Patientsäkerhetsberättelse för Götene Kommun 2013 Datum Ansvarig för innehållet Angela Olausson MAS/Verksamhetschef HSL Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 9 Samverkan för att förebygga vårdskador 10 Riskanalys 11 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 11 Hantering av klagomål och synpunkter 12 Sammanställning och analys 12 Samverkan med patienter och närstående 15 Resultat 15 Övergripande mål och strategier för kommande år 16 2
Sammanfattning Nya Riktlinjer kring avvikelsehantering inom hälso- och sjukvården har antagits Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete har implementerats och flertalet processer har identifierats. Tillsyn kring nyckelhantering har genomförts. Ny riktlinje för arkivering och gallring av patientjournaler och övrig medicinsk dokumentation. Samverkansrutiner kring läkartider, läkemedelsavstämningar, vaccinationer har säkerställts Strukturer för att arbeta preventivt med riskbedömningar inom områdena trycksår, fall och nutrition genom kvalitetsregistret Senior Alert har utvecklats Jämförelser har analyserats genom en intern kvalitetsgranskning, kvalitetsregister Senior Alert och Svenska palliativ registret och Öppna jämförelser. Utveckling inom demensområdet har varit i fokus 2013 Patientsäkerhetsarbetet har under gångna året blivit mer inriktat på preventivt arbete via risk och händelseanalyser. Tydligöra för hälso- och sjukvårdspersonal vikten av att rapportera risker, tillbud och negativa händelser och även ge utrymme för lärdom. Patienter och närståendes synpunkter och klagomål har alltid stor påverkan på hur vården ges Patienter och närstående informeras både skriftligt och muntligt så långt det är möjligt med tanke på sekretess. Alla vårdplaneringar görs tillsammans med patienten och om så önskas även närstående Läkemedelsavstämningar, samarbete primärvård/landsting 3
Övergripande mål och strategier för 2013 Mål Strategi Säkrare läkemedelshantering genom samverkan närvården och läkemedelsförskrivning till äldre /primärvården Avvikelsehantering genom ökad riskmedvetenhet hos alla medarbetare, tydlig ansvarsfördelning Utveckla demensvården genom demensprojekt kommun/primärvård Munhälsobedömningar implementera ett validerat riskbedömningsunderlag för munhälsobedömningar. Säkrare smärtlindring inom palliativ vård implementera ett validerat smärt skattnings underlag. Ytterligare strategier som gäller för samtliga mål Öka riskmedvetenheten hos alla medarbetare Öka patienternas medverkan i patientsäkerhetsarbetet Öka riskmedvetenheten hos patienter Varje avdelning/enhet identifierar sina riskfaktorer Tydlig arbetsfördelning kring vem som utför vad Samverka med andra vårdgivare Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för att bedriva patientsäkerhetsarbete finns hos varje enskild medarbetare. Enhetschefer ser till att möjlighet till patientsäkerhetsarbete ges samt övervakar och förbättrar patientsäkerheten inom sitt verksamhetsområde tillsammans med sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och omvårdnadspersonal. Vårdgivaren, som är ytterst ansvarig för patientsäkerhetsarbetet, har beslutat om ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) som anger vad som skall göras och vem som ansvarar för att det görs. Ledningssystemet möjliggör ordning och reda i verksamheten så att kvalitet uppnås och så att händelser som kan leda till vårdskador, missförhållanden eller andra avvikelser inte uppstår. Stabsenhet har uppdrag att arbeta med uppföljning och analys av händelser och avvikelser, fördjupade analyser inom patientsäkerhetsområdet och utvecklingsarbeten inom patientsäkerhetsområdet. Enhetscheferna ansvarar för att alla medarbetare engageras och har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva säker vård. Ansvarar för att operativa mätbara verksamhetsmål formuleras och för att målen nås. Ansvarar för att utfallet analyseras och att medarbetarna delges resultatet samt att åtgärder initieras. 4
