Oro och nedstämdhet efter en hjärtinfarkt en litteraturstudie

MÄLARDALENS HÖGSKOLA Institutionen för Vård- och Folkhälsovetenskap (IVF) Eskilstuna Oro och nedstämdhet efter en hjärtinfarkt en litteraturstudie Maria Liljeroos Fördjupningsarbete i vårdvetenskap OV1980 2007-03-19

Titel: Oro och nedstämdhet efter en hjärtinfarkt- en litteraturstudie Författare: Maria Liljeroos Ämne: Vårdvetenskap Kurs, nivå, poäng: OV1980, Fördjupningsarbete C, 10 poäng Handledare: Miriam Ekstedt Examinator: Sammanfattning Att drabbas av en hjärtinfarkt är ofta en traumatisk upplevelse. Vårdtiden är kort, idag cirka fem dagar. Oftast har patienten hunnit genomgå både en kranskärlsröntgen och en ballongvidgning, PCI. När patienten sedan går hem mår han riktigt bra fysiskt men är ofta kvar i chockfasen eller förnekandefasen mentalt. Följden blir att många i denna patientgrupp upplever oro och nedstämdhet en lång tid efter sin hjärtinfarkt. För att kunna förbättra rehabiliteringen för dessa patienter är det av största vikt att förstå de vanligaste problem och känslor relaterat till oron patienterna upplever. Detta fördjupningsarbete syftar till att belysa hur tidigare forskning beskriver patientens oro och nedstämdhet efter en hjärtinfarkt samt vilka konsekvenser det får för patienterna. Studien är genomförd som en litteraturstudie med en kvalitativ innehållsanalys enligt Evans. I resultatet av denna studie framkommer att oro och nedstämdhet är vanligt efter en hjärtinfarkt. Både patienten och de anhöriga drabbas. Däremot saknas fortfarande forskning om hur informationen till denna patientgrupp bäst utformas för att förhindra oro och nedstämdhet, framför allt under vårdtiden. Forskningen pekar på att det är viktigt att individanpassa informationen, att se just den person och dess behov man har framför sig. Detta är en mycket viktig uppgift för sjuksköterskan för att kunna ge patienten bästa möjliga omvårdnad. Det är också viktigt att sjukvården har resurser så dessa patienter lätt kan komma i kontakt med vårdgivaren efter vårdtiden, till exempel genom en daglig telefontid till en hjärtsköterska. Nyckelord: hjärtinfarkt, oro, nedstämdhet Summary To be hit by a heart infarction is often a traumatic experience. The hospital stay is short, today approximately five days. The patient often gone through a coronary angiography and a percutan coronary intervention, PCI. When returning home, they feel physically good but mentally in a stage of chock or denial. The consequence is that many of this patients feeling worried and anxious for a long time. To improve the rehabilitation for these patients it is necessary to understand the most common problems and feelings related to the worry patient s experience. The aim of this literature study is to explore how previous studies described patients fear and anxiety after a heart infarction and what consequences there are for the patients. The method is a litterateur review of qualitative studies and interpretive synthesis by Evans is used for analyse. Key findings in this paper is that fear and anxiety is common after a heart infarction. Both patients and spouses are hit. Still, there are no conclusive results of how to inform them to avoid fear and anxiety, above all in the hospital stay. Many findings seems to point out that the information should be individualised. This is an important task in nursing work. It s also important for the patients to have someone to call, for example a nurse after being admitted from hospital. Keyword: heart infarction, fear, anxiety

Innehållsförteckning 1. Inledning 1 2. Bakgrund 1 2.1 Förekomst av hjärt-kärlsjukdom 1 2.2 Hälso- och sjukvårdens ansvar i relation till hjärtsjukvården 1 2.3 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar i hjärtsjukvården 2 2.4 Hälsa och lidande i ett omvårdnadsperspektiv 2 2.5 Begreppen oro och nedstämdhet 3 2.6 Förekomst av oro och nedstämdhet efter en hjärtinfarkt 3 2.7 Konsekvenser av oro efter en hjärtinfarkt 4 2.8 Tidigare forskning 5 3. Problemområde 6 4. Syfte 6 4.1 Frågeställningar 6 5. Metod 6 5.1 Steg I Datainsamlig och urval 6 5.2 Steg II Identifiering av nyckelord 8 5.3 Steg III Tematisering 8 5.4 Steg IV Sammanställning av analys samt beskrivning av fenomenet 8 5.5 Forskningsetiska aspekter 8 6. Resultat 8 Tabell 1 Analysmatris 9 6.1 Bristande tillit till den egna kroppen 9 6.1.1 Förändrad självbild 9 6.1.2 Oro för att inte längre ha fysisk hälsa 10 6.2 Upplevelse av existentiellt hot 10 6.2.1 Ovisshet och oro inför framtiden 10 6.2.2 Oro att inte klara av de livsstilsförändringar som är nödvändiga 11 för ett fortsatt välbefinnande 6.3 Stöd i mänskliga relationer 12 6.3.1 Känslan av att bli överbeskyddad 12 6.3.2 Brist på stöd och förståelse hos anhöriga 12 6.4 Upplevelse av sjukvårdens stöd och tillgänglighet 12 6.4.1 Upplevelse av att ha fått den information och stöd man behöver 12 6.4.2 Vilken information och uppföljning saknades? 14 7. Diskussion 15 7.1 Metoddiskussion 15 7.2 Resultatdiskussion 16 7.2.1 Brist på tillit till den egna kroppen 16 7.2.2 Upplevelse av existentiellt hot 16 7.2.3 Stöd i mänskliga relationer 17 7.2.4 Upplevelse av sjukvårdens stöd och tillgänglighet 18 7.3 Slutsatser 18 7.4 Förslag till vidare forskning 19 8. Referenslista 20 Bilaga 1 Artikelmatris 23

1. Inledning Att drabbas av en hjärtinfarkt är ofta en traumatisk upplevelse. Vårdtiden är kort, idag cirka fem dagar. Under dessa dagar hinner mycket hända. Oftast har patienten hunnit genomgå både en kranskärlsröntgen och en ballongvidgning, PCI (Wallentin, 2000). Vid utskrivningen mår de riktigt bra fysiskt men är ofta kvar i chockfasen eller förnekandefasen mentalt (Cullberg, 2003). På HIA, Mälarsjukhuset där jag jobbar sedan snart tjugo år tillbaka har personalen genom vårt deltagande i det nationella SEPHIA-registret, ett kvalitetsregister för uppföljning efter en hjärtinfarkt, sett att Eskilstunas patienter upplever oro och nedstämdhet i högre utsträckning än i riket i övrigt både efter 2 månader och ett år efter hjärtinfarkten. Då vi ser att detta är vanligt förekommande syftar detta fördjupningsarbete till att belysa hur tidigare forskning beskriver patientens oro och nedstämdhet samt vilka konsekvenser oron får för patienterna. I en artikel på Hjärt-lungfondens hemsida (Strand 2004) beskriver en 36-årig kvinna och hennes familj sina upplevelser efter en hjärtinfarkt. På grund av informationsbrist och brist på stöd från hälso- och sjukvården skapades oro, ångest, rädsla och osäkerhet hos kvinnan och familjen. Det enda besked som barnen fick av sjuksköterskan var att nu kan mamma gå uppför en trappa så nu är mamma frisk. Kvinnan vände sig till en psykolog och fick även hjälp av Hjärt- lungfonden. Detta gjorde att livet vände för henne. Hon fick hopp och upptäckte att det finns ett liv efter en infarkt och att det inte bara handlar om att existera. Enligt Hjärt- lungfonden finns fortfarande en stor potential av outnyttjade förbättringsmöjligheter när det gäller bemötande av hjärtinfarktpatienter. Framför allt måste vårdpersonalen lära sig se patienter som individer med olika känslor och behov, säger Strand (2004). 2. Bakgrund I bakgrunden ges först en kortfattad beskrivning av förekomsten av sjukdomen. Sedan beskrivs vårdens och sjuksköterskans ansvar för patientens välbefinnande i samband med och efter hjärtinfarkten. Hälsa och lidande beskrivs, en definition av begreppen oro och nedstämdhet ges. Sist följer exempel ges på vad oro och nedstämdhet innebär och vad detta kan få för konsekvenser för patienten. 2.1 Förekomst av hjärt-kärlsjukdom I Sverige lider 12 % av befolkningen av hjärt-kärlsjukdom. I åldrarna över 65 år har närmare hälften av alla människor hjärt-kärlsjukdom och 10-14 % sjukhusvårdas varje år varav de flesta på grund av kranskärlssjukdom. Vårdtiderna blir allt kortare, medelvårdtiden är idag cirka fem dagar, och patienterna har svårt att hinna ta till sig nödvändig information (Wallentin, 2000). Den korta vårdtiden innebär att patienten återvänder hem i ett skede där behovet av emotionellt stöd kan vara stort (Fridlund, 1998). 2.2 Hälso- och sjukvårdens ansvar i relation till hjärtsjukvården Hälso- och sjukvårdslagen säger att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Den ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Patienten 1

skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns (SOSFS, 1982:763). Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Vidare ska hälso- och sjukvården främja goda kontakter mellan patient och hälsooch sjukvårdspersonal. Vård och behandling skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (SOSFS, 1982:763). Socialstyrelsen skriver att individinriktade insatser då det gäller att förebygga insjuknande samt förhindra återinsjuknande i hjärt-kärlsjukdom är framgångsrika och kostnadseffektiva och är hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Sjukvårdshuvudmannen har det övergripande ansvaret för hela vårdkedjans funktion, alltifrån det akuta omhändertagandet till förebyggande av återfall och rehabilitering. Psykosocialt stöd i form av krisbearbetning under akutskedet och behandling av ångest och depression i senare skede är viktigt både för patient och närstående. Beteendemodifierande behandling, till exempel stresshantering, kan minska risken för återinsjuknande (Socialstyrelsen, 2004). Vid flertalet sjukhus i landet finns numera särskilda eftervårdsprogram för hjärtrehabilitering, ofta med en sjuksköterska som koordinator. Hjärtrehabiliteringsprogram bidrar till att fler patienter snabbare kan återvända till arbetslivet och till en fysisk aktiv fritid. Den viktigaste faktorn för att detta skall lyckas är dock patientens egen motivation (Socialstyrelsen, 2004). 2.3 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar i hjärtsjukvården I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (2005) anges att sjuksköterskan ska ge stöd, information och undervisning till patienter. Hon ska också observera, värdera och vid behov åtgärda förändringar i patientens fysiska och psykiska hälsa. Att även tillgodose basala och specifika omvårdnadsbehov som att observera eventuellt lidande patienten upplever är en viktig omvårdnadsuppgift. Sjuksköterskan skall även informera anhöriga och förvissa sig om att både patient och anhörig förstått given information (Socialstyrelsen, 2004). Enligt Haugland, Hansen och Areklett (2002) är det en skrämmande upplevelse att genomgå en hjärtinfarkt och det leder ofta till att patienten genomgår en krisreaktion. Sjukdomen associeras med risken för att plötsligt dö och ångest och nedstämdhet är en naturlig reaktion på händelsen. I det akuta skedet handlar omvårdnaden om att fatta beslut och agera på patientens vägnar. Ofta är patienten inte mottaglig för information och vägledning i detta stadium. Trots det är det viktigt att sjuksköterskan börjar informera under de första dagarna för att sedan upprepa informationen och kontrollera att patienten förstått. Patienten måste känna sig trygg i den information denne får för att kunna hantera situationen. Sjuksköterskan måste visa sig lugn och trygg för att patienten ska känna att hon har kunskap och erfarenhet, vilket i sin tur kan minska patientens oro och ångest. Vårdpersonalen ska göra allt för att eliminera allt onödigt lidande och det som inte går att eliminera ska personalen göra allt för att lindra (Eriksson, 1994). 2.4 Hälsa och lidande i ett omvårdnadsperspekiv Med hälsa menas fysisk hälsa, psykisk hälsa, social hälsa samt andlig hälsa. Att ha fysisk hälsa innebär att ha en väl fungerande kropp, att vara fri från skador och sjukdomar. Psykisk hälsa kan beskrivas som ett varaktigt välmående. Både kroppen och själen är i balans. Trygghet, förtröstan och tillit är här nyckelbegrepp. Sjukdom är ett exempel på situation som kan få den psykiska hälsan ur balans. Social hälsa innebär att man har bra relationer till sina medmänniskor och att man lever i en tillfredsställande miljö samt har fungerande sociala nätverk. Den andliga hälsan gör människan öppen för hela sin livssituation och mobiliserar 2

alla hennes resurser. Här finner vi de existentiella frågor som människor i alla tider sökt svaren på (Ryberg, 2000). Människor som inte upplever hälsa upplever ohälsa eller lidande i någon form. Ett lidande är något negativt eller ont som människan utsätts för och måste leva med. Det är en kamp mellan det onda och det goda, lust och lidande. Lidande beskrivs ofta som någon form av hot, kränkning eller förlust för människan. Det kan också ge en känsla av att tappa kontrollen och det är förenat med skuldkänslor. Gemensamt för dessa upplevelser är att människan tystnar och sluter sig inom sig själv. Det finns olika sorters lidande; livslidande, sjukdomslidande och vårdlidande. Begreppet lidande ger vården en ny dimension till följd av att fokus förflyttas från sjukdomsdiagnos till patientens lidande. Livslidande handlar om en grundläggande hållning till livet där aktivitet, prestation och att göra rätt för sig intar centrala roller. En plötslig påtvingad förändring av människans livssituation gör att människan behöver tid för att finna ett nytt meningssammanhang. Vårdlidande är ett lidande som anses som onödigt och relateras till vården. Vårdlidande kan vara en handling som leder till kränkning av patientens värdighet, fördömelse, straff, maktutövning och utebliven vård. Detta begrepp kan även inkludera anhöriga (Eriksson, 1994). Denna patientgrupp upplever ett livslidande. Ett livslidande berör hela människans liv och förhållandet till verkligheten och sig själv. Livslidandet hänger samman med hela människans existens och med upplevelser att kunna leva upp till sin roll. Frågor om liv och död blir aktuella då människan blir tvungen att konfronteras med sin egen person, vem hon/han är, har varit och hoppas bli eller förbli. Det är svårt för människan att uppleva sin enhet då hon upplever hopplöshet, sorg, skuld, ensamhet och förnedring, eftersom känslan av värdighet hotas. Då värdigheten hotas dominerar skammen över att inte kunna vara den hon/han är eller är ämnad att vara. Skammen får människan att dra sig undan från andra människor. Den lidande människan blir då ensam och isolerad (Wiklund, 2003). 2.5 Begreppen oro och nedstämdhet Då man söker efter begreppet oro i litteraturen så sammankopplas det ofta med ångest och lidande. Vid översättning till engelska får man fram begreppen worrying, fear och anxiety. Enligt Svenska Akademiens Ordbok (1998) betyder oro: saknad av, brist på ro, lugn, vila; tillstånd, förhållande som utmärkes av störningar, förändringar, växlingar och dylikt (i den normala tillvaron), åstadkomma störningar i någons normala tillvaro. Nedstämdhet betyder nedslagenhet, förstämning enligt Svenska Akademiens Ordbok (1998). 2.6 Förekomst av oro och nedstämdhet efter en hjärtinfarkt Perski (1999), som är psykolog för hjärtsjuka vid Karolinska Institutet, skriver att den ospecifika rädslan och oron som inte är knutet till något konkret, kallas inom psykologin och psykiatrin för ångest. Dygnet runt befinner sig kroppen i ett tillstånd av höjd beredskap och i den situationen finns inga andra upplevelser eller tankar än de som är inriktade på att förhindra en katastrof. Detta tillstånd är inte särskilt tydligt, varken för den drabbade eller för omgivningen. Patienten kan hamna i ett långvarigt och mycket besvärligt ångesttillstånd om sjukhusvistelsen har varit kort. Det är viktigt att patienten hinner bearbeta det som hänt och fått vänja sig vid den nya situationen. Det är viktigt att vara uppmärksam på tecken på nedstämdhet hos patienter som haft hjärtinfarkt. Depression eller nedstämdhet är vanligt. Studier har rapporterat att upp till 23 % av dessa patienter har tecken på depression och det är tre gånger så många som i normalpopulationen (Newman, 2003). Samma fynd har Jones, Karapiperis, Bowman, 3

