Beslutad 2013-05-2828 Gäller fr.o.m 2014-10- 10 datum Myndighet Socialkontoret för Äldreomsorg, Funktionsnedsatta, Kommunal hälso- och sjukvård Revideras datum 2015-10-01 eller vid förändring Ansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinje för avvikelserapportering enligt SoL, LSS och HSL Syfte och mål: Avvikelser uppträder vanligtvis inte slumpvis utan orsak. Bakom händelserna ligger ofta brister i rutiner eller organisation. En förutsättning för att vi ska kunna ge en omsorg och vård av god kvalitet är att följa upp och lära oss av avvikelserna. För att kunna förhindra och förebygga att de inträffade avvikelserna förekommer måste vi ha kunskap om dessa. All personal som arbetar inom socialkontorets verksamheter måste veta och förstå varför man ska rapportera misstankar om eller konstatera avvikelser. Man ska som personal känna sig trygg med avvikelsehanteringen och dess syfte så att man kan anmäla en avvikelse som kan beröra både det egna agerandet, en kollega eller närstående/anhöriga till brukaren. Syftet med avvikelsehanteringen är inte att utse syndabockar utan att förbättra verksamheten och kvaliteten för våra brukare i Strängnäs kommun. Genomförandeplanen ligger till grund för många avvikelser. Det är därför viktigt att det finns tydliga mål i uppdraget och en utförlig genomförandeplan. Definitioner av begreppet avvikelser Begreppet avvikelser används i många sammanhang. En avvikelse i detta sammanhang är en händelse som medfört eller kunnat medföra någon typ av obehag eller skada för brukaren, till exempel bristande omsorg eller brister i dokumentationen (rutin finns för anmälan om missförhållanden i omsorger om äldre och personer med funktionsnedsättning enligt 14 kap 2 SoL respektive 24 a LSS). Avvikelse i hälso- och sjukvård innebär bland annat att vårdgivare ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård uppfylls enligt Hälso och sjukvårdslagen (1982:763) och Patientsäkerhetslagen (2010:659). Vem gör en avvikelse? En avvikelse ska göras av den som upptäcker avvikelsen, denna skyldighet har alla oavsett yrkeskategori. En avvikelse kan göras på annan enhet än den man själv tillhör. 1
Direkt åtgärd vid allvarlig avvikelse Muntlig kontakt tas alltid med enhetschef och tjänstgörande hälso- och sjukvårdspersonal. Krävs det en omedelbar åtgärd utförs den. Lex Sarah Enhetschefen inom respektive enhet skall se till att de som omfattas av rapporteringsskyldighet, personal, praktikanter, frivilligarbetande och deltagare i arbetsmarknadspolitiskt program får kunskap om rapporteringsskyldigheten enligt Socialstyrelsens allmänna råd SOSFS 2011:5 (S). Rapport skall tas emot av ansvarig enhetschef. Om rapport berör enhetschefen skall den lämnas till verksamhetschefen för aktuellt verksamhetsområdet eller till socialchefen. Mottagare av rapporten skall lämna rapporten vidare till verksamhetschefen som i sin tur lämnar rapporten vidare till team utsett av socialkontorets ledningsgrupp för utredning samt registrering av rapporten. Detta team bereder ärendet och lämnar förslag på beslut till verksamhetschef. Verksamhetschef, eller i vissa fall, socialchef, beslutar och informerar nämnden om sitt beslut. Om beslutet blir att det rör sig om ett allvarligare missförhållande anmäls ärendet till Inspektionen för vård och omsorg. Åtgärder skall samma dag som missförhållandena anmäls vidtas för att förhindra att missförhållandena som utgör ett hot mot en enskilds liv, hälsa eller säkerhet fortsätter. Enhetschefen har ansvar för detta. Le x Maria Vid allvarligare tillbud informeras enhetschef som i sin tur kontaktar Medicinsk ansvarig sjuksköterska som snarast utreder om händelsen ska anmälas som Lex Maria (2005:28) I förekommande fall kontaktas MAS direkt utan dröjsmål. Om enhetschef inte är på plats kontaktar legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal medicinskt ansvarig sjuksköterska direkt. Anmälan enligt Lex Maria genomförs av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Tillsammans med Lex Maria-anmälan upprättas en intern utredning. Anmälan ska ha kommit in till Inspektionen för vård och omsorg inom två månader från det att händelsen inträffade. Legitimerad hälso-och sjukvårdspersonal ska underrätta brukaren om att en Lex Maria-anmälan har upprättats. Anmälan skickas till Inspektionen för vård och omsorg som granskar, utreder och återför beslut till aktuell enhet. Ett beslut kan leda till att en verksamhet får kritik för exempelvis bristande rutiner och krav på att åtgärder genomförs och att återrapport sker. Enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) har Inspektionen för vård och omsorg även ansvar att utreda de fall där en medarbetare befaras brustit i sin yrkesutövning. Exempel SoL och LSS avvikelse: Brister i omsorgen/omvårdnaden Brister i bemötande Brister i arbetsrutiner 2
