SJUKSKÖTERSKORS COPINGSTRATEGIER FÖR ATT HANTERA STRESS I ARBETET INOM SJUKVÅRDEN

SJUKSKÖTERSKORS COPINGSTRATEGIER FÖR ATT HANTERA STRESS I ARBETET INOM SJUKVÅRDEN EN LITTERATURSTUDIE MOA MIKAELSSON Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Februari 2015 1

SJUKSKÖTERSKORS COPINGSTRATEGIER FÖR ATT HANTERA STRESS I ARBETET INOM SJUKVÅRDEN EN LITTERATURSTUDIE MOA MIKAELSSON Mikaelsson, M. Sjuksköterskors copingstrategier för att hantera stress i arbetet inom sjukvården. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2015. Bakgrund: Dagens sjuksköterskor arbetar i en stressfylld miljö, vilket i längden påverkar deras välmående och patientsäkerheten inom vården. Stress kan, visar dagens forskning, leda till både fysisk och psykisk ohälsa. Stress hanterar vi genom olika typer av copingstrategier vilka kan vara problemfokuserade eller känslofokuserade, beroende på vad själva stressen grundar sig i. Syfte: Studiens syfte är att sammanställa vetenskaplig litteratur som undersökt vilka copingstrategier sjuksköterskor använder när de hanterar sin upplevda stress i arbetet. Metod: Studien är utförd som en systematisk litteraturstudie där data sökts i databaserna PsycINFO samt CINAHL. Totalt tio artiklar med kvalitativ ansats valdes ut och kvalitetsgranskades. Artiklarna analyserades med hjälp av litteratur från Polit & Beck samt Granskär & Höglund-Nielsen. Resultat: Data från de tio analyserade artiklarna delades in under tre teman, copingstrategier på det individuella planet, copingstrategier i gruppen samt copingstrategier med hjälp av organisationen. Dessa teman representerar de olika sätt sjuksköterskor hanterar stress på ur olika sociala perspektiv. Slutsats: Sjuksköterskor använder sig av copingstrategier i svåra situationer i sitt arbete, när de utsätts för stress till exempel på grund av överbelastning i arbetet, och när de upplever tunga situationer i sitt arbete. Det är vanligt bland sjuksköterskor som upplever stress i sitt arbete att "stänga av" sina känslor eller att distansera sig ifrån dem och förmågan att göra detta kommer med erfarenhet. Förmågan att distansera sig från sina känslor, att inte bli "för" emotionellt involverad i patienten, fysisk aktivitet samt samtal och reflektion är de vanligaste copingstrategierna som sjuksköterskor använder sig av när de upplever stress i sitt arbete. Ny forskning kring sjuksköterskors stresshantering och vilket ansvar som organisationen bär på i förhållande till personalen behövs. Nyckelord: coping, copingstrategier, moralisk stress, sjuksköterskor, stress 2

NURSES COPING STRATEGIES TO HANDLE STRESS IN THEIR WORK IN HEALTH CARE A LITERATURE REVIEW MOA MIKAELSSON Mikaelsson, M. Nurses' coping strategies to handle stress in their work in health care. A literature review. Degree Project in Nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of Care Science, 2015. Background: Todays' nurses work in a stress filled environment, which in the long run affects both their well-being and the patient safety in the health care. Modern research shows that stress can negatively affect us, in both physical and mental ways. We handle stress with the help of different types of coping strategies, which can be either problem-focused or emotionally-focused, depending on where the stress originates from. Aim: The aim of the study is to compile literature that has examined the coping strategies nurses use when they experience stress in their work. Method: The study is conducted as a systematic literary review where data has been collected via databases PsycINFO and CINAHL. A total of ten qualitative studies where chosen and critically reviewed. The studies were analyzed with the help of literature by Polit & Beck and Granskär & Höglund- Nielsen. Result: Data from the ten analyzed studies were divided into three different themes: Coping strategies on an individual level, coping strategies within the group and coping strategies with organizational support. These themes represent different ways in which nurses handle stress from different kinds of social perspectives. Conclusion: Nurses use coping strategies in difficult situations in their work, when they are exposed to stress due to heavy workload and when they experience hard situations in their work. It is common amongst nurses to "turn off" your emotions or to distance yourself from them and the ability to do this is obtained through experience. The ability to distance yourself from your emotions, not being "too" emotionally involved with the patient, physical activity and conversations and reflections are the most common coping strategies among nurses who experience stress in their work. New research about nurses stress management and what responsibility the organizations have in regard to their staff is needed. Keywords: coping, coping strategies, moral stress, nurses, stress 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Stress 5 Copingstrategier 7 Patientsäkerhetsperspektiv 7 Problematisering 7 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 7 Frågeställningar 8 METOD 8 Databassökning 8 Kvalitetsgranskning 12 Analys 14 RESULTAT 14 Copingstrategier på ett individuellt plan 14 Copingstrategier i gruppen 18 Copingstrategier med hjälp av organisationen 19 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Resultatdiskussion 21 Slutsats 23 Förslag på fortsatt kunskapsutveckling och förbättringsarbete 24 REFERENSER 26 BILAGA 1 29 BILAGA 2 30 4

