PSYKOTERAPI: FORSKNING OCH UTVECKLING

ISSN 1401-1921 Nr 2, 1996 PSYKOTERAPI: FORSKNING OCH UTVECKLING ÄR KORTTIDSPSYKOTERAPI EFFEKTIVT? KOMPLEXITET VID MÄTNINGEN AV EFFEKTER AV EN MANUALISERAD PSYKOTERAPIMETOD Gerd Sundblad och David Titelman KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för psykoterapi STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Psykoterapiinstitutet

Psykoterapi: forskning och utveckling är en rapportserie som ges ut av Institutionen för psykoterapi vid Karolinska institutet och Stockholms läns landstings psykoterapiinstitut, vilka samverkar när det gäller behandling, forskning, utbildning och metodutveckling inom psykoterapiområdet. Psykoterapi: forskning och utveckling ersätter den tidigare rapportserien Rapporter från PI. Prefekt vid Institutionen för psykoterapi är docent Karin Gyllensköld. Cheföverläkare vid Psykoterapiinstitutet är docent Johan Schubert. Redaktör för Psykoterapi: forskning och utveckling är fil. dr David Titelman Nytryck 1999 Institutionen för psykoterapi Karolinska institutet Björngårdsgatan 25 118 52 STOCKHOLM telefon 08-641 88 24, 08-615 97 00 fax 08-641 93 88 Psykoterapiinstitutet Stockholms läns landsting Björngårdsgatan 25 118 52 STOCKHOLM telefon 08-578 397 00 fax 08-578 397 06

Psykoterapi: forskning och utveckling, nr 2, 1996 ÄR KORTTIDSPSYKOTERAPI EFFEKTIVT? KOMPLEXITET VID MÄTNINGEN AV EFFEKTER AV EN MANUALISERAD PSYKOTERAPIMETOD Gerd Sundblad och David Titelman 1 Stora spridningar utgör en komplicerande faktor när man skall tolka medelvärden i psykoterapieffektstudier. En vanlig forskningstrategi är att söka minska spridningen genom så kallad manualisering av den terapeutiska tekniken. I denna studie diskuteras resultaten från en undersökning där 32 patienter som genomgått korttidspsykoterapi enligt Manns (1973) modell följts upp 6, 15 och 30 månader efter avslutad behandling. Vi jämförde terapieffekter när de uttryckts i medelvärden, i andelsvärden (andel förbättrade patienter) samt i individuella förändringsprofiler. Terapieffekterna försämrades över tid när de beskrevs som medel- eller andelsvärden, men inte entydigt vid de individuella beskrivningarna. "Manualtrohet" bidrog inte till större eller mer enhetliga terapieffekter. Resultaten talar för att väsentliga frågor om psykoterapieffekter inte kan besvaras om inte kvantitativa effektmätningar kompletteras med mer erfarenhetsnära, individualpsykologiska beskrivningar. Möjligheten att få sin psykoterapi helt eller delvis finansierad med allmänna medel har ökat under de senaste 20 åren och för närvarande görs försök med vårdgaranti för psykoterapi. Vårdgarantin ska genomföras i en situation med krympande anslag, vilket bland annat lett till att intresset för tidsbegränsade terapier ökat. I en översikt över korttidspsykoterapi betonade Koss och Shiang (1994) att dessa psykoterapiformer fått en allt starkare ställning inom det kliniska arbetet därför att de visat sig lämpliga för ett brett spektrum av patienter samt att behandlingarna inte är lika resurskrävande som långtidspsykoterapi. De hävdade dessutom att korttidsterapi är lika effektivt som långtidspsykoterapi. Howard, Kopta, Krause och Orlinsky (1985) genomförde en studie där resultaten ger visst stöd för att korta kontakter är verksamma. De redovisar förbättringar för 50 % av psykoterapipatienterna efter tio sessioner. För att få samma grad av förbättring hos 75% av patienterna fordrades dock 50 sessioner och för de resterande 25% upp till 100 sessioner. En metodologisk fråga som intresserat forskare är hur långt efter avslutad psykoterapi effektmätningen bör göras. Nicholson och Berman (1983) undersökte 67 stu- 1 Gerd Sundblad är fil. dr i pedagogik och psykoanalytiker. David Titelman är fil. dr i psykologi och psykoanalytiker. Båda författarna är anställda vid Psykoterapiinstitutet.

