Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Vetenskapligt underlag Bilaga

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Vetenskapligt underlag Bilaga

Innehåll Dagligrökning vuxna... 3 Rökning gravida, ammande och föräldrar... 22 Rökning ungdomar under 18 år... 32 Rökning vuxen som ska genomgå operation... 38 Dagligrökning högriskgrupper... 41 Dagligsnusning vuxna... 64 Snusning gravida och ammande... 70 Riskbruk av alkohol vuxna... 73 Bruk och riskbruk av alkohol gravida... 79 Riskbruk av alkohol föräldrar... 83 Riskbruk av alkohol unga vuxna... 85 Riskbruk av alkohol vuxen som ska genomgå operation... 91 Riskbruk av alkohol högriskgrupper... 94 Otillräcklig fysisk aktivitet vuxna... 118 Otillräcklig fysisk aktivitet högriskgrupper... 128 Ohälsosamma matvanor vuxna... 180 Ohälsosamma matvanor gravida... 185 Ohälsosamma matvanor barn och ungdomar... 189 Ohälsosamma matvanor högriskgrupper... 193 Referenser... 219 2

Dagligrökning vuxna Rad: 1 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Enkla råd Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad men att åtgärden endast har viss effekt. Kommentar: Det finns andra åtgärder vid dagligrökning hos vuxen som har bättre effekt (rad 3, 4, 5, 6). Kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsats: Vid dagligrökning hos vuxen ger enkla råd en större andel som slutar röka jämfört med ingen åtgärd (måttlig evidensstyrka). Enkla råd har studerats i 2 randomiserade kontrollerade studier. I en studie [1] med 2 138 deltagare från engelsk primärvård bestod interventionen av enkla råd av läkare och diskussion om rökning under 1 2 minuter. Efter 12 månader var andelen rökfria 3,3 procent i interventionsgruppen, jämfört med 0,3 procent i kontrollgruppen som enbart tillfrågats om sina rökvanor. I en fransk studie [2] med 617 allmänläkare tillfrågades patienterna om de rökte. De som rökte fick därefter frågan om de ville sluta röka, och de som svarade ja fick en broschyr till hjälp att sluta röka. Efter 12 månader var andelen som slutat röka närmare 2 procent, jämfört med 0,5 procent bland patienter som inte blivit tillfrågade om sina rökvanor. Resultatet stöds också av de nya amerikanska riktlinjerna om behandling av tobaksberoende i sjukvården [3]. De innehåller en metaanalys som visar ett klart dos-responsförhållande mellan rådgivningens längd och antalet som slutar röka, där även den kortaste samtalslängden har effekt. För rådgivning < 3 minuter var oddskvoten 1,3 (konfidensintervall 1,01 1,6), för rådgivning 3 10 minuter var oddskvoten 1,6 (konfidensintervall 1,2 2,0) och för 3

rådgivning > 10 minuter var oddskvoten 2,3 (konfidensintervall 2,0 2,7). Jämförelsen var mot ingen personlig kontakt. Enkla råd till vuxna patienter som röker dagligen medför en låg kostnad per vunnet levnadsår jämfört med ingen eller sedvanlig behandling (god evidens). Rad: 2 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Enkla råd, nikotinläkemedel och telefonrådgivning Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad men att åtgärden endast har måttlig effekt. Kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsats: Vid dagligrökning hos vuxen ger enkla råd och nikotinläkemedel med tillägg av telefonrådgivning en större andel som slutar röka än utan tillägg av telefonrådgivning (måttlig evidensstyrka). Rökavvänjningsstöd per telefon, som tillägg till enkla råd och nikotinläkemedel, har utvärderats i en systematisk översikt med 6 randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 3 426 rökare [4]. Telefonrådgivningen bestod av 3 till 5 schemalagda telefonsamtal, som var cirka 15 minuter långa. Vid uppföljning efter 6 månader var andelen självrapporterat rökfria 28 procent, jämfört med 23 procent för dem som inte fått någon telefonrådgivning (oddskvot 1,3, konfidensintervall 1,1 1,6). Efter översikten har ytterligare en randomiserad kontrollerad studie publicerats [5], som bekräftar resultatet i översikten. Studien inkluderade 4 614 rökare, som delades in i 3 interventionsgrupper och 3 kontrollgrupper. Här redovisas de 1 589 deltagare som fick nikotinläkemedel. Bland dessa fick deltagare i kontrollgrupperna enkla råd, medan deltagare i interventionsgrupperna även fick telefonrådgivning med olika intensitet (1 3 samtal, som 4

var 20 60 minuter långa). Andelen som slutade röka var 24 procent i interventionsgrupperna, jämfört med 17 procent i kontrollgrupperna som inte fick telefonrådgivning (oddskvot 1,28, konfidensintervall 1,05 1,35). Effekten var dock inte längre signifikant efter 12 månader. Enkla råd, nikotinläkemedel och telefonrådgivning till vuxna patienter som röker dagligen medför en låg kostnad per vunnet levnadsår jämfört med sedvanlig behandling (viss evidens). Rad: 3 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Rådgivande samtal Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad men att åtgärden endast har måttlig effekt. Kommentar: Det finns andra åtgärder vid dagligrökning hos vuxen som har bättre effekt (rad 4, 5, 6). Kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsatser: Vid dagligrökning hos vuxen ger rådgivande samtal en större andel som slutar röka än sedvanlig behandling/ingen åtgärd (hög evidensstyrka). Vid dagligrökning hos vuxen ger rådgivande samtal en mindre andel som slutar röka än rådgivande samtal med särskild uppföljning (hög evidensstyrka). Rådgivande samtal har studerats i 18 randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 14 675 personer, sammanställda i en systematisk översikt från Cochrane [6]. Patientmaterialet kommer huvudsakligen från primärvården, men det finns också studier från sjukhus, företagshälsovård och studier på patienter med hjärtsjukdom och diabetes. 5