Struktur för uppföljning/utvärdering En gång om året genomförs en intern kvalitetsgranskning i alla verksamheter inom vård och omsorg. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)/Verksamhetschef för Hälso- och sjukvård (HSL) analyserar verksamheternas svar och ger förslag på förbättringsområden och prioriterade områden. Varje enhetschef analyserar sin verksamhets svar och gör prioriteringar utifrån en helhetssyn på sin verksamhet. Vårdskador mäts kontinuerligt med hjälp av journalgranskning genom stickprovskontroller och uppkomna avvikelser. Uppföljning av vårdskador sker via nationella kvalitetsregister. MAS/Verksamhetschef HSL analyserar resultaten och återkopplar till verksamheterna. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Nya riktlinjer kring avvikelsehantering inom hälso- och sjukvården har arbetats fram av MAS och implementerats inom alla vård och omsorgsverksamheter i Götene under 2013. Under 2013 har en avregleringen av apoteksmarknaden genomförts i Västra Götalandsregionen (VGR) vilket inneburit att vi fått ny leverantör av läkemedel. I Götene har bytet av leverantör inneburit en betydligt ökad belastning av arbetsinsatser för kommunens sjuksköterskor. För att säkra upp att patienter inte blir utan läkemedel när leveranser uteblivit, leveranser är sena, leveranser avställda på andra ställen, beställningar inte gått fram och så vidare. Kompletterande rutiner har tagits fram av MAS för att säkra läkemedelskedjan. Avtal om samverkansrutiner har tecknats mellan Primärvården Götene Offentliga Vårdcentral kring läkartider inom kommunens verksamheter. Vaccinationer verksamheten har som tidigare år erbjudit säsongsvaccin i hemmet till alla personer med kommunal hälso- och sjukvård och cirka 200 doser har administrerats. Läkemedelsavstämningar ska leda till en så hög överensstämmelse som möjligt mellan de läkemedel patienten är ordinerad och använder sig av. I Götene ska läkemedelsavstämningar göras tillsammans med patientansvarig läkare och patientansvarig sjuksköterska, minst en gång om året för de patienter där kommunen har övertagit läkemedelsansvar. 2013 gjordes 113 läkemedelsavstämningar jämfört med 2012 då 280 läkemedelsavstämningar genomfördes. 5
För att säkerställa en god och säker nyckelhantering inom hälso- och sjukvården i Götene kommun beslutade MAS att göra en tillsyn inom detta område vårterminen 2013, samtliga verksamheter som innehar nyckelhantering inom hälso- och sjukvård till synades vilket resulterade i en rapport med tillhörande rekommendationer för förbättringar. Kommunstyrelsen har antagit den av MAS framtagna riktlinje för arkivering och gallring av patientjournaler och övrig medicinsk dokumentation. Vilket innebär ett totalbevarande av patientjournalen. I Götene har 238 personer (2012 var det 232 personer) Intyg om Nödvändig Tandvård, enligt Västra Götalandsregionens Särskilda tandvårdsstöd och av dessa har 132 personer (2012 var det 140 personer) tackat ja till en gratis munhälsobedömning i hemmet och 85 (2012 var det 97) munhälsobedömningar är utförda under 2013. För att arbeta strukturerat med riskbedömningsunderlag inom områdena trycksår, fall och nutrition använder vi oss av Senior Alert och har som mål att alla personer inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård skall minst en gång om året, eller oftare vid behov 6
Inom vård och omsorg registrerar vi alla dödsfall i nationella kvalitetsregistret Svenska Palliativregistret. Genom att svara på ett trettital frågor som beskriver de sista veckorna i livet, kan vi lära oss att bli bättre inom palliativ vård. Läkemedelsordinationer, munhälsobedömningar och eftersamtal har varit prioriterade områden, även att följa upp smärtskattning utifrån ett vedertaget validerad smärtskattning har varit prioriterat, tyvärr har vi under 2013 inte fått till detta på ett systematiskt arbetssätt smärtskattning utan detta kvarstår som ett utvecklingsområde under 2014. Att erbjuda eftersamtal till närstående efter ett dödsfall var ett prioriterat område under 2012 och 2013 års mätning visar att vi erbjuder detta. 7