dier där den genomsnittliga tiden för uppföljningen var sex till åtta månader. Sambanden mellan de mätta effekterna vid olika tidpunkter var såpass starka att man drog slutsatsen att uppföljningar var onödigt kostsamma jämfört med att undersöka effekterna i samband med terapiavslutningen. Smith, Glass och Miller (1980) redovisade en meta-analys av 475 studier som tillsammans omfattade 10.000 patienter. De fann bland annat att 2/3 av mätningarna i de olika studierna var gjorda direkt efter psykoterapins avslutning och att psykoterapieffekterna minskade med tiden. Med samma material rapporterade Rosenthal (1983) att 66% av psykoterapipatienterna förbättrats och att 34% av dem som inte fått någon behandling också förbättrats. I studier där man redovisar resultaten i form av medelvärden är stora spridningar ofta ett problem (Sandell 1993b). Spridningarna återspeglar komplexiteten i fenomenen som psykoterapiforskare studerar. Ett sätt att minska den del av spridningen som beror på psykoterapeuten är att studera så kallade manualiserade terapier. Med manualisering kan den psykoterapeutiska metoden hållas enhetlig och inflytanden av terapeuternas personliga stil minska. Luborsky, McLellan, Woody, O Brien och Auerbach (1985) fann att manualiserade psykoterapier är till fördel för patienter med missbruksproblem; förutsatt att en terapeutisk allians utvecklats hade de psykoterapier där manualen följts bättre resultat än de övriga. I en studie om deprimerade patienter redovisade Robinson, Berman och Neimeyer (1990) däremot inga belägg för att manualstyrda interventioner bidrar till att psykoterapin blir mer effektiv. I den nämnda studien av Sandell (1993b), vars huvudsyfte var att belysa en metod för uppföljning av psykoterapi, presenterades en undersökning av två patientgrupper, dels 42 patienter som genomgått tidsbegränsad korttidspsykoterapi enligt Manns (1973) modell, dels 36 patienter av vilka 18 genomgått terapi enligt Mann och 18 patienter psykoanalytiskt orienterad långtidspsykoterapi. Varje patient intervjuades en, två eller tre gånger 6, 15, och 30 månader efter avslutad psykoterapi. En jämförelse av utfallen i de båda grupperna visar att den grupp som till hälften utgjordes av långtidspsykoterapipatienter inte tycktes ha bättre utfall än korttidspsykoterapigruppen. Spridningarna var stora i båda grupperna. Frågeställningar Genom att ta ett steg tillbaka och närma oss rådata vill vi undersöka variationen inom den del av Sandells material som behandlar enbart korttidspsykoterapi. Vi ställer först frågan hur stor andel av korttidspatienterna som hamnar inom ett visst intervall av de använda effektskalorna. Nästa steg är att fråga hur effekter och förändringsmått framträder för var och en av de individer som ingår i undersökningsgruppen. En andra huvudfråga knyter an till problemet med tidpunkten för 2

effektmätningen. Hur förändrades effekterna av Mann-terapierna över tid för de enskilda individerna? Om man betraktar Manns metod som en form av manualisering, kan man också fråga sig om terapeuternas "manualtrohet" förbättrar det terapeutiska utfallet och minskar spridningarna. Vi ville undersöka i vilken grad terapeuterna som utförde de 42 korttidspsykoterapierna faktiskt följt Manns rekommendationer. Våra specifika frågeställningar var således: 1. Skiljer sig värderingen av effekter av korttidspsykoterapi om man studerar genomsnittsvärden, andelsvärden respektive individuella värden? 2. Hur förändras terapieffekterna över tid? 3. Skiljer sig effekterna av de manualtrogna från de mindre manualtrogna Mannterapierna? Metod Urval Patienterna Undersökningsmaterialet bestod av de 42 korttidspsykoterapier som ingick i Sandells (1993b) undersökning. Patienternas ålder varierade mellan 18 och 69 år. De var utvalda för korttidspsykoterapi från Psykoterapiinstitutets telefonmottagning efter att de bedömts vara högt motiverade, ha goda jagfunktioner samt ha sådana problem att det var möjligt att formulera ett "fokus" (jfr s. 5). Av de 42 patienterna som erbjöds uppföljningsintervjuer kom 37 till minst en intervju. Två patienter ville därefter utgå ur undersökningen och ytterligare tre uteslöts - två på grund av att de gick hos en terapeut som avslutade sin anställning och en för att vederbörande var bekant med undersökningsledaren. Således bestod det slutliga urvalet av 32 patienter, 22 kvinnor och 10 män. Medelåldern i urvalet var 33,2 år. Flertalet patienter arbetade (79%) eller studerade (16%). Av de förvärvsarbetande hade sju patienter människovårdande yrken, lika många hade kreativa yrken (konstnärer, journalister, etc). En patient var pensionerad, övriga arbetade i tjänstesektorn. Av de 32 undersökta patienterna kom 14 (44%) till alla tre uppföljningsintervjuerna, 10 (31%) lät sig intervjuas vid två och 8 (25%) vid ett uppföljningstillfälle (antingen 6, 15 eller 30 månader efter terapins slut). I allt genomfördes 70 intervjuer. 3