Efter en uppföljningstid på minst 6 månader var det fler som slutade röka som hade fått rådgivande samtal jämfört med kontrollgrupper som inte fått någon rådgivning eller som fått sedvanlig vård (relativ risk 1,55, konfidensintervall 1,35 1,79). Motsvarande siffra för 6 studier med rådgivande samtal med ett eller flera uppföljande besök var 2,22 (1,84 2,68), och i en direkt jämförelse mellan rådgivande samtal med och utan uppföljning i 5 studier var den relativa risken 1,52 (1,08 2,14). I översikten gjorde man också en subgruppsanalys av studier med rådgivande samtal utan tillägg av hjälpmedel (oberoende av uppföljning) och rådgivande samtal med tillägg av hjälpmedel, såsom lungfunktionstest, mätning av kolmonoxid i utandningsluft, manualer eller mera omfattande material om att sluta röka. Analysen visade att det inte var någon större skillnad i effekt jämfört med ingen rådgivning/sedvanlig vård, relativ risk 1,78 (konfidensintervall 1,56 2,04) för rådgivande samtal utan hjälpmedel och 1,71 (1,46 1,99) för rådgivande samtal med hjälpmedel. Rådgivande samtal till vuxna patienter som röker dagligen medför en låg kostnad per QALY respektive vunnet levnadsår jämfört med sedvanlig eller ingen behandling (god evidens). Rad: 4 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Rådgivande samtal med särskild uppföljning Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har stor effekt. Kommentar: Det finns andra åtgärder vid dagligrökning hos vuxen som har ännu bättre effekt (rad 5, 6). Kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsatser: Vid dagligrökning hos vuxen ger rådgivande samtal med särskild uppföljning en större andel som slutar röka än sedvanlig behandling/ingen åtgärd (hög evidensstyrka). 6

Vid dagligrökning hos vuxen ger rådgivande samtal med särskild uppföljning en större andel som slutar röka än rådgivande samtal (hög evidensstyrka). Rådgivande samtal med särskild uppföljning har studerats i 6 randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 4 511 personer, sammanställda i en systematisk översikt från Cochrane [6]. Patientmaterialet kommer huvudsakligen från primärvården, men det finns också studier från sjukhus, företagshälsovård och studier på patienter med hjärtsjukdom och diabetes. Efter en uppföljningstid på minst 6 månader var det fler som slutade röka som hade fått rådgivande samtal med särskild uppföljning jämfört med kontroller som inte fått någon rådgivning eller som fått sedvanlig vård (relativ risk 2,22, konfidensintervall 1,84 2,68). Motsvarande siffra jämfört med rådgivande samtal var 1,52 (1,08 2,14). I översikten gjorde man också en subgruppsanalys av studier med rådgivande samtal utan tillägg av hjälpmedel (oberoende av uppföljning) och rådgivande samtal med tillägg av hjälpmedel, såsom lungfunktionstest, mätning av kolmonoxid i utandningsluft, manualer eller mera omfattande material om att sluta röka. Analysen visade att det inte var någon större skillnad i effekt jämfört med ingen rådgivning/sedvanlig vård, relativ risk 1,78 (konfidensintervall 1,56 2,04) för rådgivande samtal utan hjälpmedel och 1,71 (1,46 1,99) för rådgivande samtal med hjälpmedel. Rad: 5 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Kvalificerat rådgivande samtal (individuellt) Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har stor effekt. Kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. 7

Slutsatser: Vid dagligrökning hos vuxen ger individuellt kvalificerat rådgivande samtal en större andel som slutar röka än ingen åtgärd, sedvanlig vård eller rådgivande samtal (hög evidensstyrka). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra om en ökad intensitet i den kvalificerade rådgivningen ger ytterligare förbättrat resultat. Kvalificerat individuellt rådgivande samtal för vuxna dagligrökare har studerats i sammanlagt 21 randomiserade kontrollerade studier med över 7 000 personer, sammanställda i en systematisk översikt från Cochrane [7]. Studierna inkluderade både sjukhus- och primärvårdspatienter. Interventionen bestod av en eller flera individuella kontakter mellan rökare och personer tränade i rökavvänjning. Rökavvänjarna var psykologer, psykiatriker, sjuksköterskor eller hälsoinformatörer. Den kvalificerade rådgivningen var inte inriktad på någon bestämd form av beteendeterapi, men typiskt var att identifiera högrisksituationer, strategier för att hantera dessa situationer och allmänt stöd. I en del studier användes även tillägg som skriftligt material, videofilmer eller kassettband. Nästan alla interventioner inkluderade också telefonrådgivning. Deltagare i kontrollgrupperna fick ingen åtgärd, sedvanlig vård, ett frågeformulär, nikotinplåster, informationsbroschyr, eller som mest upp till 10 minuters rådgivande samtal. I en metaanalys av 14 studier (5 028 personer) var det 11,6 procent som slutade röka, jämfört med 7,8 procent i kontrollgrupperna (oddskvot 1,65, konfidensintervall 1,35 2,01). I översikten gjordes också en indelning av den kvalificerade rådgivningen i olika intensitetsnivåer: 1, 4 eller 12 besök. Utfallet av olika intensitetsnivåer jämfördes i 2 mindre metaanalyser, med 3 randomiserade kontrollerade studier i varje analys. Eftersom resultatet av metaanalyserna var motstridigt finns för närvarande inget stöd för att en högre grad av intensitet, med flera kontakter i den kvalificerade rådgivningen, ger ytterligare förbättrat resultat. Individuellt kvalificerat rådgivande samtal till vuxna patienter som röker dagligen medför en låg kostnad per QALY respektive vunnet levnadsår jämfört med sedvanlig eller ingen behandling (god evidens). 8

Rad: 6 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Kvalificerat rådgivande samtal (i grupp) Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har stor effekt. Kommentar: Vid jämförelse med individuellt kvalificerat rådgivande samtal (rad 5) är kostnaden sannolikt lägre, och effekten är sannolikt inte sämre. Kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsatser: Vid dagligrökning hos vuxen ger kvalificerat rådgivande samtal i grupp en större andel som slutar röka jämfört med ingen rådgivning eller självhjälpsmaterial (hög evidensstyrka). Vid dagligrökning hos vuxen tycks kvalificerat rådgivande samtal i grupp inte ha bättre effekt än kvalificerad individuell rådgivning (måttlig evidensstyrka). Effekten av kvalificerat rådgivande samtal i grupp har studerats i en systematisk översikt [8], omfattande totalt 55 randomiserade kontrollerade studier. Interventionen var mycket varierande. I de flesta studierna hade man 6 8 möten. Den kvalificerade rådgivningen inkluderade olika komponenter såsom kontrakt, sluta röka gradvis, bokföra antalet cigaretter, identifiera högrisksituationer, socialt stöd (genom att diskutera och dela erfarenheter) och kognitiv beteendeterapi. En del program hade mera specifika inslag för att till exempel hjälpa mot nedstämdhet och depression. De som genomförde interventionen var oftast psykologer, men också läkare, sjuksköterskor och specialutbildade hälsoinformatörer förekom. Kontrollgrupperna varierade, med ingen intervention alls, självhjälpsintervention (med skriftligt material som broschyr, manual eller TV-program), eller något enstaka möte med hälsorådgivare eller läkare. En metaanalys med 11 studier jämförde kvalificerat rådgivande samtal i grupp mot självhjälpsmaterial med samma innehåll. Andelen som slutade röka efter 6 månader var då 11,5 procent, jämfört med 5,5 procent bland 9

