Orsaker till dentala extraktioner på St. Eriks Akuttandvård - en enkätstudie Boel Hynning och Chrissanthi Papoutsi Tandläkarhögskolan, Karolinska Institutet Odontologiska Institutionen Karolinska Institutet Huddinge Sammanfattning Målet med denna enkätstudie var att undersöka indikationer för akuta extraktioner på Stockholms största akuttandvårdsklinik. I studien deltog tandläkare och patienter anonymt och frivilligt. Detta resulterade i 56 enkäter, varav 7 behövde exkluderas pga. att de var ofullständigt ifyllda. Majoriteten av patienterna utgjordes av medelålders män som kunde indelas i socioekonomiskt stark bostadsområde. Den vanligaste besöksorsaken som föranledde extraktion var värk primärt orsakat av karies. De flesta extraherade tänderna i studien ansågs av behandlande akuttandläkare som i övrigt odontologiskt obehandlingsbara, dvs. enda aktuella terapin var extraktion. Svaret kan möjligt finnas i de tandvårdstaxor som debiteras vid akuta tandvårdsbesök är relativt höga. Summary The aim with this study was to find reasons for acute dental extractions at the largest acute dental clinic in Stockholm. In this study dentists and patients were asked to fill out a survey anonymously. This resulted in 56 formulas, 7 of them had to be excluded due to inadequate answers. The majority of the patients where middle aged men living in a socioeconomic strong area in Stockholm. The most common reason for a visit to the acute dental clinic was pain, originating from caries. Most of the extracted teeth in the study where considered as impossible to treat in any other way than by extraction. This might be due to the high fees for an acute dental treatment. 1
Introduktion Syftet med studien är att undersöka indikation för akuta extraktioner vid den landstingsägda tandvårdsakuten i Stockholm. Indikation för dentala extraktioner skiljer sig mellan olika läroböcker. Enligt Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, Peterson et. al (1) är de vanligaste extraktionsindikationerna: 1. Grav karies 2. Necrosis pulpae / irreversibel pulpit 3. Gravt parodontalt skadad tand 4. Rotfraktur 5. Tand associerad med patologisk lesion 6. Ekonomi 7. Felpositionerad tand som leder till traumatisering av mjukvävnad. 8. Extraktion inför strålningsbehandling 9. Tand involverad i käkfraktur 10. Retinerad tand 11. Övertalig tand 12. Preprotetisk extraktion 13. Estetik 14. Ortodonti Vissa av de indikationer som här tas upp här blir av naturliga skäl aldrig en faktisk indikation vid en akutklinik såsom punkt 10-12, punkt 6 är inte ensam en indikation utan måste samverka med en odontologisk diagnos. En studie kring extraktioner av visdomständer i Jordanien, Reasons for Third Molar Teeth Extraction in Jordanian Adults, Al-Hadi Hamasha A et. al (2) tar upp att ställningstagande kring terapi är beroende av flera variabler, frånsett faktisk diagnos, såsom tandvårdsbesök, vanor och socioekonomiskt status hos patienten. I en studie av extraktionsindikationer från Storbritannien, Reasons for tooth extraction in four general dental practices in South Wales, Richards W et. al. (3) beskrivs hur terapival vid extraktioner kan indelas i tre nivåer: Micro; Individnivå, hänsyn tas till patientens behov/önskemål och terapin blir i enlighet med detta. Meso; Organisation, behandlaren erbjuder behandling som är i enlighet med den organisation som denne arbetar inom. Macro; Popluationsnivå, demografiska variabler inkluderande ålder, besöksmönster, oro/ångest och socioekonomiskt status är associerade med extraktioner. Exempel på detta kan även ges från den svenska tandvården även om man i detta land i möjligaste mån söker jobba med konserverande/restaurativa terapier. Den rådande svenska tandvårdspolitiken ger en svängning i terapivalen mot den brittiska behandlingskulturen. Följande frågor önskade vi belysa: o Varför sökte patienten akut hjälp? o Vad var den subjektiva orsaken till önskemålet/ samtycket av extraktionen? o Vad var den vanligaste odontologiska indikationen för akut extraktion? o Hade det ur odontologisk synvinkel varit möjligt att utföra annan terapi? 2
