Riktlinjer för hälso- och sjukvården

Riktlinjer för hälso- och sjukvården Ansvarar för att riktlinjen blir känd: Respektive enhetschef Utfärdad av: Gertrud Cato Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margaret Fritz Medicinskt ansvarig sjuksköterska Dokumentets namn: Riktlinje för dokumentation Utfärdad: 2009-11-23 Giltig från: 2014-11-23 Reviderad: 2014-09-23 RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION Patientdatalagen, som i huvudsak styr regelverket för hälso- och sjukvårdens dokumentationsplikt, är teknikneutral. Det innebär att för elektroniskt förda journaler (datajournaler) gäller samma regler som för manuellt förda pappersjournaler. PATIENTJOURNAL Allmänt En patientjournal är först och främst avsedd att vara ett stöd för den eller de personerna som ansvarar för vården. Den utgör ett arbetsverktyg eller underlag för bedömningen av de åtgärder som kan behöva vidtas av någon som inte träffat patienten tidigare. Journalen är även en informationskälla för patienten om erhållen vård. Vidare utgör den ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljningsoch utvärderingsarbetet inom vården samt ett underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll av den vård som patienten erhållit. Varje vårdgivare äger sin journal. Av en journal skall alltid framgå vem som svarar för dokumentationen och när den är gjord. Journalhandling skall vara skriven på svenska, vara tydligt utformad och så långt som möjligt förståelig för patienten. Fackuttryck får användas för att uppfylla kraven på tydlighet och förkortningar bör undvikas. Nationellt fastställda begrepp och termer enligt Socialstyrelsens termbank ska användas om möjligt. Den skall föras på ett sådant sätt att patientens integritet bevaras. Uppgifterna ska vara korrekta väl underbyggda och inte innehålla subjektiva värdeomdömen. Ovidkommande uppgifter ska undvikas. 1

Omvårdnadsjournalen är en del av patientjournalen. Omvårdnadsjournalen har även en stor betydelse som underlag i vissa juridiska sammanhang och för forskningen. Inom kommunens hälso- och sjukvård skall journal föras för varje patient som erhåller hälso- och sjukvårdsinsatser enligt 18, HSL 1982:763. Den kommunala hälso- och sjukvårds- journalen följer patienten mellan olika boendeformer i kommunen, oavsett om vården bedrivs inom dagvård, särskilt boende, korttidsvård eller i det ordinära boendet/hemmet. Innehåll: uppgift om patientens identitet uppgift om patientansvarig läkare och patientansvarig sjuksköterska väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstagande som gjorts uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar uppgifter om ordinationer av t.ex. läkemedel och olika behandlingar uppgifter om förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel undersökningsresultat uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen uppgifter om vårdhygienisk smitta epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård uppgifter om lämnade samtycken uppgifter om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling de uppgifter som behövs för spårbarhet avseende medicintekniska produkter som har förskrivits till, och utlämnats till eller tillförts en patient utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter uppgifter om vårdplanering uppgift om det finns spärrade uppgifter ANSVAR Medicinskt ansvarig sjuksköterska MAS är ansvarig för att det inom den kommunens särskilda boende, hemsjukvården, dagverksamhet och daglig verksamhet förs journaler i den omfattning som förskrivs i HSL 1982:763, patientsäkerhetslagen 2010:659 och SOSFS 1997:10. 2

Verksamhetschef Verksamhetschef för hälso- och sjukvården ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens för sitt yrkesutövande. Verksamhetschefen ska säkerställa att legitimerad personal har de förutsättningar som krävs för att kunna utföra dokumentationen på ett säkert sätt. Hälso- och sjukvårdspersonal Enligt patientdatalagen och patientsäkerhetslagen på hälso- och sjukvårdsområde har legitimerad personal skyldighet att föra journal. Den som för journal är personligt ansvarig för sina uppgifter i journalen. Journalen ska så långt som det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Om den enskilde tar eget ansvar för sin hälso- och sjukvård ska detta dokumenteras i journalen. Sjuksköterska Sjuksköterskan har huvudansvar för att patientjournal upprättas för de personer som har hälso- och sjukvårdsinsatser. Omvårdnadsdokumentationen skall följa omvårdnadsprocessen. Dokumentationen skall ske enligt VIPS/PRIM-VIPS modellen. Arbetsterapeut/Sjukgymnast Arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarar inom ramen för sin kompetens för specifika rehabiliterings åtgärder samt för bedömning av behov av hjälpmedel. Vid rehabiliteringsbehov ska rehabiliteringsplanen vara väl dokumenterad med anamnes, status, bedömning, mål, planerade åtgärder och resultat vid uppföljningar. Vid förskrivning av hjälpmedel ska hela processen dokumenteras samt de instruktioner som givits till brukare eller i förekommande fall omsorgspersonal. Instruktionerna till omsorgspersonalen ska vara skriftliga. Studerande Studerande har inte dokumentationsplikt eftersom de inte är legitimerade yrkesutövare. En student kan dokumentera i journalen under handledning. Handledaren är ansvarig för studentens bedömning och beslut. Studenten ska skriva sitt namn, ordet student och berörd högskola, direkt efter texten. Handledaren ska godkänna och signera studentens dokumentation 3

