Revisionsrapport Semesterplanering Region Halland

Revisionsrapport Semesterplanering Region Halland Christel Eriksson Kerstin Karlstedt Jean Odgaard Mars 2012

Innehåll 1 Sammanfattning 1 2 Inledning 3 2.1 Bakgrund 3 2.2 Uppdrag och revisionsfråga 4 2.3 Metod och genomförande 4 3 Granskningsresultat 5 3.1 Kompetensförsörjning 5 3.2 Planeringsprocessen 7 3.3 Sommaren 2011 10 3.4 Tillgänglighet 11 3.5 Patientsäkerhet 12 3.6 Vårdplatssituation 13 3.7 Infektioner 14 3.8 Uppföljning och återrapportering 14 3.9 Jul och Nyåret 2010 15 4 Analys och revisionell bedömning 16 Bilaga: Verksamhetsstatistik Region Halland

1 Sammanfattning har på uppdrag av revisorerna i Region Halland genomfört en granskning av semesterplaneringen. Syftet med granskningen är att bedöma om regionen har en ändamålsenlig planering och uppföljning av verksamheten under de intensiva semesterperioderna. Granskningen har avgränsats till Hallands sjukhus Halmstad och Varberg. Granskningen har vidare avgränsats till effekter ur ett patientperspektiv. Effekter ur arbetsmiljöperspektiv omfattas ej. Granskningen avgränsas till sjukhusvård. Vår sammanfattande bedömning är att Hallands sjukhus planering och uppföljning av verksamheten behöver vidareutvecklas för att till fullo kunna bedömas vara ändamålsenlig. Bedömningen grundas på att planeringen avseende sommaren 2011 inte säkerställde att det fanns kompetent personal i tillräcklig omfattning samt att uppföljningen kunde ha systematiserats i större utsträckning. Det finns anledning att vidta åtgärder för att intensifiera rekryteringsåtgärderna. En regionövergripande rekryteringsplanering för samtliga sjukvårdsverksamheter bör övervägas. Det kan även finnas skäl att överväga semesterperiodernas förläggning. Den gemensam produktionsstyrgrupp för Hallands sjukhus som kommer att starta sitt uppdrag i februari 2012 bör kunna ge bättre förutsättningar att på ett bättre sätt kunna bedöma behov, samordna resurser och rekrytera personal för att säkerställa behovet av kompetens inom sjukhusen under semesterperioderna. Vår bedömning är att planeringen tar hänsyn till tillgång på adekvat kompetens och effektiv användning av personalresurser men de åtgärder som vidtagits har inte lett till att tillgången till kompetens har kunnat säkras. Vi konstaterar att det finns en planeringsprocess på de båda granskade sjukhusen. Förvaltningsledningen har vidtagit vissa åtgärder för att utveckla samordning och planering inför sommarperioden 2011 men i och med att man inte kunnat rekrytera tillräckligt med erfaren personal har det inneburit försämrad service till patienterna. Bristen på erfaren personal ger enligt vår bedömning även en risk för försämrad patientsäkerhet. Extraordinära åtgärder i form av särskilda ersättningar till personal som avstår semester under sommarperioden har behövt vidtas. Det är angeläget att antalet personal som erbjuds särskilda ersättningar för att avstå semester minimeras och att detta tillämpas som en åtgärd att använda i sista hand. Region Halland 1 av 19

Bedömningen är att det i Region Halland har varit brist på adekvat kompetens gällande läkare och sjuksköterskor under sommaren 2011. Sjukhuset Varberg synes vara det sjukhus som haft den största resursbristen, och där de största riskerna funnits och där belastningen varit mycket hög. Vår bedömning är att Region Halland inte lyckats säkerställa tillgång till adekvat kompetens för sommaren 2011. En bidragande orsak är att semestern i vissa verksamheter planeras över endast två perioder. Det leder till ökat behov av vikarier samt att andelen mindre erfaren personal i förhållande till andelen erfaren personal ökar och det påverkar patientsäkerheten. Vi är medvetna om att det ur personalpolitisk synvinkel kan finnas fördelar med två semesterperioder men detta måste vägas mot den ökade patientsäkerhetsrisk som uppstår. Vår bedömning är att semesterplaneringen till stor del uppfyller krav på tillgänglighet men brist på personal påverkar service och utbud till patienterna samt ger en ökad risk för att patientsäkerheten påverkas. När det gäller den akuta verksamheten har vissa neddragningar av vårdplatser gjorts till följd av brist på personalresurser. Med tanke på att befolkningen ökar under sommaren finns därför både risk när det gäller vårdplatstillgång och kompetensbrist. Den gemensamma produktionsstyrgrupp för Hallands sjukhus som kommer att starta sitt uppdrag i februari 2012 bör kunna ge bättre förutsättningar att på ett bättre sätt kunna bedöma behov, samordna resurser och rekrytera personal för att säkerställa behovet av kompetens inom sjukhusen under semesterperioderna. När det gäller tillgänglighet planeras verksamheten för att klara tillgänglighetsmål i form av exempelvis vårdgaranti för den elektiva vården. Uppföljning av återbesök ger goda resultat. Rapporterade avvikelser och fallskador varierar mellan månaderna men är inte särskilt utmärkande under sommaren. Vår bedömning är att det finns system och rutiner för intern kontroll när det gäller tillgänglighet under semesterperioderna. Det finns också en bra process för att löpande följa upp situationen och beredskap för åtgärder om situationen förändras. Vår bedömning är att det finns system och rutiner för intern kontroll. Den uppföljning som sker avseende patientsäkerhet och tillgänglighet genomförs under hela året. Granskade förvaltningar har också en organisation för att sjukhusövergripande följa upp verksamheten avseende bemanning och dimensionering av resurser. Region Halland 2 av 19