Psykoterapeuterna De fem psykoterapeuterna var anställda vid Stockholms läns landstings Psykoterapiinstitut och ingick i det team, som specialiserat sig på korttidspsykoterapi. Teammedlemmarna hade utöver grundutbildning till läkare (1 person), psykolog (1 person) och socionom (3 personer) minst fem års utbildning till psykoterapeut med psykodynamisk inriktning och hade arbetat med psykoterapi mellan 9 och 20 år. Två av psykoterapeuterna var män. De var mest erfarna och hade arbetat med Manns modell för korttidspsykoterapi ett tiotal år. Alla terapeuterna studerade litteratur kring korttidspsykoterapi gemensamt. De tre mindre erfarna psykoterapeuterna fick handledning av de som var mer erfarna. På så sätt skapades en gemensam uppfattning om hur Manns modell kunde omsättas i praktiken (Grill & Rönnås, 1992) Intervjuerna Patienterna intervjuades 6, 15 och 30 månader efter avslutad psykoterapi med hjälp av en skala för bedömning av psykoterapieffekter, CHAP (Changes After Psychotherapy Scale) som utarbetats av Sandell (1993a). Utifrån informella inspelade intervjuer med patienten kring upplevda förändringar, skattar två oberoende bedömare patientens utveckling i fyra variabler: symtomförändring, förändring i adaptiv förmåga, förändring i självinsikt och förändring av grundproblematik. Skattningarna görs på en skala från -1 till 1 där -1 står för mycket stor negativ förändring, 0 för ingen förändring och 1 för mycket stor positiv förändring. Bedömarna skattar även i hur hög grad de tror att förändringen kan hänföras till psykoterapin på en skala från 0 till 1 där 0 betyder att förändringen är en konsekvens enbart av psykoterapin och 1 att bedömaren tvivlar på att den är en effekt av psykoterapin. Det två bedömarna diskuterar sig fram till en gemensam skattning för var och en av de fyra variablerna. Variabelvärdet korrigeras för inflytande från utomterapeutiska förhållanden genom att multiplicera det med 1 minus värdet för utomterapeutiska förhållanden för samma variabel. Interbedömarreliabiliteten beräknad på 35 av de 42 korttidspsykoterpierna varierade mellan 0,62 och 0,88 för de fyra variablerna. Intervjuare och skattare var psykoterapeuter som genomgått särskild träning i metoden. Bedömning av manualtrohet Manns modell för korttidspsykoterapi Separation är en grundläggande erfarenhet som man speciellt uppmärksammar i Manns korttidspsykoterapimetod. En central tanke är att skapa en modellneuros, 4

som återspeglar bland annat patientens tidigare separationskriser. Detta åstadkoms genom att konfrontera patienten med: (1) tidsgränsen (12 sessioner) som aktualiserar konflikten mellan en irrationell tidsuppfattning, vilken präglas av fantasier om tid- och gränslöshet, och en mer ändlig och realitetsorienterad tidsuppfattning; (2) ett centralt tema, som formuleras av patient och terapeut under de inledande konsultationerna. Temat eller fokus skall formuleras i termer som ligger nära patientens medvetna upplevelse. Formuleringen beskriver de psykiska försvaren som ändamålsenliga (adaptiva) försök att lösa svårigheterna. Fokus skall också inbegripa det lidande lösningsförsöken motiveras av eller för med sig. Grill och Rönnås (1992) ger några exempel: 'Du har alltid strävat efter att vara duktig, försökt göra allt, och ändå känns det som om du inte räcker till'...'trots att du försöker vara snäll och hygglig har du en känsla av att vara elak'...'du har kämpat för en trygg tillvaro, ändå tycker du inte att du kan lita på någon' (s. 21-22). Att psykoterapeuten inriktar sig på det centrala temat aktualiserar konflikter mellan patientens förväntningar om att få hjälp med allt och realitetens och psykoterapins begränsningar. Konflikterna kring tiden, temat och psykoterapeutens hållning ger psykoterapin ett karaktäristiskt förlopp. Under inledningsfasen känner sig patienten optimistisk och hoppfull och berättar relativt otvunget om sig själv och sin situation. Psykoterapeuten understödjer känslor av hopp och optimism och försöker relatera patientens material till det överenskomna centrala temat. Mellanfasen präglas av ett ökat motstånd. Patienten kan känna besvikelse, ambivalens eller att han eller hon inte kommer längre. Psykoterapeutens interventioner inriktas på det centrala temat och på patientens försvar. Patienter värjer sig ofta för de känslor separationen väcker. Om patienten inte själv talar om avslutningen ska psykoterapeuten föra den på tal senast två sessioner före den sista. På så sätt skapas förutsättningar för att arbeta med separation på ett för patienten nytt sätt. Material och förfarande Undersökningsmaterialet utgjordes av psykoterapeuternas anteckningar session för session. Sammanlagt 33 av 444 planerade sessioner ägde inte rum på grund av att patienten lämnat återbud eller uteblivit. Av de 411 terapitimmar som genomfördes saknades dokumentation av 5. Längden på de återstående 406 sessionsanteckningarna varierade från en halv till tre sidor. I de flesta terapierna förelåg dessutom en sammanfattning av terapin i sin helhet. De 406 timsammanfattningarna granskades av huvudförfattaren för att utröna om Manns fyra centrala aspekter, tidsgräns, fokusformulering, användning av fokus, och fasutveckling, förekom i respektive terapi. Kriterierna för att en behandling skulle anses följa Manns modell var de följande: 5

