Säkerhetskultur och proaktivt säkerhetsarbete Åsa Ek Ergonomi och aerosolteknologi, Institutionen för Designvetenskaper, LTH Forskningsområde: Människa, teknik, organisation och riskhantering (MTOR) Människan Människa maskinsystem T ex Gottröra, 1991 Human factors Human error Faktorn organisationen Storbrand på Potatisåkern, Malmö 2007 Organisationen Ex Challenger, 1986 Återkommande problem med O ring som inte åtgärdades. POTATISÅKERN. Drygt fyra år tog det för vice chefsåklagare Bo Birgerson att väcka åtal för jättebranden i kvarteret Potatisåkern i Malmö 2007, som gjorde 80 personer hemlösa. Branden i kvarteret Potatisåkern var så omfattande att Räddningstjänsten Syd klassade den som en "tjugoårshändelse". De två översta våningarna på fastigheten förstördes helt och skador för omkring 150 miljoner kronor vållades. Ingen människa skadades, men det dröjde närmare två år innan hyresgästerna kunde flytta tillbaka. 1
Aktiva fel och latenta förhållanden Aktiva fel operatör Direkta, uppenbara måste tas omhand direkt Latenta förhållanden system Indirekta, framträder sent och i kombination med andra omständigheter Arbetsmiljö och säkerhet År Arbetsolyckor allvarliga olyckor 2012 39 720 varav 10 399 2003 27 039 10 605 (AFA Försäkring 2014) För minskat antal arbetsolycksfall behöver vi nya sätt att arbeta med arbetsmiljö och säkerhet. Säkerhetskultur och proaktiv säkerhetshantering är en del i detta. Utveckling av säkerhet Olycksmodeller Teorier som ligger till grund för vår förståelse av risk och olyckors uppkomst. (Hollnagel, 2004) Olika modeller lägger tonvikt på olika faktorer. Kunskap om olika modeller hjälper oss så att inte viktiga faktorer missas vid planering av ett effektivt säkerhetsarbete. Olycksutredningsmanualer bygger på olycksmodeller så vad du letar efter är vad du hittar. vad vi hittar är vad vi åtgärdar. Reason Swiss cheese modell Danger/Hazard Organisatoriska olyckor modell av Reason Fara Försvar Olycka / Förluster Influenser från strategiska beslut från högsta ledningen Brister i arbetsledning på mellanchefsnivå Osäkra arbetsförhållanden Aktiva fel Latenta förhållanden Person/team Arbetsplats Organisation Faktorer: Osäkra handlingar, fel, regelbrott. Lokal faktorer: Tidspress, felaktiga verktyg, dåliga gränssnitt, brister i träning, underbemanning, låg status, dålig säkerhetskultur. Faktorer: Beslut på ledningsnivå, organisatoriska processer, säkerhetskultur. 2
Strategi för att uppnå god arbetsmiljö (HSE) För att bli riktigt effektivt måste arbetet med säkerhet och hälsa bli en vardagsprocess som stöds av alla och är en integrerad del av arbetsplatskulturen Starkt ledarskap Delaktig arbetsstyrka Vad är säkerhetskultur/klimat? Säkerhetskulturen/klimatet avspeglar det uppfattade värdet av att agera säkert vilket bestäms och ömsesidigt bekräftas av anställda Gemensam uppfattning om vad som händer på arbetsplatsen dvs vilka beteenden kommer att stödjas och belönas Är värdefull i oklara situationer där det är konkurrerande operativa krav mellan effektivitet och grundlighet, espoused policies och enacted practices Beskrivning av säkerhetskultur som bygger på Scheins definition (1992) Säkerhetskulturmodell byggd på ömsesidig påverkan (Cooper, 2000) omedvetna Basala antaganden Kärnan medvetna Uttalade uppfattningar, värderingar och beteendenormer externt observerbart Artefakter Säkerhetskultur En organisations säkerhetskultur är produkten av individers och gruppers värderingar, attityder, kompetens och beteendemönster som tillsammans bestämmer engagemanget i, utformningen av och kvaliteten på en organisations program för säkerhet och hälsa (HSE, 1992). Inte en kultur Subkulturer Subkulturer finns i en organisation baserade på yrke, position, lokalisering, ålder osv Ses ofta som en delmängd av organisationskulturen. 3
Ledarskapet Ledningens engagemang för säkerhet och hur anställda uppfattar det. Attityder till säkerhet Engagemang och motivation Kompetens och medvetenhet Starka samband funna Ledningens/arbetsledningens engagemang för säkerhet är associerat med bättre efterlevnad av säkerhetsregler Ökad delaktighet leder till bättre rapporterande Meta analyser visar relation mellan säkerhetskultur och efterlevnad av säkerhetsregler och mellan säkerhetskultur och olyckor/arbetsskador (Clarke, 2006; Christian et al. 2009). Bidragande faktorer är motivation, kunskap och kompetens Ledarskapet (arbled, mellanchefer, ledning) visar positiv relation med säkerhetskulturen (Barling, Loughlin, & Kelloway, 2002; Zohar, 2002) Kommunikation God kommunikation (och förmåga att lyssna) Fungerande rutiner i det normala arbetet Uppnå gemensam medvetenhet för risk och säkerhet, undvika felhandlingar Minska avståndet mellan yrkesgrupper, mindre hierarki, plattare org team building Säkerhetskultur som sociallyengineered Lärande Rapporterande Rättvisa Flexibilitet Check/ Study Plan Proaktiv inriktning Informerad organisation(/kultur) = En säkerhetskultur Do Act Ständiga förbättringar Informerad kultur Samla rätta sortens information (om människa, teknik, organisation, miljö) En Lärande organisation Systemsyn för säkerhet Den är adaptiv gentemot den miljö den verkar i. Ifrågasätter rådande praksis, systematiskt söker efter brister och svagheter i verksamheten Vilja införa förbättringar engagemang Kompetens finns Utvecklar kollektivt såväl som individuellt lärande Individen uppmuntras tänka själv observera dra egna slutsatser Nivåer för riskhantering Lagstiftare Myndigheter Styrelse Ledning Arbetsledning Personal Process Omgivningsstress Förändring i politiskt klimat Förändrade marknadsförhållanden Förändring i kompetens och utbildningsnivå Snabb teknisk utveckling Rasmussen, 1997 4
