Nr 129 - December 2003 "Läkemedelsinformation på våra villkor"

Nr 129 - December 2003 "Läkemedelsinformation på våra villkor" Osteoporos Maria Ekbäck, Läkemedelskommittén ÖLL I N N E H Å L L Läkemedelskommittén i Örebro läns landsting ordnade en heldag om osteoporos tillsammans med SBU och CAMTÖ. Ämnet var högaktuellt, då SBU precis dagarna före hade utkommit med sin utvärdering. Läkemedelsverket har nyligen haft en workshop i ämnet men rapporten är inte klar. Att ämnet är högintressant avspeglade sig också i det stora deltagarantalet. 29, 36 31 32 32 33 34 34 34 35 35 Osteoporos Restless Legs Syndrome www.orebroll.se/lakemedel Tror du dina patienter tar sina mediciner? Nya fakta kring hjärtsvikt Biverkningsrapportering Läkemedelsinformation på våra villkor Forsteo Furadantin Foto: Lasse Persson Slutsatser Definition och samhällsekonomiska konsekvenser Mats Palmér inledde med att tala om definition och konsekvenser av osteoporos. Definitionsmässigt är osteoporos en sjukdom som karaktäriseras av låg benmassa och förändrad mikroarkitektur. Definitionen av osteoporos enligt WHO bygger på att man jämför en kvinnas bentäthet med genomsnittlig bentäthet hos unga friska kvinnor. Värdet man får fram kallas t-score. Om t-score är > 2,5 standarddeviationer under genomsnittet för unga friska kvinnor (det vill säga tscore < -2,5 SD) föreligger osteoporos. För män finns ingen definition, men i praktiken används ofta en liknande jämförelse med unga män. Det innebär att män kommer att få diagnosen vid en högre absolut bentäthet än kvinnor, då unga män i genomsnitt har högre bentäthet än unga kvinnor. Ungefär 70 000 frakturer per år är osteoporotiska frakturer. Föredragshållarna med från vänster Mats Palmér, Åsa Andersson, Johan Löfgren, Maria Sääf samt Kerstin Nilsson Samhällets kostnader för detta är inte försumbara. Räknat med 2001 års prisnivå, så har man kostnader för sjukvård och kommunal service det första året efter en fraktur på över 2,8 miljarder kronor. (Läkemedelskostnaderna på 230 miljoner kronor är ej medräknade i detta). Lokal statistik Kerstin Nilsson inledde med lokala siffror om frakturer och läkemedel. Vi har ca 670 höftfrakturer per år. Endast vid ett fåtal av osteoporosrelaterade frakturer sätts diagnosen osteoporos. Vi är dåliga att tänka på att en fraktur kan vara orsakad av osteoporos! Ur ett nationellt perspektiv förskriver vi lite bisfosfonater. Vi kommer på tredje plats från slutet med 2 DDD/1000 Kalcium och D-vitamin är basbehandling till alla med osteoporos, samt vid längre tids kortisonmedicinering. Hos de allra äldsta ges endast basbehandling med kalcium och D-vitamin. Bisfosfonater är idag i de flesta fall förstahandsmedel vid farmakologisk behandling av osteoporos, men det finns fortfarande anledning till återhållsamhet framför allt vad gäller behandling av unga individer. Bisfosfonater förebygger i första hand kotfrakturer och skall i första hand användas till patienter med tidigare frakturer och låg bentäthet. Bara en högriskpopulation för framtida frakturer, framför allt kotfrakturer, bör behandlas. Kvinnor som behandlas med östrogen av annan orsak behöver inte bisfosfonater. I normalfallet görs ny bentäthetsmätning för att monitorera effekten efter två års farmakologisk behandling. Det är oklart hur länge behandling med bisfosfonater skall pågå, men vid god effekt kan utsättningsförsök göras efter 3-5 år. forts sid 36...

