde få stöd i att återupprätta sin arbetsförmåga. Samverkan ska innehålla drivkrafter för rehabilitering. Samspelet mellan ersättningssystemen är särskilt viktigt. Syftet med samverkan är att effektivare öka möjligheten för människor med sammansatta problem att uppnå egenförsörjning, helt eller delvis. Olika samverkansförsök Samverkan mellan organisationer har kommit i fokus under 1980- och 90-talen samt bedrivs i en mängd olika former. Motiven skiljer sig mellan olika förespråkare, men gemensamt har de att samverkan är en del i omdaningen av välfärdssystemet. Vid årsskiftet 1993 startade en lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring samt hälso- och sjukvård (FINSAM). 2 FINSAM har utvärderats och visar på kraftiga besparingar i socialförsäkringssystemet. De som berörs i FINSAM är de yrkesverksamma. 1994 tillsattes en utredning, för att kartlägga lokala samverkansprojekt inom rehabiliteringsområdet. Utredningen har resulterat i ett betänkande benämnt EGON JÖNSSON 3. Utredningen konstaterar att det inte enbart är brist på pengar som hindrar samverkan. Regelsystemet, som reglerar vem som får använda de ekonomiska medlen, utgör också ett hinder. Utredningens slutsats är att det inte är nödvändigt med sammanslagningar av resurser för att kunna åstadkomma ett bra resultat. Vid halvårsskiftet 1994 startade en lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård samt socialtjänst (SOCSAM) i ett första försöksområde: Stenungsund. Förutom Stenungsund deltar idag Gotland, Hisingen i Göteborg, 1 Prop 1996/97:63 2 SFS 1992: 863. 3 SOU 1996:85. 11

Grästorp, Finspån,, Haninge och Laholm i en sådan försöksverksamhet. Samverkanstankarna har ytterligare förstärkts genom regeringens förslag till gemensam ram för åtgärder och insatser inom rehabiliteringsområdet. De ekonomiska besluten ska dock fattas av respektive huvudman 4. Proposition 1996/97:63 ger en tydlig viljeinriktning mot ökad samverkan för utsatta grupper. Denna rapport behandlar samverkan inom rehabiliteringsområdet. Den har tagits fram som en underlagsrapport till den övergripande utvärderingen av propositionen 1996/97:63 FRISAM. Rapporten behandlar effekter av samverkan i ett individperspektiv. I rapporten kommer den enskildes rehabiliteringsprocess återges av individerna själva. Särskilt viktigt är vilken betydelse samverkan har i denna process. Vilka grupper talar vi om? Sjuk- och arbetsskadekommittén skrev i sitt slutbetänkande att en blandning av sociala, medicinska, psykologiska och arbetsrelaterade problem i många fall ligger bakom nedsatt arbetsförmåga. Kommittén diskuterade också gruppens storlek och menade att ett första steg skulle vara att definiera den 5. Också i utredningen benämnd EGON JÖNS- SON diskuterades gruppen och dess storlek. Grupper med sammansatta behov uppskattas till mellan 10 och 20 procent av alla service-/stödsökande 6. De grundorsaker till behov som nämns i propositionen 1996/97:63 är långvarig arbetslöshet samt psykosociala eller hälsomässiga problem. Samtidigt återges att nedsatt arbetsförmåga ofta bottnar i en blandning av medicinska, psykologiska, sociala och arbetsrelaterade problem. Arbetslinjen betonas som innehållande aktiva åtgärder före passivt kontantstöd till försörjning. Arbetslösa, sjukskrivna är en grupp som riskerar att falla vid sidan av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Den som saknar arbetsgivare uppmärksammas inte i samma utsträckning i rehabiliteringssammanhang. Denna grupp omnämns särskilt i propositionen 1996/97:63. I Sjuk- och arbetsskadekommittén konstateras på basis av tillgängliga undersökningar att andelen arbetslösa är betydligt större bland de långtidssjuka än bland befolkningen i övrigt. Antalet arbetslösa långtidssjuka (18 000 20 000 individer) varierar inte särskilt mycket över tid. I Sjuk- och arbetsskadekommittén nämns också behovsområden som personer med funktionshinder och arbetshandikapp, unga handikappade, psykiskt störda, personer med psykosocial ohälsa och behov av särskilt stöd samt samordning av resurser. I Handikappsutredningen 1992 angavs att flertalet handikappade inte är registrerade som arbetssökande på arbetsmarknaden, men utredningen menar att en betydande del av dem som uppbär sjukbidrag eller sjukpension bör ha arbetsförutsättningar som kan jämställas med arbetshandikappade anställda hos Samhall 7. I den nationella handlingsplanen för handikappspolitiken slår regeringen fast att kraftfulla politiska insatser behövs för att flickor och pojkar samt män och kvinnor med funktionshinder ska få rätten till full delaktighet, värdighet och självbestämmande 8. Ytterst är handikappspolitiken en demokratifråga. Regeringen understryker också vikten av att personer med funktionshinder får ett kraftfullt stöd för att komma in på arbetsmarknaden. Det anges också att många inte tillräckligt väl får sina habiliterings- och rehabiliteringsbehov tillgodosedda 4 Prop. 1996/97:63, SFS 1997:1310 5 SOU 1996:113. 6 SOU 1996: 85 7 SOU 1992:52. 8 Prop 1999/2000:79 12

