Patientsäkerhetsberättelse för kommunal hälso- och sjukvård i Ånge kommun

Patientsäkerhetsberättelse för kommunal hälso- och sjukvård i Ånge kommun År 2014 Marie Strömberg, MAS 1

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Uppföljning genom egenkontroll 5 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Sammanställning av föreslagna förbättringsåtgärder 5 21 21 21 22 22 22 23 24 25 2

Sammanfattning Under 2012 beslutade länets sju kommuner och landstinget att kommunerna skulle överta ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende från landstinget. Hemsjukvården överfördes enligt avtal till kommunen den 3 februari 2014. Ansvarsfördelningen utgår från den så kallade tröskelprincipen. Kommunen ansvarar för legitimerad personal som distriktssköterska eller sjuksköterska med specialistkompetens, sjukgymnast/fysioterapeut och arbetsterapeut. Landstinget ansvarar för läkarinsatser och vissa andra specialistinsatser i hemmet. Organisatoriskt finns hemsjukvården under verksamhetschef för hälso- och sjukvård, som tillika ansvarar för hälso- och sjukvården inom särskilt boende. Alla särskilda boenden använder kvalitetsregistren Senior alert och Svenska Palliativregistret. Vissa av kommunens boenden använder Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD-registret). Hemsjukvården har påbörjat registrering i Svenska Palliativregistret. Fortsatt användning av bedömningsinstrument via kvalitetsregistren är av stor betydelse för den enskilde och användningen behöver öka. Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under året med bland annat analys av avvikelser, läkemedelsanvändning, uppföljning av patientsäkerhet för sommarperioden, journalgranskning, förebyggande arbete för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen samt uppföljning av resultat för vård i livets slutskede. Det totala antalet avvikelser har ökat något under 2014, men det ska beaktas att hemsjukvård innefattas nu också i denna rapportering. Avvikelser gällande allvarliga fallskador har minskat i jämförelse från föregående år, trots att hemsjukvård är inräknad i denna sammanställning. Antalet avvikelser som uppmärksammats i vårdkedjan har ökat. Två ärenden har anmälts enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Inget ärende har inkommit till Patientnämnden Etisk nämnd. Stor del av hälso- och sjukvårdsorganisationens arbete har bestått av implementering av hemsjukvården i ordinärt boende. Samverkan med andra vårdgivare behöver fortgå och stärkas. Samverkan med patienter och/eller närstående behöver utvecklas och säkras. Patientsäkerhetsberättelsen visar en varierande kvalitet inom hälso- och sjukvård och förbättringsarbetet behöver fortgå. 3

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Kommunal hälso- och sjukvårds mål Våra patienter ska vara nöjda och delaktiga Vi ska ha en god tillgänglighet och god information till dem som söker våra tjänster Alla patienter i särskilt boende och patienter i ordinärt boende där distriktssköterskan har ansvaret för läkemedelshantering ska få en läkemedelsgenomgång vid inflytt/inskrivning eller minst en gång per år enligt riktlinjer Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdgivaren/Socialnämnden i Ånge kommun ansvarar för att patienter får en god och säker vård inom den kommunala hälso- och sjukvården. Vårdgivaren ska upprätta ett ledningssystem för verksamhen. Vårdgivaren ska enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse, vilken det ska framgå 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår 2. vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten, och 3. vilka resultat som uppnåtts. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla vårdgivare är skyldiga att bedriva ett systematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetsarbete. Rapportering och analys av allvarliga skador, risker och andra avvikelser ingår som en naturlig del i detta. Syftet med att rapportera inträffade avvikelser är att dra lärdom av tillbudet eller den negativa händelsen och att med riskförebyggande insatser förhindra att samma typ av avvikelse inträffar igen. Med avvikelserapportering menas rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna. Alla avvikelser på respektive enhet ska återkopplas till verksamheten så att man tar lärdom av de fel som uppstår. 4

Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 3 p2 Egenkontroll med systematisk uppföljning av den egna verksamheten samt att kontrollera följsamheten till processer och rutiner har gjorts under året. Följande egenkontroller har varit för året. Regelbundet kontrollera följsamheten till basala hygienrutiner, 1gång/månad för varje enhet. Regelbundet kontrollera följsamheten att riskbedömningar utförs på nyinflyttade patienter. Alla som flyttar in på särkskilt boende ska få en riskbedömning för fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen senast inom en vecka efter inflyttning. Mätning av tiden från dagens avslutande måltid till nästkommande dags måltid, ska utföras på alla särskilda boenden. Nattfastan bör inte överskrida 11 timmar. Mätning ska utföras minst en gång varje år, innan maj månads utgång. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Samordnad vårdplanering En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är hur socialnämndens verksamhet för hälso- och sjukvården samverkar med andra vårdgivare. Former för samverkan finns upprättade i samverkansdokument. Ett av dessa dokument är Riktlinjer för samverkan vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan kommuner och landsting i Västernorrlands län. Denna riktlinje styr den samordnade vårdplaneringen. Prator används som datastöd för informationsöverföring mellan landstinget och kommunen. Vid samordnad vårdplanering överförs det medicinska ansvaret från en vårdgivare till en annan, vanligtvis i samband med utskrivning från sjukhuset. Som en del i kvalitetsarbetet skickas avvikelserapporter för att uppmärksamma den andre vårdgivaren på risker eller inträffade händelser. Prator används även som datastöd mellan primärvården och kommunen för att upprätta samordnad individuell plan (SIP) till patienter med behov av samordning. 5