kontrollgrupper som enbart fått självhjälpsmaterial (oddskvot 2,64, konfidensintervall 1,89 3,69). En jämförelse mot ingen rådgivning visade en likartad signifikant effekt. Vid en jämförelse mellan kvalificerat rådgivande samtal i grupp och individuellt kvalificerat rådgivande samtal var oddskvoten 0,86 (konfidensintervall 0,66 1,12). I översikten gjorde man också en jämförelse mellan kvalificerat rådgivande samtal med olika innehåll. I en metaanalys av 15 studier gav kvalificerat rådgivande samtal med längre och mera kvalificerade inslag såsom färdighetsträning och kognitiv beteendeterapi en bättre effekt (oddskvot 1,32, konfidensintervall 1,08 1,61). Tolkningen försvåras dock av en stor studie, där interventionen bestod av en 4 dagars intensivkurs. Kvalificerat rådgivande samtal i grupp till vuxna patienter som röker dagligen medför en låg kostnad per QALY jämfört med att inte sätta in någon åtgärd (viss evidens). Rad: 7 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Proaktiv telefonrådgivning Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har stor effekt. Kommentar: Det finns andra åtgärder vid dagligrökning hos vuxen som har ännu bättre effekt (rad 5, 6). Kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsats: Vid dagligrökning hos vuxen ger proaktiv telefonrådgivning en större andel som slutar röka än inga/minimala råd eller enbart självhjälpsmaterial (hög evidensstyrka). Proaktiv rådgivning per telefon (motsvarande Sluta-Röka-Linjen ) har analyserats i 9 studier med sammanlagt närmare 12 000 rökare, sammanställda i 10

en systematisk översikt [4]. Rådgivarnas kvalifikationer var inte specificerade, och samtalsmetoden varierade. Studierna visar att andelen som slutade röka var 13 procent, jämfört med 9 procent för personer som inte fått någon rådgivning, minimala råd eller enbart självhjälpsmaterial (oddskvot 1,6, konfidensintervall 1,4 1,8). I en randomiserad kontrollerad studie publicerad efter översikten jämfördes kort telefonrådgivning (20 minuter) med längre telefonrådgivning (53 minuter) [5]. Andelen som slutade röka var 13 procent bland dem som fått den längre telefonrådgivningen, jämfört med 10 procent för den kortare rådgivningen. Proaktiv telefonrådgivning till vuxna som röker dagligen medför en låg kostnad per vunnet levnadsår jämfört med sedvanlig behandling (viss evidens). Rad: 8 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Webb- och datorbaserad rådgivning Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad men att åtgärden endast har måttlig till stor effekt. Kommentar: Rangordningen är förhållandevis låg eftersom åtgärden kan ha väldigt skiftande innehåll. Ytterligare studier behövs för att tydliggöra hur åtgärden bör utformas för att ge bäst effekt. Kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsats: Vid dagligrökning hos vuxen ger webb- och datorbaserad rådgivning en större andel som slutar röka jämfört med ingen åtgärd eller enbart självhjälpsmaterial (måttlig evidensstyrka). Webb- och datorbaserad rådgivning har studerats i en systematisk översikt med totalt 22 studier [9]. Här redovisas resultatet för 8 studier som hade en 11

uppföljningstid på 6 månader eller längre. I dessa 8 studier ingick 5 605 rökare. Den webb- eller datorbaserade rådgivningen användes ensam, eller som tillägg till självhjälpsmaterial, enkla råd eller Bupropion. Åtgärden både för interventions- och kontrollgrupp skiftade kraftigt mellan de olika studierna. Andelen som slutade röka var 12 procent, jämfört med 7 procent bland dem som inte fick någon åtgärd eller som enbart fick självhjälpsmaterial (oddskvot 1,58, konfidensintervall 1,21 2,06). Rad: 9 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Rådgivande samtal med tillägg av nikotinläkemedel Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har måttlig till stor effekt. Kommentar: Det finns andra åtgärder som bör prövas i första hand (rad 4, 5, 6) eftersom nikotinläkemedel är förknippat med risk för biverkningar. Kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsats: Vid dagligrökning hos vuxen ger nikotinläkemedel som tillägg till rådgivande samtal en större andel som slutar röka jämfört med placebo (hög evidensstyrka). Rådgivande samtal med tillägg av nikotinläkemedel under 1 6 månader har studerats i en systematisk översikt från Cochrane [10]. I översikten skilde man mellan rådgivande samtal som bestod av ett första samtal på mindre än 30 minuter med högst 2 uppföljande besök, och rådgivande samtal där det första samtalet var längre än 30 minuter och/eller antalet uppföljande besök var fler än 2. 12