INLEDNING Att inom en snar framtid få arbeta som sjuksköterska är något jag ser fram emot med glädje, stolthet och förväntan. Det stora ansvaret jag tror att sjuksköterskeyrket kommer att innebära är både ett privilegium och någonting jag känner mig nervös inför. Under mina praktikperioder som sjuksköterskestudent har jag ofta upplevt att det är högt tempo och en del stressade situationer kring sjuksköterskornas arbete. Ändå jobbar de dag ut och dag in, vecka efter vecka, år efter år. Psykisk hälsa och ohälsa är också något som intresserar mig och som tyvärr är rätt vanligt i samhället idag. För många av oss sjuksköterskestudenter kommer arbetsbelastningen och stressen vara problem som inom en snar framtid är en del av vår vardag. Jag vill därför i den här litteraturstudien sammanställa vetenskaplig litteratur som undersöker sjuksköterskors sätt att hantera stress, för att som student vara medveten om den problematik som råder idag, för att få en överblick av hur dagens sjuksköterskor hanterar den och för att ha en form av förberedelse att bära med mig ut i yrkeslivet. BAKGRUND Numera går det att läsa i våra dagstidningar om nedskärningar och resursbrister inom sjukvården (Expressen, 2014). Sjuksköterskor gör uppror och sjuksköterskestudenter demonstrerar för bättre arbetsvillkor och högre löner (Dagens Nyheter, 2014a). De stressiga arbetsmiljöerna är ett faktum och arbetsbelastningen är hög för många av landets sjuksköterskor (Dagens Nyheter, 2014b). Detta leder till att avdelningar stängs ner och att sjukskrivningar bland sjuksköterskor ökar. (Svenska Dagbladet, 2014). Stress Stress Stress definieras som en faktor eller ett moment som påverkar eller hotar att påverka en persons hälsa negativt (Donnelly, 2014). Det går dock att dela upp begreppet stress, som antingen kan vara skadlig eller icke skadlig. Stressen kan alltså vara negativ eller positiv. Den skadliga stressen benämns på engelska distress och den fördelaktiga eller positiva stressen benämns eustress (a a). Enligt Donnelly finns det olika fysiska steg när det kommer till stress och hur kroppen reagerar i dessa lägen. I det första steget alarmeras kroppen för att den är utsatt för någon typ av fara och utsöndrar då stresshormon för att kunna hantera situationen. Det andra steget är motstånd, då försöker kroppen upprätthålla sin balans. Om stressen fortsätter i det här steget så finns risken att kroppens försvar inte orkar med och hamnar då i det allvarligaste och sista steget; utmattning. Utmattningen kan i längden leda till utmattningssyndrom. Den sortens långvarig 5

stress påverkar nervcellerna negativt i både organ och vävnader. Minne och tanke kan även bli påverkat vilket i sin tur kan leda till ångest och depression (a a). Olofsson et al (2003) skriver att stressrelaterade sjukdomar ökar i vårt samhälle. Det finns även forskning som bevisar att stress bidrar till både fysisk och psykisk ohälsa. Det autonoma nervsystemet är uppdelat i det sympatiska samt det parasympatiska nervsystemet. Det är dessa system som bidrar till att hålla kroppen i dess balans, homeostas. Det betyder dock även att stress i sig inte behöver vara negativt, utan styrs av hur vi som individer tolkar en eventuellt hotande situation. När stressen påverkar oss under en längre tid utan att det finns möjlighet till återhämtning, så finns det risk för att vi tar skada av den genom obalans i kroppens olika system (a a). Moralisk stress Moralisk stress definieras som smärtsamma känslor eller psykologisk ojämnvikt som uppstår i de situationer då det etiskt rätta tillvägagångssättet är känt men inte kan uppfyllas (Elpern et al 2005). Att hamna i en sådan situation kan innebära att det måste göras avkall på de professionella värderingar som råder och att personen i sig måste strida mot sina egna värderingar. Den moraliska stressen kan i sin tur leda till utbrändhet, missnöje i arbetet och att personer väljer att lämna sina arbeten (a a). Begreppet moralisk stress har diskuterats inom sjuksköterskeyrket sedan 1980- talet (Elpern et al 2005). Innebörden av moralisk stress var först identifierad inom sjuksköterskeyrket, men går även att koppla samman med andra yrkeskategorier (t ex läkare, psykologer och socialarbetare) (Epstein & Delgado, 2010). Förekomst av stress inom sjukvården och hur den påverkar sjuksköterskors arbete Det råder idag en brist på sjuksköterskor världen över vilket gör det svårt att nå upp till de höga krav som ställs inom sjukvården (Lambert V & Lambert C, 2008). Det betyder även att det för dagens sjuksköterskor är oundvikligt att möta den stress som sjukvården idag tampas med. Dessutom ökar både medelåldern hos människor, en rad olika hälsoproblem och incidensen av kroniska sjukdomar runt om i världen vilket också leder till ett ökat behov av just sjuksköterskor (a a). LeSergent & Haney (2004) skriver om olika typer av stressande moment som sjuksköterskor kan uppleva i sitt arbete. Dessa är till exempel: vård av döende patienter, personliga konflikter med kollegor, rädsla för att misslyckas i sitt arbete, lågt professionellt självförtroende, personliga problem med patienter eller deras närstående, oro över tillräcklig och acceptabel omvårdnad samt arbetsbelastning. Andra exempel kan vara överbelastning av arbetsuppgifter och att känna sig otillräckligt förbered att möta patienters känslomässiga behov (a a). Sjuksköterskor som är negativt påverkade av stress i sitt arbete blir en belastning för systemet skriver LeSergent & Haney (2004). De menar att socialt stöd kan vara en stor tillgång när sjuksköterskor upplever stress i sitt arbete men bara om den kommer i en lagom dos. Alltså kan för många eller för få personer som vill stötta en sjuksköterska i en stressad situation göra stunden än värre (a a). 6

Med stress menas i denna litteraturstudie både begreppet stress och moralisk stress som beskrivet i bakgrunden då de är begrepp som är nära sammankopplade samt går att återfinna i sjuksköterskors arbete. Stressen som sjuksköterskorna upplever kommer att benämnas på olika sätt under litteraturstudiens gång: exempelvis enkelt och tydligt som stress, som svåra eller tunga situationer eller som moralisk stress. Copingstrategier LeSergent & Haney (2004) skriver att stress kan definieras som ett potentiellt hot i omgivningen. De menar att det finns två sätt att hantera stressen på, genom copingstrategier. Dessa copingstrategier kan vara problemfokuserade eller känslofokuserade. De problemfokuserade copingstrategierna består av konkreta försök att hantera den stressade situationen medan de känslofokuserade copingstrategierna riktar sig mot att hantera stress som bygger på känslor (a a). Att använda sig av copingstrategier innebär enligt Lambert & Lambert (2008) att hantera specifika yttre och inre krav som överstiger ens upplevda kapacitet. Exempel på problemfokuserade copingstrategier är när en person tar sitt ansvar då ett problem ska lösas och konfronterar en situation som innebär ett risktagande beteende. Copingstrategier som är känslomässigt fokuserade eller baserade kan innebära att personen försöker tänka positivt, försöker att undvika konfrontationer och/eller att ta avstånd från situationen. Båda dessa typer av copingstrategier används av individer i olika stressande situationer (a a). Enligt Tyson et al (2002) så influeras typen av copingstrategi som används av en individ av orsaken till stressen den används för. De sjuksköterskor som upplever att de har en hög belastning i sitt arbete använder sig ofta av problemlösande copingstrategier, medan de sjuksköterskor som upplever stress på grund av patientkontakt eller sociala konflikter relaterade till arbetet eller hemmet använder sig av socialt stöd som copingstrategi (a a). Patientsäkerhetsperspektiv Enligt de allmänna skyldigheter som råder under Patientsäkerhetslagen, 2010:659 (PSL) kap 6, 4 ska hälso- och sjukvårdspersonal se till att en hög patientsäkerhet upprätthålls. Detta ska ske i samklang med att arbete som utförs ska utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet. I detta arbete ska respekt och omtanke visas patienten, enligt PSL kap 6, 1. Problematisering Sjuksköterskearbetet innebär ett stort ansvar och enligt Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763 (HSL) ska vård ges till hela befolkningen på lika villkor. Vården ska också vara av god kvalitet samt tillgodose patientens behov av trygghet (a a). Det senaste årtiondet har sjuksköterskor i Sverige fått uppleva en ökad grad av stress i sitt arbete (Rudman et al, 2010). Detta beror på att den psykiska ohälsan i samhället också ökar. Studier har i samband med detta visat att patientsäkerheten riskeras i dessa situationer. Personalen klarar inte av att arbeta i samma utsträckning då symtom som utmattning och brist på engagemang är vanliga när stressnivån blir för hög (a a). 7