Det finns ett system för att utvärdera planeringen och genomförandet. Erfarenheterna används för kommande semesterperiod. Planering och utvärdering återrapporteras till respektive nämnd som verksamhetsinformation Det finns organisation och system för att utvärdera semesterplaneringen och sommarperioden och förvaltningarna använder erfarenheterna från föregående år i den kommande planeringsprocessen. Enligt vår bedömning kan dock uppföljning och utvärdering av semesterplanering och sommarperioden utvecklas. Det saknas idag en systematik och uppföljningen kan med fördel standardiseras. Nuvarande rapporteringen handlar snarare om verksamhetens bedömning av verksamheten än en systematisk genomgång av planering och genomförande. Vår bedömning är att en ökad samverkan mellan sjukhusen och även regionövergripande är en förutsättning för en ändamålsenlig semesterplanering. 2 Inledning 2.1 Bakgrund All personal i hälso- och sjukvården har rätt till lagstadgad och avtalsenlig semester. De allra flesta vill ha semester under sommaren och all personal har rätt till minst 3 veckors ledighet under sommarmånaderna och 4 veckors ledighet rekommenderas under denna period. Även i samband med jul- och nyårshelgerna förekommer mycket semesterledighet. Med cirka 248 000 månadsavlönade i Sveriges landsting krävs ett omfattande planeringsarbete för att få semestersituationen att fungera. Vikarier behöver rekryteras och verksamhet skall samordnas. Tillgången på vikarier är begränsad och kan oftast inte motsvara all semesterledighet. Neddragningarna/förändringarna i verksamheten leder till ökad risk för försämrad patientsäkerhet och tillgänglighet genom längre väntetider, överbeläggningar och att "ovan personal får hantera patienter man inte är utbildad för". Vid studier av tillgänglighet framkommer ofta en ökad väntetid under och efter sommar- och julperioderna. Under sommaren 2008 granskade Socialstyrelsen beläggningssituationen vid sex sjukhus i landet. Avsikten var att bedöma om det rådde brist på vårdplatser, och om bristen i så fall fick konsekvenser för patientsäkerheten. En liknande men mer omfattande tillsyn genomfördes 2003, då vid 36 sjukhus. Vid granskningen sommaren 2008 framkom att platssituationen överlag var ansträngd. Alla sjukhus hade överbeläggningar, och ett antal patienter hade placerats på avdelningar där de normalt inte skulle ha vårdats ( utlokalisering ). Den personal som intervjuades Region Halland 3 av 19

framförde farhågor för patienternas säkerhet. Tänkbara risker som beskrevs var bland annat: ökad smittspridning på grund av täta förflyttningar, förväxlingar av läkemedel, bristande informationsöverföring, fördröjda ordinationer och förlängda vårdtider, otillräcklig kompetens för att vårda utlokaliserade patienter, bristande kontinuitet i vården. 2.2 Uppdrag och revisionsfråga Revisionsfråga Har regionen en ändamålsenlig planering och uppföljning av verksamheten under de intensiva semesterperioderna? Revisionskriterier/Kontrollmål Semesterplaneringen genomförs på så sätt att tillgänglighet och patientsäkerhet ska vara fortsatt god. Planeringen tar hänsyn till tillgång till adekvat kompetens och åtgärder har vidtagits för att säkra tillgång på kompetens. Det finns system och rutiner för intern kontroll för att säkerställa en god och säker vård samt en god tillgänglighet under semesterperioderna. Det finns en process för att löpande följa upp situationen och en beredskap för åtgärder om situationen förändras. Det finns ett system för att utvärdera planeringen och genomförandet och erfarenheten används för kommande semesterperiod. Planering och utvärdering återrapporteras till styrelsen. Granskningen har avgränsats till Hallands sjukhus Halmstad och Varberg. Granskningen har vidare avgränsats till effekter ur ett patientperspektiv. Effekter ur arbetsmiljöperspektiv omfattas ej. Granskningen avgränsas till sjukhusvård. 2.3 Metod och genomförande Uppdraget har genomförts genom intervjuer med sjukhusledning, verksamhetsområdeschefer (opererande enhet, medicinska specialistenhet och akutenhet) och vårdavdelningschefer. Vidare har en grupp vårdpersonal från respektive verksamhetsområde intervjuats för att belysa de praktiska Region Halland 4 av 19

erfarenheterna. På regionövergripande nivå har personaldirektör och förhandlingschef intervjuats. Insamling av fakta/statistik i form av: avvikelser, beläggning, vårdtider, tillgänglighet/väntetid, infektioner, tryckskador och fall under senaste sommarperiod. 3 Granskningsresultat Redovisning av verksamhetsstatistik som kommenteras nedan under rubrikerna Tillgänglighet, Patientsäkerhet, Vårdplatssituation och Infektioner finns i bilaga till rapporten. 3.1 Kompetensförsörjning Det faktum att regionen har många turister, med en kraftigt ökad befolkning under sommarmånaderna, innebär att det inte är möjligt att minska bemanningen mer än marginellt inom vissa akutvårdsverksamheterna. Med en nästan fördubblad folkmängd skulle det t.o.m. vara befogat att inom vissa verksamheter ha en ökad personalstyrka. Inom både sjukhuset Halmstad och sjukhuset Varberg har det historiskt sett varit problematiskt att rekrytera personal under sommarperioden. Problemen från år 2010 var att sjukhusen inte tillräckligt snabbt säkrade tillgången till vikarier. Även under sommaren 2011 fanns stora problem att rekrytera tillräckligt med kompetent personal. Inom regionen sker all rekrytering av verksamheterna själva. Någon för hela regionen samordnad rekryteringsinsats görs inte. Personalenheten på regionkontoret kopplas in om verksamheterna bedömer att det föreligger behov av exempelvis särskilda avtal om ersättning för personal som avstår semester under sommarmånaderna eller andra åtgärder som kräver särskilda avtal. Enligt personalenheten är en bidragande orsak till svårigheten att klara kompetensförsörjningen under sommaren bl.a. en följd av att verksamheterna planerar för korta semesterperioder (främst sjukhuset i Halmstad). Det innebär behov av ett stort antal vikarier under kort tid. Samtidigt framhålls också att det ur arbetsmiljösynpunkt är mindre lämpligt att personal inte tar ut semester under sommaren. Sommaren 2011 utbetalades totalt 2195 kkr exkl sociala avgifteri särskild ersättning till personal som avstod att ta ut semester under semesterperioden varav till större delen vid sjukhuset i Halmstad. Ersättningarna fördelades enligt följande: Hallands sjukhus Halmstad 1500 kkr Hallands sjukhus Varberg 585 kkr Hallands sjukhus Kungsbacka 22 kkr Region Halland 5 av 19

