Fördjupad uppföljning av vaccinatörer inom vårdvalet i Landstinget i Uppsala län

Fördjupad uppföljning av vaccinatörer inom vårdvalet i Landstinget i Uppsala län Hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Landstinget i Uppsala län 2016-04-21 Denna rapport har utvecklats av Sirona AB (org nr. 556804-5487). Materialet är ej en komplett spegling av Sirona:s perspektiv. För fördjupande kommentarer kontakta Sirona. Materialet får ej kopieras eller distribueras externt utan skriftligt samtycke från Sirona.

1 UPPDRAGSBESKRIVNING... 3 1.1 BAKGRUND... 3 1.2 UPPDRAGETS OMFATTNING OCH AVGRÄNSNINGAR... 3 1.3 PROJEKTORGANISATION... 4 2 METOD... 5 3 RESULTAT AV INTERVJUER... 6 3.1 ORGANISATION, BEMANNING, TILLGÄNGLIGHET OCH ÖPPETTIDER... 6 3.2 KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSARBETE, PATIENTFOKUS OCH BEMÖTANDE... 6 3.3 DELEGERINGSRUTINER, BEHÖRIGHET OCH LEGITIMATION... 7 3.4 ÖVRIGT... 7 4 RESULTAT AV JOURNALGRANSKNING... 8 4.1 DOKUMENTATION AV IDENTITET, SIGNERING OCH FAKTURERAT ARVODE... 8 4.2 KONTROLL AV RISKGRUPP, KONTRAINDIKATIONER OCH ÅTGÄRDER... 9 4.3 ORDINATION, KOMPETENS/DELEGERING, PATIENTINFORMATION OCH JOURNALSYSTEM... 9 5 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER... 11 BILAGA 1: FÖRKORTNINGAR FÖR VÅRDGIVARE... 12 2

1 UPPDRAGSBESKRIVNING 1.1 BAKGRUND Landstinget i Uppsala län beslutade att genomföra en fördjupad uppföljning av samtliga vaccinatörer inom vårdvalet. I avtalet anges att beställaren har rätt att företa ekonomisk och medicinsk revision (dnr HSS 2011-0194). Vidare ges stöd för fördjupade uppföljningar i patientdatalagen (2008:355). Sirona AB har fått i uppdrag att genomföra en fördjupad uppföljning av samtliga vaccinatörer inom vårdvalet. Den fördjupade uppföljningen har utgjorts av journalgranskningar och intervjuer med verksamhetschefer. 1.2 UPPDRAGETS OMFATTNING OCH AVGRÄNSNINGAR Inom ramen för uppdraget har en fördjupad uppföljning genomförts på fem vaccinationsmottagningar. För varje mottagning har 35 vårdkontakter granskats, vilket innebär att totalt vårdkontakter har granskats i detalj. Den fördjupade uppföljningen har syftat till att säkerställa verksamheternas följsamhet till gällande avtal, lagar, förordningar, föreskrifter och medicinska riktlinjer. Uppföljningen har vidare omfattat granskning av verksamheternas - Registreringsrutiner - Bemanning (behövlig kompetens för uppdraget) - Tillgänglighet och öppettider - Patientfokus och bemötande - Hygienrutiner och hantering av vaccin (patientsäkerhet) - Behörigheter och legitimation - Delegeringsrutiner - Följsamhet till policys och riktlinjer - Kontroll av fakturaunderlag - Kontroll av riskgrupper Den fördjupade uppföljningen grundas i det material som har framkommit vid intervjuer med verksamhetschefer och vid journalgranskning. Analysen och resultatet av uppföljningen är således begränsad till denna information. 3

1.3 PROJEKTORGANISATION Projektet har utförts av konsulter och experter hos Sirona AB och utgörs av följande personer: - Marit Vaagen, uppdragsansvarig, Civilekonom - Isabelle Cehlin, senior manager och leg. Läkare - Anders Dahlqvist, leg. Läkare - Victor Friberg, konsult, Civilingenjör och Ek. kand. 4