Duggan, Jones med flera (2006) sett. I sin pilotstudie rapporterar de att depression och nedstämdhet är överrepresenterad i denna patientgrupp och att den kvarstår efter 5 månader. Bush, Ziegelstein, Patel, Thombs, Ford med flera (2004) har sammanställt 16 studier som berör ämnet post-infarktdepression. De kom fram till att var femte infarktpatient lider av depression. Mer oklart är hur många av dessa som är nydiagnostiserade. Depression leder till en ökad mortalitet, både i antalet hjärthändelser och i andra sjukdomar. Bland deprimerade kvinnor ser man ett samband mellan psykisk och social hälsa och livskvalitet, hos män ser man samband mellan sexuell aktivitet, återgång i arbete samt psykosocial hälsa vid jämförelse mellan deprimerade och icke deprimerade patienter. Man såg ingen påtaglig skillnad i fördelningen kvinnor respektive män gällande antalet oroliga och nedstämda. Författarna hittade inget helt pålitligt instrument för att upptäcka de patienter som är i farozonen utan de menar att ytterligare forskning behövs. Mer forskning behövs också enligt författarna för att klargöra om dessa patienter ska behandlas på samma vis som icke hjärtsjuka patienter med depression eller om dessa patienter behöver annan uppföljning. Det borde vara rutinarbete att undersöka alla infarktpatienter för att upptäcka depression. Om åtgärder sätts in tidigt är prognosen bättre. Detta undersökningsarbete är en naturlig del av sköterskearbetet. Åtgärder som är aktuella är patientutbildning, råd och stöd (Wal, Voorst, Jaarsma, 2005). Patienter i stort behov av hjälp och stöd när de kommer hem från sjukhuset. Känslor av skuld, skam och oro är framträdande. De önskar mer information om vad de själva kan göra för att inte drabbas av en ny hjärtinfarkt (Jensen & Petersson, 2003). 2.7 Konsekvenser av oro efter en hjärtinfarkt Att drabbas av en hjärtinfarkt är en akut kris i en människas liv. Bemötande av människor i en akut kris är ofta avgörande för hur krisen genomarbetas och om den drabbade efteråt kan se tillbaka på tidsperioden med skräck eller i en upplevelse av att ha försonats med det som hänt (Cullberg, 2003). Kroppens fysiologiska försvar mot oro, ångest och stress är flight or fights. Den ökade sympatiska aktiviteten gör att kroppen blir bättre rustad att möta en krissituation. Resultat av dessa fysiologiska förändringar är att behovet av syre i hjärtmuskulaturen ökar, vilket kan leda till ischemisk bröstsmärta, arytmi eller plötslig död hos de patienter som tidigare har ett skadat hjärta (Jenkins & Rogers, 1995). Det finns forskning som pekar på att var femte person som får hjärtinfarkt också drabbas av depression. De som är deprimerade har betydligt sämre chanser att tillfriskna. Detta på grund av att de inte lika lätt kommer igång med rehabiliteringen och inte lika smidigt klarar av annan medicinering och behandling i efterförloppet. Att upptäcka att någon är deprimerad är inte alltid så lätt. Men det är viktigt att dessa personer snabbt får diagnos och behandling (Dickens, Mc Gowen, Percival, Tomenson, Cotter m. fl., 2004). Enligt Newman (2003) var 70 % av infarktpatienterna fortfarande nedstämda efter 1 år och löpte 3-4 gånger högre risk att återinsjukna eller dö. Dessa patienter deltog i mindre rehabiliteringsprogram och hade svårare att uppnå livsstilsförändringar. Det största hindret för patienter att delta i hjärtrehabilitering är depression, oro och social ensamhet. Kvinnor är enligt vissa studier mer drabbade än män, andra studier har däremot inte kunnat se att det är någon skillnad mellan kön utan däremot att äldre patienter mer utsatta (Grace, Abbey, Zachary, Irvine, Franche, Stewart, 2002). 4

Johansson (2006) har i sin studie belyst kvinnors erfarenheter efter att ha drabbats av en hjärtinfarkt. Hon skriver att kvinnor erbjuds att vara delaktiga i sin vård på vårdarens villkor, utifrån deras perspektiv på sjukdom och hälsa. När kvinnors livsvillkor inte uppmärksammas upplever de sig reducerade till en diagnos och de känner sig då vilsna och får svårt att se hur de ska ta tag i sina liv eller var de kan få stöd. De lämnas ensamma med sina existentiella frågor. Likväl som personalen kan vara till hjälp för kvinnorna kan de även lägga hinder i vägen för deras hälsa och delaktighet. En hjärtinfarkt kan leda till att känslor av ensamhet, oro, nedstämdhet och uppgivenhet. Det försvårar möjligheten att tillgodogöra sig rehabiliterande och sekundärpreventiva åtgärder. Depression och social isolering utgör i sig riskfaktorer för återfall och död i sjukdomen. Kvinnor är mer drabbade än män. Därför bör vården erbjuda rehabiliteringsprogram, till exempel gruppbehandling, som speciellt profilerats för kvinnornas behov och upplevelser (Burell, 2000). 2.8 Tidigare forskning Årligen produceras mängder med medicinsk forskning om hjärtsjukdom samt dess behandling. De senaste tio åren har mycket förändrats i både vård och medicinsk behandling. På grund av detta har vårdtiderna sjunkit från cirka åtta dagar till fem dagar och överlevnaden har successivt förbättrats. Detta har skett i och med blodfettsänkande samt blodtunnande mediciner kommit fram samt tack vare en mer aggressiv behandling i det akuta skedet. Vårdvetenskapen är också långt framme med forskning om den sekundärpreventiva vården samt i konstaterande av att denna patientgrupp upplever problem med oro och nedstämdhet i efterförloppet av sin hjärtinfarkt. Dock finns inte mycket beskrivet om patientens upplevelse och de mer konkreta anledningarna till oro samt vad vårdpersonalen kan bidra med för att förbättra detta. 5