och att detta område behöver utvecklas. Enligt Socialstyrelsens beräkningar finns det cirka 43 000 personer med psykiska funktionshinder som är kända av socialtjänst och psykiatri. Av dessa uppbär 30 000 förtidspension. Cirka 40 procent av de psykiskt funktionshindrade har, förutom sitt funktionshinder, även en somatisk sjukdom. 9 Av de långvarigt sjukskrivna som uppbär sjukpenning har endast cirka två till tre procent en allvarlig psykiatrisk diagnos, som har lett till eller kan leda till psykiska funktionshinder. Fyra av tiolångvarigt sjukskrivna med svåra psykiska sjukdomar blir arbetsföra inom ett år 10. Sjuk- och arbetsskadekommittén har även lyft fram personer med psykosocial ohälsa. Begreppet psykosocial ohälsa kan sägas ha en dubbel innebörd. Det refererar dels till sociala riskfaktorer i form av vissa livssituationer och problem, dels till en viss symtomatologi i form av framför allt psykiska men även vissa somatiska besvär. Det primära är individens upplevelse, och begreppet kan således stå för en mångfald av tillstånd och livssituationer i den enskilda människans liv 11. Syfte och frågeställningar Den totala utvärderingen av FRISAM består av två delar uppföljning och utvärdering av effekter. En kontinuerlig redovisning av antalet aktiviteter sker. Uppföljning av aktiviteternas utveckling studeras när det gäller omfattning och grad av samverkan och dess förändring under perioden. Under utvärderingsperioden studeras resultat av genomförda insatser huvudfrågan i den övergripande utvärderingen är att beskriva vilka effekter samverkan får för individerna och samhället? Utvärderingen genomförs utifrån studier om effekter för individer, organisation samt regelverk och samhällsekonomi. Den fråga som står i centrum i denna studie är samverkan för den enskilde och om livskvaliteten och hälsan ökar i och med samverkan. Studien bygger på intervjuer med personer som har deltagit i samverkansprojekt, rörande deras upplevelse av rehabiliteringsprocessen och åtgärder. Den baseras också på en enkät där berörda själva uppskattar sin hälsa. Rapporten kommer att följas upp under våren 2001 för att vi ska kunna studera förändringar över tid. Huvudfrågorna i studien är: Hur uppfattar individerna sin egen hälsa och livskvalitet idag och över tid? Har förändring skett, och vad beror den i så fall på? Hur beskriver individerna sina problem, vilka insatser som skett och resultat? Hur många av aktörerna har medverkat i rehabiliteringsprocessen och hur länge? Vilka faktorer har betydelse för individens rehabilitering? Vad betyder informella och formella kontakter? Om det har skett en förbättring, vad har bidragit till den? Vad innebär samverkan för individen? Hur definieras god samverkan? Vem avgör om kvaliteten på samverkan är god eller mindre god? Vilka myndigheter medverkar i samverkan? 9 Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1999:1, Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform 10 RFV ANSER 1999:9, Försäkringskassans arbete med rehabilitering av psykiskt funktionshindrade. 11 SOU 1996:113 13

Rapportens disposition I detta kapitel ett beskrivs rapportens syfte och frågeställningar, urval och centrala begrepp. I efterföljande kapitel två återges de samverkansprojekt som studerats avseende inriktning, syfte, målgrupp och omfattning. Här beskrivs den grupp som intervjuats och deras uppfattning om samverkansprojektet. Därefter beskrivs i kapitel tre individernas olika behov mer ingående. De flesta behov är sammansatta och beroende av mer än en aktör. Behoven beskrivs dock med huvudsaklig problematik. Först sociala behov, sedan arbetsmässiga behov och slutligen sjukdomsrelaterade behov. I kapitel fyra beskrivs individernas möte med det offentliga. Vilka har de mött och hur har själva mötet blivit? Här återges också en vad som den enskilde beskriver som vändpunkter. Kapitlet