God Jul & Gott Nytt År! önskar Läkemedelskommittén Foto: Lennart Halfvarson Tankenötter Om du under helgerna upplever brist på cerebral stimulans, får du här litet tänkbar tankemöda. Vilka kryddor kan dölja sig bakom dessa ibland något kryptiska omskrivningar? Arbetsutskott för läkemedelskommittén: Överläkare Maria Ekbäck Överläkare Mårten Prag Apotekschef Leif Kronberg Distriktsläkare Anita Israelsson Informationsläkare Lennart Halfvarson 1. Inte lika? 7. Blomma på havet? 2. Kännetecknar elektriker? 8. Det som båtar lägger till vid? 3. Manlig Fröken Ur? 9. Lösenord för rövare? 4. Gör laget före match? 10.Dialektalt svar på knackning? 5. Säger Mor till gråtande barn? 11. Man från Finlandsbåten? 6. Önskar föräldrar när barnet ska sova? 12.Gör duktig trafikant? Lösningen hittar du på Läkem www.oreb edelsport alen: roll.se/lak under sid e m edel a Läkeme delskomm ittén Redaktör: Apotekare Birgitta Olsson Adress: Apoteket vid Universitetssjukhuset 701 85 ÖREBRO Tel. 019-602 23 10 Fax 019-602 35 10 e-post: birgitta.olsson@orebroll.se Läkemedelskommitténs hemsida: www.orebroll.se/lakemedel Marias rågbröd Mårtens leverpastej 7 dl vatten 1/2 dl sirap 1 msk salt 1/2 dl olja 1 1/2 pkt jäst 7 dl rågkross rågsikt alt vetemjöl till dess att degen släpper bunken. 1/2 kg svinlever 4 dl vispgrädde 3 ägg 1 1/2 msk vetemjöl 3 msk smält smör 5-6 benfria ansjovisar 2 medelstora rödlökar 1-2 vitlöksklyftor salt, vitpeppar, kryddpeppar, socker ansjovisspadet hela burken Layout & tryck: Bergslagens Grafiska AB Box 145, 711 23 Lindesberg Tel. 0581-838 80 (vx) www.berggraf.se bgab@berggraf.se 30 Låt degen jäsa till dubbel storlek. Baka ut till fyra platta kakor som naggas med gaffel. Låt kakorna jäsa på plåten. Grädda i 225 grader i 20 minuter. Mal levern 3-4 gånger med lök, vitlök och ansjovis. Blanda i övriga ingredienser. Smörj formar, i vattenbad 275 grader i en timma. R A POPMO RT LD ÄK EM M AR J 2002 R A P P O RT L Ä KOEM ME EL EDDEECLE M BE 3

Restless Legs Syndrome (RLS) Lena Leissner, Neurokliniken vid USÖ de härav och mekanismen är då okänd. Symtomen försvinner oftast i samband med partus men dessa kvinnor har ökad risk att få RLS vid ytterligare graviditeter och även senare i livet oberoende av detta tillstånd. Prevalens Den vanligaste sjukdom du aldrig hört talas om, ja vi pratar om Restless Legs Syndrome (RLS). Dessbättre känns denna devis, som myntades av den amerikanska patientföreningen för RLS i mitten på 90-talet, numera alltmer överdriven. Under senare år har denna åkomma rönt allt större uppmärksamhet. Upprepade epidemiologiska studier har visat att ca 10 % av den vuxna kaukasiska befolkningen i världen är drabbad. Syndromet består av en konstellation av symtom vilka sannolikt har flera primära orsaker, debuterar ofta i 30-40-årsåldern. Prevalensen ökar med stigande ålder, i studier med personer över 60 år är den uppe i 30 %. Även barn kan ha RLS. Det är här en viktig differentialdiagnos till ADHD och växtvärk. Klinisk bild Symtomen utgörs i första hand av sensoriska fenomen fr a i de nedre extremiteterna och företrädesvis underbenen men drygt 40 % rapporteras så småningom få engagemang även av i första hand armarna. Förnimmelserna är svåra att beskriva och ord som myrkrypningar, sockerdrickskänsla, pirrningar, klåda, sveda, elektricitet, dragningar, spänningar, oroskänsla mm används ofta. 1/3 upplever smärta. Symtomen förläggs på djupet och medför ett obetvingligt rörelsebehov. De uppträder i vila och lindras momentant av aktivitet så länge denna fortgår, vilket skiljer RLS från sensoriska symtom på grund av såväl cirkulatorisk som neuropatisk genes. Symtomen uppträder fr a kvälls- och tidig nattetid åtminstone initialt i sjukdomsförloppet. RLS-patienter kan ha stora svårigheter att vara stilla längre stunder. En middagsbjudning, teater- eller biobesök liksom längre transporter är för många otänkbart. Detta kan medföra tydliga inskränkningar i det dagliga livet och leda till ofrivillig isolering. Symtomens intensitet är mycket varierande såväl intra- som interindividuellt. På grund av aggravering kvällstid medför RLS ofta betydande insomningssvårigheter. Dessutom föreligger stor risk för frekventa uppvaknanden under natten. Utöver dessa sensoriska symtom med sekundärt motoriskt engagemang har 80-85 % av patienterna en specifik motorisk överaktivitet i underbensmuskulaturen i vila, vilket medför periodiska rytmiska kontraktioner s k Periodic Limb Movements. Detta kan uppträda före insomnandet men ses tydligast under sömnen, vilken ytterligare fragmenteras. Sjukdomsförlopp Förloppet kan variera men är ofta långsamt progredierande, åtminstone i den primära formen (se nedan). Det kan förekomma olika långa perioder av symtomfrihet. Hos dem som drabbats som barn är tonåren och tidiga vuxenlivet ofta symtomfritt. Primär och sekundär RLS RLS delas in i en primär och en sekundär form. I de