3. Problemområde Varje år drabbas många människor av hjärtinfarkt, cirka 90 000 vårdtillfällen registreras årligen för någon form av kranskärlssjukdom på svenska sjukhus. Ett stort antal av dessa patienter kommer att drabbas av oro och nedstämdhet i efterförloppet. Dessa patienter har sämre chans att tillfriskna och komma tillbaka till det liv de hade innan sin hjärtinfarkt. Däremot finns idag inte så många kvalitativa studier som belyser patientens oro. Ett flertal kvantitativa studier beskriver sambandet mellan oro, depression och fortsatt sjukdom. Några studier är också gjorda där man tittar på möjliga mätskalor för att hitta patienter i riskzonen att drabbas av depression i efterförloppet efter sin hjärtinfarkt. Det är också oklart vilken hjälp och stöd patienterna upplever sig få av hälso- och sjukvården samt vilket stöd de skulle önska. För att kunna förbättra rehabiliteringen för dessa patienter är det av största vikt att förstå de vanligaste problem och känslor relaterat till oro patienterna upplever. Det är därför väsentligt att kartlägga vilken forskning det finns som klargör detta. 4. Syfte Detta fördjupningsarbete syftar till att belysa hur tidigare vårdvetenskaplig forskning beskriver patientens oro och nedstämdhet samt vilka konsekvenser det får för patienterna. 4.1 Frågeställningar Vad oroar patienterna sig för? Vilka konsekvenser får oron och nedstämdheten för patientens fortsatta liv? Hur kan hälso- och sjukvården stötta? 5. Metod Studien genomfördes som en litteraturstudie med en kvalitativ innehållsanalys enligt Evans (2002). Författaren valde Evans metod för artikelanalys av redan tolkat material, eftersom data till denna studie hämtades från vetenskapliga artiklar. Artikelanalysen genomfördes i fyra steg. Steg I är datainsamling och urval, steg II identifiering av nyckelord, i steg III utfördes en tematisering och i steg IV gjordes en sammanställning av analysen samt en beskrivning av fenomenet. 5.1 Steg I Datainsamlig och urval I det första steget fastställdes de typer av studier som skulle inkluderas i undersökningen, dessa urvalskriterier dokumenterades. Kriterierna grundade sig på uppsatsens syfte och frågeställningar. Vetenskapliga artiklar söktes med hjälp av databaser. Urvalsprocessen som skedde säkerställde att bara likartade studier inkluderades i undersökningen. Inklusionskriterier var att endast artiklar som publicerats i vetenskapliga tidskrifter mellan år 2000-2007, skrivna på engelska, där både abstract samt fulltext fanns med inkluderades i sökningen. Studierna skulle även ha en kvalitativ ansats och innefatta både män och kvinnor och vara skrivna ur ett sjuksköterskeperspektiv. 6

Exklusionskriterier var artiklar skrivna före år 2000, inte skrivna på engelska, skrivna med en kvantitativ ansats eller studier med ett annat perspektiv än sjuksköterskans. Artiklar söktes i databaserna Cinahl och Medline. De sökord som användes var myocardial infarction, worry, participation, experience och nursing. Då worry inte gav några träffar användes istället sökorden fear och anxiety. I databasen Medline fanns inga träffar som motsvarade de uppställda kriterierna. De 11 artiklar som matchade sökorden motsvarade inte studiens syfte. I Cinahl blev det 59 träffar. Alla abstrakt lästes och i första hand valdes 18 ut. Vid närmare genomläsning fann författaren att några abstrakt sedan inte stämde med studiens syfte. Slutligen återstod 9 artiklar som motsvarade de uppställda inklusionskriterierna. Sju av dessa artiklar hade en kvalitativ ansats, de två övriga var review- artiklar av andra kvalitativa studier. Databas Sökord Antal träffar Antal lästa Slutligt urval abstrakt Cinahl myocardial 1177 0 0 infarction Worry 0 0 0 fear och anxiety 1045 0 0 myocardial 42 42 5 infarction+ fear and/or anxiety. Participation 761 0 0 myocardial 31 10 3 infarction+ Participation myocardial 1 1 1 infarction +experience myocardial 6 6 0 infarction+ nursing Medline myocardial 41 2 0 infarction Worry 0 0 0 fear och anxiety 8 8 0 myocardial 0 0 0 infarction+ fear and/or anxiety. myocardial 0 0 0 infarction+ Participation myocardial infarction +experience 1 1 0 7

5.2 Steg II Identifiering av nyckelord I andra steget identifierades nyckelorden ur varje studie. Artiklarna lästes noggrant ett flertal gånger för att få en uppfattning om studiens helhet. Syftet var att identifiera detaljer, likheter och skillnader i varje enskild studie. Utmärkande drag söktes, de kunde bestå av enstaka ord eller citat. Nyckelorden samlades in och spaltades upp i en tabell, se tabell 1. Då studierna var skrivna på engelska översattes nyckelorden till svenska. Tabellen innehöll då studiens viktigaste begrepp/nyckelord från resultatet i ett mer överskådligt och mindre format. 5.3 Steg III Tematisering Nyckelorden sammanställdes i grupper och utifrån syftet med studien delas de in i kategorier av liknande ämnesområden och dessa kategorier bildade teman. Efter detta identifieras underteman. Underteman fungerade som rubriker till nyckelorden. Ur dessa framträdde teman som fick representera resultatrubrikerna och användas i det fjärde steget, sammanställningen av analysen. 5.4 Steg IV Sammanställning av analys samt beskrivning av fenomenet Resultatet skrevs med de fyra temana som utgångspunkt. Underteman utgjorde underrubriker i uppsatsen, se tabell 1. Artiklarnas resultat togs upp under respektive tema/undertema. För att ge stöd åt beskrivningarna användes i vissa fall citat från artiklarna. 5.5 Forskningsetiska aspekter I systematiska litteraturstudier bör etiska övervägande göras, både gällande urval samt hur resultatet presenteras (Forsberg & Wengström, 2003). De studier som använts i denna studie har alla genomgått etisk prövning. I de artiklar som redovisas i resultatet har inget lagts till, tagits bort eller ändrats. Citat återges på engelska för att bevara dess innebörd. 6. Resultat Ingen av de granskade nio studierna belyser enbart oro och nedstämdhet utan det är en del av resultatet i dessa studier. I de granskade studierna framkommer tre teman som beskriver vad patienterna oroar sig för samt vad det kan få för konsekvenser; brist på tillit till den egna kroppen, upplevelse av existentiellt hot samt stöd i mänskliga relationer. Under det fjärde temat, upplevelse av sjukvårdens stöd och tillgänglighet beskrivs både patientens uppfattning under vårdtiden samt efter sjukhusvistelsen. Resultatet skrivs med de fyra temana som utgångspunkt, se tabell 1. 8