Tidsgräns: Överenskommelsen och korttidspsykoterapi omfattade 12 sessioner. Fokusformulering: Det centrala temat var formulerat på ett sådant sätt att patientens adaptiva stil och kroniska lidande framgick av formuleringen. Användning av fokus: Det centrala temat fanns med i minst 75% av sessionerna. Fasutveckling: Det var möjligt att urskilja de tre faserna och det förlopp Mann angivit. Tidsgräns och fokusformulering framgick direkt av psykoterapeuternas sammanfattningar av terapierna. För att bedöma användning av fokus och fasutveckling konstruerades ett instrument som innehöll 18 kategorier, vilka återspeglade dessa variabler. För varje sessionsanteckning markerades i ett formulär om kategorierna förekom eller inte. Eftersom inslag från olika faser av terapin kan förekomma i en och samma session, bedömdes fasutveckling genom att ange den fas som bedömaren markerat flest gånger i en given session. Undantag från detta utgjorde bedömning av slutfas där det räckte med att någon markering av slutfas gjorts (Mann definierar slutfas som att separationen tas upp senast session 10; den förestående separationen från terapeuten behöver däremot inte dominera materialet). Reliabilitet Två oberoende bedömare (huvudförfattaren och en medarbetare vid Psykoterapiinstitutet som inte deltog i undersökningen på annat sätt) granskade fem slumpvis valda korttidspsykoterapier, sammanlagt 52 sessioner, med hjälp av det beskrivna formuläret. Interbedömarreliabiliteten, som beräknades med Cohens k (1960), var 0,72 för fasbestämning och 0,50 för fokusanvändning. Den förhållandevis låga korrelationen för fokusanvändning återspeglar att bedömarna visserligen var överens om att temat fanns med i 81% av sessionerna, men var relativt oeninga när det gällde att bedöma att sessioner inte innehöll fokus. Resultat Effekter av korttidspsykoterapi Värdena i texten bygger på de beskrivningar som Sandell (1993a) föreslagit vid grovskattning av terapieffekter, nämligen: 0=ingen förändring, 0,25=liten förändring, 0,50=måttlig förändring, 0,75=stor förändring och 1,00=mycket stor förändring. Resultaten är sammanställda i tre steg: medelvärden för hela undersökningsgruppen, andelar av patientgruppen som uppvisar vissa terapieffekter samt individuella effekter. 6