Hälso- och sjukvårdpersonal som arbetar del av dygnet och anlitas via bemanningsföretag eller via avtal med entreprenör Hälso- och sjukvårdspersonal ska alltid dokumentera utförda hälso- och sjukvårdsåtgärder och bedömningar i patientjournalen innan arbetspasset är slut. I dokumentationen ska det alltid stå fullständigt namn på den som dokumenterar och namnet på företaget eller entreprenören. Informationsskyldighet Legitimerad personal som lägger upp en ny patientjournal ansvarar för att informera patienten om att detta sker och kontrollera identiteten. Tystnadsplikt, sekretess och samtycke All personal har tystnadsplikt. Det innebär att alla uppgifter som rör patientens personliga förhållanden, t.ex. sjukdom eller behandling skyddas av sekretess och får som regel bara lämnas ut till dem som vårdar patienten om patienten lämnat sitt samtycke. Personal som inte deltar i vården kring patienten få inte utan samtycke läsa någon patients journal även om tillgänglighet och möjlighet finns. Alla aktiviteter loggas i datajournalen. Patienten ska alltid lämna sitt samtycke innan information om en hälso- och sjukvårdsuppgift lämnas över till annan vårdgivare. Den enskildes samtycke kan vara partiell, det vill säga antingen avse enbart vissa uppgifter eller enbart gälla utlämnande av uppgifter till en viss person. I de fall patienten inte själv kan lämna medgivande på grund av hans eller hennes psykiska eller somatiska tillstånd kan kontakt tas med närstående och/eller personal för att ta reda på vad patientens inställning skulle kunna vara (presumtivt samtycke). I vissa fall finns det inte möjlighet att ta reda på vad patienten skulle kunna ha för åsikt. I dessa fall ska hälso- och sjukvårdspersonal göra en menprövning enligt Sekretesslagen det vill säga kontrollera att patienten eller dennes närstående inte lider men av att uppgifter om dem lämnas ut. Svaret om samtycke ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen. 4

Skyddad identitet Normalt sett är personuppgifter i folkbokföringsregistret offentligt men under vissa omständigheter kan en person ha skyddad identitet, speciellt när det föreligger en hotbild mot personen. Patienten skall alltid styrka att skydd föreligger. Beroende på vilken nivå av skydd patienten omfattas av gäller olika säkerhetstaganden. I princip kan journal upprättas men adress och telefonnummer skall inte anges. Kontakta medicinskt ansvarig sjuksköterska för vidare information. Överkänslighet Överkänslighet med risk för allvarliga eller livshotande tillstånd skall dokumenteras på försättsblad och ordinationshandlingar med ordet VARNING antingen för hand med rödpenna, med röd stämpel, med röd etikett eller på annat iögonfallande sätt. Vid överflyttning till annan vårdgivare - internt eller externt skall omvårdnadsepikris tydligt markeras med VARNING. Omvårdnadsepikrisen skall i dessa fall alltid kompletteras med muntlig överrapportering av varningen I data journalen ska sökordet för överkänslighet alltid fyllas i. Föreligger ingen överkänslighet dokumenteras: Inget angivet. Varningen ska på ett tydligt sätt beskriva vad som avses, vem som skrivit in det och källan till informationen. Datering All dokumentation ska vara daterad det vill säga datum och klockslag ska alltid vara angivet i journalen. Den som dokumenterar ansvarar för att händelsedatum är angivet korrekt. Händelsedatum skall beskrivas i kronologisk ordning. Dokumentation som inte är datorbaserad skall vara daterad och journalblad numrerad. Signering Uppgifter som förs in i journalen ska alltid signeras av den som ansvarar för uppgiften Signering skall ske i anslutning till dokumentationen. Signering bekräftar riktigheten i uppgiften och dokumentationen bedöms vara upprättad. 5