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Studiens syfte är att sammanställa vetenskaplig litteratur som undersökt vilka copingstrategier sjuksköterskor använder när de hanterar sin upplevda stress i arbetet. Frågeställningar När använder sig sjuksköterskor av olika typer av copingstrategier? Hur påverkar arbetslivserfarenhet de copingstrategier sjuksköterskor använder sig av när de upplever stress? Vilka copingstrategier är vanligast bland sjuksköterskor? METOD Författaren valde att genomföra arbetet som en systematisk litteraturstudie, vilket enligt Granskär & Höglund-Nielsen (2012) innebär att materialet som litteraturstudien baseras på kommer från så kallade primärkällor. Det ska alltså vara vetenskapliga artiklar eller rapporter som blivit publicerade. Författaren till artiklarna eller rapporterna ska även vara samma person som genomfört själva studien (a a). Vid en systematisk litteraturstudie ska valet av material göras systematiskt och urvalsmetoden ska vara välbeskriven (Granskär & Höglund-Nielsen 2012). En adekvat frågeställning, tillvägagångssätt för databassökningar, inklusionskriterier samt exklusionskriterier är också delar som den systematiska litteraturstudien ska innehålla. En grundlig analys av artiklarnas resultat ska även göras. (a a). Databassökning Databasen PsycInfo kan användas inom omvårdnadsforskning och är en databas som innefattar psykologi och andra närliggande ämnen (Granskär & Höglund- Nielsen, 2012). Databasen CINAHL används också inom omvårdnadsforskning och är ett högst aktuellt val vid databassökningar inom omvårdnad (a a). PsycInfo och CINAHL är de databaser som användes vid insamlandet av data till den här litteraturstudien. Avgränsningar i databaserna är viktigt att göra för att antalet träffar ska bli hanterbart (Granskär & Höglund-Nielsen (2012). De avgränsningar som gjordes för arbetet presenteras nedan under underrubrikerna inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterier Artiklarna skulle vara skrivna och utgivna år 2000 eller senare, innehålla abstrakt och vara tillgängliga utan kostnad. Studierna som artiklarna beskrev skulle ha genomförts med kvalitativ ansats och fick gälla både sluten och öppen sjukvård. 8

Exklusionskriterier Studier som genomförts utanför Europa, Nordamerika, Australien eller Nya Zeeland exkluderades. Studier som baserades på studenter exkluderades också. Hjälpande tecken Så kallad trunkering kan vara till hjälp vid databassökningar. Då hjälper databaserna till att sortera i sökningarna. Trunkering innebär att ett ord kortas ned till sin "stam" och sedan märks med en asterisk vilken har som funktion att inkludera flera olika ändelser på ordet i sökningen (Till exempel ordet nursing, som kortas ned till nurs*.) (Wilman et al, 2011). Urval Totalt genomfördes två sökningar som genererade tio kvalitativa artiklar vilka utgör resultatet av litteraturstudien. PsycINFO Vid sökningen i databasen PsycINFO användes både Thesaurus-termer och fritext-ord. I det första blocket användes Thesaurus-termerna "Public Health Service Nurses", "Nurses", "Psychiatric Nurses" och "School Nurses" vilket kombinerades med fritext ordet nurs* som kompletterats med en asterisk. Mellan Thesaurus-termerna och fritexten användes den booleska termen OR, det ledde till 118419 träffar. Block två innehöll Thesurus-termen "Occupational Stress" vilket kombinerades med fritexten stress och skildes åt av den booleska termen OR vilket ledde till 190083 träffar. Det tredje blocket innehöll Thesaurus-termen "Coping Behavior" och skiljde fritext-orden coping strategies åt med OR vilket gav 46439 träffar. De tre första sökblocken kombinerades i ett fjärde sökblock och kompletterades med den booleska termen AND mellan blocken. Det fjärde sökblocket gav då 1343 träffar. Det femte sökblocket inkluderade det fjärde men med avgränsningar till artiklar utgivna år 2000 eller senare. Det gav 816 träffar. Det sjätte sökblocket gick till på samma vis och inkluderade det femte sökblocket men kompletterades med avgränsningar till artiklar skrivna på engelska, danska, norska eller svenska. Avgränsningen gav 773 träffar. Det sjunde och sista sökblocket kombinerade sökblock sex med avgränsning till endast kvalitativa artiklar vilket resulterade i 135 artiklar. Samtliga titlar lästes, vidare lästes 14 abstrakt och av dem valdes åtta artiklar bort. Två av artiklarna som valdes bort fanns inte att tillgå utan kostnad, en artikel handlade om hur sjuksköterskor hanterar sorg, tre artiklar valdes bort på grund av geografiskt område och två på grund av att de bestod av kvantitativ ansats. Sju artiklar lästes varav samtliga valdes ut som material till litteraturstudiens resultat. CINAHL Det första blocket i sökningen bestod av följande CINAHL-headings, (MH "Nurses") följt av den booleska termen OR och fritext-termen nurs* som kompletterats med en asterisk för att inkludera ord som börjar på nurs men har olika ändelser. Block ett genererade 591711 träffar. I block nummer två användes 9