Psykiatrin Närsjukvården 57 kkr 31 kkr De personalgrupper som av verksamheterna uppges vara allra svårast att rekrytera är sjuksköterskor och specialistkompetens inom läkarkåren. Neddragningen under sommaren sker genom att ordinarie läkare fördelar semesterperioderna sinsemellan och dessutom används bemanningsföretag för att täcka upp vissa jourlinjer och för specialistläkare. Utbildningsläkare rekryteras för att i viss mån ersätta ordinarie personal. Den nivå som förekommer ofta är underläkare innan AT som självständigt utför vissa arbetsuppgifter som de bedöms ha kompetens för. Överläkaren har bakjoursberedskap i hemmet som under resten av året. Undersköterskor har varit enklare att rekrytera då studerande från vårdhögskolorna används i stor omfattning. Rekrytering av personal sker under hela året genom att identifiera lämpliga personer, under den tid de har praktikperioder på sjukhusen, för att därmed locka dem till att arbeta extra och erbjuda tjänster och sommarvikariat. För att klara bemanningen har regionen tvingats ta till extraordinära lösningar i form av särskilda ersättningar vilket innebär att personal har avstått från att ta ut hela/eller delar av semestern. Ersättningen bygger på en gemensam lönepolicy i landstinget som tillämpas inom alla förvaltningar. Under sommaren ändras scheman så att personal arbetar fler helgpass jämfört med resten av året för att klara bemanning. Varje klinik ansvarar, tillsammans med personalfunktionen på sjukhuset, för planeringen av sin verksamhet. En produktionsstyrgrupp bildades för 3-4 år sedan. Denna har i uppdrag att samordna olika verksamheter inom regionen. Produktionsstyrgruppen bedömer behov och analyserar kapacitet i form av kompetenser etc. I produktionsstyrgruppen beslutas om antal neddragningar i form av resurser och vårdplatser. Det som först måste tillgodoses är akutverksamheten men även tillgång till personal för inneliggande patienter måste tillgodoses. Opererande kliniker kan i större grad än t.ex. medicinklinikerna styra patientflödet genom att begränsa antalet elektiva operationer och kan därigenom minska antalet vårdplatser. Akutmottagningarna har samma behov av resurser som resten av året. Sjukhusledningens bedömning är att kompetensförsörjningen är bekymmersam särskilt gällande sjuksköterskor. Det är mycket stor brist på vidareutbildade/ specialistutbildade sjuksköterskor främst inom anestesi, intensivvård och operation. Barnmorskor är ett generellt bristområde i landet men genom ett ökat samarbete med öppenvården är situationen i länet nu acceptabel. Sjukhusledningen menar att det finns viss möjlighet att utveckla samordning mellan sjukhusen. Som exempel nämns samordnad bakjoursverksamhet inom vissa specialiteter som ögon och förlossning för att därigenom klara av att bemanna med erforderlig kompetens. Region Halland 6 av 19

Det finns inga hinder enligt lag och avtal för att ta ut föräldraledigheter under sommaren men i Halmstad försöker man ändå påverka sina medarbetare till att förlägga ledigheten till en annan tid. 3.2 Planeringsprocessen Det har funnits viss samordning mellan sjukhusen. Inom de olika verksamhetsområdena sker en produktionsplanering som innebär att verksamheten fortlöpande planeras tolv månader framåt i tiden och operationsplanen fastställs tre månader i förväg. I och med att produktionsstyrgruppen arbetar sjukhusövergripande för Hallands sjukhus finns en förhoppning och en tro om att kunna utveckla samordningen ytterligare ett steg. Förvaltningsledningen har beslutat att produktionsstyrgruppen skall systematisera sitt arbete ytterligare när det gäller semesterplanering och det finns nu en plan för hur bedömning av behov av personal, rekrytering, semesterplanering, planering av neddragning skall genomföras. Planen innehåller mål, deadlines och ansvar för de olika delarna samt ett antal åtgärd som skall genomföras för att uppnå en bättre tillströmning av personal, och då främst gällande sjuksköterskor och specialistläkare. Hallands sjukhus Halmstad Befolkningen i Halmstadområdet ökar kraftigt under sommaren. Sjukhuset Halmstad har valt att arbeta med två semesterperioder, där en period motsvarar fyra veckor. Syftet med detta är att få en så kort sommarperiod som möjligt. Semesterperioden definieras som v 26 till v 33. Neddragningar planeras utifrån erfarenheter från tidigare år. Rekrytering av sjuksköterskor sker till stor del genom att bearbeta studerande från högskolorna och via kontakt med olika skolor. Varje sommar rekryteras ett stort antal nyutbildade sjuksköterskor som är i behov av att få sin legitimation i tid. Ett bekymmer med de nyutbildade att de inte alltid fått sina legitimationer i tid för att kunna träda i tjänst fullt ut. Om sjuksköterskorna inte har erhållit sin legitimation kan de inte arbeta självständigt och detta medför merarbete för både de nya och de erfarna sjuksköterskorna. Personalavdelningen har informerat högskolorna om behovet av en snabb handläggning. Semesteransökningarna skall vara inlämnade i slutet på februari och planeringen inför sommaren är klar i april/maj. Det finns krav på grundbemanning och vid varje pass skall det finnas minst en erfaren sjuksköterska och undersköterska i tjänst. På läkarsidan krävs att det inom varje specialistområde finns en erfaren läkare i tjänst. Inom jourlinjen för akut omhändertagande skall dessa finnas tillgängliga i beredskap dygnet runt. Vid medicinkliniken har det varit en stor personalomsättning som gjort att många sjuksköterskor anställts och inskolats under våren. Detta har gjort att de nyanställda inte har inarbetad semester att ta ut och de har därför arbetat under sommaren. Medicinkliniken har normalt 132 vårdplatser. Under sommaren gjordes en neddragning till 110 platser. Den ursprungliga planen var att minska antalet Region Halland 7 av 19