Lista på namnförtydligande Det skall i alla verksamheter där journaler/journalhandlingar förs finnas en lista över personalens signaturer kopplat till namn och befattning. I annat fall skall signering ske med namn och befattning i klartext. Felaktig anteckning En felaktig anteckning som är signerad får inte ändras eller göras oläslig. Skl en felaktig uppgift rättas så måste såväl den felaktiga uppgiften som rättelsen återfinnas i journalen. Ex.drag ett streck över den felaktiga anteckningen och skriv felaktig anteckning, därefter skrivs den rättade texten. Av rättelsen ska framgå när den är gjord och av vem-signeras Telefonförfrågan/rådgivning Samtal som gäller vård och behandling eller uppgift som kan anses få betydelse framöver ska alltid dokumenteras. Dokumentationen ska ske i direkt anslutning till telefonkontakten/rådgivningen och så snart som möjligt tillföras omvårdnadsjournalen. Rådgivningen skall utvärderas. Om kontaktorsak är annan än vård och behandling avgör den legitimerade hälsooch sjukvårdspersonalen om dokumentation skall göras. Utlämnade av journal Originaljournal får inte lämnas ut till patient, annan företrädare eller annan vårdgivare. Inom kommunens hälso- och sjukvård ska patientjournalen följa patienten. Patienten har rätt att ta del av sin journal efter att den som är ansvarig för journalanteckningen har gett sitt medgivande. Patienten ska erbjudas hjälp vid text genomgången. Patienten ska ge sitt tillstånd till utlämnade av journaluppgifter till närstående eller försäkringsbolag. Journalen ska lämnas ut om det inte kan vara till men för patienten. Skriftlig medgivande ska ges av patienten, använd blankett för Utlämnade av journal. Om inte medgivande kan erhållas på grund av sjukdom eller handikapp ska utlämnandet ske efter prövning enligt Sekretesslagen hos socialnämnden. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ska alltid godkänna att journalkopior får lämnas ut. Den som lämnar ut patientuppgifter ska försäkra sig om att endast rätt mottagare tar emot uppgifterna. 6

För att ta del av läkarepikriser eller andra handlingar som utfärdats av annan vårdgivare ska hänvisas till ansvarig läkare. Om kopia på omvårdnadsjournalen lämnas ut ska detta antecknas i originaljournalen att en kopia är utlämnad av och till vem samt att utlämnandet skett efter prövning. Före utlämnandet ska mottagarens identitet styrkas. Om bedömning är att utlämnande av kopia inte kan lämnas ut ska den som begärt handlingarna erhålla ett skriftligt svar och information om möjlighet till överklagande av beslutet. FÖRVARING OCH GALLRING AV PATIENTJOURNAL Förvaring Journaler skall hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dessa. Pappersjournal skall förvaras i låsbart och brandskyddat skåp. Vid tillfällig förvaring på t.ex. sjuksköterskeexpedition ska journalerna förvaras under uppsikt eller under lås. Journaler får inte förvaras i patientens hem. Signeringslista, lista på namnförtydligande och kopia på ordinationshandling kan efter medgivande förvaras hemma hos patienten. Dokumenten bör då förvaras på ett sådant sätt att inte obehöriga kan läsa den utan patientens medgivande. Dokument som kan förvaras hos patienten kan vara ex. Patientens identitet Kontaktpersoner Kopia på ordinationshandling Signeringslista ska återföras till journalen. Lista på namnförtydligande Vid levarans av HSL-journal till kommunarkivet Journalen ska läggas i kuvert märkta med namn och 12-siffrigt personnummer Det ska framgå på kuvertet när journalen avslutats Dokumenten ska inte vara vikta Allt som inte är original ska gallras direkt, såsom journalkopior och remisskopior som ägs av annan verksamhet och därför arkiveras hos annan vårdgivare 7