Den mindre omfattande rådgivningen redovisas för 27 randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 12 348 rökare. 18 studier var placebokontrollerade. Efter 6 12 månaders uppföljning var andelen som slutat röka 13,2 procent bland dem som erbjudits nikotinläkemedel, jämfört med 8,1 procent i kontrollgruppen (relativ risk 1,63, konfidensintervall 1,47 1,81). Den omfattande rådgivningen har studerats i 46 randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 20 567 rökare. 37 av studierna var placebokontrollerade. Andelen som slutade röka var 15,2 procent bland dem som erbjudits nikotinläkemedel, jämfört med 9,6 procent i kontrollgruppen (relativ risk 1,58, konfidensintervall 1,46-1,70). Analysen visade att de olika preparaten (nikotinplåster, nikotintuggummi, nikotininhalator, nikotinnässpray och nikotintabletter) hade likvärdig effekt. Nikotintuggummi och nikotinsugtabletter kan ge biverkningar i form av illamående, irritation i munnen eller dyspeptiska besvär, vilket leder till att cirka 5 procent av patienterna avbryter behandlingen. Patienter med hjärtsjukdom eller diabetes, som använder nikotintuggummi eller nikotinsugtabletter under upp till 12 veckor, uppvisar ingen försämring av sin sjukdom [11-12]. I en metaanalys av över 5 000 rökare som använt nikotinplåster redovisades inga allvarliga biverkningar [13]. De biverkningar som rapporterades var hudirritation, sömnstörningar, illamående och andningsbesvär. Man fann ingen ökad risk för högt blodtryck, bröstsmärtor, MI, stroke, takykardi, arytmi eller angina. Studier på patienter med hjärt-kärlsjukdom visar inte heller på någon ökad risk för försämring av hjärtkärlsjukdomen [14-17] [18]. Rad: 10 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinläkemedel Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har stor effekt. Kommentar: Det finns andra åtgärder som bör prövas i första hand (rad 4, 5, 6) eftersom nikotinläkemedel är förknippat med risk för biverkningar. 13

Kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsats: Vid dagligrökning hos vuxen ger kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinläkemedel en större andel som slutar röka jämfört med placebo eller kvalificerat rådgivande samtal utan tillägg av nikotinläkemedel (hög evidensstyrka). Kvalificerat rådgivande samtal i grupp med tillägg av nikotinplåster, nikotintuggummi, nikotininhalator eller nikotinnässpray har studerats i 34 randomiserade kontrollerade studier med 8 128 rökare. Resultaten är sammanställda i en systematisk översikt från Cochrane [10]. Av de 34 studierna var 22 placebokontrollerade, och 12 studier jämförde med kvalificerat rådgivande samtal utan tillägg. Den kvalificerade rådgivningen utgjordes vanligen av gruppträffar på cirka 1 timme 1 gång i veckan under 1,5 2 månader. I grupperna ingick omkring 10 12 personer som, under ledning av en rökavvänjningskunnig sjuksköterska eller psykolog, fick information om hälsovinster med att sluta röka, samt stöd och råd om hur man bryter ett inlärt beteende, minskar nikotinabstinensen, lindrar eventuella biverkningar av läkemedel och förebygger återfall. Efter 6 12 månader var andelen som slutade röka 27 procent, jämfört med 18 procent i kontrollgrupperna (relativ risk 1,56, konfidensintervall 1,43 1,69). De olika typerna av nikotinläkemedel gav ett likvärdigt resultat. Nikotintuggummi och nikotinsugtabletter kan ge biverkningar i form av illamående, irritation i munnen eller dyspeptiska besvär, vilket leder till att cirka 5 procent av patienterna avbryter behandlingen. Patienter med hjärtsjukdom eller diabetes, som använder nikotintuggummi eller nikotinsugtabletter under upp till 12 veckor, uppvisar ingen försämring av sin sjukdom [11-12]. I en metaanalys av över 5 000 rökare som använt nikotinplåster redovisades inga allvarliga biverkningar [13]. De biverkningar som rapporterades var hudirritation, sömnstörningar, illamående och andningsbesvär. Man fann ingen ökad risk för högt blodtryck, bröstsmärtor, MI, stroke, takykardi, arytmi eller angina. Studier på patienter med hjärt-kärlsjukdom visar inte heller på någon ökad risk för försämring av hjärtkärlsjukdomen [14-17] [18]. Kvalificerat rådgivande samtal och nikotinläkemedel till vuxna patienter som röker dagligen medför en låg kostnad per QALY respektive vunnet levnadsår jämfört med sedvanlig eller ingen behandling (god evidens). 14

Rad: 11 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av Vareniklin Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har stor effekt. Kommentar: Det finns andra åtgärder som bör prövas i första hand (rad 4, 5, 6, 10), eftersom Vareniklin kan ge allvarliga biverkningar. Kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsatser: Vid dagligrökning hos vuxen ger kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av Vareniklin en större andel som slutar röka jämfört med placebo (hög evidensstyrka). Vid dagligrökning hos vuxen ger kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av Vareniklin en större andel som slutar röka jämfört med nikotinläkemedel (hög evidensstyrka). Vid dagligrökning hos vuxen ger kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av Vareniklin en större andel som slutar röka jämfört med Bupropion (hög evidensstyrka). I metaanalyser finns en signifikant ökning av biverkningar som illamående, sömnstörningar och onormala drömmar (hög evidensstyrka). Vareniklin som tillägg till kvalificerat rådgivande samtal har studerats i 6 randomiserade kontrollerade studier med 2 582 patienter, sammanställda i en systematisk översikt [19]. Jämförelsen görs mot placebo. I några av studierna gjordes också en jämförelse mot nikotinläkemedel eller Bupropion. Både interventions- och kontrollgrupper fick kvalificerat rådgivande samtal vid ett flertal besök och telefonkontakter, samt en del skriftligt material kring rökstopp. Efter 6 månader var det 25,5 procent som hade slutat röka, jämfört med 11,2 procent bland kontrollgrupper som fått placebo (relativ risk 2,33, konfidensintervall 1,95 2,80). I 3 studier jämfördes effekten mot 15