primära fallen hittar man ingen specifik bakomliggande orsak. De flesta i denna grupp har en genetisk variant med autosomal dominant ärftlighetsgång och utgör totalt ca 50 % av alla med RLS. RLS uppträder i ca 50 % sekundärt till någon annan sjukdomsprocess, som symtom på specifika bristtillstånd, som biverkan till vissa läkemedel eller andra substanser eller, övergående, vid graviditet. RLS är mycket vanligt hos patienter med nedsatt njurfunktion. Merparten av patienter med uremi utvecklar sjukdomen men redan vid en 10 %-ig ökning av kreatininvärdet över normalgränsen ses en signifikant ökad risk. Perifer neuropati, radikulopati och myelopati av olika genes medför en ökad risk för RLS. Sambanden är ännu oklara. I dessa fall kan symtomen innebära diagnostiska svårigheter då neuropatisymtomen grumlar RLS-karakteristika. Järnbrist är den vanligaste orsaken till sekundär RLS. Det är fr a ferritinnivåerna i CNS som är av betydelse. RLS-patienter har sänkta halter av ferritin och järn i bl a nucleus ruber och substantia nigra. Ferritin är en viktig cofaktor vid dopaminsyntesen och vi vet att tillförsel av dopaminerga preparat minskar symtomen vid RLS. En RLS-patient kan ha normalt Hb, Fe/s samt ferritin/s och ändå ha symtom relaterade till ferritinbrist. Hos denna patientgrupp gäller ej de vanliga gränsvärdena för ferritin utan man ska upp i nivåer > 45 mcg/l för att säkerställa nivåerna i CNS. Brist av vitamin B12 och folsyra har också relaterats till RLS men sambandet är oklart. 30 % av gravida kvinnor får RLS. Detta är ibland kopplat till samtidig järn- eller folatbrist men kan förekomma oberoen- Ett flertal läkemedel medför ökad risk för såväl utvecklande av RLS som försämring av tidigare tillstånd. En gemensam nämnare för somliga av dessa är att de verkar dopaminantagonistiskt. Vanliga läkemedel som ger RLS är fentiaziner, antihistaminer såsom Propavan, antidepressiva läkemedel (SSRI, SNRI, tricyklika) antiepileptika (fenytoin, valproat), litium liksom statiner. Alkohol förvärrar RLS-symtom och det rör sig fr a om färgade drycker som rödvin, cognac och whisky. Enligt en nyligen publicerad europeisk undersökning omfattande 19 000 personer ökar risken att drabbas av RLS i takt med ökat antal rökta cigarretter/dag. Diagnostik RLS ska i de allra flesta fall kunna diagnosticeras enbart med hjälp av anamnestiska uppgifter. International Restless Legs Study Group har utarbetat följande 4 diagnoskriterier vilka samtliga ska vara uppfyllda för fastställande av diagnos: Ett behov av att röra på benen, vanligtvis åtföljt eller orsakat av obehagliga känselförnimmelser i benen. Symtomen börjar eller förvärras under perioder av vila eller inaktivitet såsom att sitta eller att ligga. Symtomen lindras delvis eller helt av rörelser såsom att gå eller sträcka på sig, åtminstone så länge dessa aktiviteter pågår. Symtomen är värre kvälls- och nattetid eller finns enbart då (åtminstone initialt i sjukdomsförloppet). För att differentiera mellan primär och olika varianter av sekundär RLS behöver man utöver sedvanligt somato-neurologiskt status även ta hjälp av diverse blodprover (ferritin, kreatinin, B12, folsyra, blodsocker). Undantagsvis kan utredningen behöva kompletteras med sömnregistrering. Behandling Många individer med lindriga symtom behöver ingen behandling. Dessa söker i allmänhet inte ens för sina besvär. Först när sjukdomen påtagligt inverkar på sömnen söker man hjälp. Vi läkare har varit dåliga på att känna igen RLS, vilket många gånger lett till felaktigt omhändertagande. Viktigt är förstås att inte bara behandla dessa patienter för insomni med hypnotika. RAPPORT OM LÄKEMEDEL DECEMBER 2003 31

Icke-farmakologisk behandling Vid lindriga symtom kan man ha tillräcklig hjälp av icke-farmakologisk terapi som isometrisk stretching av muskulaturen, massage, akupressur, TNS och andra liknande metoder som bl a optimerar cirkulationen i musklerna. Intensiv fysisk träning kvällstid förvärrar däremot symtomen. Duscha benen iskallt före sänggåendet upplevs positivt av de flesta. Enstaka personer får istället lindring av värme. Mot sömnproblematiken är det viktigt att i första hand förmedla sedvanliga sömnhygieniska råd. Farmakologisk behandling Vi har idag goda möjligheter till farmakologisk behandling. Redan 1982 publicerades den första artikeln om positiva effekter av L-dopa behandling vid RLS. Sedan dess har L-dopa varit den förhärskande behandlingen vid RLS. Dessvärre har merparten av patienterna utvecklat s k augmentation, dvs en förstärkning av symtomen efter en tids behandling. På senare år har man därför mer och mer gått över till behandling med dopaminagonister och hittills har dessa ej visat sig vara behäftade med denna biverkan i samma höga omfattning. Dosen trappas upp successivt under 2-4 veckor beroende på bl a preparatets farmakokinetik och halveringstid. Detta minskar risken för