Följande avvikelser har skickats från kommunen till respektive verksamhet: Slutenvård 4 12 11 24 Primärvård 8 3 Ambulans 2 0 Totalt 4 12 21 27 Antalet avvikelser i vårdkedjan har varit totalt 27. Antalet avvikelser som uppmärksammats av sjukhuset och skickats till kommunen har varit 0 under 2014. Under 2011 var det 2, 2012 var det 0 och 2013 var det också 0. Förslag till förbättringar: Att använda avvikelserapporter i vårdkedjan som en del i kvalitetsarbetet. Läkarmedverkan Avtal om läkarmedverkan inom kommunernas hälso- och sjukvård i ordnärt och särskilt boende är tecknat 2014-02-03 mellan landstinget Västernorrland och kommunerna i Västernorrland. Gemensamma mål är: Att den enskildes behov av adekvat medicinsk vård, trygghet och god tillgänglighet tillgodoses samt att vården ges på rätt nivå. Att vården och omsorgen präglas av delaktighet, kompetens, kontinuitet, samarbete och hög servicenivå. Att läkare medverkar i vården på ett sådant sätt att målgruppens ofta högt prioriterade vårdbehov tillgodoses. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska landstinget avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i kommunens hälso- och sjukvård. Avtalet är länsövergripande och ska årligen följas upp av landstinget och kommunerna. På lokal nivå tecknas överenskommelser mellan hälsocentral/vårdcentral och respektive särskilt boende och hemsjukvårdsområde, där häloscentralen/vårdcentralen har läkaransvaret. Under året har lokala överenskommelser tecknats mellan hemsjukvårdsområde väst och Ånge hälsocentral och mellan hemsjukvårdsområde öst och Fränsta vårdcentral. Revidering har gjorts för lokal överenskommelse mellan Utsikten/Gläntan och Fränsta vårdcentral. Lokala överkommelser finns för övrigt för alla särskilda boenden, men är inte reviderade under året. 6

Förslag till förbättringar: Uppföljningar av lokala överenskommelser ska göras regelbundet, minst en gång per år. Läkemedelshantering Hantering av läkemedel är ett stort område i den kommunala hälso- och sjukvården. MAS ansvarar för att utforma och fastställa en ändamålsenlig och säker riktlinje för läkemedelshantering. Under året är riktlinjer för läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård reviderad. Enhetschef och sjuksköterska upprättar utifrån MAS riktlinje en lokal arbetsordning för läkemedelshantering för enheten och följer upp denna årligen. En extern granskning av läkemedelshantering ska göras årligen. Kommunens fem akutläkemedelsförråd har kvalitetsgranskats av extern granskare under november månad 2014. För varje granskning har granskaren utfärdat ett protokoll, till varje enhet. Ansvariga sjuksköterskor är utsedda för varje akutläkemedelsförråd. Nulägesbeskrivning Särskilt boende Läkemedelskommittén har i samverkan med länets kommuner i åtta år, under en dag i september, genomfört en läkemedelsräkning för samtliga patienter som är 75 år och äldre och som bor i kommunala boenden. Resultat av mätningen syns nedan. Antal stående läkemedel per patient i genomsnitt Ånge 6,6 6,7 7,0 6,5 Västernorrland 7,4 7,3 7,1 7,1 Antal läkemedel vid behov per patient i genomsnitt Ånge 2,2 2,5 2,4 2,5 Västernorrland 2,5 2,9 2,6 3 Andel patienter som har sömnläkemedel som stående läkemedel Ånge 17 % 13 % 12 % 8 % Västernorrland 20 % 16 % 15 % 16 % 7

Andel patienter som har neuroleptika som stående läkemedel Ånge 9 % 7 % 6 % 8,3 % Västernorrland 12 % 10 % 10 % 11 % Andel patienter som har NSAID 1 -preparat som stående läkemedel Ånge 1,8 % 1,2 % 0 % 0 % Västernorrland 2,2 % 1,5 % 1 % 0,3 % Andel patienter som har laxantia som stående läkemedel Ånge 40 % 39 % 37 % 37 % Västernorrland 50 % 49 % 46 % 49 % Andel patienter som har Tramadol som stående läkemedel Ånge Ingen mätning 0,5 % 1,3 % 0,6 % Västernorrland Ingen mätning 1,5 % 0,6 % 0,4 % Hemsjukvård Nytt för detta år är att läkemedelsräkning även genomförts inom den kommunala hemsjukvården. Urval har gjorts för en vecka under september månad, enligt upprättad beskrivning. Resultatet för mätningen visade följande: Antal läkemedel per patient i genomsnitt 2014 Stående Vid behov Ånge 7,6 3,4 Västernorrland 7,1 2,2 Andel patienter med stående läkemedel för sömnläkemedel var 20,9 %, neuroleptika 4,7%, NSAID 0 %, Tramadol 2,3 % och Laxantia 18,6 %. Läkemedelsgenomgångar Rutiner för läkemedelsgenomgångar är reviderade under 2013 i Primärvården, som gäller kommunens särskilda boenden/hemsjukvård. Rutiner- 1 NSAID Non Steroid Anti-inflammatory Drugs (på svenska: icke steroida antiinflammatoriska läkemedel 8