2 METOD Den fördjupade uppföljningen har genomförts i form av journalgranskningar och intervjuer med verksamhetschefer för samtliga vaccinatörer som har avtal med Landstinget i Uppsala län. Journalgranskningen har syftat till att granska vårdgivarens följsamhet till gällande avtal och regler avseende journalföring och ersättning. Journalgranskningen baseras på 35 avidentifierade journalhandlingar för fem vårdgivare enligt urval som uppdragsgivaren gjort. Totalt har vårdkontakter granskats i detalj. Urvalet har varit slumpmässigt med kriteriet att patienten ska ha besökt vårdgivaren under vaccinationssäsongen 2014-2015. Två vaccinationsmottagningar bytte ägare under 2015, vilket medförde att granskade journaler för dessa mottagningar hämtades från novemberdecember 2015. Ett särskilt utformat formulär har tagits fram för journalgranskning där granskningskriterier är framtagna med utgångspunkt i gällande avtal och regler för journalföring. Avidentifiering av journalerna har skett på plats hos vårdgivaren och på ett sådant sätt att den som genomfört granskningen inte har vetskap om vem journalen tillhör. Sekretessförbindelse har tecknats mellan ansvariga vårdgivare och berörda granskare. Journalgranskningen har genomförts av leg. Läkare Anders Dahlqvist och leg. Läkare Isabelle Cehlin. Intervjuer med verksamhetschefer har genomförts med hjälp av ett semistrukturerat frågeformulär som är specifikt utformat med utgångspunkt i de fördefinierade områdena för uppföljning samt gällande avtal, lagar, föreskrifter och förordningar. Den fördjupade uppföljningen genomfördes under vintern 2015/2016. 5

3 RESULTAT AV INTERVJUER Intervjuer genomfördes med respektive verksamhetschef för de berörda verksamheterna i samband med ett platsbesök. Samtliga vårdgivare har varit tillmötesgående och överlag varit positivt inställda till uppföljningen. 3.1 ORGANISATION, BEMANNING, TILLGÄNGLIGHET OCH ÖPPETTIDER Vårdgivarna har varierande erfarenhet av att bedriva vaccinationsmottagningar, men majoriteten har lång erfarenhet av vårdverksamhet. Av de fem vårdgivarna har två mottagningar bytt ägare under 2015. Samtliga vårdgivare uppger att de kontinuerligt vidareutbildar sig inom relevanta områden, bland annat genom deltagande på kurser från Reserådet. Flertalet uppger att de också vidareutbildar sig genom att representanter från läkemedelsbolag föreläser om de produkter som används av verksamheten. Utbildningsnivån hos vårdgivarna är generellt god. Vårdgivarna har bemanning i sådan utsträckning att det förefaller sig vara lämpligt för det berörda uppdraget och all personal med patientkontakt talar och förstår svenska. Samtliga mottagningar har öppettider som tycks vara förenliga med god tillgänglighet och alla har information om öppettider på sin hemsida. Det är möjligt att kontakta samtliga mottagningar via såväl telefon som e-post. Det är ingen vårdgivare som uppger att de har väntetider då vaccinationer företrädesvis sker på så kallade drop-in tider. Detta medför att väntetider vanligast avgörs av efterfrågan från dag till dag. 3.2 KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSARBETE, PATIENTFOKUS OCH BEMÖTANDE Den aktuella granskningen har inte haft sådan omfattning att det getts tillräckligt underlag för att bedöma huruvida verksamheterna bedriver ett godtagbart kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Bedömningarna kring detta baseras enbart på det som har kunnat uppvisas i form av dokument samt det som framkommit i samband med intervjuerna. Det är stora skillnader mellan vårdgivarnas kännedom om de förordningar, lagar och regler som styr verksamheten. Med undantag från en vårdgivare saknas hos samtliga vårdgivare ett systematiskt arbete med kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring, som är väl dokumenterat och beskrivet i enlighet med SOSFS 2011:9 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Dessa vårdgivare har heller inga rutiner för rapportering till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) om en patient i samband med vård, behandling eller undersökning drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom (SOSFS 2005:28). Vårdgivarna uppger i intervjuerna att de aldrig har haft fall som borde rapporteras till IVO, men dessa rutiner bör vara på plats innan och inte efter en sådan händelse inträffat. Detta arbete är även en viktig del i det kontinuerliga kvalitetsarbetet som bör framgå av verksamheternas ledningssystem. Med undantag för en vårdgivare saknar vaccinatörerna skriftliga rutiner för hur vården ska bedrivas. Detta är troligtvis en naturlig konsekvens av att de inte har beskrivit verksamhetens aktiviteter och processer i ett samlat kvalitetsledningssystem. Dessa vårdgivare saknar även skriftliga rutiner för hur verksamheten ska hantera vaccin för att säkra köldkedjan och hur 6