Läkemedelsordinationer var något som vi arbetade mycket med under 2011-2012 och resultatet av det arbetet kan vi se även 2013. Munhälsobedömningar har vi haft utbildning i för alla sjuksköterskor under 2013 och kvarstår som ett utvecklingsområde under 2014. 8
Demensenheten började 2012 arbetssättet och registreringar i det nationella kvalitetsregistret Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD). BPSD drabbar någon gång ca 90% av alla som lever med en demenssjukdom. Dessa symtom kan exempelvis vara aggressivitet, oro, apati, hallucinationer eller sömnstörningar och de orsakar ett stort lidande framförallt för personen med demenssjukdomen, men även för närstående. BPSD-registrets syfte är att minska BPSD och lidandet som detta innebär och att genom detta, öka livskvalitén för personen med demenssjukdom. Uppföljning genom egenkontroll Jämförelser av verksamhetens resultat i nationella kvalitetsregistret Svenska Palliativregistret Jämförelser av verksamhetens resultat i nationella kvalitetsregistret Senior Alert Jämförelser av verksamhetens resultat genom nationella mätningar tex Öppna jämförelser. Enskilda mätningar mot andra verksamheter tex av vårdtagare med kommunal hälso- och sjukvård som akuta/oplanerade transporteras till sjukhus. Mål och mått inom närsjukvården i Skaraborg Jämförelser av kommunens egna verksamheter och dess resultat, i den interna kvalitetsgranskningen Loggranskningar av journalsystem 9
Samverkan för att förebygga vårdskador Samordnad vårdplanering (SVPL)- gemensam rutin i Västra Götaland där kommun, sjukhus och primärvård tillsammans genomför vårdplanering då en patient flyttas från en vårdgivare till en annan. Den så kallade Åtta-gruppen har i uppdrag att stärka patientsäkerhetsarbetet i Skaraborg genom samverkan mellan Primärvården Skaraborg, Skaraborgs kommunalförbund och Skaraborgs Sjukhus. Gruppen träffas några gånger per år och består av vårdutvecklare, MAS och verksamhetsutvecklare. Gruppens uppgift är att finna mönster i registrerade avvikelser, initiera och föreslå förbättringsarbeten, samarbeta kring händelse- och riskanalyser samt aktivt sprida kunskap till varandra när det gäller patientsäkerhetsarbete. Läkemedelsavstämningar för personer inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård: en kontinuerlig uppföljning, utvärdering och omprövning av varje läkemedel som personen fått sig förskrivet ska göras regelbundet, minst en gång per år, av den läkare som ansvarar för medicineringen. Där läkaren tillsammans med patienten överlämnar läkemedelsansvaret till sjuksköterskan, ansvarar sjuksköterskan för att sammankalla till en läkemedelsavstämning. Kommun har, enligt avtal mellan Västra Götalandregionen och kommunerna i Västra Götaland, hälso- och sjukvårdsansvaret för de personer som bor i särskilda boenden, korttid, vistas i biståndsbedömd dagverksamhet och/eller behöver sin sjukvård i hemmet, hemsjukvård. Ansvaret omfattar dock inte hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. Regionen/landstinget har skyldighet att svara för läkar- och specialistinsatser vid ovanstående verksamheter. Kommunen har tecknat överenskommelse med Primärvård Götene Offentliga Vårdcentral (VC) om samverkansrutiner kring läkarmedverkan, tillgänglighet, informationsvägar och läkemedelshantering. Demensprojekt, Götene kommun har fått stöd från EU genom Leornado da Vinci Lifelong Lerning Programme för att utveckla demensverksamheten i kommunen och kommer att utbyta idéer och goda