FÖRSLAG 1(2) Hälso- och sjukvårdsnämnden Underlag för beslut om förändring av ersättningssystemet för primärvården Ledningsbolaget genomförde under hösten 2006 en genomlysning av primärvården på Gotland. Rapporten visar på stora skillnader mellan vårdcentralerna - en del upp till 100 procent i produktivitet, remittering, labkostnader mm. Täckningsgraden för de olika vårdcentralerna skiljer sig åt. Rapporten visar på tillkortakommanden i informations- och beslutsstrukturen och i ledning och styrning. Det är av yttersta vikt för hälso- och sjukvårdsledningen att skapa en större tydlighet i dessa frågor för att få en högre verkningsgrad av fattade beslut. Verksamheten har under en rad av år inte bedrivits inom de ekonomiska ramar som tilldelats. Flera verksamhetschefer uttrycker att man inte förstått att verksamheten drivs som resultatenhet som bygger på de intäkter som familjeläkarsystemet är uppbyggt kring. Förvaltningen har brustit i stöd och uppföljning av primärvårdens verksamhet. Beslut om att tillsätta en primärvårdschef fattades januari 2007 och rekrytering påbörjades. Under rekryteringsprocessen förstärktes primärvårdsledningen med konsultstöd genom Hans Andersson från Ledningsbolaget med uppdrag att lämna förslag på åtgärder för att komma tillrätta med de brister som framkommit och för att nå balans mellan budget och verksamhet. Bifogat finns den rapport som Hans Andersson lämnat. Beslut om bemanning utifrån basåtagande för primärvården på Gotland är taget i samband med att familjeläkarsystemet infördes 2002 (HSN 138/2001 och ändring i basåtagandet HSN 135/2004) skall genomföras. I rapporten föreslås förändringar av ersättningssystemet som är en fråga för Hälso- och sjukvårdsnämnden att ta ställning till. Förändringarna innebär inte ökade kostnader utan föreslås utifrån behov av ökad styreffekt. En minskning av jourverksamheten under helger föreslås med hälften vilket beräknas ge en besparing på 0,5 mkr. Det bedöms fullt rimligt under förutsättning att det finns gott om akuttider på alla vårdcentraler på måndagar som sjukvårdsupplysningen kan hänvisa till. Beskrivna tilläggsåtaganden beskrivs och dokumenteras i familjeläkaråtagandet liksom övriga förtydliganden. Vårdcentralen i Klintehamn var under sommaren 07 stängd 6 veckor på försök. Erfarenheterna är goda och en stängning föreslås även kommande somrar. Övriga förslag i rapporten är förvaltningsbeslut och behöver inte underställas hälso- och sjukvårdsnämnden. Idag är familjeläkarsystemet uppbyggt på listning per läkare. I landet i övrigt har alltfler landsting övergått till listning på vårdcentral. Skälen till förändringen är större smidighet när enskilda läkare slutar eller börjar på en vårdcen- Stab-/administration ann_christin.kullberg@hsf_gotland.se Org nr Hälso- och sjukvården på Internet; \\big_bag_server\vol1\hsf\grupp\hs\ diarie\2000\0007.00\ackreditering2007\pvåtagandeförändr07.doc 2007-08-28 08:36
FÖRSLAG 2(2) tral. Det leder också till ett större ansvarstagande för vårdcentralen. Vi bör även på Gotland ta ställning till en eventuell förändring. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås besluta följande: Ersättningen för socioekonomiska faktorn, avsatt 2 mkr, tas bort. Utrymmet används i stället till högre ersättning för listade patienter + 80 år, 0,8 mkr. Resterande 1,2 mkr används till ersättning för telefonrådgivning, 60 kr per samtal, ersättningen för besök hos distriktssköterska föreslås bli samma för alla besök inklusive BVC, 60 kr, ersättningen för besök av utomlänspatient för läkarbesök höjs från 400 till 450 kr och för distriktssköterskebesök från 200 till 250 kr. Övriga ersättningar oförändrade. Ersättning för täckningsgrad införs. Full individersättning för det definierade uppdraget erhålls vid 50 procent täckningsgrad. Vårdcentralen tappar 2 procent av individersättningen för varje tappad procent i täckningsgrad men får motsvarande ökning om täckningsgraden överstiger 50 procent. Besöksersättningen betalas inte ut om besök per listad innevånare i primärvården överstiger1,75 i primärvården och 3,0 besök totalt. Tilläggsuppdrag inom primärvården på Gotland är: hemsjukvård nivå 3 efter utredning och kostnadsberäkning, ansvar för kvälls- och nattpatrull, filial för Slite VC i Fårösund, Allmänmedicinskt kunskapscentrum. Samtliga uppdrag ska beskrivas i det reviderade familjeläkarprogrammet. Mottagningsverksamheten lördagar och helgdagar minskas från 8 timmar per dag till 4 timmar. Klintehamns VC stängs sommartid Förvaltningen får i uppdrag att särskilt utreda om listning ska ske på läkare alternativt vårdcentral. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSFÖRVALTNINGEN Ann-Christin Kullberg hälso- och sjukvårdsdirektör Stab-/administration ann_christin.kullberg@hsf_gotland.se Org nr Hälso- och sjukvården på Internet; \\big_bag_server\vol1\hsf\grupp\hs\ diarie\2000\0007.00\ackreditering2007\pvåtagandeförändr07.doc 2007-08-28 08:36