Vår hypotes var att det var vanligare att patienter söker sig till akuttandvården med värk och att den aktuella tanden då inte är odontologiskt behandlingsbar annat än genom extraktion. Material och metoder Undersökningen genomfördes som enkätstudie vid S:t Eriks Akuttandvård i Stockholm under februari till april 2007. Detta är Stockholms största akuttandvårdsklinik, och drivs av det landstingsägda företaget Folktandvården AB. På kliniken arbetar 4 tandläkare i 2 skift dagligen. Kliniken är öppen samtliga dagar i veckan mellan kl. 07.45-20.30 och behandling ges efter drop-in. Upptagningsområdet utgörs av hela stor-stockholm. Kliniken fungerar även som rådgivningscentral för sjukvårdsupplysningen kvällar och helger. Patienterna som besöker kliniken är välkomna oavsett om de i vanliga fall går på folktandvården, privattandläkare eller saknar ordinarie tandläkare. Vi har tagit hjälp av tandläkare på St. Eriks akuttandvård som blivit införstådda med syftet till studien. Enkäten har tilldelats patienterna vid de tillfällen då behandlingen utgjorts av extraktion, behandlande tandläkare har sedan besvarat frågor riktade till odontologer. Enkäten baserades på frivilligt deltagande och deltagarna var anonyma. Enkäten bestod av två delar, en för patienten och en för behandlande tandläkare. Patientdelen bestod av sex frågor (bilaga 1). Den information som söktes var: 1:1 Kön. Man/Kvinna 1:2 Ålder. Indelades senare i åldersintervall 1:3 Postort. De angivna orterna indelades senare i socioekonomiskt svaga respektive starka områden. 1:4 Anledning till dagens besök? Där utgörs alternativen av värk, svullnad eller att ordinarie tandläkare inte hade möjlighet att ta emot patienten samma dag. 1:5 Har du någon ordinarie tandläkare? Ja/Nej 1:6 Sista frågan till patienten berör varför denna önskar extrahera tanden. Svarsalternativen är att patienten önskar extraktion alt inte vill rotbehandla tanden, detta är ett mått på patientens behandlingsintresse. Nästkommande alternativ är att patienten inte har råd att rotbehandla tanden och således väljer att extrahera den. Det sista alternativet är annat. Detta är ett alternativ för patienten att fylla i om ovanstående alternativ inte överrensstämmer med patientens uppfattning till varför dennes tand skall extraheras. Enkätdelen till behandlande akuttandläkare utgörs av fyra frågor (bilaga 2). Den information som eftersöktes var: 2:1 Tand. Gällande permanenta tänder, fritt svarsalternativ. 3
2:2 Diagnos. Fritt svarsalternativ. 2:3 Anledning till extraktion? Där kan tandläkaren välja mellan odontologiskt obehandlingsbar samt att patienten önskar extraktion trots information att tanden kan behållas i bettet. Det sista alternativet utgörs av annat, detta för att behandlande tandläkare skall kunna välja om ovanstående val ej överrensstämmer med de två föregående alternativen. 2:4 Bedömde behandlande kliniker att annat terapival varit möjligt? Ja/Nej Resultat 56 enkäter samlades in varav 7 var ofullständigt ifyllda och diskvalificerades därför. Patientdel: Könsfördelning Kvinnor 43% Män 57% Diagram 1:1 Könsfördelning i %. Könsfördelningen mellan män och kvinnor som uppsöker akuttandvården i Stockholm är relativt jämnt fördelat. Patienterna i studien utgjordes av 57% män och 43% kvinnor. 4
Åldersintervall 61-70 51-60 41-50 31-40 20-30 0 5 10 15 20 Diagram 1:2 Antal patienter i respektive 10-årsintervall. Den yngsta deltagaren i studien var 22 år och den äldsta 65 år, medelåldern var 40 år. Socioekonomi Antal (st) Procent (%) Starkt 29 59.2 Svagt 19 38.8 Utland 1 2.0 Tabell 1:1 Patienter indelat efter socioekonomiskt område i Stockholm. Patienterna angav i enkäten vilken postort de tillhörde, dessa delades senare in i socioekonomiskt svaga alternativt starka områden. Indelningen baseras på klassindelningen vid FTV Stockholm. Besöksorsak Antal (st) Procent (%) Värk 37 75.5 Svullnad 2 4.1 Ord. tdl hade ej möjlighet att 1 2.0 ta emot Annat 9 18.4 Tabell 1:2 Besöksorsak som föranlett extraktion. Det övervägande skälet till akutbesöket var värk. 5
