Motivation och bemötande vid missbruk och beroende Arne Gerdner, Hälsohögskolan i Jkpg Internationellt certifierad alkohol- och drogbehandlare, Fil.dr. i psykiatri, Professor i socialt arbete Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan 1
Det kan kännas svårt att närma sig problemet missbruk och beroende Missbruk och beroende har kraft över individen Starka och ofta upprepade rus innebär stimulans av lustcentrum. Samtidigt dämpas de högre hjärnstrukturer som står för mer värderande blick och långsiktigt tänkande. 2
Tre nivåer av kognition dvs tänkande och informationsbehandling 1. Automatisk omedveten De flesta beslut vi tar görs automatisk. Vi har ofta god hjälp av vår autopilot 2. Medveten viljemässig Om vi behöver kan vi oftast ta ratten och själva bestämma. 3. Metakognition att tänka om det man tänker Det mest avancerade är att kunna granska sig själv kritiskt. Är jag på väg åt rätt håll? I missbruk och beroende tar autopiloten stor plats, på metakognitionens bekostnad. Förmågan att välja och hålla fast vid val påverkas 3
Traditionella synsätt om motivation Vissa är mogna för förändring eller behandling andra är det inte Man måste vara motiverad för att det skall vara någon idé med behandling Svag motivation är en karaktärsbrist hos individen med problemen Brist på motivation beror främst på förnekande Förnekande hanteras med tuff konfrontation att 'bryta ner' personens försvar Negativa händelser får folk att vakna upp de når botten Alla dessa synsätt kan och bör ifrågasättas 4
Synsätten ovan har fött olika handlingsmönster olika oprofessionella bemötanden 1. Vissa ses som behandlingsresistenta omöjliga att behandla. Det mest uppgivna bemötandet. 2. Prioritera dem som vill något låt resten upptäcka själva den hårda vägen. Det finns viss möjlighet, men tar inte professionellt ansvar. 3. En särskild variant av nr 1 kan vara att resignerat ta över ansvaret, se personer som oförmögna och därmed omyndiga omsorgsfall. Fortfarande uppgivet, men till synes mera mänskligt. 4. En annan reaktion: Om man skall behandla så måste man vara hård tuff kärlek. En aktiv roll, men auktoritär och i värsta fall t o m brutalt förnedrande. 5
Mer modern syn på motivation Motivation är inte en egenskap i sig, inte något man har eller inte har. Motivation förändras och kan påverkas i samspel med andra. Kärnan i all psykosocial behandling av missbruk eller beroende och t.o.m. i en del farmakologisk behandling är att påverka motivationen till förändring för att stärka individens chanser att leva ett självständigt liv utan problembruk. Därför kan man inte kräva att personer skall vara motiverade redan innan, som förutsättning för att få behandling. Motivationsarbete är inte bara något som sker före behandling utan före, under och långt efter behandling för att upprätthålla förändring. 6
Tre centrala delar i motivation 1. Mål idé om ett åtråvärt alternativ till dagens tillvaro 2. Drivkraft kraft och uthållighet att vandra den vägen 3. Tillit dvs tilltro till sin egen möjlighet att nå målet, och till hjälpen som erbjuds Det som framträder som bristande motivation kan därför handla om mycket olika problem och hinder för individen 7
1. Svårt att formulera mål För att formulera mål att förändra sin hantering av alkohol/droger måste personen dels se att det finns ett problem, dels kunna föreställa sig en alternativ tillvaro. Dvs flera kognitiva processer där det kan finnas hinder, t.ex. a. Bristande kunskaper om hur olika saker hänger samband. b. Förnekande som psykologiskt försvar c. Cerebrala störningar och skador som hindrar kognitiv förmåga att föreställa sig alternativ 8
Brister i kunskap och förståelse skall ej underskattas T ex. att toleranshöjning är problematisk, att minnesluckorna är kognitiva störningar som hänger ihop med problembruket, att kontrollförlusterna inte är detsamma som bristande självdisciplin, eller att magproblemen, sömnproblemen och känslan av allmän vanmakt har kopplingar till missbruk och beroende. Vänder på logiken: problembruket beror på skilsmässan men ser ej att skilsmässan föregicks av problembruk Ser olika konkreta problem men ser ej beroendet Man kan oroa sig över bristande kontroll över ena drogen men tro att man behärskar den andra Bristande kunskap och förståelse gör det svårare att definiera problemet 9
Förnekande som psykologiskt försvar Förnekande är inte tecken på omoral inte en som ljuger om sitt beteende utan.. ett skydd för självkänslan mot outhärdliga känslor av skam, skuld och ångest. Hårdkonfrontation - att försöka överbevisa och avslöja försvagar självkänslan och gör det svårare att se verkligheten. Det leder ofta tvärtom till starkare försvar för att skydda självkänslan och ofta till mer problembruk som akut dämpar hjärnans frontallober och därmed känslorna av skam, skuld och ångest. Argumentering föder trots och befäster ovilja till förändring. Man lär sig det man hör sig själv säga. 10
