Bättre vård mindre tvång. Team Blekinge avdelning 21, Vuxenpsykiatrin Karlshamn Förbättringsarbetet har genomförts systematiskt utifrån uppsatta och mät-bara mål för minskat behov av tvångsåtgärder, ökat patient- och närståendeinflytande och ökad kunskap hos patient/närstående om sina juridiska rättigheter i samband med framför allt tvångsvård samt samverkan med öppenvård och socialtjänst. -Våra mätbara mål rör ju under detta projektet inte så mycket minskade tvångsåtgärder utan samverkan och patientflöden inom verksamheten. Vi kan få fram statistik på tvångsåtgärder och andel erbjudna uppföljningssamtal. (KVÅ-koder) Vi har låg andel tvångsåtgärder på vår vårdavdelning. Planerat är ju även att utbilda personalen i konflikthantering i syfte att kunna minska behovet av tvångsåtgärder på avdelningen. - När det gäller ökat patient- och närståendeinflytande har vi våra mätningar med anhörigkontakt, inbjudan till anhörigsamtal och anhörigsamtal enligt checklista. Vi har ju också våra anonyma enkäter som lämnas ut till patienter och närstående. Plus våra planerade åtgärder med förslagslådor osv. - Ökad kunskap hos patient/närstående om sina juridiska rättigheter i samband med tvångsvård är en tvådelad uppgift, dels faller den på ansvarig läkare, dels på vårdlaget att delge information kring LPT osv. Detta är inget som vi har gjort testcyklar på men som vi informerar om till patienter och närstående. - Samverkan med öppenvård och socialtjänst, har vi kontinuerligt via SIP och gemensamma vårdplaneringar. Samverkan har ju varit ett tydligt mål med vårt projekt, även om det främst varit inom kliniken och inte i så stor del riktat mot kommunen förutom i de fall det gäller LPTÖV. Förbättringsarbetet har omfattat minst en avdelning/enhet inom den psykiatriska heldygnsvården. Ett ledarpar, t.ex. en enhetschef och Chöl, ska ha deltagit aktivt. - Vi har med en tillförordnad överläkare och avdelningschef i projektgruppen. De har deltagit aktivt. Verksamhetschefen har varit delaktig främst via kontinuerliga avstämningar. Förbättringsarbetet omfattar en heldygnsvårdsavdelning, 2 mottagningar och en mellanvård. Medarbetare ifrån samtliga enheter har varit Förbättringsarbetet har involverat patienter, brukare och närstående på såväl planerings- och genomförandenivå. - På genomförandenivå är ju både patienter och närstående inblandade genom enkäter. Dock har de inte varit inblandade på planeringsstadiet. Projektgruppen planera avsluta sitt arbete under våren 2015 och då samtidigt presentera en slutrapport. Gruppen träffar kontinuerligt en coach.
LOKAL HANDLINGSPLAN FÖR ATT MOTVERKA BEHOVET AV TVÅNGSVÅRD OCH TVÅNGSÅTGÄRDER År 2015 Fastställd av Psykiatri- och habiliteringsförvaltningen oktober 2014. Revideringsdatum: oktober 2015.
1.INLEDNING 1.1 Bakgrund Personer med psykisk ohälsa ska ha samma tillgång till en jämlik, kunskapsbaserad, säker och tillgänglig vård av god kvalitet som personer med somatisk ohälsa. Mot bakgrund av detta togs en nationell handlingsplan fram för området; PRIO psykisk ohälsa plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa. Ett av områdena i handlingsplanen handlar om personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik, varav ett av målen är att arbeta för att minska behovet av tvångsvård och tvångsåtgärder inom psykiatrin. 1.2 Arbetsgrupp Arbetet med den lokala handlingsplanen har genomförts inom ramen för förvaltning Psykiatrioch habilitering. Medverkande har varit chefsöverläkarna vid de tre vuxenpsykiatriska klinikerna samt verksamhetsstrategen vid förvaltningsstaben. 1.3 Handlingsplanen mål och avgränsningar Handlingsplanen berör tvångsvården inom psykiatrin i Blekinge och målet är att arbeta för att minska behovet av tvångsvård och/eller tvångsåtgärder under år 2015. Planen bygger på en analys som är genomförd gällande tvångsvård/-åtgärder inom psykiatrin under år 2013. Patienter som enbart har Öppen LPT är exkluderade. Analysen är avgränsad till att gälla personer som är folkbokförda inom länet. Planen är godkänd av förvaltningens ledningsgrupp. 1.4 Målgrupp Målgrupp är samtliga patienter folkbokförda inom Blekinge län som under år 2013 vårdats med stöd av LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård) inom psykiatrin i länet. Ingen LRV-vård (Lagen om rättpsykiatrisk vård) har genoförts inom länet under året. 1.5 Uppföljning och analys av tvångsvård Den psykiatriska vården följs upp och analyseras kontinuerligt. Här är tvångsvården en viktig del och ett område som kan förbättras gällande rutiner för registrering samt anpassning av datasystem för att lättare få fram rättvisande uppgifter. Detta är ett arbete som pågår.