Tabell 1. Medelvärden (M) och standardavvikelser (SD) för psykoterapieffektbedömningar 6, 15 och 30 månader efter avslutad psykoterapi. 6 månader n=28 Tid 15 månader n=25 30 månader n=18 Variabel M SD M SD M SD Symtom 0,48 0,28 0,39 0,32 0,38 0,23 Adaptiv förmåga 0,50 0,31 0,42 0,27 0,39 0,22 Självinsikt 0,43 0,23 0,35 0,20 0,32 0,19 Grundproblematik 0,30 0,23 0,21 0,23 0,15 0,16 Medelvärden för hela undersökninsggruppen En första granskning av genomsnittsvärdena för alla de undersökta patienterna indikerar att terapieffekterna minskar med tiden. I tabell 1 visas förändringen i de fyra studerade variablerna över en 30-månadersperiod. Korttidspsykoterapierna ledde genomsnittligt till måttliga förändringar av symtom, adaptiv förmåga och självinisikt när mätningen gjordes sex månader efter avslutad psykoterapi. Två år senare hade effekterna minskat till att vara mindre än måttliga. Bedömningarna av förändring av grundproblematik gav genomgående lägre värden: från 6 till 30 månader efter avslutad psykoterapi sjönk de genomsnittliga förändringarna från små till mycket små. Inga av dessa genomsnittliga tillbakagångar var statistiskt signifikanta, men de gick konsekvent i riktningen mindre effekt med tiden. Andelar av patientgruppen som uppvisar vissa terapieffekter Ju större spridningarna är, desto mindre relevanta blir medelvärdena som indikatorer på behandlingens effekt. I vårt material var spridningarna inom gruppen relativt stora, 0,16-0,32. För att få en bild av vad som döljer sig bakom spridningarna beräknades den procentuella andelen patienter vars värden låg inom olika intervall av effektskalorna. Intervallen valdes så att de grovskattningsvärden Sandell föreslagit utgjorde intervallets lägsta värde. I tabell 2 och 3 redovisas måttliga respektive stora förändringar vid de tre uppföljningstillfällena. 7

När man studerar undergrupper blir tendensen till försämrade effekter av korttidspsykoterapi med tiden ännu mer påtagliga. Den grupp patienter som visar initiala stora förändringar efter 6 månader halveras efter 15 månader och försvinner praktiskt taget vid uppföljningen efter 30 månader (tabell 3). I gruppen måttligt förbättrade patienter finns en viss stabilitet i variablerna symtom, självinsikt och grundproblematik under de första 15 månaderna. Efter 30 månader minskar andelen måttligt förändrade med minst hälften i alla de studerade variablerna (tabell 2). Förändringen är särskilt slående i variablerna adaptiv förmåga (från 67% till 17%) och grundproblematik (25% till 6%). Granskar man om patienterna förändras över huvud taget - 0,50 eller högre i åtminstone någon variabel - finner man att så är fallet efter 6 månader för 61% av patienterna. Efter 15 månader var motsvarande andel 68% och efter 30 månader 39%. Denna beskrivning liknar Rosenthals (1983) fynd att 66% av psykoterapipatienter i allmänhet uppvisar förbättringar när de bedöms 6-8 månader efter terapin. En svårfångat bidrag till spridningen av terapieffekter utgörs av psykoterapeuternas personlighet och kompetens. Som diskuterats ovan, syftar manualiseringen av den terapeutiska tekniken till att i någon mån kontrollera detta. En variansanalys visade att det inte förelåg några signifikanta skillnader mellan de deltagande terapeuternas Tabell 2. Patienter som uppvisar minst måttliga förändringar (0,50 eller högre) vid de tre uppföljningstillfällena 6 månader N=28 Tid 15 månader N=25 30 månader N=18 Variabel n % n % n % Symtom 15 53 11 44 5 28 Adaptiv förmåga 16 67 9 36 3 17 Självinsikt 12 43 9 36 3 17 Grundproblematik 7 25 5 20 1 6 8

Tabell 3. Patienter som uppvisar minst stora förändringar (0,75 eller högre) vid de tre uppföljningstillfällena 6 månader N=28 Tid 15 månader N=25 30 månader N=18 Variabel n % n % n % Symtom 6 21 3 12 0 0 Adaptiv förmåga 8 29 4 16 0 0 Självinsikt 3 11 0 0 1 6 Grundproblematik 1 4 1 4 0 0 behandlingsresultat. Beroende på det begränsade urvalet, finns dock en risk att variansanalysen inte fångar upp intressanta skillnader inom terapeutgruppen. Detta bekräftades i en individuell analys av terapeuterna: En terapeut kunde ha mycket goda och mycket dåliga behandlingsresultat, medan en annan hade mer jämna och genomsnittliga resultat. Av den gruppvisa analysen kan man sluta sig till att förbättringen efter korttidspsykoterapi ofta inte är hållbar över tid. Även när man använder en öppnare frågeställning - om gruppen av patienter förändrats i något avseende över huvud taget - blir resultaten visserligen att andelen förändrade patienter initialt blir relativt hög men att effekterna klingar av med tiden. Individuella psykoterapieffekter Fjorton patienter genomförde alla tre uppföljningsintervjuerna. Vid uppföljningstillfälle 1 skiljde sig inte denna grupp signifikant i CHAP från de övriga patienterna, men en något mindre andel av dem uppvisade förändrad grundproblematik (7% jämfört med 25% måttligt förändrade). När vi granskade utvecklingen av dessa 14 personer individvis visade det sig dock att hälften av dem hade ett högre värde på någon av variablerna vid uppföljningstillfälle 3 än uppföljningstillfälle 1. Patient A hade till exempel ett mönster som kraftigt avvek från det tidigare redovisade gruppvärdena. Förändringen av den adaptiva förmågan och grundproble- 9