anställda ska arbeta för att upprätthålla basal hygien. Det har i intervjuerna dock framgått att samtliga vårdgivare tycks ha tillräcklig kunskap om hur detta arbete ska utföras. Samtliga vaccinatörer uppger att de på något sätt analyserar medicinska avvikelser. Det är dock ingen av vårdgivarna som använder någon specifik programvara för att registrera och systematiskt analysera sådana avvikelser. I de flesta fall används en avvikelsepärm där dessa registreras i pappersformat. En av vårdgivarna registrerar medicinska avvikelser som specifik händelse kopplat till journalen i journalsystemet. Patientklagomål behandlas och registreras generellt inte på samma sätt som medicinska avvikelser utan dessa hanteras separat med berörd patient. Detta blir en tydlig konsekvens av den generella avsaknaden av strukturerade rutiner för avvikelsehantering. För att avgöra om patienter som kommer till vaccinationsmottagningen tillhör riskgrupper för de avsedda vaccinationerna använder samtliga vårdgivare en hälsodeklaration. Det framgår vid intervjuerna att samtliga vårdgivare använder principen hellre fria än fälla när patienter uppger att de har någon åkomma som berättigar landstingsfinansierad vaccination. Det är ingen av vårdgivarna som uppger att de genom patientenkäter tar reda på hur patienter värderar bl. a. tillgänglighet, bemötande och delaktighet samt sina och närståendes behov och förväntningar på vården. Två av vårdgivarna har dock formulär där patienten kan lämna synpunkter på verksamheten. 3.3 DELEGERINGSRUTINER, BEHÖRIGHET OCH LEGITIMATION I de fall där det finns behov av delegering har vårdgivarna fullgoda rutiner för detta. Samtliga vårdgivare uppger att de vid nyanställningar tar in legitimationsintyg för att styrka medarbetares utbildningsnivå och legitimation. 3.4 ÖVRIGT Samtliga vårdgivare har uppgett att de anser att kontakten med landstinget fungerar bra, men att kontakten generellt är begränsad till frågor av företrädesvis ekonomisk karaktär. 7

4 RESULTAT AV JOURNALGRANSKNING Journalgranskningen har genomförts genom en bedömning av utvalda vårdkontakter. Bedömning om huruvida journaldokumentationen styrker fakturerat arvode baseras på jämförelse av journalanteckning och registrerade besök som vårdgivare lämnat för fakturering till landstinget. I tabell 1 redovisas resultaten från journalgranskningen. Tabell 1 Resultat från journalgranskning för respektive vårdgivare Revisionsfråga Alternativ VG1 VG2 VG3 VG4 VG5 Subtotal Total Journalinnehållet är godtagbart avseende patientens identitet Ja 35 35 33 35 35 173 Nej 0 0 2 0 0 2 Journalanteckningar är signerade inom 14 dagar Ja 35 35 33 35 35 173 Bristfälligt 0 0 0 0 0 0 Nej 0 0 2 0 0 2 Journalinnehållet verifierar fakturerat arvode Ja 35 35 33 35 35 173 Bristfälligt 0 0 0 0 0 0 Nej 0 0 2 0 0 2 Journalinnehållet styrker att patienten ingår i riskgrupp för avsedd vaccination Ja 25 35 32 33 34 159 Bristfälligt 8 0 0 0 0 8 Journalinnehållet är godtagbart avseende ställningstagande till kontraindikationer för given vaccination Nej 2 0 3 2 1 8 Ja 35 21 0 25 31 112 Bristfälligt 0 14 23 10 4 51 Nej 0 0 12 0 0 12 Journalinnehållet är godtagbart avseende vidtagna och planerade åtgärder Ja 0 35 0 35 35 105 Bristfälligt 35 0 33 0 0 68 Nej 0 0 2 0 0 2 Journalinnehållet styrker att ordination är korrekt utförd av behörig personal Ja 35 35 0 35 35 140 Bristfälligt 0 0 0 0 0 0 Journalinnehållet styrker att den som givit vaccinationen har fullgod kompetens alternativt delegering Journalinnehållet är godtagbart avseende information given till patient rörande biverkningar Nej 0 0 35 0 0 35 Ja 35 35 0 35 35 140 Bristfälligt 0 0 0 0 0 0 Nej 0 0 35 0 0 35 Ja 0 0 0 0 0 0 Bristfälligt 0 0 0 0 0 0 Nej 35 35 35 35 35 Journalgranskningen visar på en överlag godtagbar dokumentation, men med varierande brister för samtliga vaccinatörer. En sammanställning per svarsalternativ och vårdgivare presenteras i tabell 2. Tabell 2 Summering av resultat per svarsalternativ och vårdgivare Alternativ VG1 VG2 VG3 VG4 VG5 Ja 235 266 131 268 275 Bristfälligt 43 14 56 10 4 Nej 37 35 128 37 36 Totalt 315 315 315 315 315 4.1 DOKUMENTATION AV IDENTITET, SIGNERING OCH FAKTURERAT ARVODE För journalgranskningen har totalt vårdkontakter granskats närmare och för 173 av vårdkontakter har det funnits en anteckning som styrker att patienten blivit vaccinerad enligt fakturerat arvode. En vårdgivare kunde inte uppvisa journalanteckningar för två landstingsfinansierade vårdkontakter då vårdgivaren ej journalfört dessa vårdkontakter då de 8