Nyckelord Undertema Tema Tappat kontrollen, bristande självförtroende, självömkan Fysiskt vek, inkapabel, ej tordas lita på sin kropp, nedstämd, oförmåga att arbeta Förändrad självbild. Oro för att inte längre ha fysisk hälsa. Brist på tillit till den egna kroppen. Blivit påmind om döden, oro inför framtiden, oro för nya sjukdomar, tacksamhet för livet otålighet att livet ska bli som vanligt igen, orka förändra Ovisshet och oro inför framtiden. Oro att inte klara av de livsstilsförändringar som är nödvändiga för fortsatt välbefinnande. Upplevelse av existentiellt hot. Överbeskyddad av anhöriga Känsla av stöd/brist på stöd, en känsla av ensamhet trots anhöriga omkring mig Känsla av att bli överbeskyddad. Brist på stöd och förståelse av anhöriga. Stöd i mänskliga relationer. Individuella behov, behov av trygghet, fått lämna sjukhuset för tidigt, träffa andra drabbade Oförmåga att ställa frågor, bristande, teknisk och skrämmande information, standardiserat Tabell 1 Analysmatris Upplevelse av att få den information och stöd man behöver. Vilken information saknades? Utlämnad till sjukvårdens tillgänglighet. 6.1 Brist på tillit till den egna kroppen Under detta tema beskrivs patientens brist på tillit till den egna kroppen. Det har delats in i två underteman, förändrad självbild samt oro för att inte längre ha fysisk hälsa. 6.1.1 Förändrad självbild I en studie beskriver patienterna att de upplever en känsla av att ha tappat kontrollen direkt efter infarkten. De känner inte igen sig själva och detta kan leda till oro och nedstämdhet (Timmins & Kaliszer, 2003). I Cordon & McCarthys (2006) studie upplevde många patienter oro och stress i efterförloppet av sin hjärtinfarkt. Stressen kommer av att inte längre känna att man har kontroll över sitt liv och sin kropp. Ingen av patienterna i denna studie hade satt upp mål för sig själva för att hantera stress och oro En annan studie beskriver däremot att vissa patienters sätt att hantera situationen är förnekande, framför allt i den akuta fasen. Man klarar inte av att se sig som sjuk och använder förnekande som copingstrategi. I denna fas är patienten inte mottaglig för information (Hanssen, Nordrehaug & Hanestad, 2005). Wingham, Dalal, Sweeney, Evans (2006) intervjuade 17 patienter om deras erfarenheter efter att ha drabbats av en hjärtinfarkt. Flera patienter berättar att de tappat självförtroendet och att de upplever att även deras anhöriga har ett lägre förtroende för dem. Det leder till oro och ångest och förekommer i de mest vardagliga situationer. En patient berättar: 9

What is bothering me at the moment is that every time I have these heart attacks I m losing confidence. I m losing confidence in say taking a bus and going out for the day somewhere (Wingham m. fl., 2006 s.290). 6.1.2 Oro för att inte längre ha fysisk hälsa I tre av studierna beskrevs en oro för att inte längre vara fysiskt frisk. Många upplevde att de blev de orolig och nedstämda när de kommit hem och hunnit tänka efter. Vissa upplevde den känslan några dagar och hos vissa stannade känslan längre. Hos en del blev oron värre ju mer kroppen återhämtade sig. Man tordes inte lita på sin kropp och stannade hellre hemma än till exempel tog en promenad eller träffade vänner. De som var ensamstående kände sig ensamma och osäkra och upplevde att de inte hade någon att prata med om sina känslor. Gemensamt för alla var att när de varit hemma några dagar och funderat på vad de gått igenom kom känslor av oro och ångest (Hanssen m. fl., 2005). En patient beskriver: For the first time in my life, I was sulking. I felt self-pity and became depressed. (Hanssen m. fl., 2005 s.40). I Emslies (2004) metaanalys av studier som beskriver män och kvinnors upplevelser av hjärtinfarkt framkommer att det finns skillnader mellan könen både vid det akuta insjuknandet och efteråt. Kvinnor oroar sig i första hand för att allt ska fungera som vanligt för familjen innan de tar kontakt med sjukvården, både i det akuta skedet och i rehabiliteringsfasen. De sätter andras välbefinnande före sitt eget. De kan till exempel laga mat till familjen innan de kallar på ambulans vid akut sjukdom. Mäns oro innehåller mycket tankar om att vara frånvarande från arbetet, att uppfattas som fysiskt veka och inkapabla. För att kompensera detta kunde vissa män istället göra aktiviteter som sjukvården avrått från, till exempel tunga lyft och snöskottning. Andra studier visade att männen blir nedstämda då deras respektive tar över arbetsuppgifter i hemmet som de tidigare utfört. Män var också i högre utsträckning förtegna om sin sjukdom och var oroliga för att bli betraktade som omanliga om man diskuterade sina upplevelser och känslor med andra. I två studier framkommer att speciellt de yngre patienterna funderade över hur arbetslivet skulle te sig fortsättningsvis, om man kan komma tillbaka till samma arbete, kunna arbeta alls och de ekonomiska aspekterna av detta. Många oroar sig även för att återinsjukna i en ny hjärtinfarkt (Hanssen m. fl., 2005). 6.2 Upplevelse av existentiellt hot Under detta tema beskrivs patienternas ovisshet och oro inför framtiden och för att inte klara av de livsstilsförändringar som är nödvändiga för fortsatt välbefinnande. 6.2.1 Ovisshet och oro inför framtiden I en studie framkommer att vissa patienter snabbt vill glömma bort att de drabbats av sjukdom och i en annan studie beskrivs att den sjuke känner en stor glädje över livet och en tacksamhet att få leva. En oro för döden finns även att läsa i fyra av artiklarna. Cordon & McCarthy (2006) fann att patienterna pratade oavbrutet om framtiden och ville lägga sjukdomen bakom sig. De var otåliga och ville fokusera på att få livet att bli som vanligt igen så snart som möjligt. Känslor av oro och ångest var framträdande och att klara av att göra livsstilsförändringar vara svårare än vad många trodde 10

Många uttrycker sin tacksamhet att ha överlevt och fått en andra chans, att man har haft tur som klarat sig. En patient säger: I think that I was extremely lucky, so I will just have to make the most of it. (Cordon & McCarthy, 2006 s.39) I fyra studier skrivs att många funderade på döden. Genom att ha drabbats av en allvarlig sjukdom kom funderingar på sin egen dödlighet. Hälsan och livet kunde inte längre tas för givet. Detta ledde till nedstämdhet hos de drabbade. To be honest, I must admit that I had a fear of death after the myocardial infarction (Hanssen m. fl., 2005 s.40). 6.2.2 Oro att inte klara av de livsstilsförändringar som är nödvändiga för ett fortsatt välbefinnande Samtliga studier visar att efter en hjärtinfarkt är det av central roll att vidta livsstilsförändringar och att dessa bäst klaras av genom deltagande i hjärtrehabilitering i någon form. De patienter som deltar skattar sin oro och nedstämdhet lägre än de som inte deltar. För att få hjälp med livsstilsförändringar är det av största vikt att delta i någon form av hjärtrehabiliteringsprogram som sjukvården erbjuder. Dessa program har bevisad effekt när det gäller reducera dödlighet, förbättra motionsvanor, reducera lipidvärden och symtom på kärlkramp samt att minska patientens oro och ångest (Grace m. fl., 2002). Patienter som deltagit i hjärtrehabilitering rapporterar ökade kunskaper, mindre oro, ångest och depression och högre livskvalitet. Dessa effekter kvarstår ett år efter hjärtinfarkten. Det är av största vikt att alla patienter motiveras att delta (Leong, Molassiotis & Marsh, 2004). Många försöker att genomföra alla förändringar på en gång, till exempel sluta röka, ändra kostvanor, börja motionera och sluta stressa. Istället för att må bättre blir de istället mer stressade och risken för misslyckande och depression blir mycket större hos dessa patienter (Cordon & McCarthy, 2006). Patienter som upplever oro, ångest och nedstämdhet är svårare att motivera att delta i rehabiliteringsprogram enligt Grace med flera (2002). 20 % färre kvinnor deltar. I denna studie såg man att det även var färre kvinnor som blev tillfrågade att delta. Följden blir att dessa patienter uppnår sämre resultat när det gäller sekundärpreventiva åtgärder. Samma studie såg också att kvinnor rapporterar högre grad av oro än män. Deprimerade patienter är mindre följsamma till att ta de läkemedel som ordinerats och de deltar i mindre utsträckning i rehabiliteringsprogram. Dessa faktorer påverkar patienterna negativt i efterförloppet. I deras studie kunde man däremot inte se samband mellan följsamhet till ordinerade läkemedel och deltagande i hjärtrehabilitering däremot var de patienter som deltog mindre oroliga (Leong m. fl., 2004). Samma sak såg Salamonson, Everett, Davidson, Andrew (2007), deltagare i hjärtrehabilitering lyckades i större utsträckning nå målen för livsstilsförändringar och var mindre oroliga och nedstämda än de som inte deltog. 11