na gäller enkel läkemedelsgenomgång samt fördjupad läkemedelsgenomgång. En enkel läkemedelsgenomgång är en kartläggning av patientens läkemedelsbehandling. I princip är en enkel läkemedelsgenomgång överensstämmande med det tidigare begreppet läkemedelsavstämning. En fördjupad läkemedelsgenomgång är en metod för djupare analys, omprövning och uppföljning av patientens fullständiga läkemedelsbehandling och syftar till att upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem. I särskilt boende har under året genomförts 128 fördjupade läkemedelsgenomgångar. Med hänsyn till antalet patienter behöver detta antal öka. Förslag till förbättringar: Att öka antalet läkemedelsgenomgångar i verksamheten. Att fortsätta samverkan med landstinget om läkemedelsgenomgångar. Hygien Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska vården vara av god kvalitet med en god hygienisk standard. Det är mycket viktigt att det finns möjlighet att tvätta händerna och att det finns tillgång till handsprit. Det ska också finnas tillgång till skyddskläder och handskar. Bristande följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler inom äldreomsorgen kan ge svåra följder främst genom spridning av antibiotikaresistenta bakterier och smittsamma sjukdomar till äldre personer med nedsatt motståndskraft. Förslag till förbättringar: Att regelbundet informera och uppdatera all vård- och omsorgspersonal om basala hygienrutiner. Att revidera avtal om vårdhygien Att revidera riktlinjer för vårdhygien. Dokumentation Patientdatalagen SFS 2008:355 reglerar en vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. I lagen finns också bestämmelser om skyldighet att föra patientjournal. Syftet med dokumentation är att i första hand att ge patienten en god och säker vård. I Patientdatalagen förklaras syftet med att föra patientjournal också innebär en informationskälla för patienten, uppföljning och utveckling av verksamheten, tillsyn och rättsliga krav samt uppgiftsskyldighet enligt lag och forskning. 9

Under december månad 2014 har medicinskt ansvarig sjuksköterska genomfört en journalgranskning på samtliga särskilda boenden. Granskningen gjordes utifrån följsamheten till att genomföra riskbedömning för undernäring. Journalgranskning är genomförd i 51 journaler av 199 journaler. Aktuella riskbedömningar fanns i genomsnitt 32 % av de granskade journalerna. För de 8 granskade boendena visade kvalitén olika värden. Det boende som hade flest aktuella riskbedömningar hade 90 % och det boende som hade minst var det 0 % aktuella riskbedömningar. Loggkontroll Stickprovskontroll av loggar har genomförts vid 11 tillfällen, i totalt 46 granskade journaler. Totalt har 11 legitimerad personal granskats utan anmärkning. Förslag till förbättring Att aktuellt hälsostatus uppdateras. Att fortlöpande granska dokumentationen av hälso- och sjukvård. Att ge ökad delaktighet för patienter/närstående. Utbildningar Fortbildning i munhälosvård till vårdpersonal, vid 2 tillfällen. 2 enhetschefer har genomgått utbildning för att bli certifierad utbildare i B 2. BPSD-teamutbildningar till personal. Utbildning i palliativ vård för team. Utbildning till sjuksköterskor/distriktssköterskor i basal utredning vid inkontinens. Utbildning till sjuksköterskor/distriktssköterskor angående medicinteknisk utrustning. Utbildningar och information utifrån Bättre liv för sjuka äldre. Temadagar inom olika områden av hälso- och sjukvård. Att säkerställa fortbildning till omvårdnadspersonal i läkemedelshantering och läkemedelsanvändning är till viss del uppnådd, men ska finnas kvar till nästkommande år som en viktig del i läkemedelshantering. Överlämnande av läkemedel delegeras till stor del från legitimerad personal till omvårdnadspersonal. 2 Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens. 10

Förslag till förbättringar: Att säkerställa kontinuerlig fortbildning till omvårdnadspersonal i läkemedelshantering och läkemedelsanvändning. Registrering i kvalitetsregistret Senior Alert Alla särskilda boenden registrerar i kvalitetsregistret Senior Alert. Totalt har 381 riskbedömningar utförts i särskilt boende under året. Av dessa riskbedömningar har det uppmärksammats risk vid 350 bedömningar. Under året har två boenden deltagit i Senior Alerts punktprevalensmätning avseende trycksår och fall. Mätningen gjordes under vecka 11, 2014. Fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen Äldre personer med sviktande hälsa och nedsatt rörelseförmåga drabbas oftare än andra av fallskador, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen. Det förebyggande arbetet är en viktig del i en säker vård och omsorg för de äldre, och innefattar flera olika yrkeskategorier samt en mängd olika delaspekter och arbetsmoment. För att få goda resultat är det ofta nödvändigt med en bra samverkan mellan olika yrkesgrupper inom både kommunen och landstinget. Trycksår Ett trycksår uppkommer när huden utsätts för tryck, som kan uppstå redan efter några timmar. Det finns flera orsaker till att trycksår uppkommer såsom lågt näringsintag, sämre cirkulation i blodkärlen och oförmåga till ändra lägen på kroppen. För att förhindra att trycksår uppkommer ska sjuksköterskan göra en riskbedömning för att se om det föreligger risk för trycksår. Riskbedömningen ska dokumenteras i kommunala hälso- och sjukvårdsjournalen, och utifrån vad den visar vidta preventiva åtgärder. Förslag till förbättringar: Att fortsätta arbetet med upprättande av hälsoplan vid risk för tryckskada. Nutrition Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika eller övervinna sjukdom och återfå hälsa. Kosten som serveras på särskilda boenden ska vara anpassad efter de näringsbehov som de boende har. Livsmedelsverket har skrivit riktlinjer för planering av måltidssammansättning, vilka bör följas. Sjuksköterska ansvarar för att en riskbedömning för under- 11