Antal patienter i % med ordinarie behandlande tandläkare Nej 35% Ja 65% Diagram 1:3 Antal patienter med ordinarie behandlande tandläkare redovisat i %. 32 (65%) av patienterna var kopplade till en ansvarig tandläkare medan 17 (35%) patienter saknade dito. Åskådliggjort genom diagram 1:3. Varför önskas extraktion? Antal (st) Procent (%) Vill ta bort tanden / önskar ej 28 57.1 rotbehandla Har ej råd att rotbehandla 0 0 tanden Annat 21 42.9 Tabell 1:3 Anledning till att patienten önskar extraktion. Den subjektiva orsaken till extraktion är i 57.1% av fallen att patienten inte vill rotbehandla tanden. Ingen i patientunderlaget valde/ samtyckte till extraktion p.g.a bristande ekonomiska förutsättningar. Resultat av akuttandläkarens bedömning: Typ av tand Antal (st) Procent (%) Incisiv 0 0 Canin 0 0 Premolar 5 10.2 Molar 16 32.7 Tredje molar 28 57.1 Tabell 2.1 Antal extraherade tänder uppdelat efter typ av tand. Hela 57.1% av samtliga extraherade tänder i studien var visdomständer, molarer kom därefter och sist premolarer. Inga av patienterna i undersökningen har genomgått akut extraktion av fronttänder. 6
Diagnos Antal (st) Procent (%) Karies 25 51.0 Parodontit 10 20.4 Apikal infektion 1 2.0 Pericoronit 11 22.5 Fraktur 2 4.1 Tabell 2:2 Diagnos på tand som extraherades Mer än hälften av de akuta extraktionerna gjordes med karies som indikation. Parodontit och pericoronit utgjorde ungefär en femtedel var. (Tabell 2:2) 71.4% av tänderna ansågs av akuttandläkaren ej som behandlingsbara. I 10.2% av fallen valde patienten att extrahera tanden trots att denne informerats om att det var möjligt att behandla restaurativt. (Tabell 2:3) I 9 av fallen utfördes extraktioner trots att tandläkaren bedömde att annat behandlingsalternativ varit möjligt. (Diagram 2:4) Extraktionsorsak Antal (st) Procent (%) Odontologiskt 35 71.4 obehandlingsbar Patienten önskar extraktion 5 10.2 trots information att tanden kunde bevaras i bettet Annat 9 18.4 Tabell 2:3 Extraktionsorsak enligt behandlande akuttandläkare. Kunde annat behadlingsalternativ väljas istället för extraktion Ja 18% Nej 82% Diagram 2:4 Om behandlande akuttandläkare tyckte att annat behandlingsalternativ kunde valts istället för extraktion, redovisat i %. 7
Diskussion Akuta extraktioner relaterat till socioekonomi. Övervägande del av de patienter som deltog i studien tillhörde socioekonomiskt starka områden, detta kan tyckas som ett förvånande resultat då individer tillhörande sociokonomiskt svaga grupper generellt är större vårdkonsumenter än de från starka grupper. Svaret kan möjligt finnas i de tandvårdstaxor som debiteras vid akuta tandvårdsbesök är relativt höga. Vardagar 7.45-19 debiteras 500-900 kr för ett akutbesök och under kvällar efter 19 samt helger debiteras 850-1350 kr. Då en extraktion alternativt endodontisk behandling utförs debiteras generellt den förhöjda taxan. Orsaker till besöket Tre av fyra som behandlades akut med extraktion hade sökt p.g.a. värk, resultatet stämde väl med förväntningarna. Odontologiska tillstånd är sällan att betrakta som livshotande och smärta blir då det mest akuta symptomet. En av fem sökte p.g.a. annat, i denna grupp räknas även orsaker som oro samt akutremiss från allmänläkare. Tandgrupper. Övervägande del av extraktionerna utfördes på visdomständer. Anledningen till detta är möjligen att tandläkare väljer bort extraktionsterapier som ju i högsta grad är irreversibla i ett akut skede. Det kan vara olämpligt att fatta ett beslut kring extraktion då patienten är smärtpåverkad, speciellt då den aktuella tanden är i ett högestetiskt område. En sådan extraktion kan få omfattande konsekvenser socialt då ingen planerad ersättning finns. I det akuta skedet är det i dessa fall ofta indicerat att häva värken med lokalanestesi samt analgetikum. Ingen av de extraherade tänderna i denna studie befann sig medialt om första premolarerna. Indikation för akut extraktion. Karies utgjorde majoriteten av de diagnoser/indikationer som angavs i enkäten, se tabell 2:2, detta korrelerar väl med en studie från södra Wales (3) där man fann att karieslesioner var incitament i 59% av fallen vid extraktion. Kariessjukdomen leder ju i långt framskridet stadium till pulpainvolvering vilket ofta genererar värk. Orsak till terapival Här var övervägande skälet att tanden ifråga bedömdes som omöjlig att behandla på annat sätt än genom extraktion (tabell 2:3). Sålunda kunde ej annan terapi väljas annat än i 18% fallen. Resultatet här kan säkerligen diskuteras då många svenska tandläkare kan se det som en sämre behandling med