gastrointestinala biverkningar och sömnstörande effekter av preparaten. Parkinsonpatienter som behandlats med dopaminagonister har i enstaka fall rapporterats drabbade av s.k. sudden onset sleep attacks. Detta har ej noterats hos RLS-patienter men man bör förstås uppmärksamma patienterna på denna risk. L-dopa har fortfarande en plats i behandlingsarsenalen, främst hos de patienter som endast behöver en sporadisk medicinering. Som andrahandsval föreslås idag opioider, fr a kodeininehållande läkemedel, speciellt vid smärtsam RLS. Dessa kan ges som tillägg till dopaminerg terapi. I de sällsynta fall farmakologisk behandling behövs under graviditet och till barn är detta att föredra som förstahandsval. Bensodiazepiner rekommenderas som tredjehandsval fr a vid uttalade insomningssvårigheter. Vissa antiepileptika har visat sig ha god effekt, t ex karbamazepin och gabapentin, medan andra, t ex fenytoin och valproat, förvärrar symtomen. Kinin, som ju ofta använts mot vadkramper, har ingen effekt mot RLS. Samtliga läkemedel, utom i vissa fall antiepileptika, tas i endos till natten eller då symtomen börjar bli svåra på kvällen. Farmakologisk behandling vid primär RLS Preparatgrupp Exempel Förstahandsval Dopaminagonister Cabaser 0,5-3 mg t. n. Requip 0,25-4 mg t. n. Sifrol 0,18-0,54 mg t. n. Levodopa Madopark 50-200 mg t.n. Andrahandsval Opioider Kodein 15-60 mg t.n. Tredjehandsval Bensodiazepiner Iktorivil 0,5-2 mg t.n. www.orebroll.se/lakemedel Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL Välkommen till en ny, större och bättre sida om läkemedel! Läkemedelskommitténs hemsida har fått en ansiktslyftning samt blivit större och kallas för Läkemedelsportalen. Från denna kan du navigera dig vidare till fyra större huvudområden, Läkemedelskommittén, Läkemedelshantering, Läkemedel ÖLL och Apoteket. Det finns dessutom en särskild avdelning för allmänheten. Det som bl a tillkommit i jämförelse med kommitténs tidigare sida är att det finns fler dokument och formulär som berör läkemedelshantering, vilka även kan skrivas ut. Här följer en förklaring till var du hittar olika typer av information inom Läkemedelsportalen. Du kan ofta nå samma information från många håll. Eftersom portalen ligger på internet kan du ibland bli tvungen att logga in med personlig kod, beroende på att delar av informationen är känslig. Läkemedelskommittén Här hittar du information som kommittén publicerar i form av skrifter och/ eller elektroniskt, t ex Rekommenderade läkemedel, Rapport om läkemedel, publikationer om egenvård för vårdpersonal, antibiotikariktlinjer mm. Dessutom kan du läsa om våra övriga informationsaktiviteter som Läkemedelsinformation på våra villkor och referat från sådana möten. En presentation av vår informationsläkares arbete tillsammans med apotekare samt av informationsaktiviteter på sjukhusen kommer Antiepileptika Neurontin 300-1200 mg x 2 även att finnas. Medlemmar i kommitté, expertgrupper och andra grupper samt reglemente och organisation beskrivs. Webredaktör för denna del är Mårten Prag. Läkemedelshantering Här finns information om sjukhusleveranser, en nätversion av Apotekspärmen (dokument och broschyrer som behandlar läkemedel), information om beredning av läkemedel och licenser. Diverse olika blanketter kan skrivas ut. Till en början är informationen i viss mån USÖorienterad men motsvarande information för Karlskoga och Lindesbergs lasarett införs successivt. Webredaktör för denna del är Magnus Olsson, Apoteket vid USÖ. Läkemedel ÖLL Här avhandlas läkemedelsfrågor av mer administrativ och ekonomisk karaktär. Exempelvis förskrivarkoder och receptblanketter. Du kommer även att kunna se fortlöpande ekonomiskt utfall i relation till läkemedelsbudget här. Webredaktör för denna del är Erik Svantesson, Läkemedelscontroller, ÖLL. Apoteket Här finns specifik apoteksinformation såsom öppethållandetider. Successivt skall ytterligare information från länets apotek tillföras. Här finns även en sida om e-dos. Webredaktör för denna del är Magnus Olsson, Apoteket, vid USÖ. 32 RAPPORT OM LÄKEMEDEL DECEMBER 2003

Tror du att dina patienter tar sina mediciner som de ska? Anita Israelsson, Läkemedelskommittén ÖLL En stor litteraturgenomgång visar att följsamheten vid långtidsmedicinering är i genomsnitt 50 %! Det måste vi ändra på. ABLA = Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning har tagit fram två rapporter som ger underlag för det fortsatta arbetet med följsamhet till läkemedelsordinationen. Bakom gruppen står Svenska Läkaresällskapet, Svensk Sjuksköterskeförening, Apoteket AB, Landstingsförbundet, Kommunförbundet, Stiftelsen NEPI och Apotekarsocieteten. Nu pågår det tredje steget i projektet (ABLA III) där fokus flyttas från följsamhet till samsyn mellan förskrivare och patient. Vad är då skillnaden mellan dessa begrepp? Följsamhet (compliance) avser i vilken grad en persons beteende