2. TVÅNGSVÅRD INOM PSYKIATRIN I BLEKINGE ÅR 2013 Psykiatrin i Blekinge har under flera år arbetat aktivt med att förbättra tvångsvården, bl.a genom deltagande i projekt inom ramen för Bättre vård mindre tvång. Arbetet med att minska behovet av tvångsvård och tvångsinsatser bygger på att forma vården utifrån individens behov och använda rätt insatser i rätt tid och på rätt sätt för att i möjligaste mån undvika eller åtminstone minimera tvångsvård och åtgärder. Antalet vårddagar med tvång har varierat genom åren, men hade en topp år 2009 med 7.253 dagar. Antalet minskade stadigt de följande åren och var år 2013 nere på 3.442 vårddagar, dvs mer än en halvering. Antalet patienter med tvångsvård har däremot inte förändrats särskilt mycket mellan år 2009 och 2013, antalet ligger runt 150 160 individer per år. Därmed kan man utgå ifrån att det är antalet vårddagar med tvångsvård per patient och/eller vårdtillfälle som har minskat. Statistik visar också att medelvårdtiden per vårdtillfälle minskat från 33,6 vårdagar med tvångsvård år 2009 till 18,1 år 2013. Patienter med tvångsåtgärder har varit svårare att följa bakåt i tiden, då varken system eller rutiner tidigare varit tillräckligt bra för att registrera och följa upp detta på ett kvalitativt sätt. Detta är fortfarande ett problem, även om det blivit mycket bättre under senare år. Trots förbättringen finns mycket kvar att göra här och arbetet med kvalitetssäkring pågår. 2.1 Patienter med många tvångsvårdstillfällen år 2013 analys, åtgärder och mål I arbetet med handlingsplanen ingick att identifiera de 10% av patienterna som har de flesta tvångsvårdstillfällena. Samtlig tvångsvård gäller LPT, ingen LRV har genomförts inom länet under år 2013. Under året var 151 patienter föremål för ett eller flera vårdtillfällen med tvångsvård (under totalt 190 vårdtillfällen), av dessa var 135 folkbokförda i Blekinge De vårdtillfällen som ingick i analysen kan ha börjat/slutat annat år än 2013, men själva tvångsvården har skett under år 2013. De 135 patienterna från Blekinge stod för 172 vårdtillfällen, dvs ett antal patienter har två vårdtillfällen eller fler. De 10% med flest antal vårdtillfällen är identifierade till 14 unika individer. Av dessa 14 patienter (med totalt 41 vårdtillfällen med tvångsvård) har 6 patienter haft mellan 3-5 vårdtillfällen. Utöver dessa 6 patienter har 24 patienter haft 2 vårdtillfällen vardera. Av dessa har de med flest antal vårddagar med tvångsvård tagits med i den fördjupade analysen. Analysen är gjord utifrån ett länsperspektiv då antalet tvångsvårdade är begränsat. Patienternas hemkommun är dock angiven i underlaget. Av de 14 patienterna är 6 män (13 vårdtillfällen) och 8 kvinnor (28 vårdtillfällen). Männen har haft färre antal vårdtillfällen men fler vårddagar med tvångsvård/vårdtillfälle än kvinnorna. Medeltalet för män var 68 vårddagar med tvångsvård/patient eller 13 vårddagar/vårdtillfälle. För kvinnorna var medel 61 vårddagar/patient eller 17 vårddagar/vårdtillfälle. De fyra patienterna med flest antal vårdtillfällen är samtliga kvinnor. Åldersmässigt är männen något yngre än kvinnorna.