genomfördes vid ett särskilt boende för äldre. För 173 av vårdkontakter har innehållet varit godtagbar avseende information om patientens identitet. De granskade journalerna har i 173 av fall varit godtagbart signerade. 4.2 KONTROLL AV RISKGRUPP, KONTRAINDIKATIONER OCH ÅTGÄRDER För majoriteten av de granskade journalerna (159 av ) styrker journalinnehållet att patienten ingår i riskgrupp för avsedd vaccination. Detta är företrädesvis patienter som är 65 år eller äldre och därmed ingår i riskgrupp. För 16 vårdkontakter finns det inte tillräcklig dokumentation som styrker att patienten ingår i riskgrupp. Detta utgörs av patienter som är under 65 år och som blivit vaccinerade utan att vårdgivaren på ett tillfredsställande sätt dokumenterat vad som varit den bakomliggande orsaken till att personen tillhör riskgrupp för avsedd vaccination. Dokumentation av ställningstagande till kontraindikationer är generellt underdokumenterat av vaccinatörerna. Det är enbart 112 av granskade journaler där kontraindikationer är dokumenterade på ett tillfredsställande sätt. Den vanligaste bristen är att vaccinatörerna inte dokumenterar huruvida patienten använder läkemedel samt vilket läkemedel som i förekommande fall används. Det har i ett fåtal av de granskade journalerna framkommit att patienten uppger att hen är allergisk, men information om typ av allergi saknas. En av vaccinatörerna har en hälsodeklaration som är gemensam för samtliga besök som finns i journalen. Detta gör det omöjligt för granskarna att avgöra om anteckningar avser den granskade vårdkontakten eller om dessa avser en tidigare/senare vårdkontakt. Det går i dessa journaler inte avgöra huruvida några förändringar i ställningstaganden till kontraindikationer har skett över tid. Tre av fem vårdgivare har tillfredsställande dokumentation rörande vidtagna och planerade åtgärder för samtliga granskade vårdkontakter. Två av fem vårdgivare har bristfällig dokumentation för samtliga granskade vårdkontakter. Dessa vaccinatörer brister i dokumentationen då journalerna saknar information om dos och/eller administration/lokalisering. 4.3 ORDINATION, KOMPETENS/DELEGERING, PATIENTINFORMATION OCH JOURNALSYSTEM Journalinnehållet styrker att ordination är korrekt utförd av behörig personal i samtliga granskade vårdkontakter hos fyra av fem vårdgivare. En av fem vårdgivare saknar information om vem som har ordinerat vaccination i alla granskade journalerna. För fyra av fem vaccinatörer har journalinnehållet varit godtagbart avseende dokumentation beträffande att den som givit vaccin har fullgod kompetens alternativt delegering för samtliga vårdkontakter. En av fem vårdgivare saknar information om detta i alla granskade journaler. Samtliga granskade vårdkontakter för samtliga vårdgivare saknar dokumentation av information till patienten rörande biverkningar. Vårdgivarna ger till största sannolikhet patienter information muntligen i samband med vaccinationstillfället, men det är ingen av vaccinatörerna som har dokumenterat detta i någon av de granskade journalerna. Fyra av fem vårdgivare använder elektroniskt journalsystem, medan en av vårdgivarna använder pappersjournaler. Det har vid journalgranskningen framkommit att vårdgivaren skriver vissa anteckningar med blyerts och att detta, enligt egen utsago, görs eftersom det då är enklare att ändra i journaler. Journalhandlingar får som huvudregel inte utplånas och inte 9

