VILKA FAKTORER OCH ÅTGÄRDER PÅVERKAR PATIENTERS SÖMN PÅ SJUKHUS?

VILKA FAKTORER OCH ÅTGÄRDER PÅVERKAR PATIENTERS SÖMN PÅ SJUKHUS? EN LITTERATURSTUDIE EVELINA BJÖRKEGREN JOSEF GRÖHN

VILKA FAKTORER OCH ÅTGÄRDER PÅVERKAR PATIENTERS SÖMN PÅ SJUKHUS? EN LITTERATURSTUDIE EVELINA BJÖRKEGREN JOSEF GRÖHN Björkegren E, Gröhn J. Vilka faktorer påverkar patienters sömn på sjukhus? En litteraturstudie. 15 högskolepoäng. : Fakulteten för, Institutionen för vårdvetenskap, 2016. Bakgrund: Bra sömn är viktigt för tillfrisknad både psykiskt och fysiskt. Patienter sover dåligt på sjukhus och detta är ett underskattat och underbehandlat problem. Sjuksköterskor har ett ansvar i att främja sömnen hos patienterna. Olika faktorer och åtgärder påverkar patienternas sömn på sjukhus och är av värde att undersöka för att utveckla omvårdnad för att främja sömnen. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva faktorer och åtgärder som påverkade vuxna patienters sömn på sjukhus. Metod: En litteraturstudie baserad på tio vetenskapliga artiklar. Resultat: Faktorer och åtgärder som har med omgivningen samt individuellt att göra påverkade patienternas sömn på sjukhus. Faktorer i omgivningen som störde sömnen var ljud och ljus. Åtgärder där ljudnivån sänktes och ljusnivån dämpades gynnade patienternas sömn. Öronproppar och ögonmask var en effektiv åtgärd för störande ljud och ljus som gjorde att patienterna sov bättre under sjukhusvistelsen. Individuella faktorer som störde patienternas sömn var sjukdom, oro, obehag och smärta. Åtgärder som smärtlindring, akupressur och massage innan sömn och vila, visade sig ha positiv effekt på patienternas sömn. Åtgärder som att ge patienterna en bra viloposition, rätta till lakan och att ge ett kvällsmål innan nattsömnen gynnade patienternas sömn under sjukhusvistelsen. Slutsats: Faktorer och åtgärder som har med omgivningen samt individuellt att göra påverkade patienternas sömn på sjukhus. Dessa faktorer och åtgärder är viktiga att uppmärksamma för att kunna utföra omvårdnad som gynnar patienternas sömn under sjukhusvistelsen. Framtida riktlinjer för omvårdnadsåtgärder som främjar sömnen är önskvärt. Nyckelord: Faktorer, litteraturstudie, omgivningsfaktorer, omvårdnad, patient, personliga faktorer, sjukhus, sömn, sömnstörningar, åtgärder. 1

WHAT FACTORS AND MEASURES INFLUENCE PATIENTS SLEEP IN HOSPITALS? A LITERATURE REVIEW EVELINA BJÖRKEGREN JOSEF GRÖHN Björkegren E, Gröhn J. What factors influence patients sleep in hospital? A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2016. Background: Good sleep is important for recovery both mentally and physically. Patients sleep badly in hospital and this is an underestimated and under-treated problem. Nurses have a responsibility to promote sleep in patients. Various factors and measures affect patients' sleep in the hospital and it is of value to investigate to develop nursing care to promote sleep. Aim: The purpose of this study was to describe the factors and actions that affect adult patients sleep in hospitals. Method: A literature review based on ten scientific articles. Results: Factors and measures related to the environment and individually to make impact on the patients sleeping in hospital. Factors in the environment that disrupted sleep was sound and light. Measures where the noise level was lowered and the light level slowed favored patients' sleep. Ear plugs and eye mask was an effective measure to noise and light that made the patients slept better during hospitalization. Individual factors that interfered with patients' sleep was disorder, concern, discomfort and pain. Measures as pain, acupressure and massage before sleep and rest, was shown to have a positive effect on patients' sleep. Measures to give patients a good resting position, straighten the sheets conditions and provide an meal before a night's sleep favored patients' sleep during the hospital stay. Conclusion: Factors and measures related to the environment and individually impacted the patients sleep in hospital. These factors and measures are important to pay attention to perform nursing care that favors the patients' sleep during the hospital stay. Future guidelines for nursing interventions that promote sleep is desirable. Keywords: Actions, environmental factors, factors, hospital, literature review, nursing, patient, personal factors, sleep, sleep disorders. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING BAKGRUND Sömn Dygnsrytm Sömnstadierna Epidemiologi sömnproblematik Hälsokonsekvenser av sömnproblem Patientens sömn på sjukhus Sjuksköterskans roll i omvårdnaden kring patientens sömn PROBLEMOMRÅDE SYFTE METOD Datainsamling Inklusions- och exklusionskriterier Urval Kvalitetsgranskning Analys RESULTAT Omgivningen Individuellt DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion KONKLUSION FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE REFERENSER BILAGOR Bilaga 1 Bilaga 2 4 4 4 5 5 5 6 6 7 8 8 8 8 9 9 10 10 10 11 12 13 13 15 18 19 20 23 23 26 3

INLEDNING Människan sover en tredjedel av sitt liv (Åkerstedt, 2006) och sömn har sedan långt tillbaka ansetts vara viktigt för hälsan (Ulfberg, 2009). Under författarnas verksamhetsförlagda utbildning samt arbete på vårdavdelningar upptäcktes ämnet sömn. Generellt hade patienter mer eller mindre sömnsvårigheter på sjukhuset. Individuella faktorer som sjukdomar i sig var en sömnstörande faktor och tydligt var att sjukhusets miljö inte främjade en bra sömn för patienterna som var i behov av att sova där. Forskning visar på att balansen i kroppen och psyket återställs under sömn. Samtidigt anses att samhället, både allmänheten och de professionella har låg medvetenhet om sömnens betydelse och tar där av sällan hänsyn till den (Wallskär, 2008). Författarna uppmärksammade att sömn inte var ett ämne som togs upp som en omvårdnadsåtgärd på sjukhus. Reflektionen kring patienternas dygnsrytm eller behov av sömn saknades samt vilka faktorer som faktiskt påverkade sömnen under sjukhusvistelsen. Sömnproblem behandlades medicinskt utan att ta reda på bakomliggande faktorer till patientens sömnproblematik. Författarna vill med denna studie uppmärksamma ämnet sömn på sjukhus och belysa vilka faktorer och åtgärder som påverkar den. Resultatet kan i sin tur användas för konkreta omvårdnadsåtgärder för att främja patienters sömnhälsa. BAKGRUND I denna studie används olika ord gällande sömn. Med sömnproblem menas att personen har upplevd problematik med sömnen. Med sömnbrist menas att personen inte upplever sig sova tillräckligt. Sömn Sömn styrs av flera faktorers samverkan. Sömnreglerande ämnen i kroppen som hämmar eller främjar sömnen styr insomnandet, sömnens kvalitet, längd och dygnsrytm (Gustafsson, 2009). Förlängd vakenhet leder till trötthet. I främre delen av hypotalamus finns nucleus suprachiasmaticus (Åkerstedt, 2006) som känner av sömnbehovet genom cirkulationen av ämnet adenosin (Wallskär, 2008). Detta ämne frigörs när hjärnans energiförråd används. Ju mer hjärnan används desto mer adenosin frigörs och när nivåerna blir för höga ger hypotalamus order om att sömn behöver startas (a a). Melatonin är ett hormon som också påverkar sömnregleringen. Det produceras i tallkottkörteln och genom detta hormon får hela kroppen information om vilken tid det är på dygnet. Melatonin produceras i mörker och underlättar insomnandet (Ulfberg, 2009). Melatonin spelar en huvudroll i regleringen av dygnsrytmen och har andioxidantiska och anti-inflammatoriska egenskaper (Bruni m fl, 2015). Sömnen inträder vid en monoton situation, kroppen kan därmed hålla sig vaken så länge den befinner sig i ett stimulerat läge. Sömnen är ett tillstånd där medvetandet förändras och signaler från omvärlden är mindre mottagliga. Under sömnen håller kroppen aktionsberedskap för att kunna vakna. Detta skiljer sömn från medvetenlöshet (Åkerstedt, 2006).

