Umeå universitet, 901 87 Umeå Rektor Regel 103-1156-11 2011-05-31 Studentcentrum Sid 1 (11) Ledningssystem för Studenthälsan vid Umeå universitet
Sid 2 (11) Innehållsförteckning Förord...3 Verksamhetsidé och övergripande mål..4 Att säkra och utveckla kvaliteten 5 Ansvar 6 Arbetsformer och rutiner 8 Bemötande.8 Diagnostik, vård och behandling...8 Kompetens.8 Samverkan och samarbete 9 Riskanalys och avvikelsehantering..9 Försörjning och teknik 10 Dokumentation och spårbarhet.10 Egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring 11 Bilaga 1 Tillämpliga rutinbeskrivningar
Sid 3 (11) Förord Universitet och högskolor ska, enligt Högskoleförordningen 1 kap 11, ansvara för att studenterna har tillgång till hälsovård, särskilt förebyggande hälsovård, som har till ändamål att främja studenternas fysiska och psykiska hälsa. Högskolorna ska även ansvara för andra uppgifter av studiesocial karaktär som stöder studenterna i deras studiesituation, sörja för att studenterna i övrigt har en god studiemiljö och underlätta övergången till arbetslivet. Tillsynsmyndighet på detta område är Högskoleverket. Studenthälsans verksamhet regleras också av Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) samt Socialstyrelsens allmänna råd och föreskrifter. Tillsynsmyndighet gällande den patientinriktade verksamheten är Socialstyrelsen. Detta dokument följer i sin form Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvård (SOSFS 2005:12). Dessa föreskrifter skall tillämpas på den patientinriktade vården inom sådana verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). De beskriver hur man på ett systematiskt sätt arbetar för att utveckla kvalitet och säkerhet utifrån verksamhetens inriktning och omfattning. Roller och ansvar liksom tillämpliga rutiner beskrivs också. Kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor står i fokus för verksamheten. För den icke patientinriktade hälso- och sjukvården gäller föreskrifterna i tillämpliga delar. För verksamheten i övrigt gäller Umeå universitets riktlinjer och policy. Verksamhetens huvudsakliga målgrupp är studenter vid Umeå Universitet och SLU i Umeå. Då föreliggande dokument beskriver en verksamhet som styrs av Hälso- och sjukvårdslagen benämns studenten vanligen som patient. Detta dokument med bilagor ska revideras före 1 mars varje år från 2012.
Sid 4 (11) Verksamhetsidé och övergripande mål I detta kapitel redogörs för Studenthälsans verksamhetsidé och övergripande mål. Syftet med verksamheten är att arbeta stöttande och förebyggande för att främja studentens hälsa under studietiden. Verksamhetsidé Studenthälsan ska arbeta för att främja studenters psykosociala och fysiska hälsa genom att med förebyggande arbete bedriva mottagningsverksamhet och utåtriktade insatser, genom konsultationer mot universitetets fakulteter/institutioner samt genom att utveckla samarbetsformer och nätverk såväl inom som utom universitetet. Studenthälsans syfte är att underlätta för studenten att med bibehållen hälsa fullfölja sina studier, att vara en expertfunktion och ett stöd i universitetets strävan att skapa en så bra studiemiljö som möjligt och att arbeta med helhetssyn på studenterna. Den gemensamma värdegrunden vid Studenthälsan är lösningsfokuserad, salutogen och holistiskd.v.s. vi fokuserar på lösningar och har ett helhetsperspektiv. Vi tror på individens resurser och fokuserar på det friska och fungerande. Genom medvetandegörande kommunikation vill vi att studenten ska hitta sina egna resurser och därigenom ges möjlighet att skapa positiva coping-strategier. Övergripande mål för verksamhetsområdet Verksamheten ska hålla hög kvalitet och service i bemötande, bedömningar och insatser. Vi strävar efter god tillgänglighet och hög kompetens. Verksamheten ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Insatserna ska, så långt det är möjligt, utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt och verksamheten ska vara ett komplement till sjukvården och andra samhälleliga resurser. Arbetsformerna för det förebyggande hälsoarbetet ska utgöras av individuella samtal, gruppverksamhet, seminarier, föreläsningar och andra utåtriktade aktiviteter med betoning på livsstilsfrågor för att främja hälsan. Målet för det psykosociala arbetet inom verksamheten är att stärka individers och gruppers möjligheter att hantera inre och yttre påfrestningar samt att arbeta för förändringar i den sociala miljön så att studenternas livssituation utvecklas gynnsamt. Verksamheten ska också bidra till att främja sexuell hälsa genom preventivmedelsrådgivning samt förebygga sexuellt överförbara sjukdomar genom testning och upplysningsverksamhet. Verksamheten ska arbeta aktivt för att hitta samverkanspartners inom och utom universitetet och bidra med sin expertkunskap genom att arbeta konsultativt mot institutioner. Verksamheten ska fortlöpande inhämta och dokumentera kunskap om studiesituationens påverkan på studentens hälsa och livsstil genom enkäter och undersökningar och omvärldsbevakning.