Bupropion. Då var andelen som slutade röka 21,1 procent jämfört med 13,9 procent (relativ risk 1,52, konfidensintervall 1,22 1,88). I en studie, där Vareniklin jämförts mot nikotinläkemedel, var andelen som slutade röka 25,9 procent jämfört med 19,8 procent (relativ risk 1,31, konfidensintervall 1,01 1,71). Biverkningar är också studerade i översikten. En metaanalys visar en signifikant ökad risk för illamående, sömnstörningar och onormala drömmar. Det finns också rapporter om ökad risk för depression och självmord. Efter en genomgång av rapporterna har läkemedelsmyndigheten i USA (FDA) kommit fram till att patienter ska informeras om att nedstämdhet och depression kan uppträda (främst de som tidigare behandlats för depression eller där behandling pågår), att släkt och vänner gärna ska informeras för att öka vaksamheten, och att behandlingen ska avbrytas vid tecken på depression eller försämring av annan sjukdom [20-21]. Vidare talar en ny metaanalys för en något ökad risk för akuta hjärtkärlhändelser i samband med behandling med Vareniklin [22]. Studien undersökte förekomst av hjärtattack, stroke, störning av hjärtrytmen, hjärtsvikt samt död relaterad till hjärt- och kärlsjukdom. Metaanalysen baserades på 14 randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 8 216 deltagare, och visade att hjärt-kärlsjukdom var något vanligare bland dem som fått Vareniklin (1,06 procent) jämfört med bland dem som fått placebo (0,82 procent). Det fanns dock ingen skillnad i dödlighet mellan grupperna. Den europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA) experter konstaterade att metaanalysen hade begränsningar som gör det svårt att dra helt säkra slutsatser från den. Efter genomgång av materialet har man kommit fram till att patienter ska informeras om att det finns en viss, liten och inte helt säkerställd risk för olika hjärt-kärlkomplikationer i samband med Vareniklinbehandling [23]. Myndigheten drar dock slutsatsen att nyttan med Vareniklinbehandling vid rökning överstiger riskerna [23-24]. Rad: 12 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av Bupropion Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har stor effekt. Kommentar: Det finns andra åtgärder som bör prövas i första hand (rad 4, 5, 6, 10), eftersom Bupropion kan ge biverkningar. 16

Kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsats: Vid dagligrökning hos vuxen ger kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av Bupropion en större andel som slutar röka jämfört med placebo (hög evidensstyrka). Bupropion som tillägg till kvalificerat rådgivande samtal har studerats i en systematisk översikt [25] som omfattar 31 randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 9 440 deltagare. Deltagarna består främst av friska rökare (community volonteers), men även studier med patienter med olika sjukdomar, som hjärt- och lungsjukdomar, schizofreni och tidigare depression, och patienter som ska opereras ingår. Jämförelsen gjordes mot placebo, och uppföljningstiden var minst 6 månader. Både interventions- och kontrollgrupperna har som regel fått relativt omfattande kvalificerat rådgivande samtal, med flera kontakter i grupp eller individuellt. Andelen som slutade röka efter 6 månader var 19 procent, jämfört med 10,3 procent för placebo (oddskvot 1,94, konfidensintervall 1,72 2,19). De vanligaste biverkningarna i studierna var sömnstörning, muntorrhet och illamående. Den mest allvarliga biverkningen var kramper, som rapporterades i cirka 1 fall på 1 000. Efter översikten har en studie från italiensk primärvård publicerats [26]. Denna gav ett likartat resultat vad gäller andel som slutade röka (oddskvot 2,11, konfidensintervall 1,32 3,39). Kvalificerat rådgivande samtal (individuellt eller i grupp) i kombination med Bupropion till vuxna patienter som röker dagligen medför en låg kostnad per vunnet levnadsår, QALY respektive DALY jämfört med sedvanlig eller ingen behandling (god evidens). Rad: 13 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Rökavvänjning med snus Avgörande för rekommendationen är att det saknas vetenskapligt underlag för att åtgärden har effekt. 17

Kommentar: Hälso- och sjukvården bör inte rekommendera snus eftersom snus medför en något till måttligt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Det finns andra effektiva åtgärder vid dagligrökning hos vuxen som har vetenskapligt stöd (rad 3, 4, 5, 6). Kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsats: Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av snus som rökavvänjningsmetod vid dagligrökning hos vuxen. Det saknas vetenskapliga kontrollerade studier om effekten av snus som rökavvänjningshjälpmedel. Det finns intervjustudier och enkätstudier som visar att en del människor har använt snus som självmedicinering vid rökslut [27-30]. Det är dock fler personer i dessa studier som har slutat röka utan att använda snus. Snus är, enligt de studier som finns för närvarande, inte lika skadligt som rökning. Det finns dock studier som talar för en klar riskökning för bland annat dödlig hjärtinfarkt [31-32], pancreascancer [33], gastrointestinal cancer [34] och metabola syndromet [35] hos snusare. Rad: 14 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Aversionsterapi (rapid smoking) Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget om åtgärdens effekt är otillräckligt. Kommentar: Åtgärden är förknippad med biverkningar. Det finns andra effektiva åtgärder vid dagligrökning hos vuxen som har vetenskapligt stöd (rad 3, 4, 5, 6). 18

Kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsats: Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av aversionsterapi (rapid smoking) vid dagligrökning hos vuxen. Aversionsterapi innebär att man kopplar ett obehagligt stimulus till rökningen, för att på så vis göra rökningen mindre lockande. Det kan praktiskt gå till på olika sätt. Det vanligaste är att personen röker så intensivt eller så mycket (rapid smoking) att han/hon mår dåligt. Effekten av aversionsterapi har studerats i en systematisk översikt från Cochrane [36], som baseras på 12 randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 536 deltagare. Översikten visar att rapid smoking har en signifikant effekt (oddskvot 2,01, konfidensintervall 1,36 2,95) jämfört med placebo och annan alternativ behandling. Det finns dock en rad brister i studiekvalitet, överensstämmelse mellan studierna och studiernas överförbarhet, och dessutom trolig publikationsbias. Evidensstyrkan bedöms därför vara mycket låg, vilket innebär att underlaget inte är tillräckligt bra för att kunna dra någon slutsats. Rapid smoking kan också ha en potentiellt skadlig effekt. Rad: 15 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Hypnos Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget om åtgärdens effekt är otillräckligt. Kommentar: Det finns andra effektiva åtgärder vid dagligrökning hos vuxen som har vetenskapligt stöd (rad 3, 4, 5, 6). 19

Kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsats: Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av hypnos vid dagligrökning hos vuxen. Hypnos som rökavvänjning har studerats i en systematisk översikt [37] baserad på 9 randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 915 rökare. Studiedeltagarna var framför allt friska personer som rekryterats huvudsakligen genom annonsering. En del patienter hade också remitterats från sjukvården. Hypnosens duration varierade från 30 minuter till 7 timmar. Kontrollgrupperna var också mycket olika: 3 studier jämförde mot väntelista, 4 mot rådgivning, 2 mot olika icke-definierade psykologiska metoder och 2 mot rapid smoking. I 3 studier jämförde man hypnos som tillägg till rådgivning. På grund av skillnaderna mellan studierna både vad gäller intervention och kontroller kunde man inte göra någon metaanalys på alla studier. 2 små metaanalyser, med 2 studier i vardera analys, visade inte någon signifikant effekt för hypnos jämfört med psykologisk behandling eller rapid smoking. Det finns också metodologiska brister i studierna, och viss tveksamhet vad gäller studiernas överförbarhet till svensk hälso- och sjukvård. Sammantaget bedöms därför evidensstyrkan vara mycket låg, vilket innebär att underlaget inte är tillräckligt bra för att kunna dra någon slutsats. Rad: 16 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Akupunktur Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget om åtgärdens effekt är otillräckligt. Kommentar: Det finns andra effektiva åtgärder vid dagligrökning hos vuxen som har vetenskapligt stöd (rad 3, 4, 5, 6). 20

Kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsats: Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av akupunktur vid dagligrökning hos vuxen. Effekten av akupunktur för att hjälpa personer att sluta röka har studerats i 2 översikter [38-39] och i en randomiserad kontrollerad studie [40] publicerad efter översikterna. Den ena översikten [38] inkluderade 21 randomiserade kontrollerade studier. Var på kroppen nålarna sattes varierade mellan de ingående studierna (ansiktsakupunktur i 5 studier, öronakupunktur i 10 studier och kombinerad öron- och kroppsakupunktur i 6 studier). Även kontrollerna varierade, med väntelista/ingen intervention, akupunktur där nålarna sattes på förmodat inaktiva ställen (blindakupunktur), eller andra interventioner med okänd effekt. En metaanalys med 12 studier, där korttidseffekten (3 månader eller mindre) av akupunktur jämfördes med blindakupunktur, visade en signifikant effekt (oddskvot 1,36, konfidensintervall 1,07 1,72). Studierna var dock heterogena och det signifikanta resultatet åstadkoms till stor del av en enskild positiv studie. Om denna studie exkluderades var effekten inte längre signifikant. Långtidseffekten (6 månader eller mer) av akupunktur jämfört med blindakupunktur var inte heller signifikant. I den andra översikten [39] inkluderades 13 randomiserade kontrollerade studier (varav 10 var samma som i översikten ovan), där interventionen var öronakupunktur. Man fann ett signifikant resultat jämfört med annan intervention (oddskvot 2,24, konfidensintervall 1,61 3,10), och jämfört med blindakupunktur (oddskvot 1,67, konfidensintervall 1,12 2,50). Även i denna översikt fanns dock problem med olikheter mellan studierna, och de flesta studierna hade vida och överlappande konfidensintervall. Sammantaget bedöms därför evidensstyrkan vara mycket låg, vilket innebär att underlaget inte är tillräckligt bra för att kunna dra någon slutsats. 21

Rökning gravida, ammande och föräldrar Rad: 18 Tillstånd: Rökning hos gravida Åtgärd: Rådgivande samtal Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har måttlig effekt. Kommentar: Tillståndets svårighetsgrad är något större än för rökare generellt. Bedömningen av svårighetsgraden gäller både hälsorisker för kvinnan, risken för graviditetskomplikationer och hälsorisker för spädbarnet. Mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsats: Vid rökning under graviditet ger rådgivande samtal en större ökning av antalet kvinnor som är rökfria i sen graviditet och 6 veckor post partum än sedvanliga råd (hög evidensstyrka). Rökning under graviditet innebär stora risker, såsom risker för dålig fostertillväxt, moderkaksavlossning, missfall, fosterdöd under graviditeten, tidig födsel och låg födelsevikt [41-44]. Om kvinnan röker under graviditeten påverkas även barnets hälsa efter födseln. Bland annat ökar riskerna för plötslig spädbarnsdöd [44]. Rådgivande samtal vid rökning hos gravida har studerats i 10 randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 2 246 gravida kvinnor, sammanställda i en systematisk översikt [45], och i 2 studier publicerade efter översikten [46-47]. I översikten redovisas rökfrihet i sen graviditet. Deltagare i interventionsgrupperna har fått rådgivande samtal och skriftligt material, medan deltagare i kontrollgrupperna fått sedvanlig vård. Översikten visar att 6 procent fler gravida kvinnor blir rökfria i interventionsgruppen (relativ risk för rökfrihet 0,94, konfidensintervall 0,91 0,97). 22

I en av studierna publicerad efter översikten [46], som inkluderade 918 gravida kvinnor, fick deltagarna i interventionsgruppen rådgivande samtal av barnmorska i 15 minuter vid 3 tillfällen, samt självhjälpsmaterial (stadiumanpassat enligt stages of change ) och återkoppling via datorbaserad rådgivning. Vid slutet av graviditeten var andelen rökfria kvinnor närmare 14 procent, jämfört med 8 procent bland kvinnor som fått standardråd och informationsbroschyr. I den andra studien [47], med 311 gravida rökare, fick interventionsgruppen rådgivande samtal, självhjälpsmaterial, en videofilm samt en informationsfolder till sin partner. 6 veckor post partum var andelen rökfria 21 procent, jämfört med 12 procent bland gravida som fått sedvanliga råd (oddskvot 2,94, konfidensintervall 1,03 8,04). Rad: 19 Tillstånd: Rökning hos gravida Åtgärd: Kvalificerat rådgivande samtal Avgörande för rekommendationen är att åtgärden endast har liten effekt. Kommentar: Det finns andra åtgärder vid rökning hos gravida som kan ha bättre effekt (rad 18) och som sannolikt har en lägre kostnad. Mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsatser: Vid rökning under graviditet ger kvalificerat rådgivande samtal en större ökning av antalet kvinnor som är rökfria i slutet av graviditeten än sedvanlig vård (hög evidensstyrka). Vid rökning under graviditet ger kvalificerat rådgivande samtal en större, men inte säkerställd, ökning av antalet kvinnor som är rökfria 12 månader post partum jämfört med sedvanlig vård (måttlig evidensstyrka). 23