näring genomförs. För personer i riskzon ska åtgärdsprogram upprättas. Alla problem med nutritionen ska dokumenteras i den kommunala hälsooch sjukvårdsjournalen. Förslag till förbättringar: Att ofrivillig nattfastan inte överstiger 11 timmar. Att fortsätta arbetet med upprättande av hälsoplan vid risk för undernäring. Att fortlöpande mäta, åtgärda och följa upp nattfasta. Fall och fallskador Det förekommer att personer faller, oftast leder det inte till någon skada. Legitimerad personal ansvarar att riskbedömningar görs. Det är viktigt att teamarbetet fungerar Fallskador kan få allvarliga konsekvenser för individen, framför allt i form av lidande och försämrad livskvalitet, till exempel svårigheter att röra sig, isolering och ökat beroende av andra. De fem mest utförda åtgärderna för att förebygga fall är enligt registrering i Senior Alert assistens vid personlig vård, stöd vid personlig vård, information/undervisning om hälsa/ohälsa fall, assistens vid förflyttning samt läkemedelsgenomgångar. Förslag till förbättringar: Att analysera och åtgärda så att antalet fallskador minskar. Att fortsätta arbetet med upprättande av hälsoplan vid risk för fall/fallskada. Munhälsa Många äldre har problem med sin munhälsa. Sjuksköterskan ansvarar för att göra munhälsobedömning utifrån riskfaktorer och riskgrupper. Bedömningen ska dokumenteras i den kommunala hälso- och sjukvårdsjournalen. Munhälsa är en viktig del i vård- och omsorgsarbetet. Munbedömningsinstrumentet Revised Oral Assessment Guide (ROAG) används för att riskbedöma munhälsa. Personalen ska ges möjlighet att delta i den utbildning som utföraren av munhälsobedömningen ger. Landstingets folktandvård ansvarar att utbilda samtliga omvårdnadspersonal. Under året har 35 vårdpersonal fått denna utbildning. 12

Förslag till förbättringar: Att fortsätta arbetet med riskbedömning enligt ROAG. Delegering Delegering innebär att en formellt kompetent personal (legitimerade) överlåter en arbetsuppgift till reellt kompetent personal. En delegering ska vara skriftlig, personlig och tidsbegränsad. En sjuksköterska respektive sjukgymnast/fysioterapeut eller arbetsterapeut bör maximalt ansvara för 30 delegeringar, exklusive de delegeringar som utfärdas för kort period. Detta för att ha möjlighet att genom personlig uppföljning försäkra sig om att de delegerade arbetsuppgifterna utförs patientsäkert, samt för att ha möjlighet till uppföljning och eventuell omprövning av delegeringsbeslutet. Sjuksköterskor har upprättat delegeringsbeslut för i genomsnitt 23 personal. Den sjuksköterska som har flest antal delegeringar har totalt 49 gällande delegeringar. Sjukgymnast/fysioterapeut hade totalt16 personal, med gällande delegeringar. Arbetsterapeuterna hade liksom föregående år ingen personal som de hade en delegering till vid mättillfället. Förslag till förbättringar: Säkerställa att delegerad personal per sjuksköterska inte överstiger enligt gällande riktlinjer. Att revidera riktlinje för delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård. Vård och omsorg om personer med demenssjukdom Kommunen har i slutet av 2014 45 permanenta platser och 4 korttidsplatser med inriktningen demens. Alla kommunens boenden för dementa har anslutit sig till BPSD registret. BPSD är ett kvalitetsregister där verksamheten registrerar uppgifter om problem/diagnos, behandling och resultat. Detta gör att varje enhet kan följa sin verksamhet. Under året har 2 enhetschefer utbildats till att vara certifierad utbildare. Förslag till förbättringar: Att fortsätta arbetet med att utbilda personal i Demens ABC Att alla enheter som vårdar personer med demenssjukdom utvecklar ett strukturerat arbetssätt vid BPSD-symtom. 13