6.3 Stöd i mänskliga relationer Under detta tema beskrivs patientens upplevelse av att bli överbeskyddad av anhöriga samt en upplevelse av brist på stöd och förståelse hos anhöriga. Fyra av artiklarna beskriver den förändrade relationen mellan patienten och anhöriga. Två artiklar tar upp att patienten känner sig överbeskyddad och de andra två beskriver en upplevelse av brist på stöd. 6.3.1 Känslan av att bli överbeskyddad Cordon och McCarthy (2006) fann att patienterna upplevde sig överbeskyddade av sina anhöriga. Detta ledde till spänningar i familjen då patienten blev hindrad att göra de enklaste fysiska aktiviteter som sjukvårdspersonalen hade uppmanat dem att göra. Detta visar vikten att ta med anhöriga i rehabiliteringen redan på sjukhuset. Samma resultat framkommer i en annan studie där det beskrivs att många känner sig överbeskyddad av sina anhöriga som inte fått ta del av informationen på sjukhuset. Även där ledde det till slitningar i familjen och patienten blev nedstämd på grund av detta. Dessa patienter belyser vikten av att även de närstående får ta del av samma information och ha möjlighet att få ställa frågor (Hanssen m. fl., 2005). 6.3.2 Brist på stöd och förståelse hos anhöriga Brist på socialt stöd leder till ett sämre välbefinnande efter en hjärtinfarkt. De som är ensamma eller upplever sig utan stöd drabbas av mer sjuklighet och mer oro än de som upplever sig ha stöd. Kvinnor rapporterar ett mindre stöd av anhöriga och fann det lättare att prata med andra utanför familjen om sin oro medan män upplever ett större stöd och har ofta med sin hustru till hjärtrehabiliteringsprogram. Kvinnor löper större risk att drabbas av oro och nedstämdhet efter en hjärtinfarkt (Grace m. fl., 2002). Kvinnor oroar sig mer för sina anhöriga än för sig själva och sätter familjens behov främst. Till exempel ändrar de inte gärna sina kostvanor ifall inte familjen är intresserade av att ändra sina. Några studier visar att kvinnor inte upplever sig få stöd och hjälp av sina anhöriga medan andra studier visar att kvinnor säger att familjen är deras största stöd. Vissa kvinnor deltar inte i hjärtrehabilitering med den förklaringen att de måste vara hemma och sköta hushållet och inte hinner delta. Följden blir ensamhet och ingen att dela oron med. Männen upplevde i högre utsträckning sig få stöd av familjen (Emslie, 2004). 6.4 Upplevelse av sjukvårdens stöd och tillgänglighet Under detta tema beskrivs patienternas upplevelse av sjukvården. Detta har delats in i två underteman; upplevelse av att ha fått den information och stöd man behöver samt vilken information och uppföljning upplevde patienterna saknades. 6.4.1 Upplevelse av att ha fått den information och stöd man behöver Under detta subtema framkom att patienterna i majoriteten av studierna upplevde sig fått information av vårdpersonalen men endast i en studie upplevde patienterna att de fått det stöd de behövde. En studie angav dock att patienterna inte hade förväntat sig att få stöd. En upplevelse av att informationen var teknisk och standardiserad beskrivs i fyra av studierna. Informationen måste vara individuellt utformad och finnas tillgänglig för patienten när denne är mottaglig (Gambling, 2003). 12

Wingham m. fl. (2006) skriver att patienterna i deras studie belyste vikten av individuell rådgivning, vad just den enskilde kan och inte kan göra. Patienterna i denna studie upplevde sig få stöd. Yeah, someone helping me, you know helping me cope with it. To come to terms with it and, for exercising and things to do to help me get better (Wingham m. fl., 2006 s. 291). Enligt Hanssen m. fl. (2005) upplever många patienter att tiden på sjukhus är så kort och det händer så mycket så man har inte förmåga att ställa frågor där och då. Vissa kom inte på vad de skulle fråga och andra var rädda att ställa dumma frågor och avstod därför. Har man inte tidigare haft hjärtinfarkt är det svårt att veta vilka svårigheter som väntar när man kommer hem. Andra sa istället att det var svårare att ställa frågor i rehabiliteringsgrupperna, man var rädd att andra deltagare skulle tycka att frågorna var naiva och att de andra skulle skratta åt dem. Enligt Hanssen m. fl. (2005) ansåg vissa patienter att vårdpersonalens information varit för teknisk och skrämmande. Två av patienterna beskrev informationen enligt nedan: I wonder if all the information scared me a little bit. You should not read so much that it makes you frightened. By this, I mean that focusing too much on the disease can make your life much worse than it needs to be. (Hanssen m. fl., 2005 s.40) Patienterna var mycket nöjda och tacksamma för den information man fått på sjukhuset men man såg personalen som en källa till information men inte till stöd. Majoriteten av patienterna i denna studie var tidigare friska och hade inga förväntningar på att få stöd av sjukvården. En patient blev tillfrågad om telefonuppföljning efter utskrivning men avböjde (Cordon & McCarthy, 2006). I have to do this by myself- what good will a nurse calling to me do. (Cordon & McCarthy, 2006 s.43) I Timmins och Kaliszers (2003) studie får patienter samt sköterskor på en akutavdelning, en vårdavdelning samt sköterskor som jobbar med hjärtrehabilitering rangordna informationen efter vad man tycker är viktigast för patienten att få veta. Det var åtta punkter och man rangordnade dem med ett som mest viktigt och åtta som minst viktigt och det skedde 6 veckor efter infarkten. Det framkom stora variationer i grupperna. Alla bedömde det som viktigast att lära sig känna igen symtom på hjärtinfarkt och kärlkramp. Patienterna bedömde det minst viktigt att få information om fysisk aktivitet samt psykologiska aspekter som oro och nedstämdhet, sköterskorna satte psykologiska aspekter som nummer sex och fysisk aktivitet som nummer sju men det var stor skillnad i de olika sköterskegrupperna. Rehabsköterskorna satte t ex psykologiska aspekter som nummer fyra. Sköterskorna tyckte det var minst viktigt att undervisa om anatomi och fysiologi och för patienterna kom det som nummer fyra. Slutsatsen drogs att ju tidigare i efterförloppet av sin infarkt patienten befinner sig ju mer intresserad är han av de faktorer som närmast förknippas med överlevnad. Det är viktigt att ge patienten den information som han har nytta av i det stadiet han befinner sig. 13