överensstämmer med ordinationen från vårdgivaren. Den vanligaste orsaken till omedveten oföljsamhet är som alla känner till glömska. Den medvetna oföljsamheten är ett större problem och orsakas oftast av emotionella och psykologiska faktorer. Orsaken kan exempelvis vara rädsla för biverkningar, tveksamheter om effekter eller kanske helt enkelt ett medvetet risktagande. Jag tar risken att få en hjärtinfarkt om 15 år hellre än att ta den här medicinen. Samsyn (concordance) innebär att patient och vårdgivare är överens om behandlingen och att båda parter är nöjda. Ibland kan resultatet kanske bli att patienten inte ska äta någon medicin trots att doktorn från början föreslagit det. Ofta kan det behövas att man mer aktivt frågar om patientens inställning. Är han rädd för mediciner? Varför det? Vet han varför han ska ta dem? Vad händer om han inte tar dem? Undersökningar har visat att en fördjupad dialog leder till ökad förståelse för sjukdom och behandling. På köpet fås en ökad patienttillfredsställelse och minskad risk för komplikationer av sjukdomen. Amerikanska och svenska undersökningar tyder på att ca 25 % av alla inläggningar på sjukhus av patienter över 65 år orsakas av bristande följsamhet! Gemensamma mål för läkare, sjuksköterskor och farmaceuter 1. Se patienten som partner - låt patienten ta aktiv del i behandlingen! Det är patienten som dag efter dag bestämmer om hon ska ta sin medicin. Därför har vi inget annat val än att ta hänsyn till patientens åsikt. Patienten måste få ta aktiv del i de beslut som fattas kring den ordinerade terapin och känna delaktighet i dessa beslut. 2. Vid ordination och uppföljning av läkemedelsbehandling ska man ta reda på patientens erfarenhet av, kunskap om och inställning till sin sjukdom och dess behandling. Man ska också försäkra sig om att patienten vet varför och hur ordinerade läkemedel ska användas. 3. Professionerna som partners - utveckla förståelse för varandras funktioner, samverka och nyttja varandras kompetens för att stärka patientens aktiva del i behandlingen. Vad gör ABLA? Arbetsgruppen för ABLA III består av följande personer: Inger Nordström Torpenberg (sjuksköterska), Sune Pettersson (apotekare) och Rickard Fuchs (läkare). I ett första steg ska gruppen försöka nå ut med information om hur följsamheten är i nuläget och visa på vad denna bristande följsamhet har för negativa konsekvenser i form av mänskligt lidande, terapimisslyckanden och stora onödiga kostnader. I ett andra steg ska ABLA starta de förändringsprocesser runt om i landet, vars syfte är att via ökad samsyn uppnå en förbättrad följsamhet. Parallellt med detta ska också åtgärder vidtagas för att förbättra samarbetet mellan de tre yrkesgrupperna/professionerna som i första hand berörs av ABLA:s arbete: läkare, sjuksköterskor och farmaceuter. Gruppen besökte vår lokala ABLAgrupp och delar av läkemedelskommittén i september. ABLA i vårt landsting Vår lokala ABLA-grupp har representanter från både primärvård, sluten vård, kommunal sjukvård och apotek. För information om vilka personer som ingår kan ni gå in på läkemedelskommitténs hemsida. För att få bättre kunskap om läkemedelsanvändningen hos oss har vi initierat ett pilotprojekt där sjuksköterskan Linda Norström njurmedicinska avdelningen USÖ och distriktssköterskan Barbro Lindgren Hällefors vårdcentral intervjuat ett antal patienter. Syftet var bland annat att se om intervjuer är ett lämpligt instrument för att få relevant information inom detta område. Receptarie Ulrika Vestergård gör under hösten ett examensarbete på samma tema. 50 patienter som söker på Odensbackens vårdcentral och står på minst ett läkemedel ska intervjuas. Frågorna handlar om följsamhet, hantering av läkemedel, attityder och läkemedelsrelaterade problem. Dessutom tas en läkemedelsanamnes som jämförs med patientens journaluppgifter. Resultaten sammanställs i en rapport som blir klar i januari. Information på nätet www.abla.se www.lf.se/lakemedel/skrifter.htm (här kan du hämta rapporterna ABLA I och II) Illustrationer av Rickard Fuchs hämtade ur broschyren Tror du att dina patienter tar sina mediciner som de ska? RAPPORT OM LÄKEMEDEL DECEMBER 2003 33