Medicintekniska produkter (MTP) Medicintekniska produkter ska användas utifrån rätt indikation och av utbildad personal. Förskrivare ska ha regelbunden utbildning och fortbildning för att få förskriva produkter. Övrig personal ska utbildas och instrueras i hur produkterna används. En inventarielista ska finnas så att det finns kontroll att produkten är säkra. Riktlinjer för medicintekniska produkter är reviderade under året. Riktlinjer för förskrivning av hjälpmedel är utarbetade gemensamt med Landstinget Västernorrland och länets kommuner. Förslag till förbättringar: Att säkerställa att riktlinjer och rutiner följs. Att skapa rutiner för periodiskt underhåll och kontroller. Avvikelsehantering All verksamhet inom vården är omfattade, komplex och i vissa avseenden riskfylld. En väl fungerande kommunikation mellan vårdpersonal samt mellan vårdpersonal och patient är grundläggande. Patient/närstående ska informeras och göras delaktiga i patientsäkerhetsarbetet. Avvikelser kan vara relaterad till den medicinska behandlingen eller omvårdnaden. Det kan vara brister i fråga om mänsklig faktor, teknik eller organisation. Avvikelser kan också förorsakas av brister i samverkan genom vårdkedjan. Att rapportera negativa händelser och tillbud är en skyldighet för all hälso- och sjukvårdspersonal i verksamheten och utgör en av grunderna för förbättrad patientsäkerhet. En säker och trygg miljö, för både patient och anställd, uppnås om det finns en gynnsam säkerhetskultur. Alla avvikelser ska identifieras och analyseras för att få kunskap om vilka åtgärder som ska vidtas för att öka patientsäkerheten. Riktlinjer för avvikelsehantering är reviderade under året. Alla avvikelser ska rapporteras in i den datoriserade avvikelsemodulen i Procapita. Totalt har 750 avvikelserapporter inkommit för år 2014. Detta är en ökning från föregående år, men till detta ska hänsyn tas till att hemsjukvården har tillkommit under året. Det är fördelat på avvikelser gällande fall 573, läkemedel 143, övrig HSL 17, ordinationer ej utförda 10, medicintekniska produkter 4, samt trycksår 3. Totalt antal avvikelserapporter 2011-2014 770 801 620 750 14

Avvikelser angående fall och fallskador Störst andel av de rapporterade avvikelserna är fall. Totalt har 573 fallavvikelser inrapporterats. Av dessa fall gäller 74 i hemsjukvård och resterade på särskilt boende. Under 2013 inrapporterades 478. Av det totala antalet fall har 425 inte givit någon skada, 120 lindrig skada samt 19 allvarlig skada. Antalet allvarliga fallskador har minskat från 29 till 19 i jämförelse med år 2013. Redovisning av antalet fall med frakturer ses nedan. Höftfraktur 15 8 13 8 (varav 5 i säbo) Armfraktur 3 2 4 5 (varav 5 i säbo) Annan fraktur 13 10 2 6 (varav 5 i säbo) Avvikelser angående läkemedel Under året har 143 avvikelserapporter gällande läkemedel inkommit. Av dessa avvikelserapporter är 57 uppmärksammade i hemsjukvård och 86 i särskilt boende. Under 2013 rapporterades totalt 118 avvikelserapporter gällande läkemedel. Under denna period fanns inte ansvaret för hemsjukvården och var då inte medräknade i denna rapportering. 2014 års händelser är 75 % i överlämnandefasen, 15 % i fasen iordningställande, 1 % gäller ordinationshandling samt övriga 7 % är i annan del i hanteringen. Mätning av antalet händelser per månad har gjorts för året, som jämförts med tidigare år. Under året har flest händelser hänt under februari, september och november månad. Antalet avvikelserapporter gällande läkemedel 2011-2014 79 104 118 143 (varav 86 i säbo) Antalet läkemedelsavvikelser per månad 2012, 2013 och 2014 Läkemedelsavvikelser per månad 2012-2014 Antal 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Månad 2012 2013 2014 15

Avvikelser angående övrig HSL Antalet avvikelser inom övrig HSL har ökat under året. Av dessa händelser gäller 5 rapporter kommunikation och informationsöverföring. Antalet avvikelserapporter gällande övrig HSL 2011-2014 4 15 13 17 (varav 14 i säbo) Avvikelser angående medicintekniska produkter Av de rapporterade avvikelserna som gäller medicintekniska produkter har 1 avvikelse utretts och föranlett en anmälan om negativ händelse och tillbud med medicinteknisk produkt. Händelsen var i december månad 2014, så anmälan görs under till tillverkaren, läkemedelsverket samt till Inspektionen för vård och omsorg för kännedom. Ingen skada på patienten vid händelsen. Antalet avvikelserapporter gällande medicintekniska produkter 2011-2014 3 8 6 4 (varav 4 i säbo) Avvikelser angående ordination ej utförd Totalt har 10 avvikelser gällande ordination ej utförd inrapporterats. 7 av dessa gäller ordinationer från sjuksköterska. Avvikelserapporter gällande ordination ej utförd 2011-2014 6 2 4 10 (varav 7 i säbo) Avvikelser angående trycksår 3 inrapporterade avvikelser gäller trycksår. Av dessa trycksår är det fullhudssskador av kategori 3. Trycksåren har uppkommit på enheten. Avvikelserapporter gällande trycksår 2011-2014 6 8 1 3 (varav 1 i säbo) 16

Anmälan enligt Lex Maria till 3 Inspektionen för vård och omsorg, har skett vid 2 tillfällen under 2014. Nedan visas en sammanställning från senaste åren. Anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 4 2 3 1 2 Förslag till förbättringar: Fortsätta med en systematisk analys av inrapporterade avvikelser. Varje enhet ska arbeta med systematiskt förbättringsarbete, utifrån uppmärksammade avvikelser. Om behov finns ska andra enheter involveras i patientsäkerhetsarbetet. Inkontinens Urininkontinens är ett av våra största folkhälsoproblem. Det förekommer bland både män och kvinnor i alla åldrar men är vanligare bland kvinnor och ökar med stigande ålder. Definition på urininkontinens är ofrivilligt urinläckage och ska vidare beskrivas med typ av läckage, frekvens, besvärsgrad samt påverkan på sociala livet och den drabbades livskvalitet. För varje enhet ska det finnas en sjuksköterska med utbildning för att förskriva inkontinensprodukter. Vid slutet av 2014 var det 12 sjuksköterskor/distriktssköterskor som hade utbildning för att förskriva vissa inkontinensprodukter. Förslag till förbättringar: Att alla enheter/boenden ska ha sjuksköterskor som har utbildning för att förskriva inkontinensprodukter. Att öka användningen av www.nikola.nu som stöd vid utredning av inkontinens och förskrivning av inkontinenshjälpmedel. Att öka antalet basala utredningar vid inkontinens. Rehabilitering Vid vårdplaneringar bör sjukgymnast/fysioterapeut och/eller arbetsterapeut delta. Boende som har behov av arbetsterapeutisk träning eller sjukgymnastik ska erbjudas detta. Hjälpmedel ska utprovas individuellt och användningen av hjälpmedel ska följas upp. Sjukgymnast/fysioterapeut och arbetsterapeut har även ansvar för att utbilda personal i förflyttningsteknik. 3 Före 2011-06-01 Anmälan till Socialstyrelsen. 4 Före 2011-06-01 Anmälan till Socialstyrelsen. 17

