Samarbetets kvalitet för individer med sammansatta behov

Transkript

1 Samarbetets kvalitet för individer med sammansatta behov Intervjuer med individer och handläggare i tio samverkansprojekt Socialstyrelsen Arbetsmarknadsstyrelsen Arbetsmiljöverket Svenska Kommunförbundet Landstingsförbundet Riksförsäkringsverket

2 Socialstyrelsen klassificerar från och med år 2001 sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är ett Underlag från experter. Det innebär att det bygger på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet som tas fram av huvudsakligen externa experter på uppdrag av Socialstyrelsen. Experternas material ger underlag till myndighetens ställningstaganden. Författarna svarar själva för innehåll och slutsatser. Artikel nr: ISBN: Tryckeri: Ekonomiprint, Stockholm, mars 2002.

3 Förord Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att i samverkan med Arbetsmarknadsstyrelsen, Arbetsmiljöverket och Riksförsäkringsverket utvärdera resultat av samverkan inom rehabiliteringsområdet, enligt ambitionerna i proposition 1996/97:63. I utvärderingen medverkar dessutom Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet. Utvärderingen har pågått under tre och ett halvt år inklusive en förlängning fr.o.m. sommaren Syftet med utvärderingen är att studera resultat av samverkan för individen, samhället och aktörerna. Samverkan är inget mål i sig utan ett medel för att öka hälsa, livskvalitet och egenförsörjning samt minska samhällets kostnader. Rapporten visar att det behövs en sammanhållen rehabiliteringsprocess där individen är delaktig och ges stöd för att kunna ta ansvar för sin egen rehabilitering. Individernas och huvudhandläggarnas uppfattning är inte alltid överensstämmande när det gäller individernas behov. De individer som finns i samarbetsprojekt med syfte att ge individuellt stöd eller slussa ut personer i samhället visar sig ge bäst förutsättningar för individerna. En bidragande orsak till detta är att individernas egen vilja fokuseras antingen i form av stöd för att öka självförtroendet eller genom ett aktivt stöd i individuella initiativ för att komma ut på arbetsmarknaden. Genomgående påvisas att individuella lösningar/individuellt stöd med en gemensam handlingsplan behövs. Individernas livsenergi, nätverk och aktivitet samt tid i beroende av det offentliga har stor betydelse för deras rehabilitering. Betydande är också den kvalitet som ges i de offentliga tjänsterna samt vilken uppfattning handläggarna har om individernas möjligheter. Marie Fridolf har genomfört analysen och skrivit rapporten. Gerd Elmfeldt, Arbetsmarknadsstyrelsen, Margareta Liljeqvist, Landstingsförbundet och Gunilla Andersson-Linder, Socialstyrelsen, har tillsammans med Marie genomfört de 170 intervjuerna. Svante Johnsson har sammanställt enkätdata med hälsoinstrumentet Euroqol. Ett stort tack till samtliga medverkande. Ett varmt tack också till de lokala områdena för det arbete som de lagt ner. Rapporten är en av underlagsrapporterna i utvärderingen av FRISAM och överlämnas till regeringen i november Marie Fridolf Projektchef

4

5 Innehåll Sammanfattning... 7 Inledning Bakgrund Centrala begrepp Syfte Metod och urval Tillförlitlighet i materialet Disposition De olika samarbetsprojekten SESAM i Borås ESSAM arbetsmarknad på Ekerö Det finns bruk för alla i Falköping Sammy i Halmstad Solsidan i Hofors Arbetskooperativ i Norrtälje Växthuset i Trollhättan Mariehemsprojektet i Umeå Växjö rehabcenter Garpa i Östersund Slutsats: Områdena har olika fokus Vilka är behoven? Individens beskrivning av sina behov Kombinationer av behov och lång tid av stöd från det offentliga Vilken är individernas bakgrund? En majoritet är på väg i positiv riktning Handläggare får bättre kunskap vid samarbete Brist på stöd är tydligt i jämförelsegruppen Slutsats: Ett samlat behov av samhällets stöd Samarbetets innehåll Antalet kontakter har minskat Olika samarbetsformer Samarbetet i olika faser i rehabiliteringen Individens motivation Slutsats: Samarbete måste utgå från individens behov Samarbetets värde för individen Mötet en viktig utgångspunkt Delaktigheten avgörande Individuell plan nästa steg Vissa behöver ombud eller mentorer Samarbetets kvalitet Samarbetets risker Slutsats: Ett individuellt stöd med eget ansvar... 70

6 Samarbetets resultat för individen En meningsfullhet är avgörande Att stärka självkänslan De som står långt från arbetsmarknaden får stöd Det behövs ett systematiskt samarbete Resultat både försörjning och meningsfullhet Individers hälsa Slutsats: Många är på väg men det är svårt att mäta effekter Avslutande diskussion En analysmodell Individuella lösningar Behoven beskrivs olika av individerna och aktörerna Är samarbete en sista utväg? Nya system Referenslista Bilaga Bilaga