Långvarigt problembruk påverkar hjärnan och medför kognitiva störningar och skador Flera kognitiva processer påverkas Svårare för abstrakt tänkande Minnesstörningar Begränsad tidshorisont Försämrad inlärning Försämrad igenkänningsförmåga Störd värderingsförmåga svårt skilja viktigt från oviktigt, devalverade moraliska värden Minskad planeringförmåga Rigiditet i såväl beteenden som tankar Metakognitionen - att tänka om det man tänker drabbas mest Autopiloten får bestämma mer och mer! Svårare att föreställa sig alternativ svårare att formulera mål för förändring! Hårda konfrontationer i detta läge är inte bara verkningslösa de är övergrepp! 11
2. Brist på energi och drivkraft Dålig ork att vandra vägen till förändring tolkas ofta som bristande vilja Får skylla sig själv! Det kan finnas olika bidragande faktorer: a. Vissa tidigt grundade personlighetsdrag med inslag av asteni b. Nedsatt kraft pga av allmän nedgångenhet eller odefinierade somatiska sjukdomar c. Depression eller annan psykisk sjukdom tar bort kraften mycket vanligt vid långvarigt missbruk Ingen av dessa faktorer är något man själv valt Ju tyngre beroendeproblem desto vanligare med samsjuklighet Att vilja är en sak att orka fortsätta vilja är en annan sak 12
3. Brist på tillit Brist på självtillit tro på egen förmåga att förändras och bristande tillit till hjälp som erbjuds kan också ha olika rötter a. Försummelse och övergrepp i barndom minskar tillit och självtillit mycket vanligt bland personer med tungt missbruk/beroende och ofta dåligt uppmärksammat i behandling b. Svagt eller uttröttat nätverk eller brist på positiva exempel c. Lång erfarenhet av en vårdapparat utan ambitioner d. Upprepade sociala katastrofer skapar inlärd hjälplöshet, s.k. hopplöshetsdepression eller uppgivenhet (Att nå botten ger inte motivation det demotiverar!) e. Paranoida drag stärks ibland i missbruk, delvis p.g.a. drogeffekter, delvis av hårt liv med många svek. Den professionelle varken överger eller anklagar den omotiverade utan utforskar den bristande motivationen och tar ansvar för att utveckla den i dialog! För att göra det möjligt måste ömsesidig tillit byggas terapeutisk allians! 13
Attityder som krävs i allt arbete med missbruk/beroende Aktning, respekt Ärlighet, äkthet Förståelse, empati Dessa är grunden. Behövs alltid och räcker ofta långt Utgå från hur du själv skulle vilja bli bemött! Tyngre problem kräver mer av den professionelle Tilltro tro på någons inre förmåga Hopp att det finns möjligheter Engagemang bry sig om, människokärlek Och samtidigt realism: Se det friska i medvetande om det sjuka! 14
Konkret bemötande initialt Respektfull spegling Tydlighet om konkreta händelser ( Detta hände ) Jag-budskap ( Då kände/upplevde jag ) Inte du-budskap (Inte Du är sån och sån, Du bör ) Empatisk samtalspartner Fråga uppriktigt om känslor Våga ta emot smärtan det inbjuder personen att lägga undan försvaren Motiverande samtal Bekräfta individens självmotiverande utsagor T.ex. dennes egna uttalanden som uttrycker oro för problemet ( Jag förstår inte vad som hände, Jag ville inte att det skulle blir så ) Uttalanden som antyder att det finns alternativ ( Jag kanske skulle.. )..och att förändring är möjlig ( Jag skulle kunna om jag ville ) 15
I fortsatt professionell kontakt: Alternativ till uppgivenhet och hård konfrontation Saklig feedback på screening Erbjud gemensamt utforskande av problemet/problemen (diagnostik i dialog) Erbjud information/kunskap om problemet/problemen men pracka inte på Förklaring att beroende är ett sjukdomstillstånd ger möjlighet att acceptera problem utan att (ytterligare) sänka självkänslan Förstärk hopp om förändring Presentera rollmodeller personer som kunnat övervinna liknande problem Erbjud strukturerad och fokuserad behandling Tag relaterade problem på allvar behandla psykiatriska och kroppsliga sjukdomar, erbjud bostad m m vid behov Involvera nätverk erbjud dem kunskap, hopp och coping för att själva orka Erbjud individen långsiktig rehabiliteringskontakt 16
För att sammanfatta De som inte verkar vilja ta itu med sina liv kan ha olika hinder - En saknar främst insikt, medan andra saknar ork eller hopp Vi behöver guida, stärka och peppa dem Man säger ibland: Det finns inga hopplösa fall Det är inte sant Det finns många människor som är hopplösa i den meningen att de saknar hopp Men och detta är det hoppfulla de kan få hoppet åter. Och då är de inte längre hopplösa! Till dess behöver de människor som är ställföreträdande hopp 17