avslutas med en beskrivning om vad som egentligen är arbete för individerna. I det följande kapitlet fem återges individernas möte med det offentliga och hur de beskrivs som subjekt eller objekt. I kapitlet beskrivs också individernas uppfattning av myndigheters handlingsutrymme samt kvaliteten i samarbetet med olika professionella. De enskilda personernas egen motivation diskuteras. I ett sjätte kapitel beskrivs de samarbetsformer som kan lyftas fram utifrån den enskildes egen beskrivning av mötet med flera aktörer. I det sjunde avslutande kapitlet diskuteras resultaten utifrån de inledande begreppsdefinitionen om samverkan mm. Urval och metod Eftersom syftat är att beskriva individernas upplevelse av samverkan har vi valt att intervjua personer som finns i samverkansprojekt. I denna studie har vi inte valt att arbeta med kontrollgrupp eftersom det bedöms som omöjligt att efterlikna någon experimentell design. Målet är också att få en fördjupad bild av de berörda personernas upplevelser av att möta de offentliga organisationerna i samverkan. Tid och kostnad hade också betydelse. Jämförelsen med personer som myndigheterna inte samverkat kring erhålls i andra delstudier. I denna studie erhåller vi jämförelse över tid genom att individerna beskriver vad de uppfattar skett historiskt och vad som sker när de finns i en samverkansaktivitet. Tio samverkansaktiviteter i Sverige valdes utifrån en kartläggning av pågående aktiviteter 1998. Urvalet skedde i två steg först valdes 50 aktiviteter från kartläggningen fördelade efter målgruppernas närhet till arbetsmarknaden enligt nedan: långtidsarbetslösa, långtidssjukskrivna samt människor med behov av socialt stöd och med socialmedicinska problem. personer med psykisk eller psykosocial problematik och sammansatt problematik. Ur varje grupp valdes sedan slumpvis ut tio aktiviteter. Kontakter knöts för att skapa mer kunskaper om aktiviteternas organisering, innehåll, finansiering och utvärdering. Vi besökte flera olika projekt för fördjupa våra kunskaper. En avsikt var att få så många olika aktiviteter om möjligt representerade, bl.a. med avseende på projektform, utvärdering och samfinansiering. Fem av de tio aktiviteterna valdes slutligen i varje grupp utifrån det lokala intresset att medverka. Lokala insatser krävdes både i form av resor och lokalt arbete för att sammanställa material. De områden som finns med i studien är följande: Solsidan i Hofors, Arbetskooperativ i Norrtälje, Växjö rehabcenter i Växjö, Sammy i Halmstad, Växthuset i Trollhättan, Marieholm i Umeå, SESAM i Borås, ES- 14

SAM arbetsmarknad i Ekerö, Tidig samordnad rehabilitering med projektet Garpa i Östersund och Det finns bruk för alla i Falköping. Projekten beskrivs i figur 1. Aktivitet Aktörer Målgrupp Antal individer 1998 Starttid Syfte Finansiering Utvärdering Mariehemsprojektet Solsidan Kommun, primärvård. Växthuset Sammy Garpa Växjö Rehab Center Det finns bruk för alla SESAM ESSAMarbetsmarknad 30 Projekt 1996 Hjälpa individerna in på arbetsmarknaden Arbets- Kooperativ Socialtjänst, arbetsförmedlingskrivna, Långtidssjuk- in- försäkringskassa, vandrar vårdbakgrunvandrarcentral Långtidssjukskrivna arbetslösa kvinnor Arbetsförmed- Personer med ling,försäk- sammansatt ringskassan, vård problematik o omsorg. Försäkringskassan, AMI, psykiatrin Psykiatrin, försäkringskassan, social och omsorg, Kommunen, arbetsförm., försäkringskassan,, hälsooch sjukvården Arbetsförmedling, kommunen, landstinget, försäkrings-kassan Kommun, arbet s- förmedling,försäkringskassa Kommunen, försäkringskassan och AMI 28 Projekt 1997 Livssituation, minska rundgång och öka egenförsörjning Mellan Ordinarie 1996 Effektivare 100-280 verk-samhet användning av resurser för rehabiliering egen försörjning 30-40 Ordinarie 1996 Finna och verk-samhet utveckla nya samarbetsformer 120 Ordinarie 1994 Integrera samhällets verk-samhet utbud av service och samordna detta med klienternas behov. Socialförvaltning,försäkringsk assan, AMI, primärvård Socialmedicinskt handikapp, psykiskt långtidssjukskrivna Psykiska funktionshinder Psykiskt långtidssjuka Personer som finns utanför arbetsmarknaden Psykiska eller socialmedicinska funktionshinder Arbetslösa i behov av särskilda insatser Personer med psykiskt eller intellektuellt handikapp Figur 1 Medverkande aktörer 34 Projekt 1997 Öka samarbetet, göra rätt bedömningar 42 Projekt 1997 Skapa mötesplats hjälp till självhjälp Mellan 1995-1997 