heller ändras utan att det av journalen framgår när och vem som utfört rättelsen (Patientjournallag, 1985:562). 10

5 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER Den fördjupade uppföljningen av vaccinatörer med avtal med Landstinget i Uppsala län syftade huvudsakligen till att granska följsamhet till gällande avtal, lagar, förordningar, föreskrifter och medicinska riktlinjer. I den fördjupade uppföljningen har det framkommit ett flertal områden där det finns en tydlig förbättringspotential för vårdgivarna. Ett område som bör utvecklas är vårdgivarnas arbete med kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring. Fyra av fem vårdgivare saknar, och bör därför utveckla, ledningssystem för att kontinuerligt och strukturerat arbeta med att vidareutveckla verksamheterna. Detta är ett krav som ställs i såväl avtalet med landstinget som i SOSFS 2011:9 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Vidare är arbetet med att registrera och analysera medicinska avvikelser utvecklat på varierad nivå för de granskade vaccinatörerna. I avtalet med landstinget kravställs användandet av ett system där medicinska avvikelser ska registreras och de vårdgivare som saknar detta bör snarast upprätta ett sådant system. Vid journalgranskningen har det för samtliga vaccinatörer framkommit brister av olika stor utsträckning i journalföringen. Den vanligast förekommande bristen är att ställningstaganden vid kontraindikationer inte är tillfredsställande dokumenterat. Vaccinatörernas journalföring kan utvecklas för detta kriterium genom att tydligare dokumentera exempelvis vilket läkemedel som patienten använder i förekommande fall och vilken sjukdom patienten har när denne uppger att den har allvarlig sjukdom. Vidare saknas dokumentation av information till patienter rörande biverkningar för samtliga granskade vårdkontakter hos samtliga vaccinatörer. Det har i den fördjupade uppföljningen framkommit att en av vårdgivarna för pappersjournal. Patientdatalagen (2008:355) är teknikneutral, vilket innebär att den inte ställer några krav på elektronisk journalföring. Inte heller i avtalet med vaccinatörerna ställs det krav på användandet av elektroniska journaler. Det är dock granskarnas åsikt att elektronisk journal är att föredra då det bland annat ger landstinget bättre möjligheter för god kontroll. Den mest uppenbara risken vid användandet av pappersjournaler är att de i många fall är helt eller delvis oläsliga pga. vårdgivarens handstil. Elektroniska journaler förefaller sig vara mer fördelaktiga än pappersjournaler då de ofta är uppbyggda med en tydlig struktur med rubriker för att påminna vårdgivaren om att dokumentera relevant information. Baserat på de resultat som framkommit i samband med den fördjupade uppföljningen rekommenderar granskarna: - Att landstinget i kommande avtal med vårdgivare ställer krav på användandet av elektronisk journal - Att landstinget kontinuerligt utför fördjupade uppföljningar av verksamheterna. Detta arbete bör inkludera såväl intervjuer som journalgranskningar - Att landstinget inom 6-12 månader följer upp att de vårdgivare som saknar ledningssystem för kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring har upprättat detta - Att landstinget tydligt kommunicerar vilka krav som ställs på verksamheterna rörande kvalitets- och patientsäkerhetsarbete 11

BILAGA 1: FÖRKORTNINGAR FÖR VÅRDGIVARE Tabell 3 Förkortning för respektive vårdgivare Vårdgivare Länsvaccinationer Resecentrum Uppsala Vaccinationsbyrå Apotek Samariten Totalhälsan Förkortning VG1 VG2 VG3 VG4 VG5 12