Dygnsrytm Dygnsrytmen har styrt människan i alla tider, beroende på naturens cykler då jorden rör sig runt månen (Chopra 1999). Den biologiska klockan vill att sömnen ska infalla under den mörka tiden på dygnet (Wallskär, 2008). Dygnsrytmen styrs av ljus där ögats näthinna ger information till hypotalamus och vidare till resten av kroppen, på så vis regleras och ställs den biologiska klockan (Åkerstedt, 2006). Om kroppen utsätts för ljus tidigt på morgonen leder detta till att sömnen sker tidigare på kvällen och det motsatta om ljus exponeras på kvällen (Ulfberg, 2009). När människans dygnsrytm rubbas uppstår störningar på molekylär nivå. Sömnen är ett naturligt tillstånd som mår bäst av att få följa sin dygnsrytm (Chopra, 1999). Dygnsrytmen hos de flesta är inställda på 25- timmarsdygn. Detta gör att personen måste synkronisera dygnet med yttervärldens gällande tid (Ulfberg, 2009). Det finns också skillnader i vilken dygnstyp människan har. Morgonmänniskan är uppe tidigt och lägger sig lika så, medan kvällsmänniskan håller sig uppe längre på kvällen och sover därmed längre på morgonen (Åkerstedt, 2006). Sömnstadierna De flesta vuxna sover mellan sex till nio timmar per natt. Sömnlängden varierar från person till person (Wallskär, 2008) och sjunker med stigande ålder (Henriksson, 2006). Extremt kort sömn varar mindre än fyra timmar medan extremt lång varar mer än elva timmar (Åkerstedt, 2006). Sömn går att mäta fysiologiskt med hjälp av att mäta hjärnvågor, muskelspänning och ögonrörelser (Åkerstedt, 2006). Sömnen kan delas upp i olika stadier som beror på frekvensen av hjärnvågor. Den vedertagna stadieindelningen för en normal sömncykel är 0, 1, 2, 3, 4 och rapid eye movement (REM). Alla stadier tillsammans motsvarar en sömncykel på 80-100 minuter. Vanligast sker runt fem sömncyklar under nattsömnen där djupsömnen minskar kraftigt efter varje cykel (Wallskär, 2008). Stadie 0 är vaket tillstånd. I Stadie1 sker insomnandet gradvis och tar normalt 10-15 minuter. I detta stadie är personen lättväckt och nästan vaken. Stadie 2 innebär att hjärnvågorna blir långsamma med en och annan stor våg följt av små korta. Efter 10 minuter inträder sig en djupare sömn. I Stadie 3 blir sömnen djup för att i stadie 4 bli ännu djupare. Här är sömnen som djupast. Stora och långsamma hjärnvågor blir allt fler. Personen rör sig ytterst lite och snarkningar kan uppträda. För att väcka en person i detta stadium krävs starkare ljud. Sömndjupet gör också personen trög att väcka. Troligtvis är det här där centrala nervsystemet återhämtar sig. Denna sömn fortsätter i 40 minuter. Efter 80 min kommer några muskelryckningar. Hjärnvågorna blir ytliga, ögonrörelserna blir snabba och ryckiga och muskelspänningarna minskar. REM-sömnen inträder. Här drömmer personen. Musklerna kopplas ur och utan denna funktion skulle personen agera ut drömmarna. Efter 10 minuter försvinner ögonrörelserna och muskelspänningarna ökar och ett ytligt uppvaknande sker, antingen för att påbörja en ny sömncykel eller för att vakna upp inför dagen (a a). Epidemiologi sömnproblematik Sömnproblem ökar i befolkningen och kan ses som ett allvarligt folkhälsoproblem. En tredjedel av alla svenskar över arton år lider av sömnproblem, var tionde har allvarliga problem (Wallskär, 2008). Även Gustafsson (2009) uppger