(MH "Stress") OR (MH "Stress, Occupational") från CINAHL-headings följt av OR och fritext-termen stress vilket gav 78874 träffar. Från CINAHL-headings användes (MH "Coping") i block nummer tre tillsammans med OR och fritext-termen coping strategies vilket ledde till 2874 träffar. I det fjärde blocket kombinerades de tre första sökningarna där resultatet blev 434 träffar. Ett femte block innehöll avgränsningen "artiklar utgivna år 2000 eller senare" tillsammans med sökningen ur det fjärde blocket, det ledde till 272 träffar. Slutligen gjordes en sista sökning, block nummer sex, där ytterligare avgränsningar kompletterade det femte blocket. Avgränsningarna i det sista blocket bestod av artiklar som fanns att tillgå utan kostnad samt innehöll abstrakt vilket genererade slutliga 104 träffar. Av dessa 104 artiklar lästes samtliga titlar och 16 abstrakt. Efter att ha läst de 16 abstrakten valdes 13 artiklar bort. Det berodde på att en av artiklarna var en review-artikel, en artikel handlade om informella vårdgivare istället för sjuksköterskor och resterande artiklar hade kvantitativa ansatser. Tre artiklar lästes varav samtliga valdes ut till litteraturstudiens resultat. Totalt valdes tio artiklar med kvalitativ ansats ut som underlag för den här litteraturstudien. 10

Tabeller databassökning. Nedan redovisas de olika databassökningarna och hur de ledde fram till de slutligt valda 10 artiklarna. Tabell 1. Databas:PsycI NFO Sökord: Thesaurustermer och fritext #1 ("Public Health Service Nurses") OR ("Nurses") OR ("Psychiatri c Nurses") OR ("School Nurses") OR nurs* #2 ("Occupati onal Stress") OR stress #3 ("Coping Behavior") OR coping strategies Avgränsni ngar #4 #1 AND #2 AND 3# #5 #4 Utgivna år 2000 eller senare. #6 #5 Artiklar på engelska, danska, norska och svenska. Träff ar 1184 19 1900 83 4643 9 1343 816 773 Läs ta titla r Lästa abstra kt Lästa artikl ar Utval da artikl ar #7 #6 Kvalitativa studier. 135 135 14 7 7 11

Tabell 2. Databa s: CINA HL Sökord: CINAHLheadings och fritext #1 (MH "Nurses") OR nurs* #2 (MH "Stress") OR (MH "Stress,Occupatio nal") OR stress Avgränsnin gar Träff ar 5917 11 7887 4 Läst a titla r Lästa abstra kt Lästa artikl ar Utval da artikl ar #3 (MH "Coping") AND copingstrategies 2874 #4 #1 AND #2 AND #3 434 #5 #4 Artiklar utgivna år 2000 och framåt. #6 #5 Artiklar tillgängliga utan kostnad med abstrakt. 272 104 104 16 3 3 Kvalitetsgranskning Syftet med en kvalitetsgranskning är att bedöma de kvalitativa studiernas trovärdighet (Kristensson, 2014). Granskär & Höglund-Nielsen (2012) skriver också om vikten av att de utvalda artiklarna kvalitetsgranskas och hur det kan göras med hjälp av olika protokoll. Enligt Kristensson (2014) är det upp till författaren att avgöra om artikeln är acceptabel eller inte i sin kvalitet. Genomläsningen av abstrakts efter en sökning är den första delen av en kvalitetsgranskning enligt Kristensson (2014). Den andra delen består av momentet där de utvalda artiklarna läses igenom i fulltext. Här väljs artiklarna bort av samma skäl som i första delen. Det vill säga om de inte uppfyller inklusionskriterierna eller om studiens metod inte är fullständig (a a). Artiklarna som valdes ut för det här arbetet granskades med ett protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod framtaget av Willman et al. (2011). Se bilaga 1. 12

Enligt protokollet för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod (Willman et al, 2011) gjordes först en bedömning kring studiernas avgränsningar och problemformuleringar och huruvida de var tydliga eller ej. Efter det beskrevs studiernas populationer utefter antal, ålder samt kön. Vidare bedömdes studiernas kontext och dess presentation samt om det förts ett etiskt resonemang i studien. Urvalet skulle därefter granskas, både dess relevans och om det genomförts strategiskt eller ej. I metodstycket granskades tydligheten i urvalsförfarandet, datainsamlingen samt analysen (a a). Giltigheten hos studierna granskades i det femte stycket i granskningsprotokollet och innefattade en bedömning av resultatens logik och begriplighet, dess datamättnad och analysmättnad (Willman et al, 2011). Resultaten skulle också bedömas utefter hur de redovisats, alltså klart och tydligt eller inte, om de redovisats i förhållande till en teoretisk referensram och ifall de genererat teori. Efter det skulle en kort sammanfattning av huvudfynden göras samt en bedömning av analysen och huruvida den var adekvat. Om fenomen/upplevelser eller meningar identifierats skulle dessa också beskrivas (a a). t Slutligen gjordes en sammanfattande bedömning av studierna med en markering på hög, medel eller låg kvalitet (Willman et al, 2011). Vid en sådan granskning av studier med kvalitativ metod kan det vara bra att utgå från specifika kriterier för att bedöma studiernas tillförlitlighet (a a). De kriterier som användes vid bedömningen av studierna som ingår i den här litteraturstudien var uppdelade i två grupper, kriterier för hög kvalitet och kriterier för låg kvalitet. Kriterier som bedömde om den granskade studien höll hög kvalitet var: Det fanns ett klart beskrivet sammanhang. Frågeställningen skulle vara väldefinierad. Datainsamlingsprocess och -metod, transkriberingsprocess och analysmetod skulle vara välbeskrivna. Dokumenterad metodisk medvetenhet skulle finnas. Dataredovisningen skulle vara systematisk och stringent. Data och tolkningar skulle vara redovisat sammankopplade. Diskussion kring trovärdighet och tillförlitlighet hos tolkningarna skulle föras. En redovisning av tidigare forskning skulle finnas med. Hur forskningen kan implementeras praktiskt skulle också vara angivet. Kriterier som talade för låg kvalitet hos en studie var: Sammanhanget var otydligt beskrivet. Oklart definierad frågeställning. Urvalsprocessen, datainsamlingsmetoden, transkriberingsprocessen och analysmetoden var otydligt beskrivna. Den metodiska medvetenheten inte var ordentligt dokumenterad. En osystematisk och mindre stringent dataredovisning. Redovisningen av data och tolkningar var inte sammankopplad. Avsaknad av eller otydligt beskriven redovisning av tidigare forskning. Avsnitt kring hur forskningen kan implementeras praktiskt saknades. 13