Nya fakta kring hjärtsvikt Tommy Fraser, Medicinkliniken vid Lindesbergs lasarett CHARM Denna studie (program) bestod av tre separata studier CHARM Alternative, CHARM Added och CHARM Preserved alla med design som tillät en sammanslagning av de tre studierna och som då gavs namnet CHARM Overall. Substansen som studerades var candesartan (Atacand) en angiotensin IIreceptorblockerare (ARB). Studierna var dubbelblinda placebokontrollerade med en titrering av candesartan upp till 32 mg. Primär endpoint i alla studierna var kardiovaskulär död och sjukhusinläggning p g a hjärtsvikt (s k combined endpoint ). I övrigt fanns en mängd prespecificerade subgrupper. Uppföljningstiden var i medeltal ca 3,5 år. CHARM Alternative (Candesartan som alternativ till ACEhämmare) 2 028 patienter med systolisk svikt (EF < 40 %) och som var intoleranta för ACEhämmare. Resultat Candesartan minskade signifikant kardiovaskulär död och sjukhusinläggningar p g a hjärtsvikt med en relativ riskreduktion på 23 % (p = 0,0004), från 40 till 33 % (ARR = 7,0 %, NNT = 14). För enbart kardiovaskulär död nåddes ej signifikans. Totalmortaliteten påverkades ej. Slutsats Candesartan kan anses vara ett gott alternativ vid systolisk svikt när ACEhämmarbehandling ej är genomförbar. Dokumentationen på ACE-hämmare är fortfarande tyngst och deras roll som förstahandspreparat vid systolisk hjärtsvikt står fast. CHARM Added (Candesartan i tillägg till ACE-hämmare) 2 548 patienter med systolisk svikt (EF < 40 %) som redan stod på optimal sviktbehandling inklusive ACE-hämmare. Resultat Tillägg av candesartan gav en signifikant reduktion av kardiovaskulär död och sjukhusinläggningar p g a hjärtsvikt med 15 % (p = 0,011), från 42,3 till 37,9 % (ARR = 4,4%, NNT = 23). Kardiovaskulär död och sjukhusinläggning p g a hjärtsvikt var även var för sig signifikant reducerade med 16 respektive 17 % Totalmortaliteten påverkades ej. Slutsats Tillägg av candesartan till patienter med redan optimal sviktbehandling med betablockerare och ACE-hämmare leder till ytterligare signifikant minskning av kardiovaskulär död eller sjukhusinläggningar på grund av hjärtsvikt. CHARM Preserved 3 025 patienter med symtomgivande svikt (NYHA II IV) men med bevarad systolisk funktion (EF > 40 %). Dessa patienter var äldre, det var större andel kvinnor och patienter med hypertoni än i de andra två delstudierna. Resultat Det förelåg ingen signifikant skillnad mellan placebo och candesartan beträffande primär end-point. Antalet individer som blev inlagda p g a hjärtsvikt minskade (p = 0,017) ARR=3,3 %, NNT = 30, men ej det totala antalet sjukhusinläggningar. Sammanfattning CHARM är flera tunga studier som placerar angiotensin II-receptorblockerare (ARB) i terapiarsenalen, samtidigt som det skapar ett antal nya frågor. Vi kan se candesartan som ett tillägg i situationer av otillräcklig klinisk effekt av ACE-hämmare eller då man av en eller annan anledning inte kan gå upp i dos, eller vid intolerans mot dessa. Man kan överväga candesartan vid kliniska symtom på hjärtsvikt och normal systolisk funktion, men här är ännu underlaget rätt tunt för ARB. Läkemedelskostnad per patient Atacand 32 mg/dag under 3,5 år 18 250 kr Läkemedelskostnad för att förhindra en primär händelse: CHARM Alternative NNT = 14/3,5 år 255 000 kr CHARM Added NNT = 23/3,5 år 420 000 kr CHARM Preserved NNT = 30/3,5 år 548 000 kr (endast sjukhusinläggning) Detta är en sammanfattning och konklusion av artikeln som publicerats i sin helhet på Läkemedelskommitténs hemsida: www.orebroll.se/lakemedel Biverkningsrapportering Läkemedelskommittén har extra fokus på biverkningsrapportering. Skicka in lärorika patientfall till oss, som vi sedan kan publicera i Rapport om läkemedel. Ange ålder, kön och vad det aktuella läkemedlet orsakade. Observera att detta ersätter inte den vanliga rapporteringen till biverkningsenheten! För ditt arbete tackar vi med en biobiljett. Bengt Curman har skickat in nedanstående lärorika patientfall från Medicinska kliniken vid USÖ. Läkemedelskommittén sänder en biobiljett till Bengt som tack för det intressanta fallet. KARIN född -58 är en ex-rökande kvinna, tidigare frisk. Hon har tidigare haft upprepade attacker med magkatarr. Har en del ledvärk som hon tagit NSAID mot. Hon sökte vårdcentralen pga trötthet sommaren 03, man fann ett Hb på 80 och hon remitterades för gastroskopi. Man såg ett ulcus ventriculi och hon var positiv för Helicobakter. Hon fick en eradikationskur. Kontroll visade ingen fullständig läkning varför hon fick fortsätta med Nexium. Inför förnyad kontroll hade patienten dock slutat med Nexium pga en tilltagande förstoppning. Förstoppningen försvann prompt när hon slutade med Nexium. Såret var läkt vid kontrollgastroskopi. Obstipationen har anmälts som biverkan till biverkningsenheten i Uppsala. Läkemedelsinformation på våra villkor Tema: Evidensbaserad behandling av typ 2 diabetes Tid: Onsdagen den 25 februari 2004 kl 13.30 17 i Wilandersalen,USÖ lunch kl 12.30 Tema: Behandling av långvarig smärta med läkemedel Tid: Tisdagen den 20 april 2004 kl 13.30 17 i Wilandersalen,USÖ lunch kl 12.30 Inbjudan till utbildningsdagarna kommer att skickas ut senare. 34 RAPPORT OM LÄKEMEDEL DECEMBER 2003