att i internationella och europeiska epidemiologiska studier uppskattas att en tredjedel av befolkningen rapporterar sömnproblem (a a). Det finns primära sömnproblem som saknar känd orsak där personen inte vet varför hen sover dåligt eller sekundära som orsakas direkt av olika tillstånd och sjukdomar (Gustafsson, 2009). Stress och ett vardagligt högt tempo med höga krav i ett samhälle där allt ska gå snabbt är en orsak till en allt ökande sömnproblematik i befolkningen. Även tillgången till att tända en lampa när mörkret faller gör att den normala sömnen rubbas då möjlighet ges att vara uppe längre (a a). Även en ökande andel äldre i befolkningen leder till fler sjukdomar och där med fler personer med sömnproblem (Asplund, 2013). Insomnia är ett samlingsnamn för sömnproblem och definieras utifrån internationella klassifikationssystemet (ICSD-2). Insomnia definieras som patientens subjektiva klagomål på otillräcklig sömntid och/eller dålig sömnkvalitet vilket leder till minskat välbefinnande och sämre funktionsförmåga (Socialstyrelsen, 2005). God sömn God sömn karakteriseras av att personen känner sig utvilad på morgonen och att personen sover utan eller med få vakenperioder. God sömn främjar hälsa och är en betydelsefull del både i samhällslivet som vid sjukdom då sömnen bidrar till reparationsarbetet i kroppen (Jönsson, 1995). God sömn är nödvändigt för att upprätthålla fysisk och psykisk hälsa (Imeri & Opp, 2009). Under sömnen pågår en rad fysiologiska förändringar och sömnen fungerar som en biologisk återställare för kroppen (Wallskär, 2008). Hjärnan ägnar sig åt uppbyggnadsprocesser där centrala nervsystemet återhämtar sig efter dagens belastning. Cellernas energinivåer återställs. Under sömnen produceras också tillväxthormon som hjälper till att upprätthålla immunförsvaret (Åkerstedt, 2006). Hälsokonsekvenser av sömnproblem Sömnproblem har visat sig ha många ogynnsamma effekter på människors hälsa (Asplund, 2013). Det leder till ökade nivåer av inflammatoriska cytokiner som leder till inflammatoriska processer (Kinnucan m fl, 2013). På så vis försvagas immunförsvaret och infektionssjukdomar blir mer mottagliga för kroppen (Wallskär, 2008) detta redan då sömnen förkortas med 3-4 timmar per natt (Åkerstedt, 2006). När sömnen är dålig rubbas hela den biologiska balansen (Henriksson, 2006). Blodtrycket, hjärtfrekvensen, cancerrisken, fetma, diabetesrisken (a a) och blodfetter ökar. Risken att utveckla diabetes i samband med otillräcklig sömn är jämförbarbar med risken att utveckla diabetes genom att vara fysiskt inaktiv (Anothaisintawee m fl, 2015). Även insulinets effekt försämras vid sömnproblem (Åkerstedt, 2006). Sömnproblem kan även leda till sänkt funktionsförmåga, irritation, nedstämdhet, koncentrations- och minnessvårigheter (Åkerstedt, 2006) och att värk i kroppen förvärras (Ulfberg, 2009). Den grekiske läkaren Hippokrates som levde på 400-talet f.kr. noterade att vid sjukdom där sömnen var god fanns goda förhoppningar om tillfrisknad. Där sömnen var dålig fanns däremot anledning att befara en ogynnsam utgång

(Asplund, 2013). Sömn är en effektiv återhämtningsmetod från sjukdom. Många faktorer påverkar patienters sömnkvalite på sjukhus (Hajbaghery m fl, 2009). Patientens sömn på sjukhus En patient är en person som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen, 2005). Svensk sjuksköterskeförening (2010) beskriver att en person blir patient när hen får yrkesmässig vård. Många patienter som söker hälso- och sjukvård av olika orsaker har sömnproblem. Många patienter utvecklar sömnproblem under vårdtiden där de inte klarar av att hantera sina sömnproblem utan stöd från vårdpersonalen (Gustafsson, 2009). Patienter på sjukhus upplever sämre kvalitet och kvantitet av sömn på sjukhus än i hemmet (Salas m fl, 2012). I studien av Missildine (2008) visar resultatet på att patienterna sov i genomsnitt 3,75 timmar per natt på sjukhus. I studien av Salas m fl (2012) rapporteras att patienterna sov i genomsnitt 5 timmar samt hade tre uppvaknande per natt på sjukhus. Patienter med infektioner har ett ökat sömnbehov då kroppen behöver återhämtning för att läka. Där för har sjuka patienter på sjukhus större behov av sömn än en frisk individ (Imeri & Opp, 2009). Tidigare forskning visar på att patienterna under nattlig sjukhusvistelse efter kirurgi inte upprätthöll dygnsrytmen. Patienterna hade fått sömntabletter under vårdtiden där samtliga ej använde sömntabletter i vanliga fall. Patienterna uppgav att trots sömntabletterna kände sig ingen av dem utvilade på morgonen samt att sömnen kändes annorlunda. Även sömnproblem vid kort vårdtid som efter ett ingrepp kan innebära att patienter upplever symtom på sömnbrist efter utskrivning från sjukhuset (Gustavfsson, 2009). Sjuksköterskans roll i omvårdnaden kring patientens sömn Omvårdnad bedrivs vanligen på personnivå där målet är att främja patientens hälsa och välbefinnande och förebygga ohälsa samt lindra lidande och verka för ett fridfullt och värdigt avslut av livet med beaktande av kulturell bakgrund, ålder, kön och sociala villkor (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Förhållandet mellan patienter och sjuksköterskor kretsar kring omvårdnaden (Walton, 2013). Omvårdnadsteoretikern Virginia Henderson menar att sjuksköterskans speciella ansvarsområde omfattar åtgärder som tillgodoser grundläggande mänskliga behov hos patienten (Kirkevold, 2000). Sömn anses vara ett basalt behov (Kirkevold, 2000; Wallskär, 2008). Hendersons beskriver fjorton komponenter som hon anser vara omvårdnadens grundläggande åtgärder. Nummer fem handlar om att hjälpa patienten till vila och sömn. Omvårdnaden ska främja hälsa och tillfrisknad (a a) I omvårdnadssituationen kan mat och dryck tillföras utan patientens medverkan men normal sömn kan endast produceras hos patienten själv. Sömntabletter ger inte normal sömn de ändrar istället sömncykeln. Normal sömn kan ej tillföras om inte förhållandena för sömn är gynnsamma (Jönsson, 1995). En vårdmiljö som är personcentrerad och läkande är en miljö som är säker, ren, och som ger patienterna avskildhet och ostördhet (Gustafsson, 2009). Sjuksköterskor har ett ansvar i att främja en miljö som är gynnsam för att möjliggöra en god sömn för patienterna på sjukhus (Pellatt, 2007).

Sömnstörningar hos patienter är underskattat, underdiagnostiserat och där av ett underbehandlat problem av vårdpersonalen (Gustafsson, 2009). Sjuksköterskor har en viktig roll i att observera sömnproblem. De är oftast de första yrkesverksamma att möta problemet hos patienter både på sjukhus och i samhället (Pellatt, 2007). Sömnproblem bör uppmärksammas och genom att använda standardiserade frågeformulär om sömn kan patienter med sömnproblem identifieras (Gustafsson, 2009). Diagnos och behandling av sömnproblem kan förändra patienternas sjukdomsutfall då sömnen påverkar patienternas läkningsprocess och återhämtning (Kinnucan m fl, 2013). PROBLEMOMRÅDE Bakgrundslitteraturen i denna studie beskriver att sömnstörningar ökar generellt i befolkningen (Wallskär, 2008). Dels då samhällets höga tempo leder till vardaglig stress som försämrar sömnen samt tillgången till att tända en lampa efter att mörkret fallit (Gustafsson, 2009) och dels då befolkningens äldre ökar och därmed sjukdomar vilket i sin tur leder till sömnproblem (Wallskär, 2008). Patienter sover sämre på sjukhus och utvecklar sömnstörningar under vårdtiden (Gustafsson, 2009). Tidigare forskning visar att god sömn är en bidragande faktor för tillfrisknande både psykiskt och fysiskt (Imeri & Opp, 2009). Detta gör sömnen till en betydande aspekt i patienternas läkande. Omvårdnaden kring sömn är att beakta på sjukhus då patienternas sömn gynnar de egna resurserna att delta i läkningsprocessen (Jönsson, 1995). Sjuksköterskor har ett ansvar i att främja en miljö som är gynnsam för att möjliggöra en god sömn för patienterna på sjukhus (Pellatt, 2007). Behandlingar av sömnproblem ger möjligheter att förändra patienternas sjukdomsutfall (Kinnucan m fl, 2013). Vårdprogram för sömnstörningar bör utvecklas då störd sömn är underskattat av sjuksköterskor och där med ett underbehandlat problem (Gustafsson, 2009), vilket kan ses som en kunskapslucka. Medvetenhet om vilka faktorer och åtgärder som påverkar sömnen på sjukhus skulle möjligen bidra till att kunna planera, förebygga och förbättra kvalitén på patienternas sömn (Hajbaghery, 2009) och då främja återhämtning. SYFTE Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva faktorer och åtgärder som påverkar vuxna patienters sömn på sjukhus. METOD Använd metod för denna studie var en litteraturstudie. Det innebar att det var en skriftlig, analytisk sammanställning av forskningsresultat inom valt intresseområde (Jackson, 2011). Datainsamlingen till denna studie har skett i form