Sid 5 (11) Att säkra och utveckla kvaliteten I detta kapitel redogörs för de krav som ställs på hälso- och sjukvårdsverksamhet när det gäller att säkra och utveckla kvaliteten. Krav på ledningssystem För att kontinuerligt och långsiktigt utveckla och säkerställa vårdens kvalitet skall vårdgivarna inrätta ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Ledningssystemet ska syfta till att förebygga vårdskador, vara anpassat till verksamhetens inriktning, storlek och omfattning och utgå ifrån syftet med verksamheten. Det ska vidare ha mätbara mål och dokumenterade rutiner för hur kvaliteten i verksamheten styrs och säkras mot dessa mål. Systemet ska säkerställa effektiv användning av tillgängliga resurser, säkerställa att det finns organisation och dokumenterade rutiner för effektiv kvalitetsgranskning, bygga på regelbundna uppföljningar och vara väl förankrat bland alla medarbetare i organisationen. Ledningssystemet ska utgöra ett stöd i det dagliga kvalitetsarbetet och även fungera som ett dokument för att ledning och övriga intressenter ska få insikt i verksamheten. Beskrivningen av ledningssystemet ska även fungera som ett stöd vid introduktion av nya medarbetare.
Sid 6 (11) Ansvar I detta kapitel beskrivs översiktligt det ansvar som vilar på olika aktörer inom Umeå universitet i allmänhet och Studenthälsan i synnerhet. En mer detaljerad beskrivning av arbetsformer och rutiner återfinns som bilaga. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso-och sjukvården (SOSFS 2005:12): 1 Vårdgivaren skall - fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen - ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten, och - ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande. 2 Verksamhetschefen skall - inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten - ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås - ansvara för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. 3 Hälso- och sjukvårdspersonalen skall inom ramen för verksamhetens ledningssystemkontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i - framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder - risk- och avvikelsehantering, och - uppföljning av mål och resultat Vårdgivare Med vårdgivare avses fysisk eller juridisk person som bedriver hälso- och sjukvård. För hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs av staten representerar den myndighet, som har ansvaret för verksamheten. Vårdgivaren ansvarar för att verksamhetschefen har tillräcklig kompetens för uppgiften. Vårdgivaren ansvarar också för att verksamhetschefen ges möjlighet att utföra sina arbetsuppgifter så att patientsäkerheten är tillfredsställande och vården vid enheten har god kvalitet.
Sid 7 (11) Vårdgivaren har enligt 28 HSL ansvar för att ledningen av verksamheten organiseras så att den tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Vårdgivare för Studenthälsans verksamhet är Umeå universitet. Vårdgivarens representant är chefen för Studentcentrum. Verksamhetschef Enligt 29 i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska det där det bedrivs hälso- och sjukvård finnas någon som svarar för verksamheten. Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Begreppet hälso- och sjukvård omfattar därför såväl de sjukdomsförebyggande åtgärderna som den egentliga sjukvården. Verksamhetschefen ska enligt hälso- och sjukvårdslagen svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården och främjar kostnadseffektivitet. Enligt förordningen om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården skall verksamhetschefen dessutom svara för vissa administrativa uppgifter. Verksamhetschefen ansvarar för den löpande verksamheten inom sitt område och ser till att den fungerar på ett tillfredsställande sätt. Till verksamhetschefens uppgifter hör, förutom att tillgodose att det medicinska omhändertagandet av patienten motsvarar kraven på hög patientsäkerhet och god vård, att tillgodose att samverkan och samordning med andra enheter fungerar på ett för patienten tillfredsställande sätt. Vidare att det finns de direktiv och instruktioner som verksamheten kräver, att personalens kompetens upprätthålls genom adekvata vidareutbildningsinsatser m.m. Verksamhetschefen ska ansvara för frågor som gäller verksamhetens mål, kvalitet, säkerhet, policy, struktur, resultat och resursanvändning. Verksamhetschef för Studenthälsans verksamhet är chefen för Studenthälsan.
