Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning

Relevanta dokument
Systematiskt patientsäkerhetsarbete inklusive klagomålshantering, anpassning för Kompetenscentrum Rehabilitering

Risk-, avvikelse- och klagomålshantering, Kompetenscentrum Rehabilitering

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Anvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från:

Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG

Vårdgivarens klagomålshantering Lagändringar

Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Patientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare

Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård

Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal

Patientsäkerhetsberättelse

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Handlingsprogram avvikelsehantering

Annika Nilsson,

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare

Föreskriften om systematiskt patientsäkerhetsarbete och nya lex Maria föreskriften. Birgitta Boqvist

Remiss - Förslag till socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete

Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård

Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp.

FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013

Patientsäkerhetsberättelse för

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Klagomål inom hälso- och sjukvård förändringar från 1 januari 2018

Patientsäkerhetsberättelse 2016 Rådans Äldreboende

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Hur ska bra vård vara?

Klagomålshantering ur vårdgivarens perspektiv. Regional temadag

Maria Åling. Vårdens regelverk

Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist

Patientsäkerhetsberättelse för Åsö Vårdcentral 2018

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Patientsäkerhetsberättelse för

Dokumentnivå Anvisning

Socialstyrelsens yttrande över delbetänkandet Sedd, hörd och respekterad ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården (SOU 2015:14)

BESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa:

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Plan Ledningssystem för kvalitetsarbete

Vårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter

Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete. 5 april 2017

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda

Avvikelsehantering för medicintekniska produkter

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Patientsäkerhet, ledningssystem

Patientsäkerhetsberättelse för Åsö Vårdcentral 2016

Patientsäkerhetsberättelse för

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum

Rutin för hantering av avvikelser

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende

Avvikelsehantering HSL - Extern utförare

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

AVVIKELSEHANTERINGSPROCESSEN

Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Handledning för stöd till patient och närstående vid inträffad vårdskada

Information om patientsäkerhetslagen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.

Odontologiska fakulteten, Malmö universitet

Patientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010

Lex Sarah inom äldreomsorgen i Farsta. Information till stadsdelsnämndens pensionärsråd 12 maj 2014

Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Transkript:

Bild 1 Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning i patientsäkerhet för all personal inom NLL. Ca 20-30 minuter Budskapet i hjärtat är det som man bör ta med sig från denna utbildning gällande patientsäkerhet, samt att vi måste rapportera när avvikelser sker i vården. Allt detta för att minska vårdrelaterade skador! 1

Bild 2 Patientsäkerhet för Alla NLL Lokal rutin Avvikelsehanteringsprocessen Generella riktlinjer för avvikelsehanteringsprocessen Länk Minska Vårdskador Strategi för patientsäkerhet 2015-2017 & Handlingsplan Länk Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 Länk HSL Patientsäkerhetslagen 2010: 659 Länk Patientlagen 2014:821 Länk En vårdskada är när en enskild patient skadas fysiskt eller psykiskt inom hälso- och sjukvården 5 PSL En snabb genomgång om vilka lagar som vi ska följa i vården. De flesta lagar har förnyats de senaste åren för att förbättra möjligheten för patienterna att påverka sin egen vård. Vilka styrande dokument som vi har inom NLL när det gäller patientsäkerhet. Strategin, Generella riktlinjer som är kända ut i organisationen. Vilka styrande dokument måste vi ha lokalt för att ha god patientsäkerhet och en fungerande avvikelsehanteringsprocess? Lokal rutin för vår avvikelsehanteringsprocess! Om vårdskada känns för otydligt, gå in på länken för Patientsäkerhetslagen och visa lagtext för vårdskada. Fråga kan bemötande frågor vara grund för vårdskador? 2

Bild 3 Patientsäkerhet för Alla Ledningen ansvarar för att vårt patientsäkerhetsarbete är vältrimmat Jag medverkar till De visar god vägen! patientsäkerhet genom att göra mätningar och rapportera när jag ser att något är Error Ordning och reda! Hos oss pågår arbete med att beskriva det vi gör, så att alla gör likadant varje gång, Kallas Jag visst deltar i ett processer! förbättringsarbete med att riskbedöma alla som läggs in och som är över 75 år. Vi hade många fall på avdelningen förra året! Hur får man ordning och reda? 1. Alla medarbetare måste få kunskap om vad som förväntas av dem i patientsäkerhetsarbetet, egenkontroll, vara delaktiga i beskrivning av processer, rapportera avvikelser 2. Alla enheter måste organisera sig så att patientsäkerhetsarbetet är en naturlig del av vardagen, ledningen går i spetsen. 3. Alla medarbetare måste få utbildning i hur, varför och när man rapporterar en avvikelse 4. Alla måste våga rapportera - en grund till förbättringsarbete- se sitt bidrag till att förbättra verksamheten 3