6.4.2 Vilken information och uppföljning saknades? I fyra av studierna upplevde patienterna att de saknade för dem väsentlig information vid hemkomsten. De saknade bland annat information om att oro och nedstämdhet var vanligt förekommande efter en hjärtinfarkt vilket skulle ha underlättat för dem att vetat. Däremot beskrevs att de patienter som deltog i hjärtrehabilitering upplevde vården mer lättillgänglig efter utskrivningen. I alla studier fastslogs att informationen ska vara individuellt utformad både vad gäller innehåll och tidpunkt. Patienterna i Hanssen med flera (2005) studie efterfrågade mer information efter utskrivningen från sjukhuset för att motverka oron. Nya problem uppstod då patienten kom hem vilket gjorde att de inte längre kunde relatera till den standardiserade information de fått på sjukhuset. Ett flertal patienter upplevde att de tappat kontrollen över sitt liv efter utskrivning från sjukhuset och i samband med detta debuterade känslan av oro och nedstämdhet. I efterhand uppger dessa patienter att det hade underlättat att ha fått information om att oro och nedstämdhet är vanligt förekommande efter en hjärtinfarkt (Timmins & Kaliszer, 2003). Patienterna saknade information om de flesta ämnen, till exempel hur mycket man får röra sig, preventiv livsstil för att minska risken att återinsjukna, hur arbetslivet ska bli samt vad man ska göra med sin oro. Man kände sig överbeskyddad av sina anhöriga som inte fått ta del av informationen på sjukhuset. Detta ledde till slitningar i familjen och patienten blev nedstämd på grund av detta. Dessa patienter belyser vikten av att även de närstående får ta del av samma information och ha möjlighet att få ställa frågor. Det framkom också synpunkter från patienterna att personalen var lärare som föreläste och informationen kändes standardiserad. Man upplevde att personalen inte på allvar lyssnade på vad deltagarna kände, upplevde och ville veta. De kände sig då inte sedda och hade då svårare att bli motiverade till livsstilsförändringar (Hanssen m. fl., 2005). Timmins och Kaliszer (2003) fann att patienterna var mest motiverade att diskutera psykologiska frågor tidigt efter utskrivningen. Det var då majoriteten av patienterna upplevde det största behovet. På många ställen dröjer det några veckor till återbesöket och författarna belyser vikten att informationen måste vara individuell och utgå från varje enskild patients behov, både när det gäller tidpunkt och innehåll. Emslie (2004) fastslog att de patienter som deltar i hjärtrehabiliteringsprogram upplever sjukvården mer lättillgänglig efter utskrivningen än de som inte deltar. Enligt Hanssen m. fl. (2005) upplevde de flesta patienter att det kom upp många frågor när man väl kom hem men man hade ingen att ställa dem till. I motsats till Cordon och McCarthys studie efterfrågade patienterna ett telefonnummer att ringa när frågorna kom upp. Äldre patienter trodde däremot inte att de skulle kunna belasta sjukvården om de inte hade någon väldigt konkret fråga att ställa. Det alla var överens om var att en telefonuppföljning av en sköterska kort efter hemkomst skulle vara positivt och detta resultat står då i kontrast mot Cordon & McCarthys (2006) studie där patienterna inte var intresserade av telefonuppföljning. Som en patient utryckte det: I think that is a very good idea and it could be of great help. Even if you have no problems when they call, you feel more secure and looked after. You know that someone is thinking of you. (Hanssen m. fl., 2005 s.41) 14

7. Diskussion Diskussionen är uppdelad i två delar, dels en metoddiskussion och dels en resultatdiskussion. I metoddelen diskuteras för- och nackdelar av den valda metoden samt styrkor och svagheter i arbetet. Resultatdelen speglas mot bakgrunden som diskuteras och reflekteras. 7.1 Metoddiskussion Denna uppsats är en systematisk litteraturstudie av kvalitativt material. Då syftet med studien var att beskriva patientens oro valdes en kvalitativ ansats. Kvalitativa forskningsmetoder syftar till att beskriva, tolka, förstå och förklara fenomen, erfarenheter och upplevelser (Forsberg & Wengström 2003). Sju vetenskapliga kvalitativa artiklar samt två sammanställningar av kvalitativa artiklar har bearbetats. I sökningen efter material uppstod viss svårighet att hitta artiklar som motsvarade studiens syfte. Endast två studier inriktar sig enbart på psykosociala aspekter efter att ha drabbats av en hjärtinfarkt. De övriga studierna är inriktade på att beskriva patientens behov och upplevelse av rehabilitering i syfte att påverka sina riskfaktorer. Ett antal resultat är grundade på enkäter. Dessa studier beskriver patientens oro och nedstämdhet som en del av studien. Då det snart stod tydligt att dessa två fenomen är tätt knutna till varandra togs dessa studier med i analysen. Dock skulle resultatet blivit rikare om syftet med samtliga studier var att belysa oro och nedstämdhet i samband med hjärtinfarkt då vissa av de valda studierna saknade djupet av till exempel intervjuer. En annan eventuell brist i detta arbete är att caring och nursing inte använts som sökord. Detta kan författaren bara förklara med att egna kunskaper växer under arbetets gång och dessa kunskaper inte fanns vid arbetets start. Vid eventuell vidare forskning bör dessa sökord tas med. Analysen har skett med hjälp av Evans analysmetod av redan bearbetat material. Ett annat möjligt val av analysmetod hade varit Granheim och Lundmans (2004) metod. Dock kändes det valda materialet inte tillräckligt rikt för att kunna använda denna metod då den mest riktar sig till tidigare inte analyserat material. Framtagande av meningsbärande enheter hade varit omöjligt i de inkluderade artiklar som inte innehöll intervjuer. En annan möjlighet hade varit att endast inkludera de artiklar som var grundade på intervjuer men materialet bedömdes då inte bli tillräckligt rikt. De övriga studierna som hittades och som motsvarade sökorden var kvantitativa och innehöll undersökningar där patienter skattat sitt välbefinnande med hjälp av skalor till exempel HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale, som är en skala som ofta används inom psykiatrin för att upptäcka depression hos patienter, men i dessa studier var inga intervjuer var gjorda. Man undersökte graden av depression och oro men inte innebörden av oron. Därför valde författaren att inte inkludera dessa studier. Alla nio studier är skrivna på engelska. Vid översättningen har författaren haft en strävan att vara så noggrann som möjligt för att undvika feltolkning av materialet. Vid citat har engelska som var originalspråket använts för att fånga innebörden i orden. Nackdelen med att göra en systematisk litteraturstudie är att man utgår från ett material som är analyserat av en annan författare och därmed med den författarens tolkningar. Man tolkar en annan författares tolkningar av ett fenomen. Jag har försökt att sätta sin förförståelse åt sida, då jag är medveten om att detta annars är en fara för denna studies trovärdighet. Möjligen har ändå min tidigare erfarenhet i viss mån påverkat resultatet då erfarenheten är svår att helt bortse från då jag arbetat med denna patientgrupp i tjugo år. Endast artiklar publicerade år 2000-2007 har använts då hjärtsjukvården förändrats mycket under 2000-talet. Bland annat har ballongvidgning vid akut hjärtinfarkt blivit rutinterapi istället för trombolys- behandling som tidigare varit rutinbehandling. Vårdtiderna har också 15