Tabell 4. Terapeuternas fasthållande vid de centrala aspekterna i Manns modell för korttidspsykoterapi. Aspekt n % Tidsgräns 22 69 Fokusformulering 29 91 Användning av fokus 22 69 Fasbestämning 21 66 Samtliga aspekter 11 34 matik genomgick hos denna person en utveckling i positiv riktning allt eftersom tiden framskred, medan symtom- och självinsiktvariablerna inte förändrades i en konsekvent riktning (fig. 1). Patient B är ett annat typfall vars värden i de fyra variablerna var relativt stabila och oförändrade vid de tre mättillfällena. Endast en patient, C, följde mönstret av successiv försämring i alla fyra variablerna som framträtt i analysen av gruppen som helhet. Manualtrohet: följde terapeuterna Manns modell? I tabell 4 redovisas hur många av de 32 psykoterapierna som följde de centrala aspekterna i Manns modell. Var och en av aspekterna tidsgräns, användning av fokus och fasbestämning användes i minst två tredjedelar av psykoterapierna. I en tredjedel (11 av 32) av psykoterapierna återfanns samtliga fyra centrala aspekter. I ytterligare åtta fall följde man alla rekommendationer utom en. I de tre fall där fokus formulerats på ett annat sätt än det Mann rekommenderat hade en terapi karaktär av posttraumatisk krisbearbetning; en terapi hade ett genomgående tema som var formulerat på ett annat sätt; i den tredje framgick inget centralt tema av terapeutens anteckningar. 10

Patient A Patient B 1,00 1,00 0,75 0,75 0,50 0,50 0,25 0,25 0,00 6 mån 15 mån 30 mån 0,00 6 mån 15 mån 30 mån Patient C Medelvärden för hela gruppen 1,00 1,00 0,75 0,75 0,50 0,50 0,25 0,25 0,00 6 mån 15 mån 30 mån 0,00 6 mån 15 mån 30 mån Symtom Självinsikt Adaptiv förmåga Grundproblematik Figur 1. Individuella typfall samt gruppmedelvärden i de fyra bedömningsvariablerna i CHAP 6, 15 och 30 månader efter korttidspsykoterapins slut 11

Utfallet för de elva psykoterapier där man hållt sig till de fyra centrala aspekterna skilde sig inte signifikant från de övriga psykoterapiernas utfall. Det förelåg inte heller några skillnader mellan mellan de två grupperna av terapier vad gäller spridningar - spridningen av utfallsvärdena var inte mindre i den undergrupp som följde manualen. Diskussion Resultaten visade att de initiala effekterna av korttidspsykoterapi - 61% av patienterna hade förändrats i positiv riktning vid sexmånadersintervjun - inte kvarstod över tid. Detta gällde såväl medelvärden som andelsvärden. När vi granskade enskilda patienters profiler framgick det däremot att vissa personer behöll sin förbättring eller förbättrades ytterligare i någon eller några av de fyra studerade variablerna. Att spridningarna var stora till och med i det material vi här studerat, där patienterna var noggrannt selekterade, den psykoterapeutiska metoden enhetlig och där även psykoterapeuterna kunde antas vara en homogen grupp vad avser utbildning, erfarenhet och psykoterapeutisk kultur, återspeglar den psykoterapeutiska situationens komplexitet. Beutler (1995) ifrågasätter att man i psykoterapiforskning kan minska spridning genom att homogenisera terapeuter. Eftersom psykoterapier i verkligheten är olika, menar han att man bör undersöka det han kallar heterogenitet. Man kan se denna studie som ett första försök att ge just detta kompletterande perspektiv. Undersökningen av terapiernas manualtrohet visade att en tredjedel (34%) av terapierna följde de uppställda tekniska rekommendationerna i hög grad (man följde alla fyra rekommendationerna) och att 60% gjorde det i ganska hög grad (tre rekommendationer av fyra följdes). De manualtrogna korttidspsykoterapierna tycktes inte ha bättre utfall än de icke-manualtrogna. Spridningen av utfallen minskade inte heller för att man följde manualen. Det förelåg dock två metodologiska problem vid granskningen av manualtrohet. För det första byggde analysen på psykoterapeutens anteckningar och således på ett subjektivt minne och urval av vad han eller hon ville rapportera vidare. Information som skulle haft betydelse för bedömning av vilken fas den aktuella sessionen tillhörde eller om sessionen innehöll fokus kan ha utelämnats. Psykoterapeuterna förvånades över att slutfasen inte funnits med i alla terapier eftersom de ansåg att de varit speciellt uppmärksamma på den. Vi frågar oss om terapeuterna tagit avslutningsfenomenen för givna och därför underlåtit att rapportera dem. Detta problem hade kunnat avhjälpas med bandinspelningar. En fördel med att använda anteckningar jämfört bandinspelning är å andra sidan att de även fångar psykoterapeutens tankar och känslor, som är oundgängliga inslag i 12