av sökningar i databaser där vetenskapliga artiklar identifierats som underlag till resultatet. Datainsamling Pilotsökningar genomfördes för att undersöka underlaget av vetenskaplig litteratur inom området (Willman m fl, 2006). Inför datainsamlingen som skulle ligga till grund för resultatet till denna studie konsulterades en bibliotekarie i användning av databaserna samt kring val av sökord. Använda databaser är PubMed och CINAHL. Sökorden som användes i båda databaserna var Sleep Disorders, Sleep, Hospitals, Hospitalization, Patients, Environment, Nursing Care och Factors. Dessa valdes med utgångspunkt ur aktuellt syfte. Databassökningens blocksökningar presenteras i (bilaga 1). I PubMed var samtliga sökord utom Factors sökta som MESH- termer där underkategorier automatiskt inkluderades. I CINAHL sker inte detta automatiskt där sökorden alla utom Factors är sökta som CINAHL Headings och ikryssade explode för att inkludera underkategorier. På detta vis täcks hela intresseområdet som söks (Willman m fl, 2011). Sökordet Factors är i PubMed sökt i Title/Abstract och i CINAHL i Abstract. Sökordens definition slogs upp i båda databasernas ämnesordlista samt Svensk MeSH (2016). Varje sökord söktes var för sig för att sedan kombineras med varandra (Willman m fl, 2006). Använda booleska sökoperatorer är AND och OR, där AND gör att sökorden kombineras med varandra och OR gör att sökningen kan innehålla något av två sökord (Willman m fl, 2011). Samtliga sökningar har begränsningar där artiklarna hade abstrakt tillgängligt, fanns i fulltext, var på engelska samt hade en tidsintervall på 10 år i PubMed och från 2006 i CINAHL fram tills sista artikeln var publicerad. Sökorden är sökta i flera blocksökningar. Sökorden och dess sammansättning i blocksökningar finns presenterat i bilaga 1. Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterierna för studien var att artiklarna beskrev faktorer som påverkade vuxna patienters sömn på sjukhus, oberoende av avdelning eller vistelsetid. Även sjuksköterskors perspektiv på patienternas sömn inkluderades. Artiklarna var empiriska där både kvantitativa och kvalitativa forskningsansatser inkluderades, vilket ger en mer komplett förståelse av ett problem då olika dimensioner speglas (Olsson & Sörensen 2011). Artiklar som behandlade gravida, pre- och postpartum, barn eller föräldrar till sjuka barn exkluderades. Även de artiklar som var avlagda med betalningsavgift för att tillgå exkluderades ur aktuell studies urval. Urval Sökresultatet gav totalt 218 träffar (se tabell 1). Av dessa lästes samtliga titlar där de titlar som tydligt inte motsvarade inklusionskriterierna exkluderades. Av de lästa titlarna lästes 83 abstrakt. 36 av dessa abstrakt gick vidare för att läsas som hela artiklar, då de uppfyllde inklusionskriterierna i abstraktet. Av de 36 lästa artiklarna fanns 10 dubbletter samt 14 artiklar som inte uppfyllde inklusionskriterierna med anledning av att de inte svarade på den aktuella studiens syfte. Kvar fanns12 artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna och gick vidare till kvalitetsgranskning.

Tabell 1. Översikt över urvalsprocessen. Databas Sökresultat Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Granskade artiklar Använda artiklar PubMed Sökning 1 45 45 9 2 2 2 PubMed Sökning 2 44 44 14 *3 2 1 PubMed Sökning 3 18 18 13 ** 7 3 3 PubMed Sökning 4 12 12 6 ** 2 0 0 CINAHL Sökning 1 12 12 2 1 0 0 CINAHL Sökning 2 19 19 7 0 0 0 CINAHL Sökning 3 20 20 12 *9 4 4 CINAHL Sökning 4 48 48 20 ****12 1 1 Totalt 218 218 83 36 12 11 (* dubbletter). Kvalitetsgranskning Artiklarna kvalitetsgranskades enligt Willman m fl (2006, s.154-155) protokoll för kvalitetsbedömning av kvantitativ metod för både randomiserade (RCT) och ej randomiserade (CCT) studier. Kvalitetsbedömningen utgår ifrån granskning av frågor kring syfte, metod och resultat. Frågorna handlade om exklusionskriterier, urvalsförfarande, representativitet, bortfall, statistisk metod, etiskt resonemang, instrumentens validitet och reliabilitet samt generaliserbarhet. Artiklarna rangordnades efter betygsskalan: dålig, medel eller bra (a a) där dålig innebar sviktande beskrivning och/eller ett icke adekvat svar på frågeställningarna i protokollet. Medel innebar medelmåttig till god beskrivning och adekvat svar på frågeställningarna och bra innebar en god beskrivning och ett adekvat svar på frågeställningarna. Kvalitetsbedömningens analys redovisas i artikelmatrisen (se bilaga 2) där fördelar (+) och nackdelar (-) redovisas till samtliga artiklar. Artiklarna granskades och rangordnades först efter betygsskalan subjektivt var för sig (Willman m fl, 2006). Betygen diskuterades sedan tillsammans för att sekundärt ge en slutgiltig bedömning till var artikel. Av totalt 12 granskade artiklar bedömdes 1 vara dålig, 5 medel samt 6 bra. Två artiklar uteslöts, en som fick betyget låg och uteslöts då den hade sviktande beskrivning i metoddelen då urvalsförfarandet och bortfallsanalys var otillräckligt beskrivet. Den andra artikeln som uteslöts innefattade en mixmetod med en kvantitativ och en kvalitativ del. Delarna hade åtskilda syften där den kvantitativa delen svarade på vårt syfte. Dock uteslöts denna studie då innehållet var av otillfredställande mängd. Det återstod 10 artiklar och dessa ligger till grund för den aktuella studien. Artiklarna sammanfattades i en artikelmatris (se bilaga 2) inspirerad av Willman m fl (2006) för att översiktligt redovisa artikel, innehåll och betygsbedömning (a a). Analys