Forsteo en ny behandlingsprincip vid osteoporos Johan Löfgren och Erik Schvarcz, Medicinska kliniken vid USÖ Furadantin Mårten Prag, Infektionskliniken vid USÖ Forsteo erbjuder en ny princip för behandling av benmetabola sjukdomar. Preparatet har en anabol, skelettuppbyggande effekt till skillnad från dagens befintliga terapier som bromsar nedbrytningen av ben. Preparatet är en syntetiskt framställd del av parathormon där man använder sig av de 34 första aminosyrorna. När de ges som intermittenta subcutana injektioner har det en positiv effekt på bentätheten medan kontinuerligt höga doser av parathormon har en skelettnedbrytande effekt. Det finns en stor randomiserad placebokontrollerad multicenterstudie där man har utvärderat effekten på frakturer vid postmenopausal osteoporos. Vi var ett av flera centra i studien. Totalt ingick 1 637 kvinnor med en genomsnittsålder på cirka 70 år i studien. Patienterna skulle ha manifest osteoporos för att inkluderas i studien det vill säga både låg bentäthet och minst en tidigare kotfraktur. Studien avbröts i förtid efter 18 månader på grund av rapporter om tumörutveckling (osteosarcom) hos råttor. Det senare ledde också till att man fick göra ett antal andra studier för att kunna visa att detta inte skulle ske hos människor. Trots det tidiga avbrytandet av studien såg man en klart positiv effekt på bentätheten som ökade med 6 % i höften och 13 % i ryggen. Man såg även en klar effekt med minskat antal frakturer. Risken för att få en ny kotfraktur minskade med en absolut riskreduktion på 9 % vilket ger ett NNT på 11. Den absoluta riskreduktionen för annan fraktur var 3 % vilket ger ett NNT på 33. Allt det här var höggradigt statistiskt signifikant. Man såg ingen enskild effekt på risken för att få höftfraktur. I subgruppsanalys kan man se att effekten var bäst hos patienterna som var allra sjukast det vill säga ju fler kotfrakturer man hade haft och ju lägre bentäthet man hade från början desto bättre var den frakturreducerande effekten. Alla patienter hade dessutom tillskott av kalcium och vitamin D. Utifrån dessa data är preparatet inregistrerat med indikationen behandling av manifest osteoporos hos postmenopausala kvinnor. I nuläget saknas frakturdata vid kortisoninducerad osteoporos. Priset är mycket högt. 18 månaders behandling med preparatet kommer att kosta cirka 75 000 kronor. Forsteo går idag inte att förskriva med rabatt, eftersom Läkemedelsförmånsnämnden ännu inte tagit ställning till detta. Värdering Forsteo är ett välkommet preparat inom terapiarsenalen vid osteoporos eftersom det bygger på en helt ny behandlingsprincip enligt ovan. Intermittenta PTH-injektioner är i dag att se som ett klart nischpreparat. Behandlingen skall skötas av doktorer med specialintresse och stor vana av osteoporosbehandling. Preparatet skall initialt endast bli aktuellt till de svårast sjuka patienterna med manifest osteoporos med en flera kotkompressioner och uttalat låg bentäthet. Det finns ett förslag på svenska behandlingsrekommendationer att T-score skall ligga under -3 SD i rygg eller höft. Åtminstone i ett initialskede skall behandlingen initieras via osteoporosmottagningen på USÖ. Ett av läkemedelsmålen 2002 var att öka förskrivningen av Furadantin på bekostnad av Lexinor. Detta mål har fallit väl ut. Man bör dock komma ihåg att biverkningar kan förekomma. Furadantin bör inte användas vid långtidsbehandling av patienter över 45 år men kan ges som kort kur vid cystitbehandling i alla åldrar dock ej vid nedsatt njurfunktion (GFR<40 ml/min) då koncentrationen i urinen kan bli för låg och risken för biverkningar ökar. Även en liten kreatininstegring bör medföra försiktighet vid ålder över 70-75 år. Den mest ökända biverkan är lungfibros som kan uppkomma hos äldre vid långtidsbehandling. Det förekommer även en akut reversibel pneumonitbild med feber som kan förekomma i alla åldrar. Tillståndet går i regress så fort behandlingen sätts ut. Patienter som får nitrofurantoin skall därför informeras om att sluta kuren så fort feber eller luftvägssymtom uppkommer. Vi har på infektionskliniken de sista åren sett 4-5 patienter med Furadantinfeber där patienterna inte förstått sambandet. Det finns därför anledning att påminna om att patienten skall informeras om risken för feberreaktioner. När det gäller Furadantin och graviditet respektive amning har Läkemedelsverket backat från skrivningen att medlet är kontraindicerat under graviditet, men man anser fortfarande att det inte ska ges i samband med förlossning och ej till mödrar som ammar barn yngre än en månad. Enligt Läkemedelsverket finns det ett beskrivet fall rapporterat av neonatal hemolytisk anemi i samband med att den ammande modern tagit nitrofurantoin (ej Sverige) samt 9 fall av hemolytisk anemi i en amerikansk biverkningsdatabas där mödrarna fått nitrofurantoin sent under graviditeten. Mödrahälsovårdsöverläkare Gabriella Falk har diskuterat denna fråga med övriga mödrahälsovårdsläkare i landet och med barnläkare på USÖ. Man har kommit fram till att Furadantin kan användas som tidigare under graviditet, även till ammande kvinnor om de inte har känd 6-glukosfosfat brist. RAPPORT OM LÄKEMEDEL DECEMBER 2003 35