psykoterapi. Man kan ju också kombinera de två metoderna. Det andra problemet var att bedömaren letade efter vissa på förhand definierade sekvenser som var möjliga att räkna. Ett sådant förfaringssätt innebär att hänsyn inte tagits till helheter och sammanhang. Mann (1973) skriver att ett välformulerat fokus till en början skall vara såpass mångtydligt och icke-specifikt, att både patient och terapeut skall kunna fylla det med ett specifikt innehåll, vilket leder till att patienten känner sig förstådd och sedd. En sådan positiv upplevelse är en nödvändig förutsättning för ett bra psykoterapeutiskt arbete, men räcker i allmänhet inte för att åstadkomma en varaktig personlighetsmässig förändring. Detta tycks bekräftas av de data vi granskat. Den omedelbara effekten av korttidspsykoterapi kan också förstås som en "överföringskur", som optimeras av terapeutens auktoritativa och positivt suggererande hållning, men vars effekter - redan på teoretiska grunder - sannolikt är övergående (Freud, 1913/1958). En tänkbar fortsättning av att "ta ett steg tillbaka till rådata" kunde vara att göra analyser av det inspelade materialet och lyssna efter patienternas subjektiva utbyte av sina terapier - en infallsvinkel som efterlysts i senare metodologiska artiklar (Olsson, 1996; Seligman, 1995). Vi gjorde ett försök att "lyssna psykoanalytiskt" till en patients inspelade CHAP-intervju sex månader efter terapin. Patienten hade goda uppföljningsresultat vid alla tre uppföljningstillfällena (värdena motsvarade, men låg konsekvent högre, än typfall B i figur 1). Patientens berättelse färgades av en positiv överföring riktad mot intervjuaren, ett fenomen som framstår som en upprepning av en dramatiskt positiv överföring i terapin. Patienten verkar fortsätta att agera ut en inre allvarlig problematik med inslag av splitting och primitiv idealisering. Materialet talar också för att korttidsbehandlingens tidsgräns användes som försvar mot beroende. Mot denna bakgrund ter sig skattningarna av effekten av korttidspsykoterapin höga. Vårt intryck av denna patient och intervjuarens respons är att intervjuaren låter sig "förföras" till att vara stödjande, till exempel genom att - som svar patientens fråga - ge positiv feedback på hur värdefull terapin varit. Det är möjligt att intervjuarens hållning är rimlig ur etisk synpunkt. Men med en psykoanalytisk metodik, där interaktionen mellan intervjuad och intervjuare står i fokus (Titelman, 1992), skulle en överföringsinteraktion som den här beskrivna dessutom kunna utgöra ett intressant undersökningsmaterial. I CHAP-manualen (Sandell, 1993a), betraktas däremot detta som något störande, eftersom överföringen i intervjusituationen anses "kontaminera eller...förstör[a] intervjun som intervju" (s. 2). Är då korttidspsykoterapi effektivt? Mot bakgrund de resultat vi presenterat är det vanskligt att uttala sig om hur verkningsfullt korttidspsykoterapi är generellt och jämfört med andra psykoterapiformer. Andelen förbättrade ett halvår efter terapi- 13