Granskningarna redovisas i en matris, se bilaga 2. Analys Polit & Beck (2006) skriver att meningen med att analysera insamlad data är att organisera, få en struktur på och finna innehåll i materialet. Att noggrant läsa igenom artiklarna för att få en uppfattning om dem är ett viktigt första steg i analysprocessen (Granskär & Höglund-Nielsen, 2012). Författaren valde därför att läsa igenom artiklarna grundligt för att få en uppfattning kring vilken riktning resultatet kunde komma att ta. En sammanställning av artiklarnas syfte, urval, metod och viktigaste resultat kan göras i en tabell för att få en bättre översikt kring materialet som ska analyseras. Denna tabell kan vara ett bra hjälpmedel vid analysen av artiklarna (Granskär & Höglund-Nielsen, 2012). Artiklarna i denna litteraturstudie är sammanställda i en matris. Se bilaga 2. Den huvudsakliga uppgiften vid organiseringen av den insamlade datan är att utveckla en metod som kan sortera materialet, till exempel genom att dela upp datan i mindre delar (Polit & Beck, 2006). Det är även viktigt att skapa en god struktur av det insamlade materialet för att arbetets slutsatser ska bli trovärdiga (Granskär & Höglund-Nielsen, 2012). Att identifiera olika teman i materialet kan vara ett sätt att hitta struktur. Dessa teman kan sedan användas som underrubriker under vilka materialet delas in (a a). Vid analysen av den insamlade datan användes färgpennor vilka gjorde att datan gick att dela in i mindre grupper. Dessa grupper sorterades sedan in i teman. Att använda färgpennor kan underlätta överblicken av materialet enligt Granskär & Höglund-Nielsen (2012). RESULTAT Analysen av insamlad data ledde till att tre teman om olika sätt att hantera stress identifierades. Dessa olika sätt byggde på det sociala sammanhanget som sjuksköterskorna befann sig i. Sjuksköterskorna hanterade stressen individuellt, i grupp och/eller med hjälp av organisationen (exempelvis en chef). Resultatet av litteraturstudien presenteras nedan under rubrikerna "Copingstrategier på ett individuellt plan", "Copingstrategier i gruppen" och "Copingstrategier med hjälp av organisationens" vilka symboliserar de olika temana. Copingstrategier på ett individuellt plan På det individuella planet, det vill säga det sätt som sjuksköterskorna personligen och individuellt hanterade stressen de upplevde i sitt arbete, identifierades bland annat följande copingstrategier: att ha en religiös tro som inkluderar bön, att motionera eller utöva någon typ av fysisk aktivitet, att sätta upp tydliga gränser i 14

sin yrkesroll, att prioritera sitt arbete samt att distansera sig från sina känslor och upplevelser. I studien av Ekedahl & Wengström (2008) beskrivs begreppet livsorientering. Det förklaras i studien att begreppet består av två inriktningar, sekularisering och religiositet. Dessa typer av livsorienteringar upptäcktes under studiens gång då onkologisjuksköterskors och sjukhusprästers copingstrategier vid arbetsrelaterad stress jämfördes. Det fanns en avgörande faktor som påverkade onkologisjuksköterskornas livsorientering, nämligen caritas (vilket enligt Nationalencyklopedin (2015a) är latin och står för oegennyttig kärlek till sin nästa, vilket uttrycks genom handling). Denna komponent utgjorde för en del av onkologisjuksköterskorna en kraftfull och funktionell grund för att hantera den arbetsrelaterade stressen de upplevde (Ekedahl & Wengström, 2008). Även en del av anestesisjuksköterskorna i studien av Perry (2005) nämnde specifikt att deras spirituella tro och bön hjälpte dem när de upplevde tunga situationer i arbetet. Stressen i arbetet ledde på det viset till att många av anestesisjuksköterskorna praktiserade inre reflektion som hjälp för att gå vidare i sitt arbete (Perry, 2005). De mest förekommande typerna av copingstrategier som var religiöst anknutna, bland onkologisjuksköterskorna, var olika former av böner (Ekedahl & Wengström, 2008). Dessa använde sig sjuksköterskorna av när de var närvarande hos patienten och kunde till exempel utgöras av en tyst bön för patienten. Även i det privata använde sig sjuksköterskorna av denna typ av strategi för att hantera sin arbetsrelaterade stress. Då bad sjuksköterskorna för patientens familj antingen hemma hos sig själva när de avslutat sina arbetspass eller i bilen på väg in att börja ett nytt arbetspass (a a). De onkologisjuksköterskor som använde sig av generella eller sekulariserade strategier för att hantera sin stress utövade periodvis fysiska aktiviteter, till exempel löpning, annan motion eller golfspel (Ekedahl & Wengström, 2008). Många av anestesisjuksköterskorna uttryckte också att de deltog i aktiviteter utanför arbetet för att hantera den arbetsrelaterade stressen. Exempel på sådana aktiviteter var: trädgårdsskötsel, spela golf, fiska, gå i kyrkan, resa eller motionera (Perry, 2005). Mod ansågs vara en viktig egenskap i samband med att vara nära patienter i svåra situationer (Blomberg & Sahlberg-Blom, 2005). En intervjuad sjuksköterska beskrev det som att hon i vissa fall tyckte att det var känslomässigt tungt att vårda de svårt sjuka patienter som betytt extra mycket för henne. Hon beskrev det som att hon var tvungen att stå utanför och "ladda upp" innan hon gick in till patienten (a a). För att kunna hantera patienterna och deras anhöriga beskrev sjuksköterskorna i studien av Blomberg & Sahlberg-Blom (2005) att gränssättning fungerade som en viktig faktor för att klara av svåra situationer i arbetet. Gränssättningen var viktig för att inte bli för personlig eller involverad i patienterna och för att kunna "skydda" sig själv. Gränssättning hade enligt sjuksköterskorna med erfarenhet att göra. En av sjuksköterskorna beskrev gränssättning som "Du tar inte in det, det här är jag och de kommer aldrig att ta sig igenom den här väggen. Det är som att rädda sig själv", när det kom till att hantera de svåra situationerna i arbetet med 15