Bild 4 1 2 Rätt från mig! 3 LÄNK till Synergi Hur gör man en rapport och vad är viktigt att tänka på? Alla måste hitta till verktyget under verktyg på insidan! Fyll i rapporten så komplett som möjligt. Beskriv situationen i stort. Konsekvens för patienten, bemanning, stress, introduktion m.m. Namn och personnummer ska fyllas i under sekretessfältet. Ingen obehörig kan se dessa fakta. Alla rapporter hamnar hos avvikelseansvarig på den egna enheten. Denna person ska inom 14 dagar fortsätta handläggningen med att bedöma om vårdskada samt risken att liknande händelse händer igen. Avvikelseansvariga kan ha ansvar att ta hand om hela handläggningen vid mindre allvarliga händelser. Gäller rapporten annan avdelning, så skickar avvikelseansvarig iväg rapporten till annan enhet för handläggning. Fråga efter era inskickade rapporter och varför svaren dröjer. Ärendet ska vara avslutade inom 60 dagar. Vid mer allvarliga händelser, så handlägger ledningen orsaker och vad som behöver åtgärdas, samt återkoppling till medarbetarna innan ärendet avslutas. Kom överens på er enhet vad som är strul och vad som ska rapporteras Varje år skrivs enligt lagen PSL en patientsäkerhetsberättelse som ska innehålla fakta från patientsäkerhetsarbetet på den egna enheten. Fakta hämtas från avvikelsesystemet Synergi. Vad rapporterar man? Vart hamnar min rapport? Vem ser vad jag rapporterat 4

Bild 5 Hur patienter/anhöriga kan klaga på vården? Patientnämnden PaN Jag lyssnar på patienten! Direkt till verksamheten IVO Enskilda klagomål Patientdelaktighet är viktigt! Alla klagomål som kommer in från patienter ska läggas in i verksamhetstödet Synergi som en avvikelse, men även journalföras VAS. Skriv inkommen synpunkt Se Synergi nr: xxxxx I första hand ska vi lokalt ta hand om klagomål och synpunkter från patienter och närstående. Glöm inte att beklaga/be om ursäkt, samt berätta att det ska läggas in som en avvikelse. Vi informerar om möjligheten att vända sig till PaN och IVO om patienten vill gå vidare med sitt klagomål Berätta även om LÖF, landstinget ömsesidiga försäkringsbolag och glöm inte att dokumentera i journalen. Vilka vägar finns att klaga/ lämna synpunkter för våra patienter/kunder? 5

Bild 6 När det värsta har hänt! Vi tar hand om varandra! När det värsta har hänt? Finns tydligt i den lokala rutinen vem som gör vad när det värsta har hänt? Vad är händelseanalys/lex Maria? En händelseanalys är försök till en rekonstruktion av vad som hände. Görs vid allvarlig vårdskada eller tillbud. Speciellt utsedd läkare gör anmälan enligt Lex Maria. Landstingen anmäler sig själv till IVO! MTO perspektivet. Söker inte efter syndabock utan har systemperspektiv, människa teknik och organisation i samspel. Varför skall man snabbt lämna ett yttrande? Efter några veckor har bilden bleknat vad som hände. Varför allt detta? För att undvika att det händer igen! Vilket stöd finns för patienter? Vilket stöd har man rätt att få som personal? 6

Bild 7 Äh det var väl inget! Det var busenkelt!! APT på enhet Tänk så bra det blev! Vilken tur du rapporterade! Vi lär oss av våra misstag! Vårdskadorna minskar När får jag återkoppling? Återkoppling på patientsäkerhetsarbetet bör ske löpande på arbetsplatsträffar. Bör stå i den lokala rutinen. Ledningen bör gå igenom inkomna avvikelser, samt återkoppla vilka förbättringsåtgärder avvikelser har lett till. Patienterna bör bjudas in att delta i arbetet med att förbättra patientsäkerheten. Återkoppling bör även ske av PaN-ärenden och IVO ärenden enskilda klagomål samt Händelseanalyser och Lex Maria ärenden. Det ska kännas som en naturlig del i den dagliga arbetet att alla medarbetare är med och skapar en säkrare vård för att minska antalet vårdskador. 7

Bild 8 Tick Tick Tack! Lycka till i Ditt patientsäkerhetsarbete! 8