7 Sammanfattning Denna rapport beskriver samverkan i tio samverkansprojekt. Syftet är att värdera hur samverkan påverkar rehabiliteringsprocessen och förmågan att ta tag i sin situation. Intervjuer har genomförts vid två tillfällen. Frågor ställdes om hur individerna uppfattar sin egen hälsa, hur de beskriver sina problem, vilka insatser som skett och deras resultat, vilken betydelse aktörerna har för individernas rehabilitering, vad samverkan innebär för individerna och vilka kvalitativa faktorer som har betydelse för individens rehabilitering. Eftersom syftat är att beskriva individernas upplevelse av samverkan har vi valt att intervjua personer som finns i samverkansprojekt. Målet är också att få en fördjupad bild av de berörda personernas upplevelser av att möta de offentliga organisationerna i samverkan. Tio samverkansaktiviteter i Sverige har valts efter målgruppernas närhet till arbetsmarknaden. De områden som finns med i studien är följande: Solsidan i Hofors, Arbetskooperativ i Norrtälje, Växjö rehabcenter i Växjö, Sammy i Halmstad, Växthuset i Trollhättan, Mariehem i Umeå, SESAM i Borås, ESSAM arbetsmarknad i Ekerö, Tidig samordnad rehabilitering med projektet Garpa i Östersund och Det finns bruk för alla, i Falköping. Projektens olika fokus De tio projekten har olika fokus i sitt arbete. Efter den första intervjun kunde de indelas efter bedömning, stöd, sysselsättning, utslussning och skyddat arbete. Flera av områdena kan beskrivas efter denna indelning. Sammy i Halmstad kan betraktas som ett bedömningsteam där man tillsammans gör bedömningar. Där finns sedan ingen som tar vid för att planera, genomföra och följa upp insatserna gemensamt. Tre av projekten kan beskrivas som att de ger stöd till individen i dennes situation i processen. Fokus är inte på arbete och egenförsörjning även om det också finns med. Solsidan i Hofors handlar om att stärka individers självförtroende. I Växjö rehabcenter och i Garpa finns flera personer som är förtidspensionärer eller står långt från arbetsmarknaden och behöver regelbundet stöd. Dessa projekt har många samtalsterapeutiska inslag. Det finns bruk för alla har ensamt syftet att skapa sysselsättning för dem som står utanför arbetsmarknaden. Fyra av projekten har fokus på att slussa ut individerna på arbetsmarknaden. Det gäller Växthuset i Trollhättan, Sesam i Borås, Mariehem i Umeå och ESSAM i Ekerö. Målgruppen skiljer sig dock mellan områdena där ESSAM och Växthuset har personer med arbetsrelaterade behov samt Mariehem och SESAM personer med sjukdomsrelaterade behov. Arbetskooperativet i Norrtälje började som ett skyddat arbete och har utvecklats till att flera av personerna idag är lönsamma. Vilka är behoven? Utifrån projekten kan behoven identifieras enligt följande behovsgrupper för att kunna tydliggöra vilka som har behov av samarbete: Psykiska besvär: Mår allmänt dåligt och har psykiatrisk diagnos. Fysiska besvär: Kroniska besvär. Smärtproblematik och akuta besvär. 7

8 Arbetsmässiga behov: Att återfå arbetsförmågan, utbildning, omskolning och att hitta ett arbete som passar. Sociala behov: Personlig kris, missbruk, behov av stöd till familjen och behov av känslomässigt stöd. Hos de flesta av individerna finns flera kombinationer av behov. Många har en mycket komplex situation. Det skiljer sig också mellan områdena när det gäller vilka behovsgruppsgrupper som är aktuella. Hela behov Aktörerna använder ofta begreppet sammansatta behov för människor där det behövs stöd från flera aktörer. Nya begrepp utvecklas för att beskriva behov inom denna grupp såsom mångfaldsbehov, diffus problematik, psykosocial problematik, smärta och värk, samt psykiskt sjuka missbrukare. Det förekommer även begrepp som tydligt anger att personer inte finns inom någon aktörs ansvar, såsom arbetsföra socialbidragstagare och arbetsför men ej anställningsbar. Utvärderingen visar att det förutom dessa personer finns behov av att samarbeta kring personer med långvarigt behov av försörjning, vård eller omsorg. Det framkommer ofta även här behov av insatser från flera aktörer pga. andra okända problem. Det kan handla om familjesituation, livskriser, värk, att må allmänt dåligt m.m. Studien visar att människorna själva inte upplever sig ha sammansatta behov. De uppfattar sig ha hela behov och att de är hela individer som söker stöd för vad de behöver. I utvärderingen framkommer att det ofta är aktörerna som benämner dessa människors problem sammansatta behov. De passar inte in i välfärdssystemets organisering. Problemet kan inte läggas på individerna som välfärdssystemet är till för att stödja. Det handlar om att det idag inte finns stöd för att handläggare ska kunna sätta sig samman och organisera sig över sektorsgränser. Vilka är individerna? Det finns en spridning i många åldrar beroende på projektens målgrupper. Det varierar genom att några projekt vänder sig till personer som står relativt nära arbetsmarknaden och andra till personer som finns mycket långt därifrån. Sjukdom är den dominerande orsaken till behov av insatser. Därefter kommer arbetslöshet. Många bland de arbetslösa har förhållandevis låg utbildning, men hos de sjukskrivna finns både och. Många har en positiv bild För många av de intervjuade är situationen mycket ljus och de är på väg i rätt riktning. Det finns dock de som har fått förtidspension mot sin vilja. Andra skulle vilja ha detta men hindras eftersom myndigheterna bedömer arbetsförmåga kvarstår. Handläggare har bättre kunskap vid samarbete Det finns stora skillnader i kunskap om individen hos dem som medverkar i samverkansteam från socialtjänst, försäkringskassa och arbetsmarknadsmyndighetens handläggare. Inom dessa organisationer har handläggarna större samlad kunskap och deras beskrivning om personen överensstämmer i högre grad med individens egen. Läkarna har också ofta en bra bild av personens 8

9 sjukdomsrelaterade behov men saknar en helhetsbild. De personer som fungerar som individens kontaktperson eller personliga ombud har större kunskap om behov och individens totala livssituation. När det gäller kunskapen om vilka förutsättningar individen har stämmer det inte alltid med handläggarens uppfattning. Särskilt tydligt är det kring frågan om hur mycket individen kan klara av. De som inte ännu finns i samverkansprojekten har inte en lika positiv bild I jämförelsegruppen är det mycket väntan. Där framkommer att individen anser att aktörerna vare sig uppfattar deras behov eller deras önskan om att få vara med och utforma sin framtid. Dessa individer är missnöjda. De beskriver hur de skickats runt mellan olika aktörer under lång tid. Det har för de flesta varit en betydande rundgång mellan olika aktörer innan de har kunnat kvalificera sig för att hamna i kö till ett samverkansprojekt. De måste meritera sig. Många beskriver att den tid de fått är för liten. Många håller på att ge upp. Många har fått gå länge Många av de intervjuade har fått gå länge innan de fått sina behov och problem bekräftade. De har gemensamt en mycket negativ beskrivning av sin historia och hur de mött det offentliga systemet. Förutom att de finns i samverkansprojekt har de som intervjuats gemensamt en lång historia, allt från att i nästan hela sitt liv ha varit beroende av det offentliga till att ha behov som har uppkommit under de senaste åren. De har också gemensamt att de är i kontakt med minst tre olika aktörer eller huvudmän. Det har visat sig få konsekvenser för individernas fortsatta tillfrisknande eller för att de ska komma i arbete. Åtta av tio intervjuade beskriver emellertid sin nuvarande situation som ganska ljus. Vid det första intervjutillfället ansåg de att de var på rätt väg. De uppfattar att de är sedda av dem som stödjer och behandlar dem. Vid det andra intervjutillfället hade det löst sig för flera, men några hade också fallit tillbaka i sjukdom eller arbetslöshet. Antalet kontakter har minskat framförallt för de sjuka De med sjukdomsrelaterade behov har flest kontakter. Särskilt gäller det dem som både är sjuka och arbetslösa samt de som har diffusa problem. Många och långa utredningar föregår i bästa fall en diagnos. Det är framförallt denna grupp av personer som mår mycket dåligt. Antalet kontakter har dock minskat mellan de båda intervjutillfällena. Det finns tre former av samarbete. För de personer som står mycket långt ifrån arbetsmarknaden, särskilt om de har psykiska besvär, finns personliga ombud. Dessa har till uppgift att stödja individerna i deras kontakter med de offentliga myndigheterna. De fungerar också som samtalsstöd. Det finns också de som har mer informellt utsedda kontaktpersoner. Att arbeta i en gemensam verksamhet är den tredje formen. Individerna får både samtalsstöd och hjälp att ta steg mot ett arbete. De arbetslösa hade redan vid första intervjutillfället färre kontakter, men dessa har också minskat. En viktig iakttagelse är att några av individerna under perioden fallit tillbaka i arbetslöshet. Det har ofta berott på att kontakten med handläggaren släpptes alldeles för tidigt. Det finns två former av stöd som ges arbetslösa individer i samverkansaktiviteter dels de som får hjälp att aktivt slussas ut till jobb och dels de som erbjuds sysselsättning. 9