svårt sjuka och döende patienter (a a). För att inte komma för nära patienter och anhöriga beskrev sjuksköterskorna i Blomberg & Sahlberg-Bloms (2005) studie det som att de var tvungna att distansera sig själva och vara bestämda och tydliga med var gränsen gick. I vissa situationer var det viktigt att sätta gränsen för sig själv, genom att inte låta sig bli berörd av situationen och på så sätt spela en roll i mötet med patienten i den svåra situationen (a a). Prioritering användes som ett sätt att hantera de svåra situationerna på (Blomberg & Sahlberg-Blom, 2005). Sjuksköterskorna gjorde annorlunda prioriteringar i sitt arbete vid svåra situationer för att kunna distansera sig själva: "Ibland är det svårt. Det händer att man undviker att gå in i vissa salar." En annan typ av prioritering som sjuksköterskorna använde sig av var att prioritera de patienter som hade lättare symtom att behandla högst medan de med mer svårbehandlade symtom fick lägre prioritering. Sjuksköterskorna menade att de problem som de faktiskt kunde göra något åt, exempelvis en patient med smärta, och se konkreta resultat, genom att smärtlindra, var lättare att åtgärda för att minska sin stress jämfört med att behöva ta hand om en ångestfylld och orolig patient (a a). En sjuksköterska i studien av Lipp & Fothergill (2009) där sjuksköterskor arbetade med aborter beskrev i sin intervju hur hon hanterade att se de aborterade fostren, Jag blir upprörd ibland, sjuksköterskestudenterna undrar hur jag kan arbeta med det här varje dag, men jag tror att om man är i det varje dag så måste man radera det från sitt minne, och inte tänka på vad det faktiskt är man gör.. En sjuksköterska i Maiers (2011) studie om sjuksköterskor som arbetar med patienter som utsatts för sexuellt våld uttryckte att "det finns gott om tillfällen att släppa ut stressen, och du måste stanna upp och tänka att jag fanns där för henne [patienten], och hjälpte henne igenom det. Du måste gå vidare, du kan inte låta det påverka dig.". En annan sjuksköterska uttryckte att det var en del av att vara en erfaren sjuksköterska, att avskilja sig från händelserna och gå vidare (a a). Många sjuksköterskor valde ofta att prata med familjemedlemmar eller ha kontakt med andra sjuksköterskor som också arbetar med samma typ av patienter för att hantera sin stress (Maier, 2011). En sjuksköterska uttryckte att "med tiden så måste jag få uttrycka vad jag har varit med om...", "... chansen att få reflektera kring vad vi varit med om, att prata om problem som stör dig efter arbetet... är ganska effektivt." (Maier, 2011). En av de intervjuade sjuksköterskorna i studien av Mackintosh (2007) förklarade att tid och erfarenhet är några av de faktorer som gör att man klarar av att hantera sitt arbete i tunga situationer. Den vanligaste copingstrategin bland sjuksköterskorna i studien var förmågan att "stänga av". Det beskrevs av sjuksköterskorna som att åka från arbetet och lämna arbetet där tills de återvände för nästa skift (a a). Känslomässig distansering var den huvudsakliga copingstrategin även i studien av Dolan et al (2012). En av sjuksköterskorna uttryckte att "jag lärde mig att jag inte kan bli känslomässigt engagerad... Jag tror att det är väldigt viktigt om du arbetar inom det här området [urologi] att du lär dig att tydligt, väldigt tydligt separera...". En annan sjuksköterska sa "Jag blockerar, jag tänker bara... att jag är en maskin, jag ska göra det jag måste göra" (a a). 16

För sjuksköterskorna i studien av Blomberg & Sahlberg-Blom (2005) krävdes det en stark professionell identitet för att vara nära patienterna i de svåra situationerna. Sjuksköterskorna beskrev vikten av att ha en roll som sjuksköterska och en som privatperson för att kunna skydda sig mot situationer de upplevde som psykiskt och fysiskt påfrestande i arbetet (Mackintosh, 2007). En av sjuksköterskorna uttryckte att hen förmodligen inte hade varit kvar i sitt belastande arbete om det inte var för hens förmåga att koppla bort arbetet under sin fritid (a a). Sjuksköterskorna i studien av Shorter & Stayt (2009) distanserade sig från sina känslor för att hantera arbetet. En sjuksköterska uttryckte det speciellt att hen hade ett "arbetsmode" som hen kunde stänga av och sätta på när det behövdes (a a). I studien av Mackintosh (2007) förklarade en sjuksköterska att "det är som en sköld av plast som du håller upp, och jag tror om du håller på tillräckligt länge och om du arbetar tillräckligt länge, så blir det ett naturligt sätt, det är en personlig egenskap. Det är inget jag behåller inombords och bär med mig..." "Jag lärde mig att jag inte kan bli känslomässigt involverad, det är en del av livet... Vi gav behandlingen... Vi gjorde det bästa vi kunde." - var en av sjuksköterskornas kommentarer kring att hantera stressen arbetet för med sig (Dolan et al, 2012). Några av sjuksköterskorna menade att det var svårt att inte låta den känslomässiga distansen gå över i känslomässig likgiltighet. De förklarade det som att "det finns en fara i att sluta se patienter som människor, de ser dem som en förlängning av maskinen... de glömmer faktiskt att i slutet av maskinen så finns det en människa med känslor" (a a). Behovet av att "stänga av" efter arbetet fanns även hos sjuksköterskorna i studien av Tunnah et al (2012). Många av sjuksköterskorna uttryckte att promenader och motion var till hjälp när de behövde varva ned efter en svår dag. "Jag tycker att motion hjälper. Jag går till gymmet två gånger i veckan på morgonen och tycker att det verkligen hjälper". Sjuksköterskorna nämnde olika sätt att slappna av på efter arbetet som copingstrategier: se på tv, lyssna på musik och gå på hantverkskurser (a a). En del sjuksköterskor som skiljde sig åt från flera studier var anestesisjuksköterskorna i studien av Perry (2005). De uttryckte att de behöll sitt lugn vid stressade situationer då det var det som förväntades av dem. Att "bara hantera situationen" eller "komma över det [problemet]" var några av anestesisjuksköterskornas inställning till stressen de upplevde i arbetet. Sjuksköterskorna i studien av Maier (2011) belyste vikten av att be andra om stöd samt att ta hand om sina känslomässiga behov som hjälpsamma faktorer för sin stresshantering. Anestesisjuksköterskorna hanterade även stressen på ett kortsiktigt sätt, genom internalisering (vilket enligt Nationalencyklopedin (2015b) är den process där normer och värderingar ur ett sammanhang blir en del av en individ). Det kunde till en början vara effektivt men skadligt om det praktiseras under en längre period (a a). Sjuksköterskorna i studien av Dolan et al (2012) hanterade till viss del sin arbetsrelaterade stress genom att välja att inte titta på tjänstgöringslistan, då det 17