exempel med England och Litauen. Samverkansrutiner ses också över för hur kommunen och primärvården tillsammans ska arbeta för en god och säker vård till personer med demenssymtom och/eller demensdiagnos som bor i Götene Kommun. Ett demensteam bestående av primärvårdsläkare, primärvårdsarbetsterapeut och primärvård/kommunsjuksköterska samordnar tidiga insatser inom såväl primärvårdsansvar som kommunansvar. Samverkansavtal mellan Götene kommun och Västra Götalandsregionen avseende personer med riskbruk, missbruk, beroendeproblematik och samsjuklighet. En samverkansgrupp ansvarar för att ta fram en gemensam individuell plan för varje enskild individ och syftet är att på ett bättre sätt samordna de insatser som erbjuds den enskilde. Samrehab är kommunens och primärvårdens hjälpmedels- och rehabiliteringsverksamhet. Avsikten är att skapa bättre förutsättningar samt att använda kommunens och primärvårdens resurser optimalt. Samrehab drivs av kommunen och primärvår- 10
den bekostar den vård som faller under primärvårdens ansvar. 2013 var sista året på denna överenskommelse. Närvården västra Skaraborg arbetar bland annat med att bredda vårdsamverkan kring patienten och skapa gemensamma plattformer och arenor för samverkan. I Götene har vi ett etablerat samarbete med de två teamen Närsjukvårdsteamet, som riktar sig till de svårast sjuka äldre och Palliativteamet som inriktar sig på palliativ vård i hemmet. Västra Götaland och kommunen har ett avtal kring uppsökande verksamhet för tandvårdspersonal och alla som har ett intyg om nödvändig tandvård ska varje år erbjudas en gratis munhälsobedömning i sin bostad. Information kring personer som omfattas av Särskilt Tandvårdsstöd och har rätt till intyg om nödvändig tandvård, finns att läsa på Västra Götalandsregionens hemsida http://vgr.se/sv/vastra- Gotalandsregionen/Tandvardsenheten/Regionens-tandvardsstod/Nodvandigtandvard-/ Riskanalys Patientsäkerhetsarbetet har under det gångna året blivit mera inriktat på preventivt arbete utifrån riskanalyser och genomförda förbättringar med avvikelser och händelseanalyser som underlag. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet All hälso- och sjukvårdspersonal har ett ansvar och en skyldighet att rapportera negativa händelser och tillbud, det utgör en grund för förbättrad patientsäkerhet. Med hälso- och sjukvårdspersonal menas sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och omvårdnadspersonal när de utför hälso- och sjukvårdsuppgifter. Vid en avvikelse som upptäcks av omvårdnadspersonal, ska denna genast kontakta ansvarig/tjänstgörande sjuksköterska som bedömer behovet av eventuellt omedelbara åtgärder, såsom till exempel läkarkontakt. Den som upptäckt en avvikelse skriver avvikelserapport. Samtliga avvikelser ska analyseras samt dokumenteras i patientens journal, förutom de avvikelser som inte är direkt knutna till en enskild patient. Grundprincipen är att avvikelsen utreds lokalt inom varje enhet/område. Legitimerad personal inleder alltid med analys av händelsen, enhetschefen deltar sedan tillsammans med omvårdnadspersonalen i fortsatt analys av händelsen och åtgärder för att förhindra upprepning. Det är viktigt att lärdomarna över vad som har hänt, orsakerna till avvikelsen och vilka åtgärder som krävs för att förhindra att en upprepning sker återförs till verksamheten. Enhetschefen ansvarar för att löpande återföra information inom sina verksamheter. 11
Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter som finns lokalt inom en enhet/ett område tas emot och utreds av respektive enhetschef. Klagomål och synpunkter som kommer från Patientnämnden, Socialstyrelsen och/eller från patienter eller anhöriga tas emot och utreds av MAS. MAS har efter utredning även delegation från kommunstyrelsen att anmäla allvariga händelser till Socialstyrelsen enligt Lex Maria och att anmäla allvariga brister hos medicintekniska produkter till Läkemedelsverket. Sammanställning och analys Antal avvikelser 2013 2012 2011 Fall 325 318 306 Läkemedel 204 193 219 SVPL 15 19 28 Vård& behandling 15 16 7 400 300 200 100 0 2013 2012 2011 Fall Läkemedel SVPL Vård& behandling 12