950 59 Ordinarie verk-samhet Dagmar medel, nu i ordinarie verksamhet De ingående parterna EU medel och respektive myndighet med perso-nal Ja, egen Nej Personal från Nej respektive myndighet Personal från respektive myndighet Huvudmännen delar på kostnaden Projekt 1994 Skapa förutsättningar Åtgärds-medel för AMS samt arbete tillvarata rehabiliteliga mänskringsersätt- resurser ning 1995 Förhindra Landstinget rundgång står för personal effektivisera och sedan rehabiliteringen efter ansvarsområde 65 Projekt 1996 Komma i arbete och sysselsättning Respektive myndighet står för sin del Externa intäkter: EU-medel I projekten har intervjuer och hälsoenkät genomförts bland individer, gruppintervju och enkät bland personal samt i fem av områdena en samhällsekonomisk studie. Denna rapport beskriver enbart studien av individerna. En särskild rapport finns om personalen och en om den samhällsekonomiska studien. Underlaget för denna studie utgörs av intervjuer (besöksintervjuer). Fem sex slumpvis valda personer har tagits ut från varje projekt. I ett projekten har åtta personer intervjuats, där de tre första var provintervjuer för att vi skulle intervjua på samma sätt. Dessa tre intervjuer ingår också i denna rapport. Intervjuerna genomfördes under september december 1999. Intervjuerna var ostrukturerade, men semistandardiserade. De inter- Ja, extern Ja, pågår extern Ja, extern Ja, extern Ja, intern Ja, pågår extern Nej 15

vjuade fick berätta om sig själva, vad de varit med om och sina upplevelser samt hur de ansåg att det gått för dem. Då enbart brukare intervjuats var det inte möjligt att stämma av utsagorna mot personalen i projekten. Ambitionen var att återge vad individerna anser om relationen till det offentliga stödsystemet, och vad de anser om samverkan. Intervjuerna var utformade som samtal. De intervjuade har fick fritt utveckla sina tankar, uppfattningar och värderingar utifrån några få öppna frågor. Utöver intervjuerna användes ett instrument benämnt Euroqol 12. Det mäter upplevd hälsa och utgår från de olika problemområdena mobilitet, egenvård, normala aktiviteter, smärta/besvär och ängslan/nedstämdhet. Enkäten avslutas med att den enskilde skattar sin egen hälsa på en skala från 0 till 100%. Syftet med Euroqol var att jämföra intervjun och få en jämförelse med normalbefolkningen. Instrumentet har utvecklats av forskare i fem europeiska lä n- der, och det finns ett index som är konstruerat i England men justerat efter svenska förhållanden på normalbefolkningen. Centrala begrepp Samverkan Få begrepp har en så positiv klang som samverkan. Samtidigt är det få begrepp som är så tvetydiga. I rapporten till regeringen den 1 juli 1999 problematiserades begreppet samverkan. Samverkan innebär ett medvetet och frivilligt val av minst två personer att göra saker tillsammans. Det betyder att det krävs en jämställd relation. En samverkan avbryts om en person inte känner fortsatt förtroende eller blir kränkt på något sätt 13. Motsatsen till samverkan är konkurrens. Men begreppet har också en djupare dimension och kan problematiseras med avseende på effekten. De begrepp som används beskriver processer mellan professionella, chefer och politiker i ett organisatoriskt perspektiv är samverkan, samordning, samarbete och samsyn 14. Samverkan innebär ett gemensamt handlande och betyder att verka tillsammans (eng. cooperate eller work together, sv. operera eller handla tillsammans). Vid samverkan bibehåller organisationerna sina ursprungsmål 15. Att samverka kan mycket väl innebära att arbeta parallellt. Olika regionala och lokala samverkansgrupper kan sägas utgöra samverkan mellan myndigheter. Dessa grupper som verkar tillsammans är ofta en nödvändighet men inte en förutsättning för att ett samarbete ska ske. Samordning kan enkelt översättas med att ordna tillsammans (make things together) och innebär att ordna sina verksamheter eller arbetsuppgifter tillsammans. Det kan betyda att aktörer skapar ett gemensamt arrangemang. Samordning kan jämföras med partnerskap, där aktörerna bestämmer sig för att tillsammans göra olika uppgifter. Det förutsätter att gemensamma regler finns och att mål utformas gemensamt 16. Men enbart genom samordning kan inte samarbete åstadkommas, utan det krävs även en långsiktighet och förändringar av attityder. Det behövs i flera fall också ett avtal. Att samarbeta är än starkare och innebär på sikt att också värderingarna förändras ( eng. collaborate eller work together, sv. falla samman) Samarbete kan ha varierande 12 En beskrivning av Euroqol återges i bilaga ett. 13 Axelrod, R., 1984. 14 Fridolf, M., 1996a. 15 Rogers,D., & Whetten, D.A., 1981. 16 Rogers,D., & Whetten, D.A., 1981. 16