platser till 119 men till följd av personalbrist fick ytterligare nio platser stängas. Under sommaren upplät kirurgkliniken fem platser, kvinnokliniken en plats och urologkliniken fyra platser till medicinklinikens patienter. Kliniken upplät sju platser för akutpatienter eftersom akutvårdsavdelningen stängdes. Inom medicinkliniken finns en sårbarhet under sommaren när det gäller specialistutbildade läkare. Inom medicinkliniken genomfördes en planering inom varje sektion och det skedde en reduktion av öppenvården för att kunna klara uppdraget och tillhandahålla tillräckligt många specialister inom akutvård och slutenvård. Tretton icke legitimerade läkare anställdes denna sommar för att framför allt, under handledning, arbeta inom slutenvården. För att inom medicinkliniken kunna ta hand om akutvårdsklinikens patienter fick personalen viss introduktion. Från de intervjuade framkom att det varit både intressant och krävande att vårda de patienter som normalt övervakas på akutvårdsavdelningen. Vissa perioder hade ytterligare resurser behövts, speciellt i början då det inkom många patienter med förgiftningar. Bedömningen är att det inom medicin och akutkliniken finns ett behov av cirka trettio sjuksköterskor för att täcka vikariat under sommaren. Bristen på läkare inom medicinkliniken föranleder neddragningar inom mottagningsverksamheten vilket leder till att väntetiderna efter sommaren förlängs. Nattetid finns en extraresurs på läkarsidan men inga hyrläkare har tagits in. Även inom akutkliniken har det skett en stor personalomsättning. En kompetensbrist finns i och med att relativt nyutbildade sjuksköterskor arbetat på akuten. Det har inneburit att alla sjuksköterskor inte varit inskolade på alla stationer och att de därmed inte kunnat arbeta självständigt. Tidigare har funnits en regel om att en sjuksköterska bör ha två års erfarenhet för att få arbeta på akuten, denna regel finns inte längre. Akutvårdskliniken har till sin verksamhet kopplat en akutvårdsavdelning med femton platser. Denna avdelning stängde under sommarperioden. Sju platser fanns för ändamålet på en av medicinklinikens avdelningar. Ortopedkliniken har normalt 40 vårdplatser. Under sommaren stängdes 16 platser och kliniken upplät fem platser för medicinpatienter. Inför denna förändring fick personal på ortopedavdelningen utbildning. Behov av extraordinära insatser i form extra ersättning till personal var begränsat inom ortopedavdelningarna. Under en vecka ersattes en sjuksköterska med extra medel för att kunna täcka resursbehov. Operationsplaneringen sker med tre månaders framförhållning. Detta innebär att resursbehov kan styras i god tid samt att alla operationssalar nyttjas för ändamålet. Hallands sjukhus Varberg I Varberg bedöms antalet innevånare fördubblas under sommaren. Varbergs sjukhus har haft tre semesterperioder på medicinkliniken och akuten under Region Halland 8 av 19

sommaren. Att ha tre semesterperioder är inte något som är uppskattat hos personalen. Ortopedkliniken har kunnat erbjuda sin personal två semesterperioder. Inom de olika områdena sker produktionsplaneringen på samma sätt som i Halmstad, vilket innebär att verksamheten fortlöpande planeras tolv månader framåt i tiden och operationsplanen fastställs tre månader i förväg. Utöver det genomförs planeringsmöten inför sommaren och samplanering sker med kommunen. Semesterplaneringen blir slutligt klar i april/maj månad inför sommaren. Det finns en planeringsgrupp som börjat sitt arbete direkt efter sommaren. Gruppen bygger planeringen utifrån erfarenheter från föregående sommar. Klinikerna får anpassa verksamheten efter den operationskapacitet som finns på sjukhuset. Samplanering sker med röntgen och lab. Medicinkliniken fick minska antalet vårdplatser från 121 till 113. Detta gjordes eftersom det inte fanns tillräckligt med vikarier, framför allt avseende sjuksköterskor. En kommentar från en av de intervjuade var: Vi ber en stilla bön innan sommaren att det ska gå bra. Kliniken tvingades rucka på kompetenskraven. På läkarsidan fanns inte specialister inom vissa specialiteter för hela sommaren. De som var i tjänst fick därför oftare än vanligt konsultera kollegor på andra sjukhus. Det innebar även att man tvingades ge vård till patienter utan att ha tillräcklig utbildning. På sjukhuset finns exempelvis endast en allergolog. Denne person arbetade därför en dag per vecka under hela sommaren. Semesteruttaget ledde till en minskad sjukskötersketäthet och kliniken fick förstärka med fler undersköterskor för att klara verksamheten. Inte heller inom akutkliniken var det möjligt att rekrytera tillräckligt med erfarna sjuksköterskor. Det innebar att sjuksköterskor med kort erfarenhet tjänstgjorde på mottagningen. För att säkra kompetensen tjänstgjorde några av de ordinarie och erfarna sjuksköterskorna, mot extra ersättning, hela sommaren. En bedömning från de intervjuade var att två tredjedelar av bemanningen hade tillräcklig erfarenhet för att arbeta på akuten. Denna sommar fanns dock van personal på natten. Akutkliniken har inga neddragningar i sin verksamhet under sommaren. Bemanningen inom akutkliniken är skör och det finns ingen reservkapacitet vid sjukdom. Tillströmningen till akutmottagningen är större under sommaren än under resten av året i och med att Varberg är en sommarstad. Vikarierande läkare gör att det tar längre tid för patienterna att få vård. Bedömningen från de intervjuade är att läkarbemanningen på medicinkliniken fungerat bättre än på ortopedkliniken. En fråga som kommer upp är hur kompetensen beaktas. Det saknas ett koncerntänkande och de olika specialiteterna fungerar olika. Kirurgi och ortopedi hade på läkarsidan sommarvikarier tjänstgörande på akuten. Detta påverkade läkarkompetensen och akuten på ett negativt sätt. Ortopedkliniken har normalt två vårdavdelningar med 25 vårdplatser på respektive avdelning. Under sommaren bedrivs verksamhet på en avdelning med en utökning Region Halland 9 av 19