Rökning under graviditet innebär stora risker, såsom risker för dålig fostertillväxt, moderkaksavlossning, missfall, fosterdöd under graviditeten, tidig födsel och låg födelsevikt [41-44]. Om kvinnan röker under graviditeten påverkas även barnets hälsa efter födseln. Bland annat ökar riskerna för plötslig spädbarnsdöd [44]. Kvalificerat rådgivande samtal, med eller utan uppföljning, har studerats i 36 randomiserade kontrollerade studier, varav 35 finns sammanställda i en systematisk översikt [45]. Översikten, som baseras på totalt 10 503 gravida, visar att kvalificerat rådgivande samtal ger 6 procent fler rökfria i den senare delen av graviditeten jämfört med sedvanliga råd (relativ risk för rökfrihet 0,94, konfidensintervall 0,92 0,97). Den kvalificerade rådgivningen bestod av både individuella behandlingar och gruppbehandlingar, med inriktning mot kognitiv beteendeterapi (KBT) och motiverande samtal (MI) (i 2 av studierna erbjöds även nikotinläkemedel). I studien publicerad efter översikten [48], som inkluderade 583 gravida rökare, redovisas andelen rökfria 12 månader post partum. Bland deltagarna i interventionsgruppen, som fått MI-inspirerad rådgivning vid 6 tillfällen, var andelen rökfria 32 procent, jämfört med 29 procent bland kvinnor som fått sedvanliga råd. Skillnaden mellan interventions- och kontrollgrupp var dock inte signifikant. Rad: 20 Tillstånd: Rökning hos gravida Åtgärd: Kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinläkemedel Avgörande för rekommendationen är att åtgärden sannolikt inte har någon effekt. Kommentar: Det finns andra åtgärder vid rökning hos gravida som kan ha bättre effekt (rad 18, 19). Dessa åtgärder bör prövas i första hand eftersom nikotinläkemedel är förknippat med risk för biverkningar både för kvinnan och för fostret. Mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. 24

Slutsats: Vid rökning under graviditet kan kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinläkemedel öka sannolikheten för rökfrihet i slutet av graviditeten med 6 procent. Den sannolika effekten ligger mellan 0 och 11 procent (låg måttlig evidensstyrka). Rökning under graviditet innebär stora risker, såsom risker för dålig fostertillväxt, moderkaksavlossning, missfall, fosterdöd under graviditeten, tidig födsel och låg födelsevikt [41-44]. Om kvinnan röker under graviditeten påverkas även barnets hälsa efter födseln. Bland annat ökar riskerna för plötslig spädbarnsdöd [44]. Nikotinläkemedel till gravida är inte rekommenderat enligt FASS eller Läkemedelsverket, men har studerats som tillägg till kvalificerat rådgivande samtal i en systematisk översikt [45] som inkluderar 3 randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 927 gravida rökare. Översikten visar att kvalificerat rådgivande samtal samt erbjudande om nikotinläkemedel i form av nikotinplåster eller nikotintuggummi ger 6 procent fler rökfria i den senare delen av graviditeten, jämfört med sedvanliga råd utan erbjudande om nikotinläkemedel eller med placeboplåster (relativ risk för rökfrihet 0,94, konfidensintervall 0,89 1,00). Många av de gravida kvinnorna i studierna använde sig inte av läkemedlet som rekommenderat, vilket kan spegla den oro som finns för att använda läkemedel under graviditet. Rad: 21 Tillstånd: Rökning hos ammande Åtgärd: Rådgivande samtal Avgörande för rekommendationen är att åtgärden inte har någon effekt. Kommentar: Det finns andra åtgärder för rökare som har vetenskapligt stöd och stor effekt (rad 5, 6, 22). Mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död för kvinnan, samt risk för plötslig spädbarnsdöd. 25

Slutsatser: Vid rökning hos ammande har rådgivande samtal ingen påvisbar effekt på rökfrihet 6 månader post partum i jämförelse med sedvanlig vård (låg måttlig evidensstyrka). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av rådgivande samtal vid rökning hos ammande 3 4 månader post partum. Många kvinnor slutar röka under graviditeten, men börjar igen efter att barnet är fött. Nikotin övergår i bröstmjölk, vilket gör att barn som ammas får i sig nikotin om modern röker [49], och det kan öka risken för plötslig spädbarnsdöd. Att förebygga återfall under amningsperioden har studerats i en systematisk översikt [50] och i ytterligare 4 randomiserade kontrollerade studier [51-54]. Interventioner som använts i alla studier är samtal om att förebygga återfall, hantering av högriskssituationer som kan orsaka återfall samt tillägg av skriftligt material. Även en videofilm har använts i en studie. Uppföljning har skett, genom återbesök eller telefonsamtal, i flera av studierna. 2 av studierna har inte följt kvinnorna längre än 3 [54] respektive 4 [52] månader post partum. För dessa studier bedöms evidensstyrkan som mycket låg, vilket innebär att underlaget inte är tillräckligt bra för att kunna dra någon slutsats. I övriga 3 studier [50-51, 53], som följt kvinnorna 6 månader post partum, var andelen kvinnor som slutade röka 3 11 procentenheter större bland dem som fått rådgivande samtal, jämfört med kvinnor som fått sedvanliga råd. Skillnaden var dock endast signifikant i en av studierna [51]. Rad: 22 Tillstånd: Rökning hos ammande Åtgärd: Kvalificerat rådgivande samtal Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har stor effekt. 26

Kommentar: Bedömningen av svårighetsgraden gäller både hälsorisker för kvinnan och för spädbarnet. Det saknas vetenskapligt underlag om effekt av åtgärden specifikt för ammande kvinnor som röker. Socialstyrelsen har därför bedömt åtgärdens effekt utifrån det vetenskapliga underlaget för rökare generellt (rad 5, 6). Eftersom tillståndets svårighetsgrad är något större har åtgärden rangordnats ett steg högre än för rökare generellt (rad 5, 6). Mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död för kvinnan, samt risk för plötslig spädbarnsdöd. Slutsatser: Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av kvalificerat rådgivande samtal specifikt för ammande kvinnor som röker. Vid dagligrökning hos vuxen generellt ger individuellt kvalificerat rådgivande samtal en större andel som slutar röka än ingen åtgärd, sedvanlig vård eller rådgivande samtal (hög evidensstyrka). Vid dagligrökning hos vuxen generellt ger kvalificerat rådgivande samtal i grupp en större andel som slutar röka jämfört med ingen rådgivning eller självhjälpsmaterial (hög evidensstyrka). Många kvinnor slutar röka under graviditeten, men börjar igen efter att barnet är fött. Nikotin övergår i bröstmjölk, vilket gör att barn som ammas får i sig nikotin om modern röker [49], och det kan öka risken för plötslig spädbarnsdöd. Dock saknas vetenskapliga kontrollerade studier om effekten av kvalificerat rådgivande samtal specifikt för ammande kvinnor. Däremot har en systematisk översikt [8] visat att individuellt kvalificerat rådgivande samtal leder till att andelen som slutar röka bland dagligrökare generellt är 11,6 procent, jämfört med 7,8 procent bland dagligrökare som inte fått någon åtgärd, eller som fått sedvanlig vård eller rådgivning. I en jämförelse av kvalificerat rådgivande samtal i grupp mot självhjälpsmaterial var andelen som slutade röka 11,5 procent, jämfört med 5,5 procent. 27