Plastfickor, gem (häftklamrar i möjligaste mån), patientbrickor mm hör inte till HSLjournalen Vid leverans av journaler ska även ett reversal (kvitto) medfölja här redovisas vilken enhet/verksamhet som levererar och hur många journaler som levererats, vilket år journalen avslutats och sista anteckning. Reversalet finns på StaffNet under Verksamheter, Internservice, kansli, Arkiv. ARKIVERING Avslutade vårdtagares patientjournaler ska arkiveras i närarkivet på enheten i 3 månader därefter i centralarkivet på Rådhuset. GALLRING Patient-/omvårdnadsjournaler -allt som tillförs journalen som t.ex. anteckningar, brev, planer, listor, svar etc. Avslutade journaler arkiveras i närarkivet på enheten i 3 månader. Därefter till centralarkivet på Rådhuset. Bilder/fotografier Ingår i patientjournal Dosrecept/läkemedelslistor Ingår i patientjournal Förbrukningsjournal, narkotika individuell Kvalitetsgranskning Apotek Instruktioner för läkemedelshantering Synonymlista/utbyteslista Nyckelförteckning till läkemedelsförråd Förbrukningsjournal, narkotika 3 år efter inakt. 3 år efter inakt. 10 år Ingår i patientjournal Registreras och diarieförs Registreras och diarieförs förrådsadministration Beslut om delegering av hälso- och sjukvårdsinsatser Årlig sammanställning av avvikelserapporter 10 år Original förvaras hos den som delegerar. 8

Anmälningar enligt bestämmelser om Lex Maria Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), beslut som rör den egna vårdgivaren. Patientskaderegleringen (PSR), beslut som rör den egna vårdgivaren. Korrespondens i förtroendefrågor mellan vårdgivare och förtroendenämnd och/eller mellan vårdgivare och patient. Register över medicintekniska produkter. Kvalitetskontroller av medicintekniska produkter 3 år efter att produkten avyttrats Registreras och diarieförs. Registreras och diarieförs. Registreras och diarieförs. Registreras och diarieförs. Inventarielistor Kontroll utförs av särskild medicinteknisk personal. Loggar 10 år Loggar sparas i 10 år om uppgifterna i logg leder till åtgärder ska uppgifterna bevaras tillsamman med det ärende som då bildats Signaturförtydligandelistor Tidböcker/planeringsböcker Samordnad vårdplanering SVPL Formulär 1 - Inskrivningsmeddelande, Formulär 2:1-2 Kallelse till SVPL 3 år 3 år Är ej att betrakta som journalhandling och kan därför förvaras i pärm hos mottagare av fax. Formulär 4:1-2 Utskrivningsmeddelande Samordnad vårdplanering SVPL Formulär 3:1-2 Samordnad vårdplan, Rehabiliteringsplan ;Behandlingsmeddelande Är att betrakta som journalhandling och förvaras därför i omvårdnadsjournalen. 9

SÄKERHET FÖR ELEKTRONISK OMVÅRDNADSJORUNAL Organisation Dokumentation för kommunens hälso- och sjukvård sker i CGI journalsystem Treserva Systemansvarig Damir Kvakic Marie Karlsson (rehab personal) Kontroll av loggar Systemansvarig, Verksamhetschef, Enhetschef och MAS Behörighet För att få tillgång till kommunens elektroniska omvårdnadsjournal krävs följande: 1. Behörighet att komma in i kommunens intranät. 2. Behörighet till datajournalen Treserva 3. Ha tagit del av Riktlinjer för Dokumentation, Kommunens ITplan och övriga gällande dokument i kommunen. 4. Enhetschefen ska verifiera att introduktion i Treserva kommer att ske före aktiv dokumentation. Inre sekretess Personal som inte deltar i vården kring patienten få inte utan samtycke läsa någon patients journal även om tillgänglighet och möjlighet finns. Alla aktiviteter loggas i datajournalen. Behörighet och tillgänglighet till patientjournalerna innebär inte befogenhet att läsa i journal om det inte finns någon kommunal vårdrelation. Avsluta behörighet Den enhetschef som är involverad i när personal avslutar sin anställning ska meddela systemansvarig om ändringen. Systemansvarig tar bort behörigheten. 10

KOPIERING OCH UTSKRIFTER Kopiering Det är inte tillåtet att lägga över hel eller del av patientjournal på USB-minne. Undantag kan göras för signeringslistor och kommunens läkemedelslista. Utskrifter Vid utskrifter av journalhandling ska alltid skälet anges till varför utskrift görs. Tänk på att alla utskrifter loggas. REGELVERK Lagar och föreskrifter som ligger till grund för riktlinjerna: SFS 1982:763 Svensk författningssamling. Hälso- och sjukvårdslag SOSFS 2010:659 Patientsäkerhetslagen SFS 1986:203 Förordning om förlängd bevarandetid för vissa journalhandlingar inom hälsooch sjukvården. SOSFS 2005:29 Socialstyrelsens föreskrifter för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. SOSFS 2008:14 Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. SOSFS 2008:355 Patientdatalag SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SFS 2009:400 Svensk författningssamling. Sekretesslag. SFS 1990:782 Svensk författningssamling. Arkivlagen. SFS 1998:204 Svensk författningssamling Personuppgiftslag. 11