204 (193st 2012) avvikelser inom läkemedelshantering har inrapporterats under 2013, varav de allra flesta, 187 stycken inte ger patienten någon medicinsk eller psykisk skada. 325 (318st 2012) fallincidenter är inrapporterade under 2013, varav konsekvensen är rapporterad enligt diagram. 13
15 (16st 2012) avvikelser kring vård och behandling har rapporterats och utretts under 2013. 15 (19 st 2012) avvikelser kring Samordnad Vårdplanering, SVPL är skickade till annan vårdgivare. 14
Klagomål 3 stycken klagomålsärenden/avvikelser/förfrågningar kring medicinska insatser har inkommit från patienter/anhöriga och andra vårdgivare, samtliga har fått både skriftligt och/eller muntligt svar. Lex Maria Inga utredningar har lett vidare till Lex Maria-anmälan under 2013. Läkemedelsverket En avvikelseutredning kring medicinteknisk utrustning har lett vidare till anmälan till Läkemedelsverket under 2013. Denna anmäldes även till Socialstyrelsen för kännedom. Patientnämnden Inga ärenden från Götene har inkommit till patientnämnden under 2013. Polisanmälan Inga utredningar har lett vidare till polisanmälan under 2013. Samverkan med patienter och närstående Patienter och dess närstående bjuds alltid in till vårdplaneringar om patienten så önskar, all vårdpersonal arbetar mycket med att ge information och att hänvisa till vem man ska kontakta för att få den information som behövs. Vi bjuder in oss/och blir inbjudna för information till olika organisationer så som pensionärsföreningar och öppna dagcentraler, träffpunkter med mera. Resultat Mål Säkrare läkemedelshantering och läkemedelsförskrivning till äldre Avvikelsehantering Utveckla demensvården Munhälsobedömningar Säkrare smärtlindring inom palliativ vård Strukturmått Processbeskrivningar i Ledningssystemet. Medverkan i nationella kvalitetsregister Senior Alert, BPSD och Palliativregistret. Tillräcklig bemanning, lokaler och utrustning har funnits för att verksamheten ska kunna nå målen. 15
Processmått Samarbete kring läkartider, 113 stycken läkemedelsavstämningar har genomförts. Alla dödsfall inom kommunens hälso- och sjukvård registreras i Svenska Palliativregistret, om patient eller anhöriga inte motsätter sig registrering. Riskbedömning utifrån Senior Alert har genomförts för 33 procent av personer boende i särskilda boende under 2013. Resultatmått Under 2013 rapporterades 559 stycken avvikelser (2012 var det 546 avvikelserapporer), av dessa ledde två till bestående komplikation för patienten. (2012 var det ingen avvikelser som ledde till bestående komplikationer för patienten). Under 2014 kom rapport från Socialstyrelsens läkemedelsstatistik för 2013, där Götene utmärker sig som den kommun i landet där det förskrivs lägst antal receptbelagda läkemedel till personer 80 år och äldre. Måluppfyllelse Säkrare läkemedelshantering och målet har uppnåtts 2013 läkemedelsförskrivning till äldre Avvikelsehantering målet har uppnåtts 2013 Utveckla demensvården Munhälsobedömningar målet har uppnåtts 2013, målet kvarstår fortlöpande målet är delvis uppnått 2013, målet kvarstår 2014 Säkrare smärtlindring Inom palliativ vård målet är delvis uppnått 2013, målet kvarstår 2014 Övergripande mål och strategier för 2014 Mål Strategi Säkra smärtlindringen implementera ett validerat smärt Inom palliativ vård skattnings underlag Munhälsobedömningar Utveckla demensvården Identifiera brister för att säkerställa en god hälso- och sjukvård. implementera ett validerat riskbedömningsunderlag för munhälsobedömningar. öka antalet analyser enligt BPSD Strukturerad journalgranskning 16