1(4) Förändringsförslag av nuvarande primärvård på Gotland. Utgångspunkten för arbetet är Basåtagande för primärvården på Gotland senast reviderad 16 januari 2004.Av basåtagandet framgår att innevånarna skall listas på distriktsläkare och att läkare och distriktsköterskor skall arbeta i team. Detta har aldrig genomförts fullt ut. På många vårdcentraler arbetar läkarna efter lista och sköterskorna efter område (s.k. områdesansvar) De två arbetssätten är inte förenliga med en effektiv vård. Under punkt 4.4 i basåtagandet finns ett beräkningsunderlag för personalbemanning för att klara basåtagandet. Bemanningen har aldrig genomförts enligt underlaget utan ligger mycket högre och är den huvudsakliga förklaringen till de årliga underskotten på 5 6 miljoner. Förnyad genomgång av den personalbemanning som behövs för basåtagandet visar att den tidigare beräkningen i stort stämmer. Med utgångspunkt från antal poäng på respektive vårdcentral och att en heltidsarbetande distriktläkare har max 1850 poäng föreslås följande personalstat: Läkare Sköt Bvcsköt Usk Sekr VisbyN 6,0 6,0 2,0 2,0 3,0 VisbyS 7,5 7,5 2,5 2,5 3,75 Gråbo 3,0 3,0 1,0 1,0 1,5 Slite 4,0 4,0 1,25 1,5 2,0 Roma 3,0 3,0 1,0 1,0 1,5 Hemse 5,5 5,5 1,5 1,75 2,75 Klintehamn 3,0 3,0 1,0 1,0 1,5 summa 32 32 10,25 10,75 16 Beteendevetare 2,75 Verksamhetschefer 4,25 Förslaget ger totalt 32,0 läkare; 42,25 distriktssköterskor (sjuksköterskor och BVC-sköterskor); 10,75 undersköterskor; 16,0 sekreterare att jämföra med faktiskt utfall 2006 distriktssköterskor 50,0; undersköterskor 25,6; och verksamhetschefer 4,6. Förslaget till personalstat ger i pengar: Sjuksköterskor 3,0 miljoner, undersköterskor 4,0 miljoner, verksamhetschefer 0,7 miljoner. För att nå målet fordras ett förändrat arbetssätt och i hemsjukvården ett delvis förändrat arbetsinnehåll. Läkare och distriktsköterskor bör arbeta i team mot läkarens listade innevånare. Fördelarna är många. Man lär känna sina patienter och de känner sig tryggare om de nästan alltid vid kontakt med vårdcentralen når sitt team. Spar tid och mycket kan klaras per telefon, ger en klar kvalitetshöjning och säkerhet. Arbetssättet leder också till att distriktsläkaren har ett n Org nr
2(4) definierat uppdrag, som underlättar rekryteringen av läkare till Gotland. Kanske den viktigaste orsaken till svårigheten att rekrytera distriktsläkare i landet är just bristen på ett tydligt definierat uppdrag. För att minska korttidsvikariaten bör teamen bilda tvillingpar så att det ena teamet kan ta hand om det andra teamets patienter vid frånvaro mindre än cirka en vecka. Arbetssättet kräver att teamet har full kontroll över tidboken, endast akutpatienter vid frånvaro. Idag är en stor del av distriktssköterskans och undersköterskans arbete i hemsjukvården s.k. egenvård. Hälso- och sjukvården skall arbeta med sjukvård. Om patienten p.g.a. sjukdom inte klarar en egenvårdsuppgift får han/hon söka bistånd. Distriktsläkaren avgör vad som är en egenvårdsuppgift. Alla former av vårdplaneringar måste stramas upp. Distriktssköterska och ibland distriktsläkare skall alltid vara med. Det är primärvården i dialog med övriga intressenter i planeringen som avgör vad primärvården kan bidra med i vården. Ersättningssystemet Några förändringar föreslås: Av den s.k. socioekonomiska faktorn överförs 800 000 kronor till gruppen 80+, 1,2 miljoner läggs på ersättning sjuksköterskebesök och telefonrådgivning. Samtliga sjuksköterskebesök inkl. BVC 60 kronor, läkarbesök utomlänspatienter 450 kronor, distriktssköterskebesök utomlänspatienter 250 kronor, telefonrådgivning 60 kronor. Akuta besök av patient listad på annan vårdcentral: Nuvarande ordning kvarstår, 400 kronor läkarbesök, 200 kronor