Uppföljning av patientsäkerhet för sommarperioden Patientsäkerheten för sommarperioden 2014 har följts upp. Enhetschef och sjuksköterska på respektive enhet/boende har fått besvara en enkät. Besvarande enheter/boenden var följande; Furubacken, Torpsro, Gläntan/Idyllen, Hallstaborg, Parkbacken, Spångbrogården, hemsjukvård öst, hemsjukvård väst, personalig assistens med hemsjukvård och omsorgens gruppbostäder med hemsjukvård. Fem särskilda boenden uppger att vikariat mer än tre veckor har ibland/ofta besatts med personal som saknat vårdutbildning. En enhet uppger att vikariat mer än 3 veckor inte besatts med personal som saknat vårdutbildning. För hemsjukvårdens områden har man svarat för fyra enheter att det ibland/ofta besatts mer än 3 veckor av personal som saknat vårdutbildning. Alla särskilda boenden uppger att det förekommit att sjuksköterskor haft utökat ansvarsområde dagtid vardagar. Det högsta antalet patienter som sjuksköterska då ansvarat för varierar mellan 37-96 föregående år var det 30-54 patienter. För hemsjukvårdens områden är det blandade svar. En enhet har haft utökat ansvarsområde, två enheter uppger att de inte haft utökat ansvarsområde och en enhet har inte lämnat något svar. Alla särskilda boenden uppger att planeringen för delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter har fungerat bra. Samma resultat var det föregående år. Samma svar för hemsjukvårdens enheter. Två särskilda boenden uppger att kontakten med läkare varit förändrad under perioden. Fyra enheter uppger att det inte varit någon förändring. För hemsjukvården uppger man att det inte varit ngn förändring under sommarperioden. På frågan hur tillgängligheten till sjukgymnast/fysioterapeut och arbetsterapeut varit under perioden besvaras följande; tre särskilda boenden uppger att tillgängligheten till sjukgymnast/fysioterapeut och arbetsterapeut varit bra under perioden, tre enheter uppger att tillgängligheten varit mindre bra. Detta är lika som tidigare år. Kommentarer av dem som uppger att tillgängligheten varit mindre bra har varit mindre tillgänglighet eftersom de täcker för varandra. Och att det inte funnits sjukgymnast/fysioterapeut under hela perioden. För hemsjukvården har man besvarat för två områden att det fungerat bra och för två områden att de har varit svårt att få tag i. Fem enheter uppger att behovet av hjälpmedel för den enskilde har fungerat bra, en enhet uppger att det fungerat mindre bra. Detta är lika förhållande som föregående år. Det som uppges där det fungerat mindre 18

bra, var att man fick vänta på hjälpmedel. För hemsjukvård uppger man från alla enheter att det fungerat bra. Totalt svarar man från fem särskilda boenden att det varit en liknande situation när det gäller patientsäkerhet och en enhet svarar att det varit bättre än tidigare. Där det var bättre uppger man att det varit fler undersköterskor som vik och fler har haft delegering. För hemsjukvården är det svårt att göra en bedömning, eftersom det är första sommaren med hemsjukvård. Men de har svarat på tre områden att det är bättre än tidigare år. Och då kan man kanske se att det är ur enhetschefens synvinkel eftersom leg personal inte var i kommunen under 2013. Vård i livets slutskede och Svenska Palliativregistret Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som riktar sig till vårdgivare som vårdar människor i livet slut. Den sista veckan i livet beskrivs genom att sjuksköterskan som vårdat en avliden besvarar ett antal frågor. Oavsett sjukdom är målet att alla som dör en förväntad död ska kunna känna trygghet, vara smärtlindrad, lindrad från övriga symtom som illamående, andnöd eller oro och ha ordinerade läkemedel vid behov. Att få vårdas där patienten vill vara, inte behöva vara ensam samt veta att de närstående får stöd. Sedan några år tillbaka registrerar samtliga särskilda boenden i Palliativa registret. Efter hemsjukvårdens övergång till kommunen 2014-02-03 har även patienter i hemsjukvård registrerats i Svenska palliativregistret. Av de kvalitetsindikatorer som registreras i det palliativa registret kan vi se följande resultat för palliativ vård under år 2012, 2013 och 2014. Nedan ses resultat utifrån registrering i Svenska palliativregistret för kommunens särskilda boenden inklusive korttidsvård samt vid 2014 års resultat då även allmän palliativ hemsjukvård ingår. 19