intensitet. Det kan ske genom ett erfarenhetsutbyte. Det kan också ske mer organiserat, t.ex. genom gemensam arbetsplanering. Det kan innebära att några aktörer remitterar en person till en annan aktör. Ännu mer organiserat kan det betyda att de som samarbetar tillför sina kompetenser och resurser, dvs. arbetar tillsammans för att lösa en persons behov. Samarbetet kan dessutom ske i en högre grad genom ett gemensamt lärande 17. Samarbetet kan betraktas som olika nivåer av medvetenhet. På den första nivån finns endast en medvetenhet, på den andra utbyts erfarenheter, på den tredje koordineras arbete och på den sista arbetar aktörerna ihop i team 18. Ett gemensamt lärande kräver att det finns gemensamma värderingar och en samsyn samt att aktörerna är överens om vad som ska åstadkommas. Det har ofta inneburit att de stötts och blötts mot varandra samt tillåtit ett ifrågasättande av varandras kompetens 19. Att samarbeta tar tid och kräver förändring. Vid en förstagradsförändring (first order change) förändras handlingar men inte attityder och värderingar. Vid en andragradsförändring (second order change) förändras både handlingar samt attityder och värderingar. Forskningen visar att det behövs betydande kraft och ett ihärdigt arbete för att åstadkomma andra gradens förändringar 20. Värderingar och attityder är mycket svåra att förändra, men det måste ske för att vi ska kunna kalla det en ny logik. Det handlar om samarbetets eller organiseringens logik, om vi sätter det som motsats till den hierarkiska organisationslogiken. Men ett långtgående samarbete kräver att ett gemensamt lärande sker, där också attityder och värderingar påverkas 21. Detta tar tid och kan inte ske över en natt. Andra gradens förändring kan kallas för samsyn, vilket innebär att gemensamma uppfattningar och attityder skapats ( coopinion) 22. Begreppen ovan har använts för att beskriva hur två parter relaterar till varandra och integrerar i varandras system och organisationer. Dessa definitioner säger inget om hur resultatet blir för den tredje parten som berörs. I ett individperspektiv kan samarbete förstärka insatserna relaterat till individen. Samarbete kan också innebära att en part avstår från att göra det som han eller hon brukar göra. För att samarbete verkligen ska påverka den enskilde krävs en gemensam bedömning där den berörda individen deltar i bedömningen. Alla tjänster innebär i grunden samarbete, om vi avser samarbete mellan den enskilde och den professionella. Den enskilde individen kan sägas ha lika stor betydelse som de professionella för utfallet.. Ett samarbete kan inte uppstå om vi inte verkar i samma sociala system. Annars kan vi inte tala om samarbete utan avser då snarare att vi hjälper till 23. Men att hjälpa till frigör inga resurser och förstärker ingen effekt. Begreppet samverkan användas i denna studie med betoning på dess effekt. Avsikten är att diskutera hur individerna upplever arbetet tillsammans med dem. Individernas uppfattning om vad som får verkan, dvs. effekt, för deras utveckling återges. Brukare, klienter patienter. När vi talar om de som är i behov av samhällets stöd har vi många olika begrepp eller definitioner, såsom medborgare, brukare, klient, patient, den försäkrade, den arbetssö- 17 Fridolf, M., 1996b. 18 Bokelund, A., 1995. 19 Fridolf, M., 1998. 20 Senge,P., 1994, Nilsson,V., 1999. 21 Fridolf, M., 1999. 22 Socialstyrelsen 1998: 8 och 1999:4. 23 Hane, M., 1999. 17

kande m.m. Var och en av dessa benämningar talar om samma person men från olika roller. De begrepp som används om personer som behöver det offentligas stöd hos våra välfärdsorganisationer berättar mycket både om det institutionella och mellanmänskliga handlingsutrymmet. Medborgarskapet, som är ett aktivt begrepp, kan delas upp i ett antal undergrupper, såsom det civila, det politiska och det sociala medborgarskapet. En diskussion kring välfärden och fördelningspolitiken bottnar i det sociala medborgarskapet och i individernas sociala trygghet genom välfärdsdistributionen 24. Det institutionella handlingsutrymmet begränsas till välfärdsdistributionen. Hur ska stöd, och därmed välfärd, fördelas till de personer som omfattas av