10 Handläggarna är mer positiva till individens möjligheter De handläggare som finns i samverkansprojekt är genomgående mer positiva till individens möjligheter. De fokuserar också på att stödja och låta individen hitta sina egna lösningar, Samtidigt behövs en handfasthet, och ibland måste handläggarna också förmedla svåra slutsatser och initiera känsliga diskussioner. De är inriktade på ett individuellt arbete som får ta tid. Handläggarna menar att det behövs ett mer samlat stöd och att individerna måste kunna ha kontakt med framförallt en person. De som ännu inte erbjudits samarbete har fler kontakter Den jämförelsegrupp som intervjuats har fler kontakter med olika aktörer än de som finns i samverkansprojekt. Bilden stämmer med hur individerna som idag finns i samverkansprojekt hade det innan. Många kontakter under lång tid förefaller kvalificera individerna för att hamna i kö till bedömning och åtgärder i samverkan. De beskriver att de gång på gång måste berätta om sin situation. De har en stor förhoppning om att en förändring ska ske när de kommer till samverkansaktiviteterna. Olika samarbetsformer I den första intervjuomgången framkom sex olika former av samarbete mellan aktörer. Flerpartssamtal mellan handläggare och individ innebär att två till fem olika handläggare träffas för att tillsammans med individen diskutera dennes situation. I de flesta fall är det en handläggare som tar initiativ till samtalen. Individen får vid ett och samma tillfälle del av sina rättigheter samt får höra handläggarnas bedömning. Samtal om individen. Den vanligaste formen av samarbete sker genom att individen skriver på ett papper där han eller hon tillåter handläggare att tala med varandra om vederbörandes situation. Ombud (case-manager). I flera fall, särskilt kring de psykiskt funktionshindrade, förekommer personliga ombud. Ombudet samordnar planering, insatser och utvärdering för individen. Denna funktion finns för individen oavsett om någon slutar. Systemet garanterar då individen ett nytt ombud. Spontana kontaktpersoner kan vara en läkare, en person på arbetsplatsen eller en anhörig. Sådana kontakter sker på enskilda handläggares initiativ och har visat sig fungera bra. Det finns dock en risk för att individen förlorar möjlighet till en ny kontaktperson om aktuell person slutar. Gemensam individuell plan. I några fall har brukarna personliga, individuella handlingsplaner. Dessa fungerar som ett slags samarbetsdokument. Meningen är att individen äger denna handlingsplan och har den med sig. Det innebär på sikt att varje ny professionell person som individen behöver komma i kontakt med får tillgång till planen om individen så vill. Gemensam verksamhet. Denna verksamhet drivs i projektform eller i ordinarie verksamhet genom särskilda anslag. Verksamheten kan ha olika fokus såsom bedömarteam, sysselsättning, rehabilitering, arbetsträning, utslussning m.m. 10

11 Samarbetet i olika faser i rehabiliteringen Denna studie visar att samarbete kopplas till de olika faserna i rehabiliteringsprocessen. Dessa faser utgörs av bedömning, planering och val av insatser, genomförande av insatserna och värderingen av desamma samt en värdering av hela processen för att bedöma själva resultaten. Faserna överlappar varandra och kan också pågå parallellt. Samarbete är mer eller mindre nödvändigt när behov ska definieras, när alternativa lösningar ska diskuteras och vid utvärdering av insatser. Individen får tillgång till en bred kompetens för att undvika rundgång. Studien visar på vikten av att ha en långsiktighet i rehabiliteringsarbetet. Samarbete genom att göra insatser i en av faserna, t.ex. bedömning eller åtgärder, utan att sedan gå vidare i en annan fas ger inget värde för individen. Resultatet kan då bli ännu sämre än det var från början. Individens motivation Individens egen motivation har stor betydelse för hur rehabiliteringen utvecklas. De faktorer som har betydelse för hur individen upplever sin situation idag kan sammanfattas i Om individen anser sig ha behov av samarbete. Vilken livsenergi individen har såsom motivation, vilja, egna initiativ, coping. Vilka personliga nätverk individen har och hur aktiv denne är det kan gälla anhöriga, vänner, föreningsengagemang. Den tid som besvären pågått tiden från det att besvären började till dagens situation. Om samarbete mellan myndigheter förekommit eller inte och hur det sett ut. Vilket bemötande individerna fått hos myndigheterna. Hur delaktig individen anser sig vara. Hur de uppfattar resultatet. Hur långt de har kommit och vilka mål de vill nå. Rehabiliteringsprocessen innehåller mycket pedagogik. Förutsättningar för inlärning och förändring är motivation och vilja. Det enda lärande som har ett meningsfullt inflytande på beteendet är att få ta ansvar för sin egen utveckling att vara subjekt och inte objekt. Det behövs ett individuellt stöd I studien påvisas att det behövs ett individuellt utformat stöd. Positiva resultat finns om individen själv är delaktig. Målet är att förstärka individernas egen drivkraft till att komma ut på den öppna arbetsmarknaden eller hitta alternativa aktiviteter. Samtidigt påvisas att om de aktiva åtgärderna ska få ge resultat måste de vara meningsfulla. Faktorer som tid, bemötande, helhet, fokusering, kontinuitet och personliga relationer har avgörande betydelse för rehabiliteringsprocessen. Men den faktor som framförallt är väsentlig för hela processen och resultatet är om individen ges möjlighet till, och stöd för att ta eget ansvar. Många människor anser 11