med fyra vårdplatser till totalt 29. Uppfattningen från de som intervjuats på ortopedkliniken var att kliniken inte har varit prioriterad för att få vikarier och att det inte räcker med ordinarie personal när antalet vårdplatser ökas och enbart akutverksamhet bedrivs. Inom läkarsidan finns problem med jourkompberg. För att klara uttag av jourkompensation har ett bemanningsföretag anlitats. Vikarier i form av underläkare går in hela perioden. Uppfattningen är att det funnits en kompetensbrist inom läkarkåren under sommaren. Detta har bl.a. inneburit att läkarna fått begränsat stöd från en erfaren läkare eftersom denne ofta varit upptagen med operationer. Denna sommar har uppfattats som extrem vad gäller inflöde till operationer. Ortopedkliniken hade två sjuksköterskor på natten som tjänstgjorde hela sommaren. Det är på gott och ont då det sliter på individerna. Uppfattningen är att det nattetid ruckas på kompetenskraven. Under sommaren är det oftast endast en sjuksköterska i tjänst och undersköterskor får täcka upp med resurser. Resursbristen finns även under andra tider på året. 3.3 Sommaren 2011 Socialstyrelsen genomförde under augusti 2011 oanmälda inspektioner vid närmare hälften av landets akutmottagningar. Akutmottagningen vid sjukhuset i Halmstad var en av de verksamheter som inspekterades. Syftet var att granska om bedömning och prioritering av de personer som kom till akutmottagningen skedde på ett patientsäkert sätt. Inspektionen avgränsades till att förhållanden aveende lokaler, kompetens och egenkontroll. Socialstyrelsen ställde även frågor kring eventuella patientsäkerhetsrisker. Socialstyrelsens bedömning var att verksamheten uppfyllde kraven på god vård samt att det fanns den personal, de lokaler och den utrustning som behövdes. Det riktades ingen kritik mot verksamheten. Hallands sjukhus Halmstad Uppfattning från akutkliniken är att sommaren varit bättre än tidigare år. En viktig faktor för detta är att akutvårdsavdelningen stängde och detta medförde att personal frigjordes för att kunna täcka upp på akutmottagningen. Ortopedklinikens uppfattning är att sommaren fungerat bättre än förra året och att vårdplatssituationen varit tillfredsställande. Det har funnits tillfällen med överbeläggningar men dessa perioder har varit kortare. Även från medicinkliniken framkommer att sommaren fungerat bättre än förra året. Den extra jourlinjen anses vara en viktig del som ökar genomflödet på akuten. För att klara sommarperioden har personal arbetat extra pass, det har funnits en del beordringar och kvalificerad övertid och extra ersättningar har betalats ut för att klara sommarsituationen. Ingen i personalen har behövt bryta semestern. Region Halland 10 av 19

Hallands sjukhus Varberg Det gick bra till sista tredjedelen av sommaren. Då uppstod en kännbar platsbrist på sjukhuset. Detta fick till följd att väntetider på akuten blev längre. Med den extra jourlinjen som avlastar alla kliniker på akuten har verksamheten fungerat bättre. En synpunkt är dock att den borde ha funnits fram till kl 08.00. Det har varit problem under helgerna då det varit en snål bemanning och det har inte funnits kapacitet eller marginaler för att täcka upp vid sjukdom. Enligt uppgift har det saknats 60-70 turer som täckts upp av ordinarie personal för att behålla kompetensen. Uppfattningen är att det funnits en kompetensbrist inom läkarkåren under sommaren. Detta har bl.a. inneburit att läkarna inte kunnat få stöd från en erfaren läkare eftersom denne ofta varit upptagen med en operation. Denna sommar har uppfattats som extrem vad gäller inflöde till operationer. På medicinkliniken upplever personalen att det har varit överbeläggningar på avdelningarna i princip varje vecka. Eftersom man hade fler patienter under sommaren har väntetiderna till laboratoriet och röntgen blivit längre. På ortopedkliniken var första perioden väl bemannad. I stort sett fick kliniken tillräckligt med vikarier, men två personal fick arbeta hela sommaren för att få schemat att gå ihop. 3.4 Tillgänglighet Enligt uppgift från sjukhusledningen uppfylls kraven på tillgänglighet både gällande mottagningstider och operationer. För att beta av köer görs åtgärder både före och efter sommarperioden för att klara vårdgarantins krav. Av den statistik vi tagit del av kan konstateras att andel opererade höftfrakturer inom 24 timmar inte försämrats mer än marginellt under sommaren, dock var den sämre under augusti i Halmstad jämfört med resten av sommaren. Tillgängligheten till hjärtsjukvård försämrades markant under augusti i Varberg då endast 25 % fick tid inom 60 dagar. Den huvudsakliga öppenvården avseende öppenvården avseende hjärtsjukvården bedrivs i privat regienligt avtal med Region Halland men redovisar inte tillgänglighet på samma sätt som inom landstinget. Denna uppgift är därför svårbedömd. Hallands sjukhus Halmstad Inom akutmottagningen klarar man, enligt uppgift från intervjuer, att ta om hand 80 % av patienterna inom stipulerade fyra timmar. Under sommaren har det vid enstaka tillfällen varit nödvändigt att öppna upp en extra operationssal och ta in ett operationslag. Region Halland 11 av 19