De 10 artiklarna analyserades enligt innehållsanalys av Forsberg & Wengström (2013). Denna analys följs i fem steg. Steg 1: Artiklarna lästes igenom ett flertal gånger för att bli bekant med innehållet. Steg 2: Artiklarna skrevs ut där faktorer och åtgärder som påverkade patienternas sömn markerades med grön överstrykningspenna i samtliga artiklar. Steg 3: De markerade faktorerna och åtgärderna skrevs upp i rad på ett papper. På detta viset blev det tydligt vilka faktorer och åtgärder som påverkade patienternas sömn. De ord som handlade om samma sak grupperades genom att sträck drogs ut till marginalen där en underkategori sammanfattade radernas innehåll. Underkategorierna var ljud, ljus, öronproppar, ögonmask, musik, omvårdnad, smärta, sömnläkemedel, känslor och sjukdomar. Steg 4: Underkategorierna sammanfattades och grupperades till två större kategorier som var omgivningen samt individuellt. Steg 5: Rubrikerna och dess innehåll presenterades i resultatet.

RESULTAT Litteraturstudiens resultat bygger på de redovisade 10 vetenskapliga artiklarna i matrisen i (bilaga 2) och visar på vilka faktorer och åtgärder som påverkar patientens sömn på sjukhus. Resultatet redovisas i två teman: Omgivningen och individuellt (se figur 1). Omgivningen Patientens sömn Individuellt Figur 1. Illustration av resultatets rubriker och underrubriker. Omgivningen Här presenteras faktorer och åtgärder som behandlar omgivningen och som påverkar patienters sömn på sjukhus. Omgivningsfaktorer Patienter upplever dålig sömn under sjukhusvistelsen där omgivningsfaktorer var den största orsaken till sömnproblem (Zhang m fl, 2012). Den främsta faktorn som störde sömnen hos patienterna på sjukhus var hög ljudnivå (Gardner m fl 2009;Jones & Dawson 2012; Li m fl 2010). Ljudnivåer översteg World Health Organizations (WHO) rekommendation gällande ljudnivåer som inte bör överstiga 35 db under dagtid och 30 db under nattid på sjukhus (Missildine m fl, 2010). Ljudtoppar bör inte överstiga 40 db men uppmättes upp mot 97,3 db. Detta uppmättes i både privata och delade rum vilket ledde till att patienterna sov dåligt (a a). Störande ljud som påverkade sömnen negativt var bland annat alarm och signaler från telefoner (Zhang m fl 2008; Zhang m fl 2012), ljud från sjuksköterskor som pratade med andra patienter, skrattande sjuksköterskor (Zhang m fl, 2012), när sjuksköterskor skulle hjälpa andra patienter, ljud från andra patienter, ljud från luftkonditioneringen samt lätet från sjuksköterskornas skor (Zhang m fl, 2008). Ljus där stark belysning på sjukhus störde patienternas sömn var en stark faktor som påverkade sömnen negativt (Gardner m fl 2009; Ryu m fl 2011; Li m fl 2010; LaReau m fl 2008; Jones & Dawson 2012; Missildine m fl 2010). Åtgärder för omgivningsfaktorer Åtgärden av att införa tysta perioder mellan klockan 14.00-15.30 på sjukhus gynnade patienternas sömn (Gardner m fl, 2009). Perioden innebar att besökare till patienterna begränsades, personalens omvårdnadsarbete stannade upp, ljudnivån på telefonsignal, tv och radio sänktes samt att ljusnivån dämpades. Personalen uppskattade också denna period då de fick tid till att ta igen dokumen-

tationsuppgifter (a a). Åtgärder som ökade patienternas sömnkvalitet var riktlinjer som infördes mellan klockan 23.00-05.00 på sjukhusavdelningen. Detta innebar att dörrarna på avdelningen stängdes klockan 23.00, telefonsignaler och larmljud sänktes, personalen svarade på larm inom en minut samt att lamporna tonades ned (Li m fl, 2010). Åtgärden att hänga upp en skylt med bilden på en sovande person på patienternas dörrar sänkte ljudnivån då konversationerna vid patienternas sängar minskade och visade på bättre sömn hos patienterna (LaReau m fl, 2008). Öronproppar och ögonmask var en åtgärd för att dämpa ljud- och ljusnivån hos patienterna på sjukhus (Jones & Dawsons 2012; Scotto m fl 2009). Patienter som använde öronproppar och ögonmask upplevde sig somna lättare, vaknade till mer sällan, vände och vred på sig mindre under sömnen, sov djupare, längre perioder samt vaknade mer nöjda än de utan öronproppar och ögonmask (Scotto m fl 2009). Kritiskt sjuka patienters subjektiva upplevelse av sömn gynnades markant vid användning av öronproppar och ögonmask (a a). Generellt beskrevs öronpropparna som bekväma (Jones & Dawsons 2012; Scotto m fl 2009), några få tyckte att de var obekväma och att de gled ut ur örat vid användning (Scotto m fl, 2009). Åtgärden av att införa sömninducerande musik genom öronproppar i 52 minuter inför nattsömnen förbättrade sömnkvaliteten och sömnkvantiteten hos patienterna (Ryu m fl, 2011). Musik i öronproppar gav bättre sömn än endast öronproppar (a a). Individuellt Här presenteras faktorer och åtgärder som är individuella och påverkar patienters sömn under sjukhusvistelsen. Individuella faktorer Första nattens effekt är ett uttryck där första natten på sjukhus innebär att sömnen upplevs sämre för patienterna (Missildine m fl, 2010). Detta med anledning av att patienterna utsätts för en ny omgivning och/eller också för att sömnen påverkas på grund av patienternas sjukdom (a a). Sömnstörningar förekommer till följd av sjukdomar. Patienternas oro och obehag relaterat till sjukdom påverkar sömnen negativt under sjukhusvistelsen (Zhang m fl, 2008). Smärta var en individuell faktor som påverkade patienternas sömn negativt (Jones & Dawsons 2012; Zhang m fl 2012). Även känslor som att inte ha kontroll över sig själv, att vara uttråkad (Zhang m fl, 2008) samt saknande av anhöriga påverkade sömnen negativt under sjukhusvistelsen (Zhang m fl, 2008; Zhang m fl, 2012). Patienternas sömn stördes av att personalen utförde diagnostiska tester som undersökningar av vitala tecken samt administration av läkemedel (Li m fl, 2010). Även patienternas behov över att gå på toaletten under sömnperioden upplevdes som sömnstörande (a a). Åtgärder för individuella faktorer Att smärtlindra patienterna innan sömn och vila hjälpte dem att sova bättre (Gardner m fl, 2009). Patienter som använde öronproppar och ögonmask under sömnen upplevde mindre smärta och bättre sömn (Jones & Dawsons, 2012). Patienter som fick sömnläkemedel hade färre sömntimmar och mer vakenhet än