sköterskebesök, som betalas av den vårdcentral patienten är listad på. Systemet, som också omfattar besök på jourcentralen bidrar till att vårdcentralerna strävar efter att ta hand om sina patienter. Syftet med alla ersättningssystem är att få önskvärda beteenden i verksamheten. Individersättningen bör utgöra 70-80 procent av intäkten i verksamheten. I liggande förslag är ersättningen cirka 80 procent. Täckningsgrad införs. Med täckningsgrad menas i vilken omfattning man själv utför läkarinsatserna för sin befolkning, dvs primärvårdens andel av det totala antalet besök som görs i primärvård, i öppenvård på sjukhuset och av privata vårdgivare. För det definierade uppdraget erhålls full individersättning om man klarar 50 procent täckningsgrad. Vårdcentralen tappar 2 procent av individersättningen för varje tappad procent i täckningsgrad men får motsvarande ökning om täckningsgraden överstiger 50 procent. För att inte skapa en drivning mot att öka intäkterna genom onödiga besök och samtidigt ha full kostnadskontroll över verksamheten läggs ett tak där besöksersättningen inte längre betalas n Org nr
3(4) ut. Taket föreslås ligga på 1,75 besök per listad innevånare i primärvården och 3,0 besök totalt, (inklusive läkarbesök inom sjukvården för övrigt). Tilläggsuppdrag Hemsjukvård grupp 3 Utredning skall startas under hösten 2007 kring frågan samorganisation med länssjukvården om 24-timmars hemsjukvård av palliativa patienter med cancerdiagnos, hjärtsvikt, KOL och ALS. Kostnaden för uppdraget kan idag inte beräknas Kvälls- och nattpatrull Verksamheten har en budget f.n. på cirka 6 miljoner. Det uppdrag som patrullen utför inom social- och omsorgsförvaltningens område får betraktas som ett tilläggsuppdrag men medför ingen ytterligare kostnad. Filialen Fårösund, Slite vårdcentral Kostnad cirka 0,5 miljoner. Allmänmedicinskt kunskapscentrum AKC Kostnad cirka 0,5 miljoner. Besparingar utöver personalstaten. Jourverksamheten Jourcentralen föreslås öppen fyra timmar lördagar, söndagar och helger istället som nu åtta timmar. Genomgång av verksamheten visar att det är fullt möjligt. Besparing 0,5 miljoner. Klintehamns vårdcentral sommarstängd Besparing 0,2 miljoner. Leasingbilar Primärvården leasar idag 29 bilar till en kostnad av 0,9 miljoner. Föreslagen förändring av uppdraget i hemsjukvården samt en förbättrad samordning, bl.a. genom att bilarna som idag sköts av undersköterskor på respektive vårdcentral överförs till vaktmästeriet ger en besparing på cirka 0,4 miljoner. Laboratorieverksamheten Ett program gällande hela primärvården för vilka prover, som bör tas vid de vanligast förekommande diagnoserna skall arbetas fram under hösten 2007. Besparing 0,5 miljoner. Inkontinenshjälpmedel Inkontinensvården måste styras upp och förbättras. För hög förskrivning av hjälpmedel istället för behandling. Uroterapeuterna bör återgå till länssjukvården. n Org nr
4(4) Besparing 0,3 miljoner. Besöksavgifter. Besöksavgiften för läkare har höjts till 200 kronor. Besparing 0,3 miljoner Hyrläkare. Under 2006 anställdes hyrläkare i 153 veckor till en kostnad av 5 miljoner. Hyrläkarnas arbete kan effektiviseras. En hyrläkare bör klara 1,5 ordinarie läkares arbete. Med den målsättningen blir kostnaden i stort densamma som för ordinarie läkare. Under hösten 2007 skall hyrläkarnas arbetsscheman ses över. Besparing svår att ange. Summa besparingar. Cirka 10 miljoner minus kostnader för tilläggsuppdragen, som idag inte kan beräknas fullt ut men torde ligga kring cirka 2 miljoner Sammanfattningsvis föreslås Att arbetssättet på vårdcentralerna ändras och att arbetet i hemsjukvården endast omfattar hälso-och sjukvård. Att personalstaten för primärvårdens basåtagande kraftigt revideras Att besparingar på cirka 8 miljoner genomförs. För att nå målen fordras en kraftfull implementering. Verksamhetscheferna måste stöttas i förändringsarbetet på sin vårdcentral, personalen informeras på arbetsplatsmöten och i det dagliga arbetet, arbetsgrupper inrättas för att se över gemensamma aktiviteter som laboratorieverksamhet, vårdprogram om urininkontinens och vårdplanering. Kontakt med social- och omsorgsförvaltningen för att om möjligt nå konsensus kring hemsjukvården. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSFÖRVALTNINGEN Hans Andersson Primärvårdskonsult n Org nr