12 att de blivit pålagda åtgärder/aktiviteter och lyfter fram problemet med att ingen lyssnar aktivt. Lösnings- och målinriktat Det behövs ett lösningsfokuserat och målinriktat arbetssätt. Den individuella handlingsplanen är en viktig del. Nästa steg är att handlingsplanen blir individens instrument och hjälp i rehabiliteringsarbetet. Det kan hjälpa denne till större inflytande och delaktighet i hela processen. Den innebär både skyldigheter, rättigheter och ansvar. Men det måste ske på individens villkor och vederbörande måste få hjälp med det han eller hon själv inte kan klara, med angivande av tydliga ansvarsgränser. Samtidigt är planen också myndigheternas hjälpmedel för att samordna sina insatser så att en eventuell rundgång mellan systemen kan stoppas eller hindras. Att genomföra en myndighetsgemensam plan utifrån individens behov tar tid och fordrar mycket engagemang från aktörernas sida men förefaller helt nödvändig. Många är på väg Att mäta effekter av olika insatser är svårt. De måste relateras till vilka samarbetsaktiviteter som genomförts, i vilka former och faser de skett, vilken kvalitet de har haft samt individens egen situation. Samverkansaktiviteter fyller funktionen av att stödja för utvecklat självförtroende och för att bygga nätverk. Självkänslan är den faktor som har störst betydelse för rehabiliteringens resultat. I studien framkommer att de individer som deltar i aktiviteter med ett systematiserat arbetssätt talar om stöd, engagemang, långsiktighet och resultat i form av sysselsättning, arbete, meningsfullhet m.m. När handläggarna beskriver hur det har gått för individerna handlar det framförallt om att de har blivit arbetsföra, friska, kommit i sysselsättning eller fått anställning. Egenmakt behöver nya system Utifrån studierna kan konstateras att det för individen uppstår ett värde när det finns kontinuitet och tid i relation till aktörerna. Detta är emellertid inte tillräckligt, utan det krävs också att individen blir bekräftad och får ett individuellt stöd. Att vara betydelsefull, bli lyssnad på och respekterad är dessutom av stor vikt. Att mötet mellan den enskilde och aktörerna bygger på dessa värden är centralt, men betydelse har också att någon som ser hela behovet motiverar individen till delaktighet och eget ansvar. Tillgängligheten är slutligen en förutsättning. Där det inte har fungerat för individerna präglas kontakten av anonymisering. Att inte bli sedd och respekterad är svårt. Det som förefaller påverka allra mest är att inte bli trodd eller att bli ifrågasatt, vilket gör människor kränkta. Vi ser flera goda resultat när individerna tar makt över sitt eget liv. Det talas om egenmakt, om möjlighet för individerna själva att ta makt över sitt eget liv och om att myndigheterna ska stödja dem i denna utveckling. Studien visar också att individens möjligheter att agera ökar vid samarbete. Nuvarande system måste förändras för de särskilt utsatta. För individen finns många lösningar, men det är viktigt att denne möts av bred kompetens. 12

13 Inledning Bakgrund Regering och riksdag tydliggör nödvändigheten av frivillig samverkan för berörda myndigheter i syfte att stödja alla som är i behov av särskilda insatser inom rehabiliteringsområdet 1. Många människor riskerar att hamna i en gråzon mellan myndigheter, när problembilden inte tycks rymmas inom en myndighets ram. Det är nödvändigt att mer effektivt utnyttja samhällets resurser för att bättre kunna tillgodose enskilda människors behov av stöd. Bättre samordning bör komma till stånd i arbetet med rehabilitering av personer inom utsatta grupper, vilket kan öka dessa gruppers möjligheter på arbetsmarknaden. Motiven skiljer sig mellan olika förespråkare, men gemensamt har de att samverkan är en del i omdaningen av välfärdssystemet. Samhällets rehabiliteringsinsatser är sektorsbundna samt utformas inom ramen för olika huvudmäns ansvar, uppgifter och regelsystem. Att rehabiliteras för att återvinna bästa möjliga funktionsförmåga och förutsättningar för ett normalt liv kräver ofta insatser från flera sektorer. Detta ställer stora krav på aktörer från olika organisationer när det gäller att samarbeta. Men samarbete i sig behöver inte skapa ett ökat värde för individen. När i tiden samarbete sker och på vilket sätt det utformas är avgörande för dess värde. Samhällets välfärdsresurser är organiserade för att möta människors behov av hälso- och sjukvård, sociala insatser, ekonomisk trygghet vid sjukdom och bestående funktionshinder samt stöd vid arbetslöshet. De som behöver samarbete är framförallt personer som kräver mer omfattande och intensiva insatser på flera livsområden. Vilka grupper talar vi om? I samverkanspropositionen poängteras att risken för att hamna i en rundgång mellan verksamheter är stor vid långvarig arbetslöshet samt då individerna har psykosociala eller hälsomässiga problem 2. Samtidigt återges i propositionen att begränsad arbetsförmåga ofta bottnar i en blandning av medicinsk, psykologisk, social och arbetsrelaterad ohälsa. Begreppet ohälsa kan sägas ha en dubbel innebörd. Det refererar dels till sociala riskfaktorer i form av vissa livssituationer och problem, dels till symtom i form av psykiska och somatiska besvär. Det primära är individens upplevelse, och begreppet kan således stå för en mångfald av tillstånd och livssituationer i den enskilda människans liv 3. Den som saknar arbetsgivare uppmärksammas i propositionen. Arbetslösa och sjukskrivna är en grupp som riskerar att hamna vid sidan av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Också personer med funktionshinder lyfts fram och konstateras behöva ett kraftfullt stöd för att komma in på arbetsmarkna- 1 Prop 1996/97:63 2 Prop. 1996/97:63. 3 SOU 1996:

14 den. Arbetslinjen och aktiva åtgärder betonas framför ett passivt kontantstöd för försörjning. Ett flertal utredningar har diskuterat utsatta grupper. Sjuk- och arbetsskadekommittén skriver i sitt slutbetänkande att en blandning av sociala, medicinska, psykologiska och arbetsrelaterade problem i många fall ligger bakom en begränsad arbetsförmåga. Kommittén diskuterar också gruppens storlek och menar att ett första steg skulle vara att definiera den 4. Även i utredningen med namnet EGON JÖNSSON behandlas gruppen och dess storlek. Grupper med sammansatta behov uppskattas till mellan 10 och 20 procent av alla service-/ stödsökande 5. I Sjuk- och arbetsskadekommittén konstateras på basis av tillgängliga undersökningar att andelen arbetslösa är betydligt större bland de långtidssjuka än bland befolkningen i övrigt. Antalet arbetslösa, långtidssjuka ( individer) varierar inte särskilt mycket över tid. I Sjuk- och arbetsskadekommittén nämns också grupper och behov som personer med funktionshinder och arbetshandikapp, unga handikappade, psykiskt störda samt personer med psykosocial ohälsa och med behov av särskilt stöd. I Handikappsutredningen 1992 anges att flertalet handikappade inte är registrerade som arbetssökande på arbetsmarknaden, men utredningen menar att en betydande del av dem som uppbär sjukbidrag eller sjukpension bör ha arbetsförutsättningar som kan jämställas med arbetshandikappade anställda hos Samhall 6. I den nationella handlingsplanen för handikappspolitiken 1999 slår regeringen fast att kraftfulla politiska insatser behövs för att alla med funktionshinder ska få rätten till full delaktighet, värdighet och självbestämmande 7. Regeringen understryker också vikten av att personer med funktionshinder får ett kraftfullt stöd för att komma in på arbetsmarknaden. Det anges dessutom att många inte får sina habiliterings- och rehabiliteringsbehov tillräckligt väl tillgodosedda, samt att detta område behöver utvecklas. Enligt Socialstyrelsens beräkningar är cirka personer med psykiska funktionshinder kända av socialtjänst och psykiatri. Av dessa uppbär förtidspension. Cirka 40 procent av de psykiskt funktionshindrade har även en somatisk sjukdom 8. Av de långvarigt sjukskrivna som uppbär sjukpenning har endast cirka två till tre procent en allvarlig psykiatrisk diagnos, som har lett till eller kan leda till psykiska funktionshinder. Fyra av tio långvarigt sjukskrivna med svåra psykiska sjukdomar blir arbetsföra inom ett år 9. Sjuk- och arbetsskadekommittén har även lyft fram personer med psykosocial ohälsa. Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har gjort bedömningen att av gruppen långtidssjukskrivna har mer än individer ett behov av mer sammansatta insatser än bara medicinsk behandling 10. Arbetsmarknadsverket har för gruppen långtidsinskrivna gjort en undersökning som visar att 22 procent anser att de sökande har små eller inga möjligheter att komma ut på arbetsmarknaden. Förutom ålder är skälen invandrarskap, fysiska och psykiska handikapp, dåligt självförtroende samt otillräcklig social kompetens 11. För denna grupp finns ett stort behov av samarbete. Gruppen kan 4 SOU 1996: SOU 1996: SOU 1992:52. 7 Prop. 1999/2000:79. 8 Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1999:1, Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform. 9 RFV ANSER 1999:9, Försäkringskassans arbete med rehabilitering av psykiskt funktionshindrade. 10 SOU 2000: AMS Ura 1998:11. 14

15 utifrån AMS:s procentsats definieras till ca Många av dessa personer finns idag i aktivitetsgarantin som AMS planerat att bygga ut för att omfatta personer inklusive de som är arbetslösa men har socialbidrag. Ett förslag finns om en övergångsmarknad för dem som inte genom aktivitetsgarantin erhåller ett arbete. I FRISAM-utvärderingen uppskattas riskgruppen särskilt utsatta utgöra fem procent av befolkningen i arbetsför ålder, dvs. ca personer 12. Dessa fem procent utgörs av personer med ett långvarigt behov av offentlig försörjning (över 12 månader) såsom sjukpenning/sjukbidrag, a-kassa och socialbidrag. Det inkluderar inte förtidspensionärer. Breddas perspektivet till personer med offentlig försörjning som har kontakt med minst två av verksamheterna försäkringskassa, arbetsförmedling och socialtjänst består gruppen enligt utvärderingens beräkningar av över tio procent av befolkningen i arbetsför ålder. Ett motiv till att bredda perspektivet är att kunna sätta in insatser tidigare. I utvärderingen kan konstateras att samverkan främst sker kring personer med psykiska besvär, personer med smärtproblematik samt personer med kroniska besvär. Samtidigt framkommer att det finns behov hos andra grupper som har arbetsmässiga och sociala problem. De finns många exempel där sociala bekymmer har övergått i psykisk eller fysisk ohälsa. Om aktörerna 13 hade samarbetat i ett tidigare skede skulle detta kanske ha kunnat motverkas. I gruppen särskilt utsatta som inte omfattas av samarbetet anser ungefär hälften att de skulle velat ha denna möjlighet. Det finns här ett otillfredsställt behov av faktiskt samarbete. Centrala begrepp Vid samarbete inom rehabiliteringsområdet finns ett antal centrala begrepp som bör problematiseras. Särskilt gäller det begrepp som rehabilitering, arbetsförmåga (liksom anställningsbar och funktionsförmåga) och samverkan (liksom samordning, samarbete och samsyn). Rehabilitering Studien behandlar rehabiliteringsområdet med fokus på människor som är särskilt utsatta. Under senare år har rehabiliteringsbegreppet breddats så att det inte tydligt kan avgränsas från behandling och omvårdnad. Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen beskriver skillnader mellan behandling och rehabilitering. I behandling ligger fokus på systembilden och diagnosen, där uppgiften är att eliminera symtomen eller deras orsaker. Rehabilitering beskrivs som en process som ger individen ökade möjligheter att lyckas i en självvald miljö med minimalt behov av stöd 14. Rehabiliteringsutredningen har fört fram uppfattningen att behandling syftar till rehabilitering. 15 Också tidigare utredningar inom rehabiliteringsområdet har haft sådana tankar. Handikappsutredningen menar dessutom att det inte går att dra någon skarp gräns 12 Samarbete en arbetsmetod för särskilt utsatta en medborgarundersökning 13 Med aktörer avses olika handläggare och specialister som stödjer individen. 14 Individen i centrum (S 1999:08). 15 SOU 1988:41, sid