På ortopedkliniken görs vissa elektiva operationer även sommartid och en specialist har hyrts in för att minska vårdkön. Detta gör att väntetiderna hålls nere. Inom medicinkliniken har antalet väntande patienter ökat något. Hallands sjukhus Varberg Akuten påverkades inte utöver normal variation. När det gäller elektiv mottagning hade medicinkliniken en god produktionsplanering. Man klarade verksamheten tack vare att verksamheten styrt om läkarresurser från avdelning till mottagning innan sommaren. Ortopedkliniken utökade mottagningstiderna innan och efter sommaren. Även uppföljning av återbesök visar goda resultat. 3.5 Patientsäkerhet Från ledningen framkommer att risker för patientsäkerhet kan uppstå i och med problemen att rekrytera tillräckligt med personal men att detta inte lett till några allvaliga händelser under sommarperioden. Rapporterade avvikelser och fallskador varierar mellan månaderna men är inte särskilt utmärkande under sommaren. Antalet registrerade fallskador är dock högre i Varberg jämfört med i Halmstad. När det gäller tryckskador finns endast uppgifter från SKL;s mätningar (redovisas procentuellt trycksår av inneliggande patienter), v.12 och v.40. Det saknas således uppgifter från sommarmånaderna. I dessa mätningar har Varberg procentuellt högre siffror. Hallands sjukhus Halmstad På akuten anser man att patientsäkerheten påverkades av att det inte alltid fanns erfarna sjuksköterskor på varje område. Även inom medicinkliniken bedömer verksamheten att patientsäkerheten påverkades genom att andelen sjuksköterskor med kort erfarenhet tjänstgjorde ökade. Inom ortopedin ser man en risk för fler infektioner i och med att infektionskliniken minskar sitt platsantal. Läkarkontinuiteten blir också sämre när det är många vikarier. Hallands sjukhus Varberg Personalen på akuten menar att det alltid fanns någon patient i korridoren. Det gjorde det lätt att förväxla patienter och svårt att ha en bra kontroll. Vidare fick patienterna ligga kvar på observation på akuten då det saknades vårdplatser. Att vänta på förflyttning bedöms innebära en sämre vård. En risk bedömdes vara att Region Halland 12 av 19

patienter inte skulle få rätt vård då det blev förseningar av utskrift av journaler vid de tillfällen som akutens sekreterarfunktion inte var fullt ut bemannad. På ortopedkliniken fanns det inte alltid enkelsalar tillgängliga. Det betydde att infekterade patienter fick ligga jämte varandra. Någon patient fick under sommaren ligga kvar nere på akutmottagningen till följd av platsbrist. Ovana läkare på akuten innebär att vården kan fördröjas och att ledtiderna blir längre. Det blir också något fler inläggningarna och vårdtillfällena blir också något längre då det tar längre tid för en ovan läkare att fatta beslut. 3.6 Vårdplatssituation Av beläggningsstatistiken framkommer att sjukhuset i Varberg haft en högre beläggning, särskilt på kirurgkliniken men även något högre inom medicinkliniken. Beläggning under juni-juli-augusti 2011 HSH Netto Brutto HSV Netto Brutto VO1 medicin 91,00% 115% VO1 medicin 93,00% 113% VO2 rehab 93,00% 84% VO2 infektion 85,00% 101% VO3 kirurg 79,00% 103% VO3 kirurg 90,00% 107% VO3 ortoped 86,00% 103% VO3 ortoped 86,00% 102% VO3 urologi 80,00% 100% VO4 gyn BB 65,00% 96% VO4 gyn BB 90,00% 117% totalt 79,00% 100% 90,00% 117% Kommentar: Brutto är in och utskrivningar hela dygnet. Siffran blir högre i och med att en patient exempelvis kan ha skrivits ut på förmiddagen och ny patient kan ha skrivits in på eftermiddagen. Netto är vårdplatssituationen kl 00.00 varje dygn. Under sommarmånaderna 2011 träffades avdelningscheferna, verksamhetsområdescheferna och representanter från personalavdelningen varje vecka för att stämma av vårdplatssituation. Även representanter från kommunerna har inbjudits. Enligt uppgift från Halmstad har detta inneburit att cheferna kunnat hjälpa varandra när det funnits brist på vårdplatser. Uppfattningen är att klinikerna hjälpt varandra mer under denna sommar än tidigare år. Beläggningssituationen följs genom inrapportering från varje avdelning 3 ggr/dag. Detta innebär att man i princip har ständig kontroll på platssituationen. Vårdplatskoordinatorn har en viktig roll när det gäller att följa upp behov av vårdplatser och att fördela patienter. Region Halland 13 av 19

3.7 Infektioner Mätning av vårdrelaterade infektioner vid Hallands sjukhus genomförs som punktprevalens mätningar vid fyra tillfällen per år. Enligt chefläkaren ger mätmetoden en ögonblicksbild av hur många som har en vårdrelaterad infektion just denna dag. Resultatet är beroende av andelen patienter som har en vårdrelaterad infektion i sluten vård i relation till antalet inneliggande patienter. Variationer finns mellan mättillfällen och tolkningen av resultaten behöver göras med försiktighet. Tillförlitligheten ökar genom aggregering av data för de fyra mättillfällena och genom aggregering till kliniknivå. Trots detta ska man notera att antalet patienter per klinik blir alltför få för att kunna dra säkra slutsatser. Resultat av fyra mättillfällen 2011: Hallands sjukhus Varberg 56 vårdrelaterade infektioner av 880 inneliggande patienter (6,4%) Halland sjukhus Halmstad 107 vårdrelaterade infektioner av 1174 inneliggande patienter (9,1%) Medicinkliniken Hallands sjukhus Varberg 23 vårdrelaterade infektioner av 448 inneliggande patienter (5,1%) Medicinkliniken Hallands sjukhus Halmstad 34 vårdrelaterade infektioner av 513 inneliggande patienter (6,6%) Ortopedkliniken Hallands sjukhus Varberg 13 vårdrelaterade infektioner av 161 inneliggande patienter (8,1%) Ortopedkliniken Hallands sjukhus Halmstad 14 vårdrelaterade infektioner av 134 inneliggande patienter (10,4%) Kommentar: Med anledning av ovanstående uppgifter om tillförlitligheten i mätningarna kan inte någon koppling mellan frekvens av vårdrelaterade infektioner och semesterperioden göras. 3.8 Uppföljning och återrapportering En arbetsgrupp har tillsatts för att förbättra processen avseende sommarrekrytering och sommarplanering vid Hallands sjukhus 2012. Arbetsgruppen uppdrag omfattar verksamheterna vid sjukhusen i Halmstad och Varberg och vid behov även Kungsbacka sjukhus. Uppdraget innebär att ytterligare trimma processerna inom följande områden: Region Halland 14 av 19