Det är ganska stor spridning sett till huvuddiagnoser. Den grupp som har störst andel diagnoser tillhör F20-29 Schizofreni, schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom, med den enskilda diagnosen F299 Ospecificerad icke organisk psykos som mest förekommande. Om även bidiagnoserna räknas med så är fortfarande F20-29 den största gruppen, tätt följd av F10-19 Psykiska störningar med beteendestörningar orsakade av psykoaktiva substanser. Gruppen har en del gemensamma faktorer: alla utom en är ensamstående och endast två har barn. dåligt socialt kontaktnät. I princip är psykiatri och kommun de enda kontakterna. ungefär hälften är missbrukare få har sysselsättning och ännu färre meningsful sysselsättning många sjukpensionärer I många fall är tvångsvården aktualiserad för missbruk i samband med missbruksperioder. Många slarvar också med medicineringen. Intagningsorsak för kvinnorna var i flertalet fall självskadehandlingar. Samtliga har regelbunden kontakt med psykiatrin. De slutsatser som kan dras är att detta är en känslig och ensam grupp som inte tål hastiga och oväntade förändringar. För att förebygga tvångsvård för den här gruppen krävs främst insatser för att bryta ensamheten och utsattheten, fler gruppboenden för patientgruppen skulle kanske vara en möjlig insats. Härtill kommer behovet av sysselsättning. Många utsatta patienter behöver också hjälp med att ta tag i sina levnadsvanor, lära sig självkännedom och att ta hand om sig. Kanske skulle en del av patienterna kunna vara hjälpta av öppen tvångsvård. Det är viktigt att fånga upp de här patienterna efter att de varit inskrivna för psykiatrisk tvångsvård för fortsatt kontakt inom öppenvården. Mål: 80% av alla avslutade vårdtillfällen för blekingepatienter som vårdats med tvångsvård (LPT/LRV) ska erbjudas/följas upp med ett besök inom öppenvården inom 2 veckor efter avslutad vårdperiod. Målet kommer att följas upp och analyseras på förvaltnings- och kliniknivå. Redovisning sker halvårsvis och sammanställs för helåret. Ansvarig: Förvaltningschefen 2.2 Patienter med många tvångsåtgärder år 2013 analys, åtgärder och mål I arbetet med handlingsplanen har ingått att identifiera de 10% av patienterna som haft de flesta tvångsåtgärderna. Samtlig tvångsvård gäller LPT, ingen LRV har genomförts inom länet under år 2013. De tvångsåtgärder som räknats med kan tillhöra vårdtillfälle som har börjat/slutat annat år än 2013, men själva åtgärden har skett under år 2013 Under året har 33 patienter (varav 29 patienter är folkbokförda i Blekinge) varit föremål för någon form av tvångsåtgärd vid totalt 38 vårdtillfällen (34 vårdtillfällen för patienter från länet). Att här identifiera och analysera endast 10% skulle därmed endast bli 3 patienter. Eftersom detta
känns som alldeles för få för att få en rättvis bild har antalet utökats till 5 patienter (motsvarande 17% av patienterna) med totalt 8 vårdtillfällen (24%). De 5 patienter med flest antal tvångsåtgärder har mellan 9-33 åtgärder registrerade per patient. Övriga patienter med tvångsåtgärder har mellan 1-6 åtgärder registrerade. Åtgärder för respektive vårdtillfälle har summerats för individnivån. Analysen är gjord utifrån ett länsperspektiv då antalet tvångsåtgärder är begränsat. Patienternas hemkommun är dock angiven i underlaget. De tvångsåtgärder som undersökts i arbetet med analysen är följande: Tvångsåtgärder: Har förekommit XU043 fr frivillig vård till tvångsvård DU040 Lm-beh under fastspänning/fasthållande x ZV229 Åtgärd under fastspänning XU001 Fastspänning upp till 4 tim x XU003 Fastspänning 4-72 tim x XU004 Fastspänning 73 tim eller