Rad: 23 Tillstånd: Rökning hos förälder/annan vårdnadshavare Åtgärd: Enkla råd Avgörande för rekommendationen är att åtgärden inte har någon effekt på exponering för tobaksrök hos barnet. Kommentar: Bedömningen av svårighetsgraden gäller både hälsorisker för föräldern och för barnet. Det finns andra effektiva åtgärder vid rökning hos föräldrar som minskar exponeringen för tobaksrök hos barnet och som har vetenskapligt stöd (rad 24, 25). Mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsats: Vid rökning hos föräldrar har enkla råd ingen påvisbar effekt på barnens exponering för miljötobaksrök jämfört med inga råd eller sedvanliga råd (måttlig evidensstyrka). Alla som under en längre tid utsätts för passiv rökning löper liknande risker som rökaren själv. Barn är särskilt känsliga, eftersom de växer snabbt och deras organ är känsliga för yttre störningar. Föräldrars, eller andra vårdnadshavares, rökning gör att barnet får ökad risk för exempelvis besvär och sjukdomar i luftvägar och öron [44, 55-61]. Det kan också öka risken för plötslig spädbarnsdöd [44, 62-64]. Vid en systematisk litteratursökning återfanns 2 översikter [65-66], som inkluderade samma 19 studier, som studerat åtgärder för att minska exponering för miljötobaksrök för barn. Ingen av översikterna redovisade dock några siffror som var möjliga att tabellera. Från översikterna gjordes därför ett urval av de senast publicerade studierna som var av god kvalitet och hade stora populationer, vilket var 2 studier med sammanlagt närmare 450 deltagare [67-68]. Ytterligare 2 studier [69-70] har publicerats efter översikterna. I en av studierna [67] ingående i översikten, med 184 nyförlösta mödrar som rökt under graviditeten, undersöktes om andelen barn som exponeras för moderns rökning minskade om modern fick enkla råd och skriftligt material. Studien visade inte någon signifikant skillnad jämfört med en kontrollgrupp, som inte fick några råd. I den andra studien [68] ingående i översikten inkluderades 264 föräldrar till barn med astma. Föräldrar i interventionsgruppen fick ett brev hem, med 28

uppgifter om kotininvärden (en nedbrytningsprodukt från nikotin) i barnets urin, samt en informationsbroschyr om risker med passiv rökning. Föräldrar i kontrollgruppen fick sedvanliga råd. Efter 6 månader var det ingen signifikant skillnad i kotininvärde i barnens urin mellan interventions- och kontrollgrupp. En studie [69] inkluderande 325 gravida och nyförlösta kvinnor som slutat röka under graviditeten, visar att enkla råd i form av en video om rökfri miljö samt skriftligt material leder till att 58 procent uppger sig ha en fungerande tobakspolicy i hemmet (det vill säga att ingen röker i hemmet där barnet vistas), jämfört med 29 procent bland kvinnor som fått sedvanliga råd om risker med passiv rökning. I en studie [70] med 1 280 barn, som hade en icke-rökande mor, och där båda föräldrarna fick enkla råd med tillägg av skriftligt material och telefonuppföljning, var det ingen signifikant skillnad i andelen pappor som rökte jämfört med en kontrollgrupp som inte fått några råd. Sammanfattningsvis visar 3 av 4 studier att enkla råd leder till en större andel föräldrar som slutar röka, eller som säger sig ha en rökfri policy i hemmet och inte utsätter sina barn för tobaksrök, men skillnaden är endast signifikant i en studie. Rad: 24 Tillstånd: Rökning hos förälder/annan vårdnadshavare Åtgärd: Rådgivande samtal med särskild uppföljning Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har måttlig effekt. Kommentar: Bedömningen av svårighetsgraden gäller både hälsorisker för föräldern och för barnet. Det finns andra åtgärder vid rökning hos föräldrar som har bättre effekt (rad 25). Mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Slutsats: 29

Vid rökning hos föräldrar ger rådgivande samtal med särskild uppföljning en större andel som slutar röka än rådgivande samtal (hög evidensstyrka). Alla som under en längre tid utsätts för passiv rökning löper liknande risker som rökaren själv. Barn är särskilt känsliga, eftersom de växer snabbt och deras organ är känsliga för yttre störningar. Föräldrars, eller andra vårdnadshavares, rökning gör att barnet får ökad risk för exempelvis besvär och sjukdomar i luftvägar och öron [44, 55-61]. Det kan också öka risken för plötslig spädbarnsdöd [44, 62-64]. Vid en systematisk litteratursökning återfanns 2 översikter [65-66] som inkluderade samma 19 studier, som studerat åtgärder för att minska exponering för miljötobaksrök för barn. Ingen av översikterna redovisade dock några siffror som var möjliga att tabellera. Från översikterna gjordes därför ett urval av den senaste studien som var av god kvalitet och hade en stor population av friska barn [71-72]. I studien ingick 2 901 rökande och ickerökande mödrar till nyfödda barn. Interventionen bestod av rådgivande samtal och skriftligt material, samt uppföljning vid 4 tillfällen i samband med rutinbesök. Kontrollgruppen fick rådgivande samtal. 6 månader post partum var det 5,9 procent av kvinnorna i interventionsgruppen som rökte under graviditeten som hade slutat röka, jämfört med 2,7 procent i kontrollgruppen. Rad: 25 Tillstånd: Rökning hos förälder/annan vårdnadshavare Åtgärd: Kvalificerat rådgivande samtal Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har stor effekt. Kommentar: Bedömningen av svårighetsgraden gäller både hälsorisker för föräldern och för barnet. Mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. 30