medborgarskapet? Det är intressant att belysa vilka som är tänkbara målgrupper för mer riktat offentligt stöd. I propositionen 1996/97:63 anges att många människor med långvarig arbetslöshet samt psykosociala eller hälsomässiga problem lätt kan hamna i en gråzon mellan de olika ersättningssystemen, eftersom problembilden inte renodlat faller inom en myndighets ansvarsområde. Dessa personer benämns också olika beroende på vilka offentliga aktörer som de möter. Hos försäkringskassan kallas personen den försäkrade eller kund. Det senare har införts under 90-talet för att markera en servicerelation. Detta begrepp refererar till ett handlingsutrymme relaterat till om personen blivit införsäkrad och är berättigad till sjukpenning. Idag finns delar av den svenska befolkningen i arbetsför ålder utanför systemet och räknas som 0-klassade. Särskilt gäller det ungdomar och invandrare. Det institutionella handlingsutrymmet är begränsat enligt lag 25. När en individ möter myndigheten berör det mellanmänskliga handlingsutrymmet ofta en diskussion om vederbörandes rättigheter och skyldigheter. Det finns en avvikelse, och den finner vi vid rehabilitering, då den mellanmänskliga relationen också berör utredning och bedömning. När en person möter arbetsförmedlingen kallas denne arbetsökande eller kund. Också hör har det senare införts under 90-talet för att markera en servicerelation. Ansatsen har varit att förändra mot mer individinriktade insatser i form av åtgärder. Handlingsutrymmet är dock starkt begränsat till ett antal fasta åtgärder som förändras efter rådande konjunkturer 26. Alla medborgare kan vara arbetssökande, men enbart den som har haft ett arbete är berättigad till a-kassa. Också här står vissa delar av befolkningen utanför. Det institutionella handlingsutrymmet är dessutom starkt begränsat till mål, resultat och volymer. Inom sjukvården ges alla medborgare rätt att nyttja dessa tjänster. Det institutionella handlingsutrymmet är dock begränsat till svenska medborgare. Rätten att söka sjukvård har alla men till faktiska kostnader. Det mellanmänskliga handlingsutrymmet relateras till begreppet patient som har en individinriktad ansats med både bedömning och behandling. Begreppet relaterar till en profession, och personen objektifieras i medicinska termer 27. När det gäller socialtjänsten är det institutionella handlingsutrymmet inte begränsat relaterat till medborgarskapet. Alla som vistas i Sverige, oavsett om de är svenska eller utländska medborgare, har rätt till stöd som prövas individuellt. Den mellanmänskliga relationen innehåller en individuell prövning med både bedömning, åtgärd och behandling. Personen benämns klient, vilket innefattar en mängd rättigheter och skyldighe- 24 Rothstein, B., 1991. 25 Rothstein, B, Lindqvist, R., 1990. 26 Rothstein, B., 1991. 27 Nilsson, V., 1999. 18

ter 28. En objektifiering i ett antal typfall görs. Stöd och insatser sker efter olika skolor relaterat till dessa typfall. Inom kommun och landsting, innefattande sjukvård och socialtjänst, har begreppet brukare införts i syfte att tydliggöra personerna som subjekt. Under en tid användes också begreppet kund, vilket emellertid inte är lika ofta förekommande idag. Däremot har begreppet blivit etablerat hos arbetsmarknadsmyndigheten och försäkringskassan. Individerna som är sjuka, arbetslösa eller i behov av samhällets stöd på annat sätt, möter myndigheterna som har olika institutionellt handlingsutrymme. Hur påverkas det me l- lanmänskliga handlingsutrymmet och hur agerar den professionella om det finns en skillnad i synsätt mellan den enskilde individens och myndighetens professionella? Ska individens handlingsutrymme vidgas, eller ska den professionelle försöka påverka personen att ändra sitt synsätt 29? I vår studie är samarbete centralt i syfte att minska rundgång och öka inflytandet för den enskilde. Vår studie utgår från proposition 1996/97:63, vilket innebär att vi begränsar behovsgruppen till åldern 16-64 år och till området rehabilitering. Rehabilitering och arbetsförmåga är då centrala begrepp. Rehabilitering och arbetsförmåga Rehabilitering är ingen entydig verksamhet utan bedrivs inom ramen för flera verksamheter, såsom socialtjänst, arbetsförmedling, AMI, försäkringskassa samt hälso- och sjukvård. Aktörerna kan delas in i ett antal sfärer: den medicinska sfären, arbetslinjens sfär och produktionssfären 30. Inom den medicinska sfären söks lösningar i