Avvikelse från bostad om det i genomförandeplan står att den enskilde inte ska gå utan sällskap Brister i information/instruktion Brister i dokumentationen eller avsaknad av dokumentation. Avsteg från beviljad insats, dokumenterad insats, försenad insats (om tidsangivelse är dokumenterad i genomförandeplan) eller helt utebliven insats. Exempel på HSL avvikelse Fall Brister inom hälso- och sjukvård som föranleder annan vårdnivå, (inläggning på sjukhus) Brister eller felaktig läkemedelshantering, därav allvarlig vid hantering av T. Waran, insulingivning, kontrolläkemedel (narkotiska preparat) Hälso- och sjukvårdsuppdrag som inte utförs. Medicinsk felbehandling. Brister i information/instruktion Brister i dokumentationen eller avsaknad av dokumentation. Hur och var rapporteras SoL och LSS avvikelser: 1. Avvikelsen registreras i datajournalsystemet Treserva av den som upptäckt avvikelsen. 2. Omvårdnadspersonal dokumenterar under daganteckningar i Treserva samt kopierar anteckningen till avvikelsemodulen. 3. Ett automatiskt meddelande skickas till Enhetschef. 4. Enhetschefen analyserar avvikelsen. 5. Enhetschefen gör bedömning om det kan vara en avvikelse enligt 14 kap 2 SoL (Lex Sara) eller 24 a LSS. 6. Avvikelser rapporteras till kvalitetsgruppen på enheten samt redovisas på arbetsplatsträffar. 7. Ansvarig enhetschef avslutar alla avvikelser när de är åtgärdade. SoL och LSS avvikelse registrerad av annan enhet: En avvikelse som inträffar på en enhet men som beror på brister på en annan enhet hanteras av enhetschef på den enhet där avvikelsen inträffat. Exempel: 1. Omvårdnadspersonal på utförarenhet A har inte fått något uppdrag från biståndsenheten B för brukarens insatser. 2. Den som upptäcker avvikelsen registrerar i Treserva och väljer den utförarenhet A där avvikelsen inträffat. Under händelseförloppstext beskrivs vilken annan enhet B som är inblandad. 3. Omvårdnadspersonal dokumenterar under daganteckningar i Treserva samt kopierar daganteckningen till avvikelsemodulen. 3
4. Omvårdnadspersonal skickar meddelande till enhetschef A i Treserva. I meddelande informeras om att annan enhet B är inblandad i avvikelsen. 5. Enhetschef A analyserar och lägger till eventuell information. 6. Enhetschefen gör bedömning om det kan vara en avvikelse enligt 14 kap 2 SoL (Lex Sara) eller 24 a LSS. 7. Enhetschef A skickar meddelande i Treserva till enhetschef B att det finns en avvikelse registrerad på brukare NN. 8. Enhetschef B analyserar och lägger till åtgärder i avvikelsen samt rapporterar till kvalitetsgruppen på enheten och redovisar på arbetsplatsträff. 9. Enhetschef B meddelar enhetschef A när åtgärderna är genomförda och avvikelsen kan avslutas. 10. Enhetschef A avslutar avvikelsen. Hur och var rapporteras HSL avvikelser: 1. Avvikelsen registreras i datajournalsystemet Treserva av den som upptäckt avvikelsen. 2. Omvårdnadspersonal dokumenterar under daganteckningar i Treserva samt kopierar anteckningen till avvikelsemodulen. 3. Omvårdnadspersonalen skickar ett meddelande till tjänstgörande legitimerad hälsosjukvårdspersonal. 4. Ett automatiskt meddelande skickas till Enhetschef. 5. Leg. hälso- och sjukvårdspersonal dokumenterar i patientjournalen i Treserva samt under åtgärd i avvikelsemodulen. 6. Avvikelser rapporteras till kvalitetsgruppen på enheten samt redovisas på arbetsplatsträffar. 7. Ansvarig enhetschef avslutar alla avvikelser när de är åtgärdade. HSL avvikelse registrerad av annan enhet: En avvikelse som inträffar på en enhet men som beror på brister på en annan enhet hanteras av enhetschef på den enhet där avvikelsen inträffat. Exempel: 1. Omvårdnadspersonal på utförarenhet A registrerar fall avvikelse för brukare inskriven i hemsjukvården B 2. Den som upptäcker avvikelsen registrerar i Treserva och väljer den utförarenhet A där avvikelsen inträffat. Under händelseförloppstext beskrivs vilken annan enhet B som är inblandad. 3. Omvårdnadspersonal dokumenterar under daganteckningar i Treserva samt kopierar daganteckningen till avvikelsemodulen. 4. Omvårdnadspersonal skickar meddelande till enhetschef A i Treserva. I meddelande informeras om att annan enhet B är inblandad i avvikelsen. 5. Enhetschef A analyserar och lägger till eventuell information. 6. Vid misstanke om allvarlig avvikelse kontaktas MAS av enhetschef eller legitimerad hälso-och sjukvårdspersonal för vidare bedömning och/eller utredning om vårdskada enligt Lex Maria. 7. Enhetschef A skickar meddelande i Treserva till enhetschef B att det finns en avvikelse registrerad på brukare NN. 4
8. Enhetschef B analyserar och lägger till åtgärder i avvikelsen samt rapporterar till kvalitetsgruppen på enheten och redovisar på arbetsplatsträff. 9. Enhetschef B meddelar enhetschef A när åtgärderna är genomförda och avvikelsen kan avslutas. 10. Enhetschef A avslutar avvikelsen. Fall- avvikelser för personer i ordinärt boende kommunala utförare, se separat rutin. Sammanställning avvikelser SOL och LSS samt HSL Sammanställningar av avvikelser tas ut ur datajournal av utvecklare inom enheten strategi och utveckling på socialkontoret. Avvikelserna redovisas en gång i halvåret till socialnämnden utav verksamhetschef SOL och LSS samt av medicinskt ansvarig sjuksköterska HSL. 5