blivit kortare, idag är medelvårdtiden för en okomplicerad hjärtinfarkt 4,6 dagar i Sverige (Burell, 2000). Hjärtrehabiliteringen har också förändrats och blivit mer lik varandra internationellt med hjärtskolor där sköterska, läkare, dietist, sjukgymnast och kurator deltar, men en svaghet i studien är att antalet besök och vilka patienter som erbjuds delta fortfarande är olika i olika länder. I ett flertal länder har också primärvården en mer aktiv roll redan direkt efter utskrivningen, i Sverige sker hjärtskolorna i sjukhusens regi. 7.2 Resultatdiskussion Resultatdiskussionen är indelad i de teman som framkommit i resultatet. 7.2.1 Brist på tillit till den egna kroppen Att drabbas av en hjärtinfarkt är en svår och skrämmande upplevelse. Hjärtat är ett vitalt organ och starkt förknippat med livet. De flesta patienter drabbas därför av någon form av krisreaktion (Perski, 1999). Många studier har konstaterat att oro, nedstämdhet och till och med depression är väldigt vanligt efter en hjärtinfarkt. Så många som 20 % av patienterna uppges vara drabbade (Newman, 2003). I resultatet framkommer att man känner att man har tappat kontrollen över kroppen. Livet är inte längre självklart. Man har drabbats av en sjukdom som många förknippar med död (Timmins & Kaliszer, 2003). Vad som däremot inte framkommer är om oron skiljer sig mellan olika åldersgrupper och resultaten i studierna är inte entydiga om det finns skillnader mellan män och kvinnors upplevelse av oro. Vissa studier har visat att kvinnor är mer drabbade och att de oroar sig mer för sina anhöriga än för sig själva, andra har inte kunnat styrka detta (Bush m. fl., 2004). Vissa studier har däremot beskrivit att äldre är mer utsatta än yngre. Min egen erfarenhet säger att äldre ofta är mer ensamma än yngre och av den anledningen mer utsatta. Man har färre personer i sin närhet att dela sin oro med och därmed kan Erikssons teori om både livslidande och sjukdomslidande vara framträdande för denna grupp. Mäns självbild som den starka familjeförsörjaren är mer hotad än kvinnors självbild. Män har också svårare att prata om det inträffade (Emslies, 2004). För att hjälpa varje enskild patient på ett optimalt sätt måste informationen och stödet vara individuellt utformat. Sjuksköterskan måste vara observant på patientens eventuella lidande och göra det som är möjligt för att eliminera detta. 7.2.2 Upplevelse av existentiellt hot Under detta tema är två olika copingstrategier framträdande. Dels de som är tacksamma att de överlevt och ser det som en andra chans. De lyssnar på alla råd de får och gör allt som är möjligt för att påverka de riskfaktorer de har. Den andra gruppen består av de som så snabbt som möjligt försöker glömma det inträffade och gå vidare som tidigare (Cordon & McCarthy, 2006). Enligt författarens åsikt är de dessa patienter som det är svårt att motivera att genomföra livsstilsförändringar. Detta på grund av att dessa patienter förnekar det inträffade för sig själva och flyr bakom ett eget skydd. De har svårt att se att det finns risk att drabbas igen då de inte kan acceptera att de varit sjuka. Dessa patienter riskerar att senare drabbas av nedstämdhet när verkligheten kommer ikapp dem. De har då ofta tackat nej till hjärtrehabilitering och har då ingen att dela sin oro med. Förnekande som copingstrategi är vanligt hos yngre tidigare friska patienter. Det är av största vikt att vårdpersonalen knyter kontakt med dessa patienter då det annars blir svårt för dem att gå vidare i livet. Att aktivt arbeta med livsstilsförändring är centralt för patientens hälsa. 16

Många funderar på döden. Livet känns inte längre självklart (Hanssen m. fl., 2005). Det är en naturlig reaktion när man drabbas av en allvarlig sjukdom. Sjuksköterskan ska här lyssna på och stötta patienten och koordinera sjukvårdens resurser. Detta kan exempelvis vara att ta hjälp av till exempel en kurator om sjukvårdens resurser inte räcker för att följa upp patienten efter utskrivningen. Resultatet i denna uppsats visar att endast i fyra av artiklarna beskrivs tankar på döden vilket är överraskande få. Min upplevelse när jag jobbar med dessa patienter är att det är betydligt vanligare än så. Möjligen har frågorna inte utformats på ett sätt som belyser detta i alla artiklar. Hjärtrehabilitering har bevisad effekt när det gäller reducera dödlighet, förbättra motionsvanor, reducera lipidvärden och symtom på kärlkramp samt att minska patientens oro och ångest (Grace m. fl., 2002). Patienter som deltagit i hjärtrehabilitering rapporterar ökade kunskaper, mindre oro, ångest och depression och högre livskvalitet. Dessa effekter kvarstår ett år efter hjärtinfarkten. Det är av största vikt att alla patienter motiveras att delta (Leong m. fl., 2004). Trots den bevisade nyttan vet man att bara ca 40 % av alla infarktpatienter i Sverige deltar i hjärtrehabilitering (Socialstyrelsen, 2004). Siffran varierar dock kraftigt mellan sjukhusen både i antal deltagare samt vilka patienter som erbjuds att delta. Att vissa patienter inte erbjuds deltagande kan relateras till Erikssons beskrivning av vårdlidande som även innefattar brist på vård. Detta strider även mot Hälso- och sjukvårdslagen där det uttryckligen föreskrivs att vården ska vara lika för alla och komma alla tillgodo. Patienter som upplever oro, ångest och nedstämdhet är svårare att motivera att delta i rehabiliteringsprogram (Grace m. fl., 2002). På grund av detta gäller det att ha en bra organisation som fångar upp alla patienter och lyckas motivera dem att delta. I vissa fall kan speciella stresshanterings- och kvinnogrupper vara att föredra (Socialstyrelsen, 2004). Oro får inte bli ett hinder för patienten att tillfriskna och kunna gå vidare med livet. Forskning visar också att hållbara livsstilsförändringar tar tid att uppnå (Burell, 2000). Författaren menar att det då borde vara av största vikt att etablera ett nära samarbete med primärvården. Det är de som följer upp patienterna i ett längre perspektiv och de behöver då ha redskap för att hjälpa patienterna att inte falla tillbaka i gamla vanor igen och arbeta fram rutiner för att identifiera patienter som är i riskzonen för att fortsätta att vara oroliga och nedstämda. Detta är ett välkänt faktum när det gäller när det gäller livsstilsförändringar oavsett sjukdom eller hos friska som vill åstadkomma ett hållbart rökstopp, minska i vikt eller till exempel förändra sina motionsvanor. Gamla invanda mönster tar tid att bryta och primärvården borde då ha mer resurser för att arbeta med detta. 7.2.3 Stöd i mänskliga relationer Artiklarna i denna studie visar att kvinnor upplever ett sämre stöd av sina anhöriga än vad männen gör. Kvinnor vill inte belasta anhöriga med sina tankar och känslor. Drabbade kvinnor kommer oftast ensamma till hjärtrehabiliteringen, drabbade män ha ofta sin hustru med till dessa träffar (Grace m. fl., 2002). Många upplever sig också överbeskyddade av sina anhöriga och hindrade att få utföra de uppgifter sjukvården sagt de ska göra. Detta tror man bero på att anhöriga inte fått ta del av informationen på sjukhuset och inte haft möjlighet att ställa frågor och berätta om sina känslor av oro (Cordon & McCarthy, 2006). Att anhöriga blir överbeskyddande beror till största delen på rädsla för att något ska hända. Detta leder till konflikter i familjen som borde vara relativt lätta att undvika (Hanssen m. fl., 2005). 17