prevention och medicinska behandlingar. Sjukförsäkringssystemets rehabilitering baseras på läkares bedömning av arbetsförmågan. Bidrag och rehabiliteringsinsatser görs därför utifrån uppgifter i läkarintyget. Om sociala och arbetsmässiga aspekter tillmäts större vikt som underlag för rehabilitering kan en alltför ensidig fokusering på sjukdomsbesvär och arbetshinder minska. Arbetslinjens reformsfär kan ses som en strategi för att minska den medicinska sfären. I produktionssfären är anställningsförhållandet i första hand en ekonomisk relation 31. Rehabilitering äger rum i skärningspunkten mellan dessa tre olika sfärer som präglas av motstridiga drivkrafter och rehabiliteringsmål. Rehabilitering kan ses som ett samlingsbegrepp för alla åtgärder av medicinsk, social, psykologisk, arbetslivsinriktad och yrkesinriktad art. Den har som mål att hjälpa sjuka och skadade personer att återvinna bästa möjliga funktionsförmåga och förutsättningar för ett normalt liv. Rehabiliteringen syftar också till att stödja personer som behöver finna, få eller behålla ett arbete. Begreppet arbetsförmåga är viktigt för synen på rehabilitering. I dagens syn på rehabilitering tas för givet att det är negativt för samhället och den enskilde att inte arbeta. Arbetsförmåga är en central kategori i socialförsäkringssystemet. Begreppet är relativt genom att arbetets karaktär och möjligheterna att förändra arbetsmiljön påverkar arbetsförmågan 32. Nedsatt arbetsförmåga beror ofta på en blandning av medicinska, psykologiska, sociala och arbetsmarknadsrelaterade faktorer, vilket innebär definitionsproblem. Olika myndigheter har också skilda definitioner på begreppet. Ett annat begrepp, anställningsbarhet, används inom arbetsmarknadsmyndigheten. Gränserna mellan att vara 28 Berglind,H., 1995 29 Berglind,H., 1995. 30 Lindqvist, R., 1992 31 Lindqvist, R., 1992 32 Lindqvist, R., 1992 19

arbetsför, att ha arbetsförmåga, och att vara anställningsbar är flytande samt relateras till individuella egenskaper och till arbetets karaktär. Gränsen mellan arbetsförmåga och arbetsoförmåga definieras på skilda sätt i myndigheterna. Att använda ordet arbetsoförmåga accepteras i olika grad hos myndigheterna. Oavsett hur begreppet definieras är det värdeladdat. Att ha arbetsförmåga är för några detsamma som att vara anställningsbar. Bristen i anställningsbarhet kan ibland relateras till kompetens, men också till självförtroende och social kompetens. Kompetensnivån kanske inte är tillräcklig eller kanske är det brist på arbeten inom personernas kompetensområden. Trots kompetensnivå kanske andra kvalifikationer saknas. Från denna redogörelse av frågeställningar, metod och centrala begrepp övergår vi nu till att närmare redogöra för de olika projekt som studerats 20

Projekten och deras syften SESAM i Borås Inriktning SESAM är en rehabiliteringsverksamhet i Borås i samverkan mellan arbetsförmedlingen, kommunen, försäkringskassan och psykiatrin. All personal inom projektet är anställd i psykiatrin. Målgruppen är personer bosatta i Borås med psykiatriska eller socialmedicinska funktionshinder och som har svårt att ta sig in på arbetsmarknaden och behålla ett fast arbete. Några av syftena är att öka möjligheterna för målgruppen att klara arbete, sysselsättning, utbildning eller fortsatt rehabilitering samt att förhindra rundgång mellan olika myndigheter. Utifrån den enskildes förutsättningar arbetar SESAM med individuella handlingsplaner, i syfte att utreda, bedöma och träna arbetsförmågan hos personerna. Genom samarbete myndigheter emellan ska också individerna slussas vidare, så att de hamnar på rätt nivå vad gäller sysselsättning och försörjning. Verksamheten leds av en styrgrupp som utgörs av den lokala samverkansgruppen i Borås. Denna grupp ser till att arbetet fortskrider enligt intentionerna och att målen uppnås. Fram till och med hösten 1998 var SESAM, finansierat genom olika typer av bidrag, exempelvis Dagmarmedel, medel från Psykiatrireformen och landstingspengar till psykiatrin. Från och med 1999 är SESAM permanent, och kostnaden för verksamheten delas mellan de fyra engagerade huvudaktörerna. Projektet startade på hösten 1995 och varade till hösten 1998, då det övergick i permanent verksamhet. Varje person omfattas av projektet i sex månader i snitt. Det tas in ca. 60 personer till SESAM varje år. Personer tas in fyra gånger på våren och fyra gånger på hösten. Varje gång får 6-8 personer en