de som inte använde läkemedel för sömnen (LaReau m fl, 2008). När patienterna fick omvårdnad som främjade sömnen innan sömn och vila resulterade det i att de använde mindre mängd sömnläkemedel (a a). Åtgärder som att ta blodprover efter klockan 05.00 samt att byta intravenösa infusioner och sondmat innan läggdags gavs möjlighet till patienterna att bli mindre störda och sömnen förbättrades (Li m fl, 2010). En åtgärd som främjade sömnen var att se till att patienterna innan sömn och vila fick en bra viloposition (Gardner m fl, 2009) och att hjälpa patienterna att byta position varannan timme hos dem som inte kunde ändra lägesposition själva gynnade dessa patienters sömn (Li m fl, 2010). Att se till att sänglakan är tillrättalagda samt att personlig hygien är utförd innan sömn och vila påverkade sömnen positivt (LaReau m fl, 2008). Även ett kvällsmål innan läggdags visade sig ge bättre sömn hos patienterna på sjukhus (a a). Massage var en omvårdnadsåtgärd som gynnade patienternas sömn under sjukhusvistelsen (LaReau m fl, 2008). Akupressur med eteriska oljor förbättrade patienternas sömn (Chen m fl, 2012). Akupressuren utfördes i 18 minuter på inre sidan av handleden, punkter på foten samt tummen och gav en lägre hjärtfrekvens. Sömnen hos patienterna upplevdes som mer varaktig och av bättre kvalitet (a a). DISKUSSION Här presenteras metoddiskussion och resultatdiskussion. I metoddiskussionen diskuteras studiens svagheter och styrkor. I resultatdiskussionen diskuteras det resultat som framkommit av de tio artiklarna och jämförs mot bakgrunden. Metoddiskussion Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva faktorer och åtgärder som påverkade vuxna patienters sömn på sjukhus. Studien är en litteraturstudie som baseras på 10 vetenskapliga studier. Metod och urval Sökorden var utvalda för att svara på syftet. De engelska sökordens definition slogs upp i båda databasernas uppslagsverk samt Svensk MeSH (2016). Detta för att kontrollera att rätt sökord användes (Willman m fl, 2006). Artiklarna hade en tidsintervall på 10 år i PubMed och från 2006 i CINAHL fram tills sista artikeln var publicerad. Detta för att resultatet skulle vara aktuellt. Genom dessa sökningar blir studiens resultat valida då sökorden mäter det som är avsett att mäta för att svara på aktuellt syfte. Sökningar, granskning och sammanställning görs med visst mått av subjektiv bedömning (Forsberg & Wengström, 2013). Detta då författarnas förkunskap inom forskningsmetodik eventuellt ha påverkat aktuell studie med risk i att studien tolkats på fel sätt. Antalet inkluderade studier beror också på vad författarna finner och dels på de krav som ställs på studier som inkluderas (Forsberg & Wengström, 2013). Artiklarna är skrivna på engelska och detta kan påverka resultatet då en språkbarriär innebär ett visst mått av tolkning och missuppfattningar av texten när den översätts till svenska.

Kvalitetsgranskning De tio studierna granskades med Willman m fl (2006) protokoll för kvalitetsbedömning. Detta för att artiklarna till aktuellt resultat skulle underbyggas med så god kvalitet som möjligt och inte baseras på godtyckligt valda artiklar. Bedömning med skala dålig, medel eller bra användes där riktlinjer utarbetades för vart betyg. En skala med betyg användes istället för poängsystem. Detta då poängsystem kan ge en falsk uppfattning om tillförlitligheten i kvalitetsbedömningen (Willman m fl, 2006). Vissa delar väger tyngre än andra beroende på metod i den granskade studien vilket poängsystem inte tar hänsyn till (a a). Varje artikel granskades och bedömdes först av var och en författarna för att ge granskningen en större tyngd (Willman, 2006) och sedan diskuterades tillsammans ett slutgiltigt betyg fram. I granskningar finns ett visst mått av subjektivitet (a a). Urvalet kan bli selektivt då valet av studier väljs för att de stöder den egna ståndpunkten (Forsberg & Wengström, 2013). I litteraturstudier där kvalitetsbedömningar av inkluderade studier saknas finns risk för att felaktiga slutsatser dras (a a). För att förhindra detta i aktuell studie finns redovisning av hur inkluderade artiklar bedömts i en bedömningsanalys (se bilaga 2) där fördelar (+) och nackdelar ( ) redovisas för var artikel. Genom att använda protokoll och redovisa bedömningen stärks aktuell studies reliabilitet och validitet. Tolv artiklar granskades och fick en bedömning. En av dessa fick betyget låg och uteslöts då den hade sviktande beskrivning i metoddelen då urvalsförfarandet och bortfallsanalys var otillräckligt beskrivet. Den andra artikeln som uteslöts innefattade en mixmetod med en kvantitativ och en kvalitativ del. Delarna hade åtskilda syften där den kvantitativa delen svarade på vårt syfte. Dock uteslöts denna studie då innehållet var av otillfredsställande mängd. Det var möjligt att utesluta dessa två artiklar då det återstod tio artiklar varav fem med betyget medel samt fem med betyget bra. Högre betyg hos artiklarna ger ett mer tillförlitligt resultat då de bygger på bra utförda empiriska undersökningar (Forsberg & Wengström, 2013). Artiklarna Tio studier ligger till grund för resultatet i aktuell studie. Tio artiklar var av kvantitativ ansats. Det är en fördel inom forskning om omvårdnad att inkludera kvalitativa studier för att beskriva patienternas subjektiva upplevelse (a a). I aktuell studie är dessa studier inkluderade men inga kvalitativa studier uppfyllde inklusionskriterierna vid sökningarna. Sex av de tio studierna använde sig inte av randomisering (CCT) av deltagarna, de resterande fyra studierna använde randomisering (RCT). RCT av deltagarna kan ses som en kvalitetsstämpel då risken för systematiska fel och missvisande resultat är mindre än i andra typer av studier (Willman m fl, 2006). Inom omvårdnad anses det dock lämpligt att inkludera andra studier än bara randomiserade experimentella då vissa områden här inte använder denna metod utan använder sig av icke randomiserade experimentella metoder eller studier av kvalitativ ansats (Forsberg & Wengström, 2013). I artiklarnas bedömningsanalys redovisas för- och nackdelar för betygsbedömning. Generellt var etiskt

