Risk (möjlighet att en negativ händelse inträffar) (VAD kan gå fel?)

Relevanta dokument
Riskanalys en metod för att identifiera risker i verksamheten

Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring

Sammanslagning MT/IT Region Skåne Var landar vi? Mikael Frick Medicinsk Service Region Skåne

SkaS-modellen. Gemensam riskanalysmodell för patientsäkerhet, arbetsmiljö, yttre miljö och andra risker

Handlingsplan vid brist på vårdplatser, personal, utrustning, och/eller transport sommaren 2017

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År Ewa Sjögren


Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

Titel på riskanalys: RAME. 4.2 Bedöma och godkänna engångsartikel med begränsad återanvändning

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Nutritionsdagen 2015

Nationellt ramverk för patientsäkerhet

Ersätta fax av epikriser med NPÖ

Beslutad av, datum. Riskanalys utifrån verksamhetsnivå inom Vård och omsorgsförvaltningen

Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År Annika Hoffsten Hultén

Patientsäkerhetsberättelse för

Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.

Patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB

Nyheter i korthet: Sjukhusnära vårdcentral avlastar akuten i Malmö Ny vårdcentral öppnar på sjukhusområdet i Lund Region Skåne

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetskultur - Handlingsplan

Patientsäkerhetskultur 2015

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi

Riskanalys. Riskanalys

Dagens arbetssätt/analysledare

1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?...

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010: Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Utprovning av en ny verksamhetsmodell

RIKTLINJE RISKANALYS

Patientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår

Patientsäkerhetskultur 2015

Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Blankett för riskbedömning och handlingsplan

Svar på skrivelse från Dag Larsson (S) om vården under jul och nyårshelgerna

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

Agenda för akutsjukvården i Västra Götalandsregionen

Metodstöd vid utredning av avvikelser

Händelseanalys. Händelseanalys

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017

RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB

Riskanalyser. Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior

Kränkande särbehandling

Dagordningen godkändes. Övriga frågor: Per Lundgren lyfter vårdplatssituationen inom NU-sjukvården och hur vi kan lösa den.

Hur skapas bra säkerhet i vård och omsorg?

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Capio S:t Görans Sjukhus ur ett flödesperspektiv

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

För en välfungerande vårdkedja. Patientsäkerhetskonferensen 22 september 2016

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet

Patientsäkerhetsberättelse 2011 för Lingberga, verksamhetsår 2010, Carema Care

Riskanalyser inom extern strålbehandling med inriktning mot MTO Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård

Chefsjuksköterskorna. Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården.

Hälso- och sjukvårdsnämnden

Gruppövning undersöka organisatorisk och social arbetsmiljö

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal

Riskhantering Landstinget Gävleborg Margareta Petrusson

Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg

Influensasäsongen vid SÄS

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Fast vårdkontakt vid somatisk vård

Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg har under veckorna 24 och 25 granskat följande sjukhus inom Stockholms län:

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

Skador i vården en utmaning för oss alla. John Mälstam chefläkare

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)

Patientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår

Nytt hälso- och sjukvårdsavtal. Mellan kommunerna i Skåne och Region Skåne

Uppdragstider prio 1 per kommun Q1 2015

Uppdragstider prio 1 per kommun Q1-Q3 1/1-30/9 2015

Nätverkssjukvård i Framtidens Hälsooch sjukvård

Risk- och konsekvensanalys för Upplands Väsby kommun

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:

Uppdragstider prio 1 per kommun Q1-Q2 2016

Riskhantering. Tieto PPS AH006, , Sida 1

Direktiv. Medicinteknisk utrustning för hälso- och sjukvårdsarbetsuppgifter. Medicinsk utrustning Hälso- och sjukvårdsarbetsuppgifter

I huvudet på SKL. Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014

HANDLINGSPLAN - Öppna jämförelser, 2013

Patientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare

Patientsäkerhetsberättelse

Hälso- och sjukvårdsnämnden

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård.