kallelse. Deltagarna byts på detta sätt successivt ut. Mål och aktiviteter för individerna Verksamheten ska öka individens förutsättningar för att ta och behålla ett arbete eller en sysselsättning, alternativt genomgå utbildning eller fortsatt rehabilitering. Livskvaliteten för individerna ska öka. Det är viktigt att individen själv vill komma till SESAM. Även den som inte vill delta erbjuds en plats om den som remitterat önskar så. När personerna kommit till SESAM erbjuds de en mängd olika aktiviteter; bland annat sker arbetsträning både i egna verkstäder och ute på praktikplatser. Det finns också fysiska aktiviteter, individuella stödsamtal och något som kallas SESAM-forum, ett diskussion- och föreläsningsforum. Varje individ har även en kontaktperson inom SESAM som hjälper till med den individuella handlingsplanen. Aktörerna i SESAM samarbetar så mycket som möjligt med andra myndigheter och aktörer för att samordna och effektivisera utnyttjandet av tillgängliga rehabiliteringsresurser både inom och utanför verksamheten. Vilka har intervjuats? Vid intervjutillfället var antalet inskrivna deltagare i SESAM 33 personer, samtliga aktiva i sin rehabilitering. Alla dessa fick en förfrågan om huruvida de ville medverka i en intervju. Ett slumpmässigt urval ( genom lottdragning) genomfördes bland dem som anmält sitt intresse. Åtta personer intervjuades. Anledningen till att vi intervjuade just dessa personer i Borås var att vi avsåg att genomföra vissa provintervjuer för avstäm- 21

ning av intervjumetodik. Två ytterligare personer har fyllt i Euroqol. I det följande återges individernas beskrivning av SESAM. Individernas beskrivning av SESAM De som intervjuats i SESAM berättade alla att de under lång tid haft stöd av det offentliga. Det finns en historia av frustration och osäkerhet hos samtliga. Några av dem vi intervjuade hade på olika sätt varit i kontakt med det offentliga sedan ungdomen, medan andra hade kommit till olika myndigheter under 90-talet. De vi mötte hade psykiska, psykosociala socialmedicinska och medicinska problem. Ofta var problemen sammansatta, och i flera fall hade de inte varit tydliga från början. Tiden före SESAM hade varit en lång väntan på olika utredningsinsatser för flera av dem. När de intervjuade kom till SESAM beskrev de hur de successivt slussades vidare genom olika stationer ut i samhället. Flera av dem var vid intervjutillfället ute på praktik, och någon hade erbjudits möjlighet till anställning med lönebidrag. Alla vi träffade var mycket nöjda med SESAM:s insats. Var och en hade sin egen personliga handläggare, och de var nöjda med arbetet i dagcentral och arbetsträningsverkstad. Utifrån de intervjuade fick vi en uppfattning om att personerna genom verksamheten lotsats ut i samhället. De beskrev en trygghet i att SESAM inte släpper dem förrän de är färdiga. I verksamheten ställdes också personliga krav på individerna. Det var inte möjligt för dem att bara komma och gå som de vill, men å andra sidan angav individerna att de fick utvecklas i sin egen takt. De beskrev också att de mötte handläggarna gemensamt, i något som de kallade nätverksträffar. Någon tyckte att det är mycket bra, medan andra anser att det kändes som en rättegång. Den personliga handläggaren medverkade vid samtalen och var för många ett stort stöd. Flera av de intervjuade lyfte fram svårigheter i mötet med psykiatrin och försäkringskassan. Däremot förändrades bilden av dessa myndigheter, när individerna kommer till SESAM. Som helhet kan erfarenheterna av SESAM beskrivas som att alla var på väg åt rätt håll. ESSAM på Ekerö Inriktning ESSAM är ett ramprojekt som innehåller att antal mindre projekt. Projektet startade 1996, och samarbetspartners är Ekerö kommun, landstinget, arbetsförmedlingen, AMI, försäkringskassan och polisen. ESSAM har totalt fem målgrupper. Den grupp som ingår i FRISAM-utvärderingen kretsar kring arbetslösa med särskilt behov av hjälp för att komma in på eller återgå till arbetsmarknaden. Långtidsarbetslösa personer i behov av särskilda insatser är huvudsakligt fokus. Personerna som kommer till ESSAM Arbetsmarknad kan vara aktuella på arbetsförmedling, AMI, socialförvaltning eller försäkringskassa. Även personer i riskzonen för en befarad, längre arbetslöshet kan komma ifråga. Medverkande aktörer i ESSAM Arbetsmarknad är arbetsförmedlingen, arbetsmarknadsinstitutet, Kommunens arbetsmarknadsenhet och försäkringskassa. Koordinator för 22