resonemang ett gemensamt bristande ämne i artiklarna. God etik är en viktig aspekt i all forskning (Forsberg & Wengström, 2013). Artiklarna redovisade etiskt tillstånd men många förde inget etiskt resonemang angående samtycke och sekretess, dessa artiklar fick negativt avdrag för detta i bedömningen. Länder och avdelningar De tio studierna är gjorda i följande länder; fyra från USA, en från UK, två från Taiwan, två från Kina och en från Australien. Artiklarna och därmed resultatet är ifrån olika delar av världen. Sömn är ett grundläggande behov hos alla människor oavsett land. Detta visar dels på att sömn diskuteras och där av uppmärksammas inom dessa länder. Ingen studie var gjord i Sverige dock kan resultatet av dessa tio studier möjligen vara generaliserbart på svenska sjukhus och patienter då sjukhussystemen i de olika länderna och Sverige har stora likheter med varandra. Aktuell studie har inkluderat studier som behandlar alla platser på sjukhus där patienter sover. De tio artiklarna är gjorda på följande avdelningar; fyra från intensivvårdavdelningar, två från medicinavdelningar, två från akutvårdsavdelningar, en från kirurgisk intensivvårdavdelning, en från akut ortopediavdelning och en från hjärtintensivvårdsavdelning. Avdelningarna är olika men liknar varandra i att de behandlar inneliggande patienter inom somatisk slutenvård. Resultatet kan ses som generaliserbart på andra liknande avdelningar samt representativt då det innefattar inneliggande patienter på sjukhus. Litteraturstudien Svårigheten med denna studie har legat i att beskriva bakgrunden utan att behandla faktorer som påverkar sömnen. Många artiklar som varit kandidater för aktuell studie innehöll ofta både undersökningar om vilka faktorer och åtgärder som påverkar sömnen samt om hur mycket och hur patienter sover på sjukhus. Av de 10 artiklarna som ligger till grund för resultatet finns även värdefull information om hur patienter sover på sjukhus som inte kan användas i bakgrunden. Resultatdiskussion Patienter på sjukhus upplever sämre kvalitet och kvantitet av sömn på sjukhus än i hemmet (Salas m fl, 2012). Tidigare forskningsresultat visar på att patienterna i genomsnitt sover 3,75 timmar per natt under sjukhusvistelsen (Missildine, 2008), en annan studie visar på genomsnitt 5 timmars sömn med tre uppvaknande per natt (Salas m fl, 2012). Samtidigt har sjuka patienter på sjukhus ett större sömnbehov än en frisk individ för att kunna läka ut sin sjukdom (Imeri & Opp, 2009). Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva faktorer och åtgärder som påverkar vuxna patienters sömn på sjukhus. Resultatet av tio artiklar presenterades i två teman, omgivning samt individuellt. Omgivningen Omgivningsfaktorer var den största orsaken till sömnproblem hos patienterna under sjukhusvistelsen (Zhang m fl, 2012), sömnproblem i sin tur rubbar den biologiska balansen i kroppen (Henriksson, 2006) Hög ljud- och ljusnivå försämrade patienternas sömn. Ljudnivån låg över WHOs rekommendation gällande ljud på sjukhus (Missildine m fl, 2010). Detta uppmättes i både privata

och delade rum vilket ledde till att patienterna sov dåligt (a a). Annan forskningsresultat uppmätte även ljudnivåer som översteg WHOs rekommendation både under dagtid och nattid (Bano m fl, 2014). Störande ljud var bland annat när sjuksköterskor integrerade med andra patienter samt ljud från andra patienter (Zhang m fl, 2008). Det finns en komplexitet mellan att ta hänsyn till ljud och ljus för patienternas skull samtidigt som personalen måste utföra sitt arbete och ge god vård. Möjligen kan avskildheten i ett enkelrum gynna patienter som är lättväckta av belysning eller att sjuksköterskorna integrerar med andra patienter. Andra specifika störande ljud kom från alarm- och telefonsignaler (Zhang m fl 2008; Zhang m fl 2012) Åtgärden att personalen skulle svara på larm inom en minut minimerade störande ljud för andra patienter på avdelningen och gynnade deras sömn (Li m fl, 2010). Åtgärder som att aktivt stänga dörrarna på avdelningen, att sänka ljudnivåerna på telefon- och larmsignaler, att dämpa ljudet på tv och radio ökade patienternas sömnkvalitet (Gardner m fl, 2009). När sömnkvalitet ökar upprätthålls patientens immunförsvar bättre och främjar läkande av sjukdom (Imeri & Opp, 2009). Ljud från sjuksköterskors skratt och lätet från deras skor var störande ljud (Zhang m fl, 2012). Sjuksköterskor har ett ansvar i att främja en miljö som är gynnsam för att möjliggöra en god sömn för patienterna på sjukhus (Pellatt, 2007). Att påminna personalen och anhöriga om att patienter sover genom att sätta upp en skylt på dörren var gynnsamt för patienternas sömn och vila (LaReau m fl, 2008). Detta är ett enkelt sätt att upprätthålla en lägre ljudnivå på sjukhusavdelningen. Det är av stor vikt att personalen tar hänsyn till sovande patienter. Tid för tysta perioder då patienternas sömn och vila prioriterades förbättrade patienternas sömn då de sov mer (Gardner m fl, 2009). Detta upplevdes också bra av sjuksköterskorna som fick tid till dokumentation (a a). Sjukhusavdelningens starka belysning påverkade sömnen negativt (Gardner m fl 2009; Ryu m fl 2011; Li m fl 2010; LaReau m fl 2008; Jones & Dawson 2012; Missildine m fl 2010). Hormonet melatonin underlättar insomnandet och produceras i mörker (Ulfberg, 2009). Är rummet inte mörkt så är det svårare för kroppen att hamna i sömn och vila då melatoninet inte kan produceras. Åtgärder som att sänka ljusnivån har visat sig ge bättre sömn (Gardner m fl 2009). Ljus behövs dock för att upprätthålla en dygnsrytm. Patienter som hade sin säng och sov närmre ett fönster sov bättre än de patienter som sov längre in i sjukhusrummet (Bano m fl, 2014). Detta då ljus är en viktig komponent för att upprätthålla dygnsrytmen där ljuset styr vakenheten (Åkerstedt, 2006). Att utsätta patienten för ljus, antingen belysning, utomhus eller vistelse vid ett fönster under dagen hjälper patienten att hålla sig vaken på sjukhus, vid sömn och vila bör ljuset dämpas så att sömnen kan infalla. På detta sätt kan patientens dygnsrytm upprätthållas under sjukhusvistelsen vilket för kroppen är ett naturligt tillstånd som får människan att må bra (Chopra, 1999). Åtgärden att använda Öronproppar och ögonmask för att dämpa ljud- och ljusnivån hade stark positiv effekt på patienternas sömn under sjukhusvistelsen (Jones & Dawsons 2012; Scotto m fl 2009). Detta är en relativt enkel och kostnadseffektiv åtgärd som beräknas kosta 2,50 euro per patient (Richardsson m fl, 2007). Detta bör finnas att inhandla på sjukhusapotek eller kiosk av anhörig eller av patienten själv. Möjligtvis skulle öronproppar och ögonmask delas ut på