mer XU011 Avskiljande upp till 4 tim XU012 Avskiljande 4-72 tim XU013 Avskiljande 73 tim eller mer XU030 Inskränkn i elektr komm XU040 Övervakn av försändelse XU021 Gammal kod för DU040 x Av ovanstående kan ses att det endast är tre olika tvångsåtgärder som finns registrerade (fyra om man räknar användandet av XU021 som är en numera borttagen kod för DU040). Som nämnts tidigare pågår ett arbete för att kvalitetssäkra registreringen av tvångsåtgärder. Antalet faktiska tvångsåtgärder för år 2013 kan därför vara något fler eller färre än vad som framkommer här. Av de 5 patienterna är 3 män (4 vårdtillfällen med tvångsåtgärd) och 2 kvinnor (4 vårdtillfällen med tvångsåtgärd). Männen har totalt sett haft fler dagar med tvångsvård under dessa vårdtillfällen samt något fler tvångsåtgärder. Totalt finns för de 5 identifierade patienterna 90 tvångsåtgärder registrerade. Åldersmässigt är kvinnorna yngre än männen. Medelåldern för kvinnorna är 38 år och för männen 57 år. De två patienter med flest antal tvångsåtgärder är en kvinna och en man. Diagnosbilden för de fem patienterna med flest tvångsåtgärder är något splittrad. Då det är så få individer/vårdtillfällen det rör sig om är det svårt att ange någon särskild diagnos som mest förekommande. Vårdtillfällen med diagnoser inom F20-29 Schizofreni, schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom, är något fler än övriga. Om man ser till hela gruppen av patienter med tvångsåtgärder så dominerar diagnoser inom F20-29, varför det med något större säkerhet kan sägas vara detta diagnosområde som är det största.
Den dominerande registrerade tvångsåtgärden är Läkemedelsbehandling under fastspänning/ fasthållning, som står för 62 av de 90 registrerade åtgärdskoderna för de analyserade fem patienterna. Därefter kommer Fastspänning upp till 4 timmar med 23 av 90 registreringar. Fastspänning mellan 4-72 timmar har registrerats vid 5 tillfällen. Inga andra av de undersökta tvångskoderna har använts. Då det är en mycket liten grupp, är det inte helt lätt att se gemensamma faktorer. En av patienterna hade en problematik som är ovanlig inom psykiatrin och inte inträffar särskilt ofta, kombinerat med omfattande somatisk problematik/medicinering. De övriga patienterna kan delas upp i två grupper; patienter med kraftig försämring i känd sjukdom, dålig följsamhet till medicinering och med tvångsåtgärder de första dygnen och den andra gruppen med utspridda tvångsåtgärder som en del i en personlighetsproblematik. För att förebygga tvångsvård är det även för den här gruppen viktigt att fånga upp patienterna efter avslutad tvångsvård samt att erbjuda/genomföra uppföljande samtal efter tvångsvårdsinsatserna. Mål: 90% av patienterna ska ha fått eller blivit erbjuden ett uppföljande samtal senast 4 dagar efter vidtagen tvångsåtgärd. Målet kommer att följas upp och analyseras på förvaltnings- och kliniknivå. Redovisning sker halvårsvis och sammanställs för helåret. Ansvarig: Förvaltningschefen 3. FÖRVÄNTADE EFFEKTER - UPPFÖLJNING Kunskaper om nödvändiga förbättringar inom området psykisk ohälsa har funnits under lång tid och förvaltningen följer kontinuerligt upp vården genom olika mått, kvalitetsindikatorer m.m. Även om mycket redan görs går det naturligtvis att förbättra många områden. De områden som denna handlingsplan berör handlar om tvångsvård; framför allt vården för patienter med många tvångsvårdstillfällen samt patienter med många tvångsåtgärder. Handlingsplanen förväntas utmynna i större kunskap om patientgruppen, större lyhördhet för hur vården utformas för den individuella patienten samt att de uppsatta målen nås.