16 mellan rehabilitering och social omsorg. Social omsorg behövs för att underlätta för den dagliga livsföringen 16. Rehabilitering är ingen entydig verksamhet utan bedrivs inom ramen för flera områden, såsom socialtjänst, arbetsförmedling, arbetsmarknadsinstitut, försäkringskassa, hälso- och sjukvård, arbetsgivare samt arbetsmiljöinspektionen. De aktörer som berörs vid rehabilitering, enligt ambitionerna i propositionen 1996/97:63, är arbetsgivaren, som har ett förstahandsansvar för de anställda, företagshälsovården som arbetar förebyggande på arbetsplatserna, och arbetstagarorganisationerna som ska ge stöd åt den enskilde. De offentliga organisationer som nämns är försäkringskassan, som har samordningsansvar för de försäkrade, och arbetsmarknadsmyndigheten, som ska minska långtidsarbetslösheten. Personer med en svagare ställning på arbetsmarknaden ska prioriteras. Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har skett inom arbetsmarknadsinstitutet, som har till uppgift att hitta lösningar för de arbetshandikappade. Arbetsmarknadsinstitutet har dock upphört sedan januari 2001 och verksamheten har övergått till arbetsförmedlingen. Därutöver berörs sjukvårdshuvudmannen, som ska återställa funktionsförmågan, förbättra en nedsatt funktion samt skapa god livskvalitet, och kommunen, där hjälpbehov hos invånarna ska uppmärksammas samt information om stöd och hjälp ges. Social rehabilitering ska ske genom att ekonomisk och social trygghet skapas. Arbetsmiljöinspektionen arbetar förebyggande gentemot arbetsplatserna och är också en viktig aktör. Alla anställda har inte tillgång till företagshälsovård utan endast ungefär tre fjärdedelar. Det varierar kraftigt efter företagsstorlek. Möjlighet finns idag för Arbetsmiljöinspektionen att ställa krav på tillgång till företagshälsovård om arbetsförhållandena kräver detta. Enligt samverkanspropositionen är rehabilitering ett samlingsbegrepp för alla åtgärder som ska hjälpa sjuka och skadade människor att återvinna bästa möjliga funktionsförmåga för ett normalt liv. Tidigare utredningar har definierat rehabilitering som ett samlingsbegrepp för alla åtgärder av medicinsk, psykologisk, social och arbetslivsinriktad art som ska hjälpa sjuka eller skadade människor att återvinna sin funktionsförmåga och kunna leva ett normalt liv 17. I utvärderingen breddas begreppet ytterligare för att täcka in de arbetslösa och dem som har behov av socialt stöd. Utvärderingen utgår från rehabilitering som ett samlingsbegrepp för alla åtgärder av medicinsk, social, psykologisk och arbetslivsinriktad art. Utvärderingsgruppen anser att den individuella rehabiliteringsprocessen inte går att avgränsa mot behandling eller social omsorg, utan rehabiliteringens olika delar är invävda i varandra. I studien används alltså en relativt bred definition av rehabilitering. I begreppet ingår både sociala, arbetsmässiga och sjukdomsrelaterade behov av att helt eller delvis återfå funktions- och arbetsförmåga samt ge förutsättningar för ett normalt liv. Det gör att en förhållandevis bred grupp av människor täcks som har gemensamt att de riskerar ett långvarigt beroende av det offentligas stöd. Vid definition av grupper som riskerar att hamna i en rundgång mellan verksamheter framkommer att individerna både har fysiska, psykiska, sociala och arbetsmässiga behov. Det finns också en grupp som anger att de har behov av 16 SOU 1991:46 sid Prop. 1993/94:218, Stadskontoret 1997:27. 16

17 stöd i kontakt med myndigheter för sin försörjning, för rehabilitering och för att få hjälpmedel. I propositionen är arbetslinjen mycket tydlig, och innebörden av begreppet arbetsförmåga är viktig för synen på rehabilitering. Med dagens synsätt antas att det är skadligt för samhället att den enskilde inte arbetar. Arbetsförmågan är en central kategori i socialförsäkringssystemet. Lagstiftningen hänvisar till medicinskt innehåll i begreppet arbetsförmåga, men beprövad erfarenhet och vetenskap som växt fram visar att den medicinska komponenten alltid måste relateras till den sociala situation och den arbetsmarknadssituation som den enskilde befinner sig i 18. Begreppet är relativt genom att det påverkar arbetets karaktär och möjligheterna att förändra arbetsmiljön 19. Begränsad arbetsförmåga beror ofta på en blandning av medicinska, psykologiska, sociala och arbetsmarknadsrelaterade faktorer, vilket innebär definitionsproblem. Olika verksamheter har också skilda definitioner av begreppet. Ett annat begrepp anställningsbarhet används inom arbetsmarknadsmyndigheten. Gränserna mellan att vara arbetsför och att vara anställningsbar är flytande samt står i relation till individuella egenskaper och arbetets karaktär. Regeringen konstaterar i proposition 1996/97:63 att egenförsörjning samt att människor blir arbetsföra är bra resultat både för individen och för samhället. Att en person blir arbetsför innebär för den skull inte att vederbörande erhåller ett arbete. För det krävs att det finns lämpligt arbete och att personen är anställningsbar, dvs. har tillräcklig kompetens i förhållande till en viss arbetsuppgift. Ett tredje begrepp funktionsförmåga används inom rehabiliteringsområdet. Syftet är att förbättra livssituationen för personer med funktionshinder bl.a. genom sysselsättnings- och rehabiliteringsverksamheter. Rehabilitering syftar till att dessa personer ska återvinna bästa möjliga funktionsförmåga för ett normalt liv 20. De särskilt utsatta Aktörerna använder ofta begreppet sammansatta behov för människor där det behövs stöd från flera aktörer. Nya begrepp utvecklas för att beskriva behov inom denna grupp såsom mångfaldsbehov, diffus problematik, psykosocial problematik, smärta och värk, samt psykiskt sjuka missbrukare. Det finns också begrepp som tydligt anger att personer inte finns inom någon aktörs ansvar såsom arbetsföra socialbidragstagare och arbetsför men ej anställningsbar. Utvärderingen visar att det förutom dessa personer finns behov av samarbete kring personer med långvarigt behov av försörjning, vård eller omsorg. Det framkommer ofta även här behov av insatser från flera aktörer pga. andra okända behov. Det kan handla om familjesituation, livskriser, värk, att må allmänt dåligt m.m. Utvärderingen visar att människorna själva inte upplever sig ha sammansatta behov. De uppfattar sig ha hela behov och att de är hela individer som söker stöd för sina behov. Av utvärderingen framgår att det ofta är aktörerna som gör dessa människor till sammansatta behov. De passar inte in i välfärdsystemets organisering. Problemet kan inte läggas på individerna som välfärdssystemet är till för att stödja. Problemet handlar om att det idag inte finns 18 Westerhäll, L Lindqvist, R Prop 1993/94:

18 stöd för att aktörerna ska kunna sätta sig samman, organisera sig över sektorsgränser. Utvärderingen har identifierat följande behovsgrupper för att kunna tydliggöra vilka som har behov av samarbetet: Psykiska besvär: a) Mår allmänt dåligt b) Har psykiatrisk diagnos Fysiska besvär: a) Kroniska besvär b) Smärtproblematik c) Akuta besvär Arbetsmässiga behov: a) Att återfå arbetsförmågan b) Utbildning, omskolning c) Att hitta ett arbete som passar Sociala behov: a) Personlig kris b) Missbruk c) Behov av stöd till familjen d) Behov av känslomässigt stöd I utvärderingen kan konstateras att samverkan främst sker kring personer med psykiska och fysiska besvär, personer med smärtproblematik samt personer med kroniska besvär. Samtidigt måste poängteras att det inte är möjligt att från central nivå definiera denna grupp. Det finns alltid en risk vid kategorisering att många personer hamnar mittemellan eller inte i någon av kategorierna. Behovsgrupper för samarbete kan enbart definieras lokalt. Behovet av samarbete kan beskrivas utifrån att individen har flera olika behov, flera aktörer är involverade eller att de har långvariga besvär. Utvärderingen definierar riskgruppen för att bli särskilt utsatt som: personer med behov av stöd under en längre period för sin försörjning, vård eller omsorg, personer som riskerar att hamna i en gråzon pga. behov som ingen av aktörerna ser som sitt ansvarsområde, personer som har flera olika behov och löper risk för hamna i en rundgång mellan verksamheter. Behovet av samarbete är särskilt påtagligt när personerna har dåligt utvecklade nätverk och mindre ork/livsenergi. En individs hela behovsbild framkommer inte vid enbart ett besök hos någon av samhällets välfärdsaktörer. Det beror ofta på att aktörerna är så inriktade på att fokusera på sin specialisering. En anledning till att en person gått länge sjukskriven eller arbetslös kan vara att det finns bakomliggande orsaker som inte är kända av myndigheterna. Den enda som har hela behovsbilden är individen själv. Men för att aktörerna ska få hela bilden klar för sig fordras dels att de visar ett aktivt intresse för individens historia och totala situation samt ger tid till detta, dels att individen känner förtroende för den han pratar med. I utvärderingen används särskilt utsatta i bemärkelsen att välfärdsaktörerna inte hittat former ännu för att organisera sig kring dessa personer. Denna defi- 18

19 nition är inte att jämställa med definitionen utsatta grupper. Där hänförs ofta problematiken till individen. Det krävs mycket kreativitet och engagemang för att organisera behovsanpassade tjänster över organisationsgränserna. Handläggare hamnar ofta i en dubbel lojalitet mellan att organisera sig efter behov och att följa sektorsprinciper. Samverkan, samordning, samarbete och samsyn Få begrepp har en så positiv klang som samverkan; samtidigt är det få som är så tvetydiga. Eftersom det centrala begreppet i studien är samverkan är det viktigt att systematisera det. Det finns en rad närbesläktade begrepp såsom sammanslagning, sammanlänkning, samspel, samarbete, samordning och samutnyttjande. Vissa av dem uttrycker strukturella förhållanden, andra grader av integrering mellan olika enheter. I utvärderingen är avsikten att studera vad som händer vid samverkan både när det gäller processen och själva resultatet. Samverkan kan problematiseras på tre nivåer 21. Den första nivån handlar om arbete med de enskilda individerna, dvs. operativ nivå, där samarbete sker mellan socialsekreterare, arbetsterapeuter, läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster samt handläggare 22 från försäkringskassan, arbetsmarknadsinstitutet och arbetsförmedlingen m.fl. Denna typ av integrering kallas samarbete runt individer. Nästa nivå utgörs av arbetsledare och chefer, dvs. ledningsnivå. Arbetsledaren har olika funktion hos olika myndigheter. I kommunen kan arbetsledaren vara chef för individ- och familjeomsorgen, hos landstinget enhetschef, chefsöverläkare på vårdcentralen eller ansvarig läkare på sjukhuset samt på försäkringskassan och arbetsförmedlingen chefen där. Denna nivå kallas samverkan mellan enheter. Den tredje nivån samordning mellan organisationer berör huvudmän, såsom landstinget, kommunen, arbetsmarknadsmyndigheten och försäkringskassan. Sådan samordning kan ibland leda till sammanslagning av verksamheter inom en gemensam organisation. Det senare kan också innebära att verksamhet överförs från en myndighet till en annan, som skett genom Ädelreformen och i psykiatrireformen. Samordning mellan organisationer kan vara en politisk sådan. Propositionen 1996/97:63 FRISAM-propositionen säger inget om krav på politisk samordning utan handlar enbart om samverkan mellan enheter. Däremot finns i propositionen för finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård samt socialtjänst (SOCSAM) en beskrivning av politisk samordning 23. Denna finansiella samordning har till syfte att uppnå större välfärdsvinster för den enskilde genom bättre styrning utifrån befolkningens behov. Ett sätt att försöka värdera dessa ord eller begrepp är att studera deras grad av överlappning. Fem begrepp diskuteras utifrån denna aspekt: samexistens, samverkan, samordning, samarbete och samsyn 24. Dessa begrepp kan både beskriva processen, dvs. den aktivitet som pågår och som skapar en ökad integrering, och själva resultatet, dvs. en integrerad struktur. I figur 1 återges begreppen schematiskt. 21 Fridolf, M. 1996a. 22 Också benämnda aktörer i denna studie. 23 Prop. 1993/94: Fridolf. M. 1999a. 19