rutin på sjukhusavdelningen. Då kritiskt sjuka patienters subjektiva upplevelse av sömn gynnades markant vid användning av öronproppar och ögonmask (Scotto m fl 2009) bör detta tillhandahållas av sjukhusavdelningen att lätt tillgå då patient inte kan införskaffa detta själv eller saknar anhörig. Sömninducerande musik i öronproppar innan sömn och vila förbättrade sömnkvaliten och sömnkvantiteten (Ryu m fl, 2011). Musik i öronproppar gav bättre sömn än endast öronproppar (a a). Sjukhusavdelningarna skulle kunna köpa in och erbjuda att låna ut någon form av teknik som kan spela upp sömnintroducerande eller avslappnande musik. Information till patienten och anhöriga om öronproppars, ögonmaskens och musikens positiva effekt på sömnen bör förmedlas av personalen. Möjligtvis skulle det skrivas in i informationsbladet till patienterna (om sådant finns på avdelningen) att öronproppar, ögonmask och musik är bra saker att ha med sig under sjukhusvistelsen. Individuellt Sömnen påverkades av olika individuella faktorer och åtgärder. Uttrycket första nattens effekt innebär att patientens sömn den första natten upplevs sämre (Missildine m fl, 2010). Detta då patienten hamnar i en ny omgivning samt att sjukdomen i sig påverkar sömnen negativt (a a). Sjukdomen, oro och obehag är individuella faktorer som ger sömnstörningar under sjukhusvistelsen (Zhang m fl, 2008). Sjuksköterskan har en stödjande roll mot patienten för att ge kraft och ro som i sin tur gynnar sömnen och läkandeprocessen. Akupressur (Chen m fl, 2012) och massage (LaReau m fl, 2008) hade en stark positiv effekt på patienternas sömn under sjukhusvistelsen (a a). Här får patienterna möjlighet att slappna av. Akupressuren visade sig sänka hjärtfrekvensen (Chen m fl, 2012). Patienten blir lugn och trygg och sömnen gynnas då den inträder vid en monoton situation (Åkerstedt, 2006). God omvårdnad där patienten känner sig trygg och avslappnad är av stor vikt. Omvårdnadsteoretikern Virginia Henderson menar att sjuksköterskans ansvarsområde omfattar åtgärder som tillgodoser grundläggande mänskliga behov hos patienten (Kirkevold, 2000). Hon lyfter perspektivet om att det finns ett ansvar i att hjälpa patienten till sömn och vila (a a). Omvårdnad som främjade sömnen var mer effektivt än användning av sömnläkemedel för att patienterna skulle sova bra (LaReau m fl, 2008; Li m fl 2010). Tidigare forskning påvisar att patienter uppgav att trots sömntabletter så kände de sig inte utvilade efter nattens sömn (Gustavfsson, 2009). Möjligen skulle omvårdnad som främjar sömnen kunna användas istället för farmaka till patienter som sover dåligt. Biverkningar av sömnläkemdel skulle då undvikas, patienten får möjlighet till att upprätthålla dygnsrytmen samt att patienternas egna resurser till att somna används. Omvårdnadsåtgärder som att att se till att patienterna har en bra viloposition gynnade sömnen (Gardner m fl, 2009). Åtgärder som att hjälpa patienterna med personlig hygien innan vila var positivt för deras sömn (LaReau m fl, 2008). Även att rätta till lakandena i sängen gjorde att patienterna sov bättre samt att erbjuda ett kvällsmål innan läggdags gav bättre sömn hos patienterna under sjukhusvistelsen (a a). Smärta var en individuell faktor som påverkade patienternas sömn negativt (Jones & Dawsons 2012; Zhang m fl 2012). Smärta ger en negativ inverkan på sömnen

(Miller m fl, 2014), även negativ sömn ger ökad smärta (Isgren m fl, 2000). Detta pekar på vikten av att sjuksköterskan smärtlindrar patienten på rätt sätt och i tid för att främja sömnen. Att som sjuksköterska se till att smärtlindra patienten innan sömn och vila hjälpte dem att sova bättre (Gardner m fl, 2009). Aktuellt resultat visar på att patienter som använde öronproppar och ögonmask under sömnen upplevde mindre smärta och bättre sömn (Jones & Dawsons, 2012). Medicintekniska moment som undersökningar av vitala tecken och administration av läkemedel var faktorer som störde sömnen (Li m fl, 2010). Sjuksköterskor och vårdpersonal bör värdera om sömnen ska störas i relation till den medicinska åtgärden som ska utföras. Dock är patienterna själva på sjukhus ofta i behov av att personalen interagerar med dem på olika sätt, sömnen prioriteras inte då övervakning och medicinska åtgärder anses viktigare (Hacker m fl, 2013). En sömncykel varar i 80-100 minuter och vanligast sker runt fem sådana under nattsömnen (Wallskär, 2008). Djupsömnen minskar kraftigt efter varje cykel (a a). Med den kunskapen kan vårdpersonalen räkna ut på ett ungefär hur många cyklar patienten har sovit för att undvika att väcka patientet efter kort sovtid. Större hänsyn kan tas till patienten mot morgonen då djupsömnen minskar och patienten blir mer lättväckt. Rutiner som blodprovstagning kan ses över så att patienter inte på rutin väcks för detta och att individuell hänsyn tas om patienten somnat sent på kvällen. Åtgärder där intravenösa infusioner och sondmat byttes innan sömn och vila gynnade patienternas sömn på sjukhus (Li m fl, 2010). Känslan av att vara uttråkad på sjukhus påverkade sömnen negativt (Zhang m fl, 2008). Ämnet adenosin frigörs när hjärnans energiförråd används, ju mer hjärnan används desto mer adenosin frigörs (Wallskär, 2008). Adenosinet i sin tur är en viktig komponent för att hjärnan ska ge order om att sömn behövs (a a). Florence Nightingale lyfter det estetiska perspektivet. Hon påpekar vikten av att patienten har vackra tavlor att titta på samt omväxling då understimulering och tristess försvårar tillfrisknandet (Isgren m fl, 2000). Sjuksköterskornas och vårdpersonalen kan se till så att patienterna blir stimulerade under dagen på sjukhus för att förbättra sömnen. Stimulan skulle kunna vara att som personal kommunicera med patienterna och att patienter får prata med varandra. Sjukhusavdelningen kan tillhandahålla sällskapsspel, tv, radio, musik och böcker för att stimulera och undvika understimulering speciellt hos patienter som vårdas på sjukhus en längre tid. KONKLUSION Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva faktorer och åtgärder som påverkade vuxna patienters sömn på sjukhus. Resultatet av aktuell studie påvisar att sömnen påverkades av olika faktorer och åtgärder där omgivningen samt individuellt var två aspekter som påverkade patienternas sömn. Omgivningen på sjukhus störde patienternas sömn. Ljud och ljus var starka faktorer som påverkade patienternas sömn negativt. Alarm, signaler från telefoner, stark belysning, ljud från sjuksköterskor när de interagerade med andra patienter,