slutet var den man vanligen finner oavsett terapiform (Barany, Sandell & Schubert, 1993). Urvalet av både patienter och terapeuter var sådant att sannolikheten för goda resultat optimerades. Dessutom närmar sig andelen förbättrade två och ett halvt år efter avslutad psykoterapi (39%) den andel förbättrade utan behandling (34%) som redovisats av Rosentahl (1983). Svaret på frågan om korttidpsykoterapins effekter beror också på vilken kunskap man är intresserad av. Vill man dra samhällsekonomiska slutsatser, kan man tycka att det är väl använda pengar att 61% av patienterna förbättras i något avseende efter 12 behandlingstillfällen. Ett sådant andelsvärde är mer ändamålsenlig än medelvärden som kombineras med höga spridningar - och höga spridningar är närmast oundvikliga när man gör statistik av psykoterapeutiska data. Frågor om psykoterapins effektivitet bör enligt vår uppfattning också formuleras så att man kan ge svar om dess innehåll och betydelse för patienten. Beskrivningarna bör gälla psykoterapier som de oftast bedrivs (Seligman, 1995) och inte artificiella arrangemang, där mätning och kontroll styr terapins utformning. Behöver vi då fler kliniska rapporter än alla de som återfinns i psykoanalytiska och psykoterapeutiska facktidskrifter? Knappast, i vart fall inte för att övertyga den psykoterapeutiska yrkeskåren och psykoterapipatienterna. Däremot är, med hänsyn till samhällsekonomin och tidsandan, behovet stort att komplettera effekstudier med teoretiskt insiktsfulla och till vardagsspråk översatta fallstudier, som riktas till beslutsfattare och tjänstermän. Det är angeläget att åskådliggöra hur människor genom psykoterapi, som bedrivs under trygga villkor, kan lära sig att bemästra sin destruktivitet och ångest och rädda mening i sina liv. För att uppnå ett sådant mål krävs en rik metodarsenal där man inom gemensamma forskningsprogram närmar sig de psykoterapeutiska fenomenen med olika metoder. Generaliserande och av nödvändighet snäva (reduktiva) mätningar behöver kompletteras med metoder som gör rättvisa åt den inre verkligheten. Först med en sådan forskning blir det möjligt att veta om det är relevant att jämföra effekter av korttidspsykoterapi - eller exempelvis kognitiv psykoterapi eller farmakabehandling - med det som människor uppnår i psykoanalys och långa psykoterapier med hög samtalsfrekvens. Referenser Beutler, L. E. (1995). The germ theory myth and the myth of outcome homogeneity. Psychotherapy, 32, 489-493. Cohen, J. (1960). A Coefficient of agreement for nominal scale. Educational and Psychological Measurement, 20, 1, 37-44. Grill, I.-B. & Rönnås, P.-A. (red.). (1992). Team VI - Ett projekt i korttidsterapi. Rapporter från PI, nr 6. Howard, K. I., Kopta, S.M., Krause, M. S. & Orlinsky, D.E. (1986). The dose-effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41, 159-164. 14

Koss, M. P. & Shiang, J. (1994). Research in Brief Psychotherapy. I A. E. Bergin & S. L. Garfield (Red). Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4:e uppl., 664-700). New York: Wiley. Luborsky, L., Mc Lellan, T., Woody, G.E., O Brien, C.P. & Auerbach, A. (1985). Therapist success and its determinants. Archives of General Psychiatry, 42, 602-611. Mann, J. (1973). Time-Limited Psychotherapy. Cambridge, Massachusetts: Harvard Nicholson, R. A. & Berman, J. S. (1983). Is follow-up necessary in evaluating psychotherapy? Psychological Bulletin, 2, 261-278. Olsson, G. (1996). Viljen i mäta eller viljen i förstå? Psykologtidninghen, 4 12-13. Robinson, L. A., Berman, J. S. & Niemeyer, R. A. (1990). Psychotherapy for the treatment of depression: A comprehensive review of controlled outcome research. Psychological Bulletin, 108, 30-49. Rosenthal, R. (1983). Assessing the statistical importance of the effect of psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 4-13. Sandell, R. (1993a). Psykoterapieffektbedömnng enligt PI:s modell: Intervju- och bedömningsmall. Rapporter från PI, nr 4. Sandell, R. (1993b). Att bedöma förändringar efter psykoterapi. Rapporter från PI, nr 5. Seligman, M. E. P. (1995). The effectiveness of psychotherapy: The consumer reports study. American Psychologist, 50, 965-974 Smith, M. L., Glass, G. V. & Miller, T. I. (1980). The Benefits of Psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins. Titelman, D. (1992) To be a sibling of a schizophrenic patient: Experiential studies. Doktorsavhandling, Psykologiska institutionen, Stockholms universitet. 15

Tidigare utgivna nummer i serien Psykoterapi: forskning och utveckling Nr 1, 1995 Rolf Sandell och Gunilla Fredelius. Prioritering av patienter för psykoterapi - en statistisk analys Psykoterapi: forskning och utveckling kan beställas från Psykoterapiinstitutet telefon 08-578 397 00, fax 08-578 397 06