20 Samexistens - parallellt utan att komma nära andra verksamheter - Ett organisatoriskt fenomen Samverkan - att verka samman parallellt - Ett organisatoriskt fenomen Samordning - att ordna samman personal, politik eller resurser (viss överlappning) - Ett organisatoriskt fenomen Samarbete - att arbeta tillsammans vilket gör att värderingar och normer ändras (överlappningen har ökat) - Ett organisatoriskt och medmänskligt fenomen Samsyn - inne i varandras sfärer - Ett medmänskligt fenomen Figur 1. Olika former av integrering. 25 Samverkan innebär ett gemensamt handlande och betyder att verka tillsammans. Vid samverkan bibehåller organisationerna sina ursprungsmål 26. Att samverka innebär ett parallellt agerande samt att aktörerna stämt av sina respektive mål och uppdrag. Om organisationerna inte har vägt samman sina mål och arbetsformer samexisterar de enbart. Inom många områden finns en lång tradition av att enbart samexistera, men aktörer har länge efterfrågat synpunkter från andra. Propositionens krav på gemensamma mål samt handlings- och verksamhetsplaner innebär ett steg framåt. De lokala samverkansgrupper som finns på chefsnivå mellan försäkringskassan, socialtjänsten, arbetsmarknadsmyndigheten och hälso- och sjukvården kan sägas utgöra grupper av samverkan mellan verksamheter. Dessa grupper är ofta en nödvändighet men inte en förutsättning för ett samarbete. Det är inte självklart att samverkan har utvecklats och att ett parallellt agerande har skapats. I grupperna sker ingen omfördelning av resurser eller någon förändring av respektive organisations mål och resultat. Gruppernas enda syfte är ofta att formulera mål och inriktning. Samordning innebär att ordna sina verksamheter eller arbetsuppgifter gemensamt. Det kan betyda att aktörer skapar ett samarrangemang. Försöksverksamheten med finansiell samordning SOCSAM är ett bra exempel på detta. Samordning kan jämföras med ett slags partnerskap, där aktörerna bestämmer sig för att tillsammans utföra olika uppgifter. Det förutsätter att det finns gemensamma regler, och att mål utformas gemensamt 27. När flera aktörer driver gemensamma projekt är det också en sorts samordning. Men samarbete kan inte åstadkommas enbart genom samordning utan det krävs även långsiktighet och förändringar av attityder. Att samarbeta, en mellanmänsklig form, kan på sikt innebära att också värderingarna förändras. Samarbete sker med varierande djup och intensitet. Det 25 Fridolf, M. 1999a. 26 Rogers, D. & Whetten, D.A, Rogers,D. & Whetten, D.A

21 kan ske genom erfarenhetsutbyte men också mer organiserat, t.ex. genom gemensam arbetsplanering. Det kan innebära att några aktörer remitterar en person till en annan. Ännu mer organiserat kan det betyda att de som samarbetar tillför sina kompetenser och resurser, dvs. arbetar tillsammans för att lösa en persons behov. I förlängningen kan ett väl utvecklat samarbete leda till ett gemensamt lärande 28. Det kan betraktas som olika nivåer av medvetenhet. På den första nivån finns endast medvetenheten, på den andra utbyts erfarenheter, på den tredje koordineras arbete och på den sista arbetar aktörerna ihop i team 29. Ett gemensamt lärande kräver att det finns gemensamma värderingar och en samsyn samt att aktörerna är överens om vad som ska åstadkommas 30. Det har ofta inneburit att åsikter stötts och blötts mot varandra och att aktörerna tillåtit ett ifrågasättande av varandras kompetenser 31. Att åstadkomma ett bra samarbete tar tid och kräver förändring. Vid en förstagradsförändring (first order change) förändras handlingar, men inte attityder och värderingar 32. Vid en andragradsförändring (second order change) förändras både handlingar samt attityder och värderingar. Forskningen visar att det behövs betydande kraft och ett ihärdigt arbete för att åstadkomma andra gradens förändringar 33. Värderingar och attityder är mycket svåra att förändra. Det krävs dock för en ny idélogik 34 som handlar om samarbetets eller organiseringens logik, i motsats till den hierarkiska organisationslogiken 35. Med den andra gradens förändring har vi uppnått en samsyn, vilket innebär att gemensamma uppfattningar och attityder skapats 36. Begreppen ovan har använts för att beskriva hur två likvärdiga parter relaterar till varandra och integrerar i varandras system eller organisationer. Dessa definitioner säger inget om hur resultatet blir för den part som behöver stöd och hjälp av det offentliga. Samarbetets yttersta syfte är att åstadkomma vinster för den enskilde genom att denne får bättre vård, omsorg, behandling och rehabilitering. Värdet för de enskilda behöver alltså analyseras. För att samarbete verkligen ska få effekt för den enskilda individen krävs åtgärder tillsammans med denne. Samarbete kan då också innebära att en part avstår från att göra det som han eller hon brukar. Att en insats görs kanske skapar sämre effekter för individen. I ett resultatperspektiv är det också intressant att studera om samordning av resurser, mål och regler är en förutsättning för att samarbetet ska leda till verkan för individerna. Alla tjänster till individen fungerar som ett samarbete. Individen har lika stor betydelse som aktörerna för hur utfallet ska bli. För att kunna bedöma effekten av själva samarbetet, såväl mellan handläggare som mellan handläggare och individen, krävs ett stort handlingsutrymme 37. Det är därför svårt att genom rutiner och riktlinjer reglera mötet t.ex. mellan en klient och en socialsekreterare. I samverkanspropositionen betonas samverkan som ett medel för att nå välfärdsvinster för den enskilde och ekonomiska vinster för samhället. Målet är 28 Fridolf, M Bokelund, A Fridolf, M Fridolf, M Senge,P Senge,P. 1994, Nilsson,V Asp, K Hjern, B. & Hull, C. 1984, March, J.G. - Olsen, J.P. 1989, Söderholm, A. 1991, Montin, S. 1996a, Fridolf, M. 1996a, Klijn, E-H. 1997, Stenberg, R Fridolf, M. 1999b. 37 Berglind, H