analysera behov av öppethållande på vårdavdelningar (antal vårdplatser), mottagningar och operation planera rekrytering av semestervikarier utvärdera semesterförmåner (t.ex. extra ersättning till ordinarie personal som avstår semester under sommarmånaderna, boende för vikarier etc) optimal fördelning av personal mellan VO/kliniker och sjukhus dokumentation och visualisering av semesterplaneringen. För att hitta en optimal fördelning av semestervikarier över länet, krävs att processerna i sina huvuddrag är gemensamma för Hallands sjukhus och inte VO- /klinik/sjukhusspecifika. Angreppssättet skall alltså primärt vara: hur säkrar vi det totala behovet av semestervikarier till Hallands sjukhus. Inte hur säkrar jag för min avdelning eller klinik. Överlag görs en utvärdering av semesterperioden genom att analysera statistik i form av beläggning, avvikelser, tillgänglighet etc. Uppföljning med personal görs genom diskussion under arbetsplatsträffar. Enkäter har lämnats ut till personal och vikarier på medicinkliniken i Varberg. För akuten skickade de fackliga organisationerna ut enkäter som avdelningschefen fick ta del av. Den sjukhusövergripande gruppen har gjort en analys över hur sommaren fungerade. Materialet har lämnats över till produktionsstyrgruppen som i sin tur förankrar med ledningsgruppen för Hallands sjukhus innan beslut. Planering och utvärdering återrapporteras till respektive nämnd som verksamhetsinformation. Av ortopedklinikens egen utvärdering framkom att verksamheten hade behövt mer resurser nattetid. Verksamhetsplaneringen fungerade men det bedömdes inte vara en rimlig bemanning i förhållande till beläggning. Önskemål framkom om att ta in vikarier tidigare så att de får en längre introduktion. Det är ett dilemma med den dåliga ekonomin. Vi måste som arbetsgivare kunna gå ut och erbjuda tjänster. Som det är nu kan vi bara erbjuda timanställning. 3.9 Jul och Nyåret 2010 Det sker ingen specifik uppföljning av verksamheten under jul/nyårsperioden. Någon sådan har aldrig efterfrågats och de intervjuade ser heller inte något behov av särskild uppföljning. Tidigare år har varje sjukhus planerat för sig men genom bildandet av produktionsstyrgruppen är det fr.o.m. 2011 en sammanhållen process för Hallands sjukhus Inom de opererande verksamheterna sker en viss reducering av antalet vårdplatser. Helgschema används som grund för bemanning. Region Halland 15 av 19

4 Analys och revisionell bedömning De neddragningar som görs i verksamheten i samband med sommarperioden sker i första hand för att möjliggöra semesterledigheter för ordinarie personal. Tillgången på vikarier avgör i sin tur hur stora neddragningarna kan bli. Vår bedömning är att planeringen tar hänsyn till tillgång på adekvat kompetens och effektiv användning av personalresurser men åtgärder har inte vidtagits i tillräcklig omfattning för att säkra tillgången till kompetens. Vi konstaterar att det finns en planeringsprocess på de båda granskade sjukhusen. Förvaltningsledningen har vidtagit vissa åtgärder för att utveckla samordning och planering inför sommarperioden 2011 men i och med att man inte kunnat rekrytera tillräckligt med erfaren personal har det inneburit risker för patientsäkerheten. Därför har extraordinära åtgärder i form av extra ersättningar behövt vidtas. Planeringen kan i större grad göras förvaltningsövergripande, så att sjukhusens gemensamma resurser används på ett mer effektivt sätt. Det kan även behöva övervägas en regiongemensam planering för rekrytering och personalplanering till sjukvårdsverksamheterna dels för att säkra att personal styrs dit behoven är störst, dels för att minska risk för konkurrens mellan förvaltningarna. Produktionsstyrgruppen för sjukhusen har fått i uppdrag att samordna olika verksamheter. Produktionsstyrgruppen bedömer behov och analyserar kapacitet i form av kompetenser etc. Förvaltningsledningen har beslutat att produktionsstyrgruppen inför 2012 skall systematisera sitt arbete ytterligare när det gäller semesterplanering och det finns nu en plan för hur bedömning av behov av personal, rekrytering, semesterplanering och planering av neddragning skall genomföras. Den semesterplanering som bedrivits har i stor utsträckning haft ett lokalt fokus på den egna kliniken och det egna sjukhuset. Utveckling av de produktionsstyrgrupper som finns på sjukhusnivå till att samordna planering i en gemensam produktionsstyrgrupp för Hallands sjukhus bör kunna ge förutsättningar för att kunna utveckla planeringen. Vår bedömning är att en ökad samverkan mellan sjukhusen är en förutsättning för en ändamålsenlig planering av semesterplaneringen. Avseende sommaren 2011 så har sjukhusen planerat var för sig, men med en viss samordning. Genom den organisationsförändring med gemensamma verksamhetsområden för sjukhusen som införs från och med 2012 och genom bildandet av en produktionsstyrgrupp kommer man framledes att arbeta med en produktionsplan för Hallands sjukhus. Det innebär bl.a. att de tre sjukhusens semesterperioder och rekrytering samordnas i en övergripande planering. Region Halland 16 av 19