Förslag till förbättringar: Att fortsätta registrera i Svenska palliativregistret för att förbättra vården i livets slutskede och att kunna mäta resultat. QUSTA 5 kvalitetsuppföljning Under slutet av 2012 gjordes en uppföljning för områdena inkontinens, medicintekniska produkter, rehabilitering och vårdhygien. Denna uppföljning har används under första delen av 2013 för att genomlysa enheternas resultat. MAS har återfört till varje enhet med behov av förbättringsåtgärder under 2013. Ingen uppföljning av MAS har gjorts av QUS- TA under året 2014. 5 Quality, Uppföljning, Säkerhet, Tillsyn och Ansvar, mätinstrument framtaget av medicinskt ansvariga sjuksköterskor i Stockholms län och anpassat för Västernorrlands kommuner. 20

Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 Regelbundna möten mellan verksamhetschef vid hälsocentral/vårdcentral, verksamhetschef för hälso- och sjukvård i kommunen och medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen. Regelbundna länsgemensamma möten mellan medicinskt ansvariga sjuksköterskor och verksamhetschefer för hälso- och sjukvård. Regelbundna möten i lokal samverkansgrupp Samverkan äldre och kroniskt sjuka. För att säkerställa uppmärksammade händelser i vårdkedjan, ska en avvikelse i vårdkedjan skrivas och skickas till den enhet, som berörs av avvikelsen. Berörd enhets ansvarig ska besvara avvikelsen och informera om åtgärder utifrån inkommen avvikelse. Förslag till förbättringar: Att avvikelserapportera i samtliga fall när gemensam rutin ej följs. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Under året har rutin för risk- och väsentlighetsanalys utarbetats. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Vård och omsorgspersonal inklusive legitimerad personal ska rapportera avvikelser, enligt riktlinjer. Händelseanalyser ska göras utifrån inträffad händelse. Flödesschema finns för avvikelsehantering. Medicinskt ansvarig sjuksköterska analyserar inkomna avvikelser. MAS bedömer om eventuellt en anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg. Avvikelser rapporteras till socialnämnden 2 gånger per år. Verksamheten har regelbundna träffar där avvikelser och åtgärder diskuteras. 21

Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Klagomål och synpunkter diarieförs i socialnämndens diarium. Svar på klagomål och synpunkter ska återföras till den som ställt klagomålet eller synpunkten inom 2 veckor, enligt synpunkts och klagomålshanteringsrutinen, som finns i kommunen. Inkomna klagomål och synpunkter från Patientnämnden Etisknämnd och Inspektionen för vård och omsorg diareiförs i socialnämndens diarium. Utsedd tjänsteman ansvarar att besvara klagomålet/synpunkten. Inkomna klagomål/synpunkter ska återföras till verksamheten. Den tjänsteman som är ansvarig för enheten ansvarar att vederbörande personal får kännedom om klagomålet/synpunkten. Ånge kommun har ett avtal med landstinget om gemensam patientnämndsverksamhet, Patientnämnden Etiska nämnden i Landstinget Västernorrland. Under året har det inte inkommit något ärende från Ånge kommun. Under året har inget enskilt klagomål inkommit från Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Under 2013 inkom ett ärende. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vid inflyttning till särskilt boende/ inskrivning i hemsjukvård ska en planering för vården göras och patient/närstående inbjuds att delta, uppföljningar ska görs regelbundet. Patient/närstående ska informeras om de kvalitetsregister som Ånge kommun använder och det förebyggande arbetet som pågår utifrån dessa register. 22

Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Egenkontroll av följsamheten till basala hygienrutiner har genomförts på särskilt boende under året. Totalt har 441 personal utfört självskattning. Resultatet ses nedan: Använder handsprit före omvårdnadsarbetet Använder handsprit efter omvårdnadsarbetet Använder handskar vid kontakt med kroppsvätskor Används handsprit efter handskanvändning Används skyddsförkläden vid omvårdnadsarbetet Används kortärmad arbetsdräkt Har kortklippta och omålade naglar Följsamhet till basala hygienrutiner i % 99 % 100 % 100 % 99 % 99 % 100 % 100 % Har tagit av ringar 99 % Har tagit av armband/klocka på handleden 96 % Har kort eller uppsatt hår 97 % Av självskattningen framkommer att följsamheten är god, men behöver kompletteras med exempelvis observationer, som görs via Punktprevalensmätningar. Egenkontroll av förebyggande arbete har genomförts på särskilt boende för nyinflyttade patienter. Totalt har 116 patienter registrerats vid denna mätning. Av dessa personer är det totalt 98 % som fått en riskbedömning för trycksår, fall, undernäring och ohälsa i munnen. Denna riskbedömning har gjorts inom en vecka efter inflyttning. Egenkontroll av nattfasta har genomförts på särskilt boenden under året. Mätningar har skett för 237 patienter på särskilt boende. Av dessa patienter har 36 % för lång nattfasta. Utifrån uppsatta mål i kommunal hälso- och sjukvård för 2014 redovisas följande resultat: Vi ska ha en god tillgänglighet och god information till dem som söker våra tjänster. Resultatet är hämtat från Socialstyrelsens brukarundersökning. Mätvärden visar dels kommunens resultat samt förhållande 23