forts Osteoporos... inv/dag. Bara Norrbottens län och Gotland förskriver mindre. Det är åldersgruppen 75-84 som framförallt får bisfosfonater. Fosamax veckotablett förskrivs mest (59 % av öppenvårdsförskrivningen i ÖLL). Förskrivningen av kalcium och D-vitamin är inte heller speciellt hög ur ett nationellt perspektiv. Johan Löfgren visade statistik på inkomna remisser till DXA-mätning. Det utförs ungefär 1 000 mätningar per år. De flesta kommer från USÖ. Sista halvåret har man sett ett ökat remissflöde. Kostnaden för en DXA-mätning ligger på ungefär 1 100 kronor. Mätställen är rygg och höft. Riskfaktorer och utredning Maria Sääf redogjorde för riskfaktorer. Dessa kan delas upp i icke påverkbara med hög evidensgrad: hög ålder, tidigare fraktur, kvinnligt kön, lång kroppslängd och tidig menopaus samt påverkbara med hög evidensgrad: låg vikt och viktpendling, kortisonmedicinering, fysisk inaktivitet, låg bentäthet och tobaksrökning. Här kan det vara aktuellt med utredning och behandling. Vid låg bentäthet och ytterligare fem riskfaktorer ökar risken 27 gånger för att få fraktur. Tidigare kotfraktur innebär också en stor risk för ny kotfraktur. Utredningen ska innehålla anamnestagning, allmänna labprover, röntgen. Bentäthetsmätning blir aktuellt framförallt på patienter äldre än 50 år och när patienten fått en fraktur efter lågenergitrauma. Det finns däremot inget vetenskapligt underlag för att screena friska medelålders kvinnor. Olika mätinstrument finns där DXA-mätaren är den vanligaste och den som förordas i SBU-rapporten. Fördelar med metoden är att den ger låg stråldos, har hög precision, har använts i behandlingsstudier och att referensvärden baseras på DXA-mätning. Kost och motion Johan Löfgren sammanfattade det viktigaste. Fysisk aktivitet, t ex promenader, 2-3 ggr/vecka i 30 minuter har positiv effekt på skelettet. Rökning är en oberoende riskfaktor för höftfraktur och den skadliga effekten av rökningen på skelettet kvarstår flera år efter rökstopp. Hög alkoholkonsumtion medför också en riskökning för höftfrakturer. Det är viktigt med ett bra näringsintag, som ska innehålla tillräckligt av proteiner och kalcium, men också av D-vitamin. Ett högt A-vitamin intag utgör däremot en riskfaktor för höftfraktur. Profylax och behandling Mats Palmér delade upp detta i icke-farmakologiska, som kan sammanfattas med kost, motion och fallprofylax, samt farmakologiska. Farmakologiska behandlingar syftar till att öka bentätheten, minska frakturincidensen och återskapa ett histologiskt normalt ben. Bisfosfonater, kalcitonin och östrogener är antiresorptiva läkemedel som hämmar osteoklaster. Alendronat, Fosamax har bäst dokumenterad effekt vad gäller förmågan att förebygga kotfrakturer, medan effekten på lårbenshalsfrakturer fortfarande är relativt dåligt dokumenterad. Effekten är överhuvudtaget inte dokumenterad i åldersgruppen > 80 år, dvs den grupp som mest drabbas av höftfrakturer. Även risedronat, Optinate har visat sig ungefär halvera risken för kotfrakturer, men inte heller för risedronat är någon signifikant effekt i åldersgruppen > 80 år visad. För de allra äldsta finns studier som visar att kalcium och D-vitamin minskar risken för höftfrakturer. Kerstin Nilsson sammanfattade den ändrade synen på östrogenerna som inträffat. Den bygger mycket på WHI-studien (Womans Health Initiative) där man i och för sig såg en positiv effekt på frakturrisk, men även en möjlig ökad frekvens av hjärtsjukdom och en ökad risk för bröstcancer. Fortfarande gäller att det kan ges till kvinnor med för tidig menopaus. Kvinnor som behandlas med östrogener pga klimakteriella besvär och har osteoporos behöver ingen ytterligare antiresorptiv behandling. Anabolt verkande läkemedel t ex parathyreoideahormon, används endast i extrema fall. Forsteo är en PTH- analog, se artikel sid 35. Rehabilitering och fallprevention Åsa Andersson redogjorde för kunskapsläget idag. 154 personer dör per år i trafiken. 1 030 personer dör efter fall. Äldre personer faller inomhus. Rörelseträning liksom översyn av hemmiljön har positiv effekt. Höftskydd som ska bäras dygnet runt kan reducera höftfrakturer. Efter en höftfraktur är resultatet lika gott om rehabiliteringen sker i hemmet som i sjukhusmiljö. Tidig rörelseträning och energirik kost är gynnsamt. Fysisk träning tidigt efter kotfraktur reducerar läkemedelsförbrukningen och minskar smärtupplevelsen. Fortsatt träning kan förebygga ytterligare frakturer. Projekt Anders Svanström berättade om det kommande projektet med samarbete mellan ortopedkliniken och medicinkliniken vid USÖ samt primärvården i Örebro. Ortopedpatienter med misstänkt osteoporos skickas till medicinkliniken för DXA-mätning och verifiering samt slussas sedan ut i primärvården för rehabilitering och fortsatt behandling. I slutet av dagen diskuterades Vårdriktlinjer vid osteoporos under ledning av Per Palmborg. Foto: Lasse Persson 36 RAPPORT OM LÄKEMEDEL DECEMBER 2003