Rapportering Ägarutskottet - kvalitet och patientsäkerhet. 4 maj 2017 Karin Möller

Transkript:

Allvarlighetsgrad Sannolikhet Riskpoäng Titel på riskanalys: Förändring ledningsstruktur SkåneVård Identifiera risker och utför riskbedömning Poäng Delprocess eller aktivitet Risk (möjlighet att en negativ händelse inträffar) (VAD kan gå fel?) Fortsätta analys? Ja eller Nej Vid Ja - överför risken till formulär 2 och identifiera orsaker och åtgärder ID Beskrivning RiskID Beskrivning av risk Förändrad ledningsstruktur Påverkan sommarplanering Otydlighet i övergång, orolig personal och chefer, kan påverka patientsäkerheten t ex tillgänglighet för patienter Vårdplatssituationen i sommar kan påverkas 2 3 6 Nej 3 3 9 Ja

Gemensamma läkarstaber Förändrade patientflöden av akuta patienter I Skånevård öst kommer att finnas två akutsjukhus Risk för otydlighet i vilket sjukhus som ska leverera läkarstab till Landskrona och Trelleborg, kan äventyra kontinuitet och tillgänglighet Akut och högspec går mot Malmö Lund från Trelleborg, om flödet ändras mot Helsingborg är det risk för långa transporter vilket kan påverka patientsäkerheten Gränssnitt mellan akutsjukhusen otydlig i nuläget. Risk för fördröjd diagnos och behandling 1 2 2 Nej 2 3 6 Nej 3 3 9 Ja Patientflöden PV mot sjukhus Ändringar ex Hörby, Höör, kommunikationsmiss i övergången vilket kan leda till en fördröjning 2 2 4 Nej

Produktionsbortfall Risk för ökade köer,fördröjd diagnos och behandling 3 3 9 Ja Överlämningar Om inte överlämning sker strukturerat påverkar detta patientsäkerheten tex uppföljning köer, vårdplatstillgång, överbeläggningar osv 3 3 9 Ja

Pågående ekonomiska handlingsplaner följs inte upp eller håller takten Vårdutveckling Chefläkarens roll Katastrofmedicin Akuta patientflöden påverkas PV resultaträkningar/balans Om inte beslutade handlingsplaner effektueras finns risk för att akuta åtgärder behöver tas fram som påverka vårdplaster och annan kapacitet. Kan leda till fler överbeläggningar, infektioner och vårdskador.minskat förtroendet för sjukvården och minskad tillgänglighet Risk för paus i det korta perspektivet Anmälningsförfarande och annat patientsäkerhetsarbete kan påverkas. Risk för otydlighet i ansvar och befogenheter kan påverka patientomhändertagandet Längre transporter om stora förändringar sker i patientflöden Risk för tillgänglighetsproblem om antalet vårdcentraler minskar, kapacitetsproblem på kvarvarande vårdcentral 4 3 12 Ja 1 4 4 Nej 2 2 4 Nej 3 2 6 Nej 0 0 0 0

Uppdragsgivarens godkännande Ansvarig för genomförande Identifiera orsaker och ge förslag på åtgärder och resultatmått Beslut Resultat / uppföljning Åtgärdstyp Bakomliggande orsaker (VARFÖR?) Åtgärdsförslag Åtgärdas risken genom att orsaken: - Elimineras? - Begränsas och/eller bevakas? - Accepteras och tydliggöras? Metod för uppföljning Beskriv åtgärdens resultat och hänvisningar till eventuella underlag Nuvarande organisation för sommarplanering kan förändras och information kan tappas AKS för ett utökat ansvar för den operativ styrning Begränsas Daglig uppföljning av vårdplatser enligt gällande rutin. Beredskap på koncernnivå att hantera avvikelser

Definiera sjukhusen uppdrag, nivåstrukturera, åtgärda kompetensbrist och säkerställ, standardisera rutiner. Uppdrag till kommande FVC och DC ges Begränsas Uppföljning i dialog med RD

Det finns idag fastlagda rutiner och handlingsplaner som är kommunicerade i organisationen. I en organisatorisk förändring är det lätt att detta tappas bort. Det finns idag fastlagda rutiner och handlingsplaner som är kommunicerade i organisationen. I en organisatorisk förändring är det lätt att detta tappas bort. Strukturerad övergång mellan den befintliga ledningsorganisati onen och kommande organisation. Kontinuerlig dialog med alla enheter behöver ske enligt fastställd kommunikationspl an Befintliga ledningsgrupper används i en övergångsperiod för att säkerställa övergång utan patientsäkerhetsris ker Elimineras Begränsas Uppföljning veckovis med stöd av koncernkont oret FVC och DC följer upp detta kontinuerligt

Beslutade handlingsplaner följs inte Strukturerad uppföljning måste tas fram, chefläkaren ansvarig för att rapportera patientsäkerhetsfr ågor till ledning. Elimineras Kontinuerlig uppföljning på förvaltning, KL AKS ansvarar Projekt akutflöden pågår