kunde avgöra hur deras inställning till arbetspasset skulle bli beroende på vilka kollegor som skulle arbeta samma pass. Copingstrategier i gruppen Copingstrategier som sjuksköterskor använder sig av i grupp återspeglas i förmågan att kunna stötta varandra som kollegor, att finna samhörighet genom samtal och bön, att kunna reflektera över och få ventilera sina upplevelser samt att ha tillit till sin grupp för kunna "släppa" den upplevda stressen. Enligt Blomberg & Sahlberg-Bloms (2005) studie utgjorde gruppen ett viktigt stöd för sjuksköterskorna där de fick lov att visa sina känslor, sorg och ilska, för att få bekräftelse på att de gjorde ett bra arbete när de upplevt en tung situation i arbetet. Genom att vara flexibla gentemot varandra inom gruppen var det etablerat bland sjuksköterskorna att, när det behövdes, ändra på patientansvaret för att underlätta arbetet. Sjuksköterskorna såg sin grupp, med olika personligheter, färdigheter och erfarenheter som något positivt och som kompletterande för varandra (a a). En sjuksköterska i Blomberg & Sahlberg-Bloms (2005) studie uttryckte det som att man har styrkan att arbeta om man kan komma till kontoret och ventilera med dem du arbetar med efter att du upplevt aggression. Jag känner att det underlättar situationen.. Att bara få prata om det och säga vad man tycker utan att bli dömd på förhand underlättar för att sedan kunna återvända till arbetet och vara professionell igen. berättade en av de andra sjuksköterskorna (a a). Sjuksköterskorna i studien av Musto & Schreiber (2012) hanterade sina upplevelser av moralisk stress genom samtal som både kunde vara formella och informella. Sjuksköterskorna sökte sig till chefer, kollegor, vänner och familj för dessa samtal (a a). Stödet från vänner och familj var viktigt även för sjuksköterskorna i studien av Tunnah et al (2012), för att till exempel kunna prata med sin partner (utan att bryta mot sekretessen) och få reflektera kring sina upplevelser. Att samtala med kollegor, vänner och familj hjälpte också anestesisjuksköterskorna att hantera den arbetsrelaterade stressen (Perry, 2005). Att delta i möten med andra sjuksköterskor i samma arbetssituation där målet var att reflektera och prata om de stressade känslorna de upplevde i svåra patientfall genom att "gå vidare" var en vanlig copingstrategi bland sjuksköterskorna i studien av Maier (2011), samtidigt som sjuksköterskor i studien av Ekedahl & Wengström (2008) stärkte det sociala stödet de hade för varandra i sina professioner genom att be i grupp. Stödet från andra sjuksköterskor var en viktig copingstrategi för sjuksköterskorna i studien av Tunnah et al (2012). En av sjuksköterskorna beskrev hur viktigt det var och hur mycket det hjälpte att få träffas, till exempel på lunchen, för att kunna prata om sitt välmående (a a) vilket går igen i studien av Shorter & Stayt (2009). Där beskrivs sjuksköterskors sätt att hantera sorg över patienter som avlider samt att det är ett stressmoment i arbetet. En av sjuksköterskorna uttryckte att ett bra sätt att få reflektera över tunga arbetssituationer var i stunder av oformellt stöd, där en grupp kollegor satt ned och pratade vid ett oplanerat tillfälle eller möttes över en kopp kaffe och en konversation i fikarummet. Dessa oformella stunder 18

beskrevs som minst lika terapeutiska och hjälpsamma som formella eller organiserade tillfällen att reflektera över arbetet (a a). Att skämta med kollegor eller komma med roliga kommentarer var ett sätt att hantera stressen på för anestesisjuksköterskorna i Perrys (2005) studie. Sarkasm användes också vilket upplevdes underlätta den arbetsrelaterade stressen genom skratt och att faktiskt få uttrycka sin oro (a a). Tillit var också en viktig faktor för att kunna gå hem från arbetet och slappna av, visade studien av Mackintosh (2007) där sjuksköterskorna förklarade att erfarenhet i arbetet gjorde att de kunde hantera de situationer som innebar svårigheter i yrkesrollen. En av sjuksköterskorna förklarade att man var tvungen att lita på att skiftet som löst av en tog hand om patienterna och utförde arbetet ordentligt och att denna förmåga kom med erfarenhet i yrkesrollen (a a). Copingstrategier med hjälp av organisationen Copingstrategier utifrån organisationens perspektiv innefattade i de flesta fall någon form av klinisk eller formell reflekterande handledning. Även sjuksköterskors önskan om organisatoriska förändringar var en del av en verksamhets coping. Planerad tid till reflektion var även viktigt för att sjuksköterskorna skulle ha möjlighet att hantera sin stress. Ett flertal av sjuksköterskorna i studien av Maier (2011) uttryckte att det var väldigt viktigt med ett gediget system för stöd samt att få diskutera svåra situationer i arbetet men att stressen de upplevde på grund av arbetet inte diskuterats speciellt i deras utbildning. De sjuksköterskor som hade tidigare erfarenhet av klinisk handledning tyckte att den typen av reflektion var ett effektivt sätt att hantera moralisk stress som uppkom i samband arbetet (Musto & Schreiber, 2012). En av sjuksköterskorna refererade till den kliniska handledningen som en viktig del i att behålla det etiska tänket i arbetet (a a). Sjuksköterskorna i studien av Blomberg & Sahlberg-Blom (2005) hade också möjlighet att reflektera samt ta del av klinisk vägledning i stressade situationer vilket ansågs ha en positiv inverkan på arbetet. Att få planerad tid till att reflektera över sitt arbete under extra stressiga perioder ansågs även mycket värdefullt för stresshanteringen (a a). Organisationen fungerade som ett stöd för att sjuksköterskorna skulle kunna hantera svåra situationer i sitt arbete (Blomberg & Sahlberg-Blom, 2005). Att få möjlighet att jobba deltid och att kunna minska på vårdplatserna när det var högt tryck ansågs också vara hjälpsamma faktorer (a a). Information om hur de kunde "stressa ner" efter svåra arbetssituationer var enligt sjuksköterskorna i Maiers (2011) studie värdefullt. De sjuksköterskor som arbetade med kvinnor som genomgick abort tyckte att det var viktigt att ingreppen skulle bli mindre traumatiska vilket skulle leda till minskad arbetsrelaterad stress för sjuksköterskorna (Lipp, 2008). 19