Rapporterande kultur Incidenter, nära missar rapporteras på ett bra sätt. Väl fungerande rapporteringssystem finns. Rapporterande Problem Vill ej erkänna gjorda fel Kan ej se värdet av rapportering Skepticism att förbättring sker Tillit Tidsödande Egenskaper hos väl fungerande rapp.system: Anonymitet eller avidentifiering Mottagaren separerad från övriga org. Lyckats skapa tillit Snabb återkoppling till rapportören Lätt att rapportera Rättvis kultur Rosas, inte risas när man rapporterar egna misstag Tydlig gräns mellan acceptabelt oacceptabelt beteende Svårt hitta rätta balansen Medvetenhet om situationsfaktorer, latenta förhållanden och olika typer av mänskliga fel Nyckelfrågor: Avsikt (handling och konsekvens) Alkohol, andra droger Rutinmässiga genvägar (systemfel) Vanemässiga regelbrytare DagensPS.se 091116 Pilot gripen för fylla strax innan planet skulle lyfta FLYG Ett alkoholtest bekräftade att den 51-årige mannen var alkoholpåverkad (Foto: Scanpix) och han fördes till Heathrow polisstation. En kollega till piloten slog larm, men redan dess för innan framkom misstankar mot mannen eftersom han dök upp på flygplatsen flera timmar innan planet skulle avgå. Passagerarna fick besked om att piloten var "sjuk" och de sattes i stället på andra flighter till Chicago. "United Airlines har hårda alkoholregler och vi tolererar inte att man bryter mot den här väletablerade policyn", säger en taleskvinnan för flygbolaget, där piloten alltså är anställd. Enligt Aftonbladet var det andra gången på ett halvår som en pilot i färd med att flyga rutten London-Chicago greps på grund av alkoholberusning. Hur olika organisationskulturer hanterar information om säkerheten. (Westrum, 1992) Patologisk Byråkratisk Generativ Vill ej veta Får kanske veta Söker aktivt Budbäraren skjuts Ansvar smits ifrån Fel straffas eller döljs Idéer hindras aktivt Man lyssnar på budbäraren Ansvar är uppdelat Fel leder till lokal bättring Idéer innebär problem Budbärare tränas/belönas Ansvar delas Fel leder till grundläggande förändringar Idéer välkomnas Flexibilitet Respekt för kunskap och erfarenheter Disciplinerat synsätt på arbete Stor yrkeskunskap Förstår konsekvenserna av små fel Proaktivt synsätt de söker efter fel Org. har förmåga anpassa sig till ändrade krav Från hierarkisk till platt org Är en grundegenskap hos High Reliability organizations 5
Viktiga faktorer i en säkerhetskultur Attityder till säkerhet Teori om hur effektiva olika åtgärder är för ökad säkerhet riskkompensation Säkerhetsrelaterade beteenden Vad förändras först, attityd eller beteende?? Kan ha betydelse för hur man skall agera för ökad säkerhet. Riskuppfattning Termostaten är inställd på en viss risknivå. Genom beteendet håller vi risken på den nivån. Sker en förändring i risknivån (t ex dubbdäck) då anpassar vi vårt beteende så att risknivån ändå hålls konstant (vi kör snabbare). Exponering för vibrationer inom väg och anläggningsarbete En studie av förebyggande arbetsmiljöarbete inom ett byggföretag Examensarbete av Petra Andersson, 2012 Exponering för vibrationer inom väg och anläggningsarbete En studie av förebyggande arbete inom ett byggföretag Examensarbete av Petra Andersson Bakgrund: Arbetsmiljöverkets lagskärpning 2005 om exponering av vibrationer (AFS 2005:15) har inte lett till färre vibrationsskador. Inspektioner 2011 visade att 7 av 10 arbetsgivare ej hade proaktivt riskhanteringsarbete gällande exponering för vibrationer (bygg & anläggning, transport, gruvindustri) Syfte: Få bättre kunskap om vilka faktorer som påverkar det förebyggande arbetsmiljöarbetet och specifikt för vibrationsexponering. Integrering av AFS 2005:15 inom byggföretaget Undersökning företagets arbeten med vibrationer Förbättringspotential hos byggföretaget Resultat och rekommendationer Manual föruppskattning avdaglig vibrationsexponering Uppskattning av daglig vibrationsexponering sker inte Arbetsmiljöverkets verktyg Poängmetoden är inte känd av arbetsledningen Föreskrifternas utformning Utbildning av personal Vibrationer är vanligt förekommande En stor del av intervjupersonerna löper risk att utveckla vibrationsskador i framtiden Drivkrafter inom ledning och produktion Drivkrafter på styrande nivå för att förbättra förebyggande arbete för just vibrationsskador saknas Byggarbetsplatsens psykosociala miljö Utpräglad hierarki Supermanmentalitet Märkning av maskiner (enkel info) Märkning av maskiner efterfrågas från produktionen samt ledning 6