till rikets resultat. 6 2012 2013 2014 Brukarbedömning hemtjänst äldreomsorg - sjuksköterska vid behov, andel (%) Ånge 73 Brukarbedömning särskilt boende äldreomsorg - tillgång till sjuksköterska, andel (%) Ånge 83 73 85 Läkemedelsgenomgångar Alla patienter i särskilt boende och patienter i ordinärt boende där distriktssköterskan har ansvaret för läkemedelshantering ska få en läkemedelgenomgång vid inflytt/inskrivning i hemsjukvård eller minst en gång per år enligt riktlinjer. I särskilt boende fanns vid årsskiftet 195 boendeplatser. Resultatet visar att 128 fördjupade läkemedelsgenomgångar är genomförda i särskilt boende. Våra patienter ska vara nöjda och delaktiga Alla ska ha en uppdaterad aktuell individuell hälsoplan. Vid journalgranskning av 25 % kommunala hälso- och sjukvårdsjournaler vid särskilt boende har 32 % av patienterna en aktuell riskbedömning för undernäring. Övergripande mål och strategier för kommande år Att säkerställa ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9 och tydliggöra ansvar och befogenheter utifrån organisation. Att säkerställa kunskapen om patientsäkerhet, vårdskada och avvikelsehantering bland medarbetare och chefer. Att säkerställa tillgänglig och säker information inom vård och omsorg. Hemsjukvården övergick till kommunen från landstinget under året 2014, med anledning av detta ses behov av att systematiskt följa, analysera och utveckla den kommunala hemsjukvården i ordinärt boende. 6 Grön bättre än genomsnittet i riket, gul medel är genomsnittet i riket samt rött sämre än genomsnittet i riket. 24

Sammanställning av föreslagna förbättringsåtgärder Förslag till förbättringar 1. Samordnad vårdplanering Att använda avvikelserapporter i vårdkedjan, som en del i kvalitetsarbetet. Att avvikelserapportera i samtliga händelser när gemensam rutin ej följs. 2. Läkarmedverkan Uppföljningar av lokala överenskommelser ska göras regelbundet, minst en gång per år. 3. Läkemedelshantering Att säkerställa kontinuerlig fortbildning till omvårdnadspersonal i läkemedelshantering och läkemedelsanvändning. 4. Läkemedelsgenomgångar Att öka antalet läkemedelsgenomgångar i verksamheten Att fortsätta samverkan med landstinget om läkemedelsgenomgångar. 5. Hygien Att regelbundet informera och uppdatera all vård- och omsorgspersonal om basala hygienrutiner. Ansvarig Samtliga involverade i samordnad vårdplanering Samtliga involverade i samordnad vårdplanering MAS/verksamhetschef MAS/verksamhetschef Sjuksköterska Sjuksköterska Enhetschef Följs upp 25

Att revidera avtal om vårdhygien. Att revidera riktlinjer för vårdhygien. 6. Dokumentation Att aktuellt hälsostatus uppdateras. Att fortlöpande granska dokumentationen av hälso- och sjukvård. Att ge ökad delaktighet för patient/närstående 7. Nutrition Att ofrivillig nattfasta inte överstiger 11 timmar. Att fortlöpande mäta, åtgärda och följa upp nattfasta. Att fortsätta arbetet med upprättande av hälsoplan vid risk för undernäring. 8. Delegering Säkerställa att delegerad personal per sjuksköterska inte överstiger enligt gällande riktlinjer. Att revidera riktlinje för delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård 9. Medicintekniska produkter Att säkerställa att riktlinjer och rutiner följs. MAS/Verksamhetschef MAS Legitimerad personal MAS Legitimerad personal Enhetschef/sjuksköterska Enhetschef/sjuksköterska Sjuksköterska Verksamhetschef/enhetschef MAS Verksamhetschef/enhetschef 26

Att skapa rutiner för periodiskt underhåll och kontroller. 10. Avvikelsehantering Fortsätta med en systematisk analys av inrapporterade avvikelser. Varje enhet ska arbeta med systematiskt förbättringsarbete, utifrån uppmärksammade avvikelser. Om behov finns ska andra enheter involveras i patientsäkerhetsarbetet. 11. Inkontinens Alla enheter/boenden ska ha sjuksköterskor som har utbildning för att förskriva inkontinensprodukter. Att öka användningen av www.nikola.nu som stöd vid utredning av inkontinens och förskrivning av inkontinenshjälpmedel Att öka antalet basala utredningar vid inkontinens. 12. Vård i livets slut Att fortsätta registrera i Svenska palliativregistret för att kvalitetssäkra vården i livets slutskede och att kunna mäta resultat 13. Fall och fallskador Verksamhetschef/enhetschef Enhetschef/legitimerad personal Enhetschef/legitimerad personal Enhetschef Sjuksköterska Sjuksköterska Sjuksköterska 27

Att analysera och åtgärda så att fallskador minskar. Att fortsätta arbetet med upprättande av hälsoplan vid risk för fall/fallskada 14. Trycksår Att fortsätta arbetet med upprättande av hälsoplan vid risk för tryckskada. 15. Munhälsa Att fortsätta arbetet med riskbedömning enligt ROAG. 16. Vård och omsorg om personer med demenssjukdom Att fortsätta arbetet med att utbilda personal i Demens ABC. Att alla enheter som vårdar personer med demenssjukdom utvecklar ett strukturerat arbetssätt vid BPSDsymtom. Legitimerad personal Legitimerad personal Legitimerad personal Sjuksköterska Enhetschef Enhetschef 28