DISKUSSION Under denna rubrik kommer diskussioner kring litteraturstudien att föras. Först diskuteras metoden under underrubriken metoddiskussion, där databassökningen, kvalitetsgranskningen och analysen berörs. Under den andra underrubriken, resultatdiskussion, kommer resultatet och dess tre teman att diskuteras. Metoddiskussion Denna systematiska litteraturstudie är som tidigare nämnt en sammanställning av vetenskaplig litteratur som enligt Granskär & Höglund-Nielsen (2008) ska bestå av data från så kallade primärkällor. Primärkällor är källor i form av publicerade vetenskapliga artiklar eller rapporter (a a). Forsberg & Wengström (2013) skriver att en systematisk litteraturstudie även ska innehålla en tydligt formulerad frågeställning som systematiskt besvaras genom att identifiera, välja, värdera samt analysera relevant forskning. Databassökning Efter att halvtidsbedömningen av studien genomförts blev det tydligt att de befintliga databassökningarna behövde göras om för att uppfylla kriterierna för strukturerade databassökningar. Den första omgången av databassökningar skedde i PsycInfo, CINAHL samt PubMed där tio artiklar identifierades. Nackdelen med sökningarna i första omgången var att olika sökord hade använts i databaserna samt att de specifika databas-termerna inte hade använts korrekt. Detta problem gjorde att litteratursökningarna drog ut på tiden, försenade arbetet med litteraturstudien och kan även ha påverkat studiens trovärdighet. Genom noggrann granskning av befintlig metodlitteratur gjordes databassökningarna om, då med hjälp av översatta sökord från databaserna samt fritextordet nurs* med trunkering. Trunkering användes för att inkludera så många olika typer av studier som berör sjuksköterskor som möjligt. De nya sökningarna resulterade i tio utvalda artiklar, där sju stycken valts ut från PsycInfo och resterande tre från CINAHL. Då tio artiklar med relevant innehåll redan identifierats gjordes ingen ytterligare sökning i PubMed då det är en databas som huvudsakligen rör medicinsk forskning. En annan svårighet med databassökningarna var det faktum att det valda ämnet är brett vilket ledde till att sökningarna stundvis var svåra att avgränsa. Många artiklar som hade varit relevanta för studien bestod av kvantitativ ansats och exkluderades därför. De artiklar som utgivits innan år 2000 exkluderades också för att litteraturstudien skulle innehålla så relevant och uppdaterad information som möjligt. Studierna som inkluderades fick beröra båda sluten- och öppenvård för att täcka in ett så stort område av sjukvården som möjligt. Avgränsning till studier från Europa, Nordamerika, Australien och Nya Zeeland gjordes för att de kulturella skillnaderna skulle vara så små som möjligt och på så vis underlätta för arbetet och förståelsen kring resultat och slutsats. Att inkludera resten av världen hade varit intressant i förhållande till resultat och slutsatser men hade krävt ett större 20

tidsperspektiv än vad denna litteraturstudie utgjordes av. Både begreppet stress och moralisk stress inkluderades i studien då de anses vara nära sammankopplade med varandra och med sjuksköterskans arbete samt för att få med så mycket relevant data som möjligt. En av styrkorna med databassökningarna var att det tydliga syftet ledde till att sökorden snabbt gick att identifiera och översättas i både Thesaurus-termer och CINAHL-headings, vilket enligt Willman et al (2006) är ett tecken på att man använder korrekta sökord. Kvalitetsgranskning Det granskningsprotokoll som användes var Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod av Willman et al (2011). En nackdel var att samma protokoll användes till alla tio studier trots att de hade utförts med olika metoder. Det gjorde att alla frågor i protokollet inte gick att besvara i förhållande till studierna som granskades. Detta är en svaghet i kvalitetsgranskningen. Protokollet kompletterades med en bedömningsskala, där studierna var tvungna att uppfylla ett antal kriterier för att bedömas vara av hög, medel eller låg kvalitet (a a). Två av studierna ansågs ha medel-kvalitet men bidrog med intressant och viktigt information till litteraturstudien och behölls därför. Kvalitetsgranskningen genomfördes endast av författaren vilket kan vara en nackdel då de endast bedömts en gång. Analys Forsberg & Wengström (2013) skriver att utmaningen med analysen av en studie är att göra stora mängder information begriplig i både storlek och innehåll samt att i det identifiera mönster. Analysen av den insamlade datan gjordes på ett enkelt men systematiskt sätt genom att artiklarna först lästes igenom grundligt och sedan sammanfattades. Därefter färgmarkerades olika stycken som slutligen kunde delas in i teman. En styrka med analysen i studien är att indelningen av datan är tydlig då den innefattar de olika perspektiv som identifierades i förhållande till syftet. Detta går att redogöra för då ordet analys enligt Forsberg & Wengström (2013) står för att dela upp i mindre delar. Därefter analyseras varje del enskilt för att sedan sättas ihop och bilda en helhet (a a). Resultatdiskussion Forsberg & Wengström (2013) skriver att diskussionen i den systematiska litteraturstudien kan vara utformad på olika sätt. Den kan också vara påverkad av författarens tidigare erfarenheter av att diskutera resultat. Granskär & Höglund- Nielsen (2008) menar att det är i resultatdiskussionen som det viktigaste av resultatet ska belysas och diskuteras. Resultatdiskussionen kommer således att föras under de teman som fungerade som underrubriker även i resultatdelen. Copingstrategier på ett individuellt plan Sjuksköterskorna i studierna av bland andra Mackintosh (2007) och Dolan et al (2012) beskriver hur de "stänger av" sin känslor eller distanserar sig från dem som ett sätt att hantera sin stress på. Litteraturstudiens resultat tyder på att dessa två sätt att individuellt hantera stress är de vanligaste strategierna bland 21