Sid 8 (11) Arbetsformer och rutiner I detta kapitel redogörs för arbetsformer och rutiner vid Studenthälsan avseende bemötande, metoder för diagnostik, vård och behandling, kompetens, samverkan och samarbete, riskanalys och avvikelsehantering, försörjning och teknik, dokumentation och spårbarhet och egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring. Hälso- och sjukvårdspersonal skall medverka till att de, av vårdgivaren, genom verksamhetschefen, angivna målen med verksamheten uppnås. Personalen ska också, genom ett systematiskt fortlöpande och dokumenterat kvalitetsutvecklingsarbete, delta i framtagande av rutiner och metoder, risk-och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Alla medarbetare anställda vid Studenthälsan tillhör kategorin Hälso-och sjukvårdspersonal. Bemötande Ledningssystemet skall säkerställa bemötandet av patienter genom att det finns rutiner så att kvalitet och säkerhet i patientens vård och omhändertagande tillgodoses. Patienten och dennes närstående ska visas omtanke och respekt, oavsett ålder, kön, funktionshinder, utbildning, social ställning, etnicitet, religiös tillhörighet eller sexuell läggning. Patientens värdighet och integritet ska tillgodoses. Patienten och dennes närstående ska informeras och göras delaktiga om det inte finns hinder för detta. Förslag och klagomål från patienter och närstående ska tas om hand och beaktas. Information om hur patienten och andra intressenter kan komma i kontakt med verksamheten skall vara tydlig på vårdgivarens alla informationssidor. Diagnostik, vård och behandling Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för hur nya metoder för diagnostik, vård och behandling skall tas fram, provas ut och introduceras så att patientsäkerheten säkerställs. Vidare ska ledningssystemet säkerställa hur fastställda metoder skall tillämpas, kontinuerligt följas upp och vid behov revideras samt vilka åtgärder som skall vidtas när tillämpningen av metoderna behöver förändras och när inaktuella metoder skall identifieras och avvecklas. Kompetens Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner som tillgodoser att personalen har den kompetens som krävs för att utföra arbetsuppgiften. Det ska också finnas rutiner som anger personalens ansvar och befogenheter och planer för personalens kompetensutveckling utifrån verksamhetens behov. Alla medarbetare skall vara delaktiga i kvalitetsarbetet och rutinerna skall vara väl kända. Det ska avsättas tid för kvalitetsarbetet och personalen ska uppmuntras till att komma med förslag på förbättringar av rutiner. Avvikelserapporteringssystemet är ett led i förbättringsarbetet. Ansvar och befogenheter regleras av yrkeskompetensen hos varje medarbetare. Övriga mer allmänna ansvarsområden ska fördelas mellan medarbetarna. Det ska finnas dokumenterat hur dessa ansvarsområden är fördelade. Verksamhetens specifika rutiner vid nyanställning skall finnas dokumenterade och uppföljning ska göras regelbundet.
Sid 9 (11) Alla medarbetare med patientkontakt ska erbjudas möjlighet till kvalificerad handledning, detta är också ett kvalitetssäkringsinstrument som vidmakthåller och fördjupar behandlarens kompetens. Samverkan och samarbete Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter vad avser t.ex. överföring av information om enskilda patienter. Det gäller också samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper, olika enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden samt olika vårdgivare. Former för intern samverkan Samverkan mellan medarbetare med olika kompetens ska utvecklas när det främjar kvalitet och säkerhet. Uppföljning av samverkan ska göras regelbundet t.ex. kontroll av informationsöverföring. Samverkan med andra enheter/institutioner vid Umeå universitet ska utvecklas, dokumenteras och följas upp. Forum för intern samverkan och informationsspridning ska finnas organiserade och dokumenterade. Brister i informationsöverföring mellan verksamheter ska minimeras. Former för extern samverkan Samverkan med andra verksamheter ska dokumenteras och följas upp. Rutiner för samverkan ska finnas dokumenterade. Rutiner för inkommande och utgående remisser ska finnas. Uppföljning av samverkan skall regelbundet göras t.ex. kontroll av informationsöverföring. Brister i informationsöverföring mellan verksamheter ska minimeras. Riskanalys och avvikelsehantering Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för att identifiera, analysera och bedöma riskerna i verksamheten, åtgärda orsakerna till riskerna och göra en särskild riskbedömning vid väsentliga förändringar i verksamheten. Ledningssystemet skall också säkerställa att det finns rutiner för att anmäla till myndigheter i enlighet med gällande författningar. Vidare ska rutiner finnas för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt fastställa och åtgärda orsakerna och följa upp vidtagna åtgärders effekt. Ytterligare funktioner är att sammanställa och återföra negativa och positiva erfarenheter från avvikelsehanteringen till verksamhetens personal och andra berörda samt använda erfarenheterna från avvikelsehanteringen i det förebyggande riskhanteringsarbetet. Förslag och klagomål från patienter, närstående och personal ska tas till vara och beaktas. Vårdgivaren ska tillgodose att det finns rutiner för avvikelsehantering. Vårdgivaren ska anmäla till Socialstyrelsen när någon i samband med hälso- och sjukvård drabbas eller utsätts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom enl. Lex Maria. Verksamhetschefen svarar för anmälningsskyldighet enligt Lex Maria samt ser till att det finns rutiner vid enheten så att ansvarig underrättas om avvikelser som kan föranleda Lex Maria. Verksamhetschefen ser till att avvikelser följs upp i det lokala kvalitetsarbetet.