Vi kan konstatera att man tvingats dra ner på vårdplatser på medicinklinikerna till följd av brist på personal. En kompetensbrist finns inom både akutverksamheterna och inom medicinklinikerna i och med att relativt nyutbildade sjuksköterskor arbetat på akuten och på medicinavdelningarna. Uppfattningen är att det funnits en kompetensbrist inom läkarkåren under sommaren. Detta har bl.a. inneburit att läkarna i vissa fall fått begränsat stöd från en erfaren läkare t.ex. vid pågående operation. Denna sommar har uppfattats som extrem vad gäller inflöde till operationer. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763 2 e ) skall det där det bedrivs hälsooch sjukvård finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges. I Patientsäkerhetslagen (2010:659 Kap 3 1 och 2 )anges att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen uppnås och vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Att icke färdigutbildade läkare används kan påverka patientsäkerheten och bedömningar och beslut tar längre tid. Den nivå som förekommer ofta är underläkare innan AT som självständigt utför vissa arbetsuppgifter som de bedöms ha kompetens för. Bemanningssituationen under sommarperioden är mycket bräcklig. Detta är särskilt framträdande på sjukhuset Varberg. Det finns små marginaler för sjukdom eller andra situationer. Det räcker med någon/några sjukskrivningar för att planeringen ska omintetgöras. Systemet bygger idag på en lojal och plikttrogen personalgrupp som är beredd att avstå eller avbryta sin semester och förlägga sin föräldraledighet under annan tid under året. Bedömningen är att det i Region Halland har varit brist på adekvat kompetens gällande läkare och sjuksköterskor under sommaren 2011. Sjukhuset Varberg synes vara det sjukhus som haft den största resursbristen, och där de största riskerna funnits och där belastningen varit mycket hög. Vår bedömning är att Region Halland inte lyckats säkerställa tillgång till adekvat kompetens för sommaren 2011. En bidragande orsak är att semestern i vissa verksamheter planeras över endast två perioder. Det leder till ökat behov av vikarier samt att andelen mindre erfaren personal i förhållande till andelen erfaren personal ökar och medför risker för patientsäkerheten. Vi är medvetna om att det ur personalpolitisk synvinkel kan finnas fördelar med två semesterperioder men detta måste vägas mot den ökade patientsäkerhetsrisk som uppstår. Region Halland 17 av 19

Vår bedömning är att semesterplaneringen till stor del uppfyller krav på tillgänglighet men brist på personal påverkar utbud och service till patienterna samt ger en ökad risk för att patientsäkerheten påverkas. Inom både sjukhuset Halmstad och sjukhuset Varberg har det historiskt sett varit problematiskt att rekrytera personal under sommarperioden. När det gäller den akuta verksamheten har vissa neddragningar av vårdplatser gjorts till följd av brist på personalresurser. Med tanke på att befolkningen ökar under sommaren finns därför både risk när det gäller vårdplatstillgång och kompetensbrist. När det gäller tillgänglighet planeras verksamheten för att klara tillgänglighetsmål i form av exempelvis vårdgaranti för den elektiva vården. Detta har genomförts genom utökade mottagningstiderna innan och efter sommaren och genom att man under någon vecka tagit in specialist inom ortopedi för att genomföra operationer. Uppföljning av återbesök ger goda resultat. Av den statistik vi tagit del av kan konstateras att andel opererade höftfrakturer inom 24 timmar inte försämrats mer än marginellt under sommaren, dock var den sämre under augusti i Halmstad jämfört med resten av sommaren. Rapporterade avvikelser och fallskador varierar mellan månaderna men inte särskilt utmärkande under sommaren. Antalet registrerade fallskador är dock högre i Varberg jämfört med i Halmstad. Dock är vår bedömning att det kan antas vara en viss underrapportering av avvikelser under sommarmånaderna bl.a. med hänsyn till att det finns många nyanställda utan rutin att anmäla avvikelser samtidigt som personalsituationen varit ansträngd. När det gäller tryckskador finns endast uppgifter från SKL;s mätningar (redovisas procentuellt trycksår av inneliggande patienter), v.12 och v.40. Saknas således uppgifter från sommarmånaderna. I dessa mätningar har Varberg procentuellt högre siffror. Vår bedömning är att det finns system och rutiner för intern kontroll när det gäller tillgänglighet under semesterperioderna. Det finns också en bra process för att löpande följa upp situationen och beredskap för åtgärder om situationen förändras. Det finns system och rutiner för intern kontroll. Den uppföljning som sker avseende patientsäkerhet och tillgänglighet genomförs under hela året. Granskade förvaltningar har också en organisation för att sjukhusövergripande följa upp verksamheten avseende bemanning och dimensionering av resurser. Region Halland 18 av 19

Det finns ett system för att utvärdera planeringen och genomförandet. Erfarenheterna används för kommande semesterperiod. Planering och utvärdering återrapporteras till respektive nämnd som verksamhetsinformation Det finns organisation och system för att utvärdera semesterplaneringen och sommarperioden. Verksamheten utvärderas bl.a. genom att synpunkter fångas från vårdpersonal på arbetsplatsträffar. Respektive verksamhetschef rapporterar till förvaltningsledning som i sin tur rapporterar till landstings- och personaldirektör. Av granskningen framgår att förvaltningarna använder erfarenheterna från föregående år i den kommande planeringsprocessen. Enligt vår bedömning kan uppföljning och utvärdering av semesterplanering och sommarperioden utvecklas. Det saknas idag en systematik och uppföljningen kan med fördel standardiseras. Nuvarande rapporteringen handlar snarare om verksamhetens bedömning av verksamheten än en systematisk genomgång av planering och genomförande. Den övergripande revisionsfrågan för denna granskning har varit: Har Region Halland en ändamålsenlig planering och uppföljning av verksamheten under de intensiva semesterperioderna? Det är en stor utmaning för Region Halland att klara sommarsituationen. Befolkningen ökar dramatiskt under sommaren samtidigt som vårdpersonalen skall ha semester. Vår sammanfattande bedömning är att Hallands sjukhus planering och uppföljning av verksamheten behöver vidareutvecklas för att till fullo kunna bedömas vara ändamålsenlig. Bedömningen grundas på att planeringen avseende sommaren 2011 inte säkerställde att det fanns kompetent personal i tillräcklig omfattning samt att uppföljningen kunde ha systematiserats i större utsträckning. Det finns anledning att vidta åtgärder för att intensifiera rekryteringsåtgärderna En regionövergripande rekryteringsplanering för samtliga sjukvårdsverksamheter bör övervägas. Det kan även finnas skäl att överväga semesterperiodernas förläggning. Den gemensamma produktionsstyrgrupp för Hallands sjukhus som kommer att starta sitt uppdrag i februari 2012 bör kunna ge bättre förutsättningar att på ett bättre sätt kunna bedöma behov, planera, samordna resurser och rekrytera personal för att säkerställa behovet av kompetens inom sjukhusen under semesterperioderna. Region Halland 19 av 19