Sid 10 (11) Verksamhetschefen ansvarar för att rapportera till vårdgivaren om en patient, i samband med vård eller behandling, drabbas av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Verksamhetschefen ska ha sådan inblick i verksamheten att hon kan göra adekvata bedömningar. Det ska ske en omgående uppföljning av alla inträffade avvikelser och eventuella förändringar i rutinerna för att förebygga ett återupprepande. Vid rapportering/information om tillbud kan det ske direkt till berörd medarbetare och/eller på arbetsplatsträff. Det är av stor vikt att personalen är införstådd med avvikelsesystemets syfte och att tid avsätts för att arbeta med kvalitetsarbetet. Försörjning och teknik Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för inköp av tjänster, produkter, försörjningssystem och informationssystem (t.ex. tele och data) från leverantörer som är bedömda och godkända. Ledningssystemet ska också garantera en säker användning och hantering av produkter, försörjningssystem och informationssystem. När det gäller inköp av produkter och tjänster gäller vårdgivarens Umeå universitets upphandlingspolicy. Mer information angående rutiner för inköp av produkter och tjänster www.umu.se Anställd / Upphandlingsenheten och Ekonomienheten. För all dokumentation av verksamheten används dokumentations- och verksamhetsprogrammet Profdoc Vision. Det bygger på användarlicenser med supportavtal för alla medarbetare och har outsoursad drift www.compugroupmedical.se I detta dokument används också benämningen patientjournalprogram när det refereras till Profdoc. Dokumentation och spårbarhet Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för hur alla åtgärder som rör en viss patient skall kunna identifieras och spåras i dokumentationen. Det ska vidare finnas dokumentation av genomförda förbättringsåtgärder i verksamheten. Verksamhetschefen svarar för framtagande av informationssäkerhetspolicy samt för informationssäkerhetsarbetet i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) Verksamhetschefen svarar även för att utforma rutiner för journalföring samt rutiner för hantering av patientuppgifter. Dokumentation All personal vid Studenthälsan som har patientkontakt är skyldig att föra patientjournal. Syftet med att föra journal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. All dokumentation skall ske i verksamhets- och dokumentationsprogrammet Profdoc. Med patientjournal avses alla de handlingar och anteckningar som inkommer eller upprättas hos vårdgivaren och innehåller uppgifter om patientens tillstånd. Även handlingar innehållande åtgärder som genomförts eller planeras samt minnesanteckningar ingår i patientjournalen. Minnesanteckningar skall förvaras inlåsta och förstöras när anteckningen är införd i journalen. Även anonyma patienter skall journalföras.
Sid 11 (11) Spårbarhet Det webbanmälningssystem (Nyanmälan) som används för att säkra patientsäkerheten är utarbetat i samarbete med Enheten för IT-stöd och systemutveckling (ITS). Systemet innebär att patienten på ett säkert sätt kan komma i kontakt med verksamheten genom att systemet är krypterat och endast behörig personal har åtkomst till systemet. Genom överföring av inkomna patientuppgifter till dokumentations- och verksamhetsprogrammet, kan patienten identifieras och spåras genom hela vårdprocessen. Egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för regelbunden uppföljning av verksamhetens resultat och för regelbunden granskning av metodernas, rutinernas och vårdprocessernas ändamålsenlighet och effektivitet att uppnå målen. Det ska också finnas rutiner för hur resultatet av granskningar skall dokumenteras och återföras till berörda och för att dokumentera genomförda förbättringsåtgärder. För detta ändamål ska en patientsäkerhetsberättelse upprättas av verksamhetschefen före 1 mars varje år. Berättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår. Av berättelsen ska framgå vad man gjort för att identifiera, analysera och så långt som möjligt reducera risker i vården, och för att minska antalet tillbud och negativa händelser. Dessutom ska också beskrivas hur och när man ska fullfölja de åtgärder som man inte kunnat göra omedelbart. Berättelsen ska innehålla en beskrivning av vilka resultat verksamheten har uppnått i sitt patientsäkerhetsarbete. Exempel på resultat kan vara att antalet fallskador eller vårdrelaterade infektioner har minskat, att vårdgivaren har förändrat rutiner så att de blir lättare att följa, att man skapat utbildnings- och träningsmöjligheter eller infört nya tekniska stödsystem.