extraktion om restaurativ terapi kunnat genomföras. Patientens subjektiva orsak till extraktion vid besökstillfället. Den vanligaste orsaken som patienter uppgav var att de önskade extraktion/ville ej rotbehandla tanden (tabell 1:3). Anledningen till detta kan bero på patientens behandlingsintresse för den aktuella tanden, speciellt rörande tredje molaren. En orsak kan vara att patienten fick fylla i enkäten efter att undersökning, diagnos samt terapival har diskuterats med tandläkaren så kan man i en del fall kan misstänka att en del patienter omedvetet alt medvetet svarat att de önskar extraktion eftersom de i diskussion med tandläkare blivit informerade om att tanden ej går att behålla i bettet. I de flesta fall korrelerar önskan om extraktion samt odontologiskt obehandlingsbar tand (tabell 1:3, tabell 2:3). 8
Patientens önskan att extrahera en tand akut kan även ha andra bakomliggande orsaker så som tandvårdsrädsla, någonting som författarna i The reason for the extraction of various types in Scotland: a 15-year follow up, McCaul L.K et. al (4) även belyst. Dock skulle en annan utformning av studien och enkäten behöva göras för att bevisa detta argument. Den studie som genomförts är i avsaknad av variabler som skulle behöva undersökas för att få en tydligare bild av huruvida extraktioner som terapival är associerat med socioekonomi för en mer komplex bild. Vilka tider/dagar patienterna uppsökt kliniken framgår ej heller av enkäten, detta har sannolikt betydelse för vilken patientkategori som söker. Vidare är denna studie gjord i en så ringa omfattning att inga egentliga slutsatser kan dras, utformningen av studien hade varit mer relevant om även tänder vilka ej extraherades akut ingick, varvid en tydligare bild av beslutet och vad som föregick detsamma kunde ges. Anledning till det lilla undersökningsmaterialet kan bero på att undersöknignen genomfördes på frivillig basis. Både patienter och tandläkare fick välja om de ville delta i studien. Konklusion o Könsfördelningen hos patienter på S:t Eriks Akuttandvård är män 57%, kvinnor 43%. o Medelåldern för patient som uppsöker tandläkare akut i denna studie var 40år. o Vanligaste patienten på S:t Eriks Akuttandvård tillhörde socioekonomiskt starkt området i stor-stockholm enligt FTV indelning. o Vanligaste besöksorsaken var värk (75.5%) föranlett av karies (51%). I 71.4% av fallen ansåg behandlande akuttandläkare att den aktuella tanden var odontologiskt obehandlingsbar annat än genom extraktion. o Tredje molarer utgjorde merparten (57.1%) av de extraherade tänderna i studien. Tack Vi skulle vilja tacka vår handledare Anders Heimdahl vid avdelningen för käkkirurgi, KI i Huddinge. Tack även till Elisabet Gertell, klinikchef vid S:t Eriks Akuttandvård samt tandläkare på S:t Erik som hjälp till, i synnerhet tandläkare Katina Stenström. Referenser 1. Peterson, Ellis, Hupp, Tucker. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, fourth edt. St. Louis, Missouri: Mosby; 2003 2. Al-Hadi Hamasha A, Al Qudah M, Bataineh A.B, Safadi R.A. Reasons for Third Molar Teeth Extraction in Jordanian Adults. The Journal of Contemporary Dental Practice: Volume 7, No 5, November 1, 2006 3. Richards W, Ameen J, Coll A.M, Higgs G. Reasons for tooth extraction in four general dental practices in South Wales. British Dental Journal: Volume 198, No. 5, March 12 2005 4. McCaul L.K, Jenkins W.M.M, Kay E.J. The reason for the extraction of various types in Scotland: a 15-year follow up. Journal of Dentistry: Volume 29, s. 401-407, 2001. 5. Aida J. Reasons for Permanent Tooth Extraction in Japan. Journal of Epidemiology: Volume 16, No5, September 2006. 9
Bilaga 1 ENKÄTSTUDIE TILL PATIENT 1. Kön Man Kvinna 2. Ålder 3. Postort: 4. Anledning till besök idag Värk Svullnad Min ordinarie tandläkare hade ej möjlighet att ta emot mig. Annat 5. Har du någon ordinarie tandläkare? JA NEJ 6. Varför önskar jag att tanden skall extraheras? Vill ta bort tanden/vill ej rotfylla. Har ej råd att rotbehandla tanden. Annat Tack för din medverkan, tandläkarstud. Chrissanthi & Boel 10
Bilaga 2 1. Vilken tand extraherades idag? 2. Diagnos? Behandlande akuttandläkare 3. Anledning till extrakion? Odontologiskt obehandlingsbar. Patienten önskade extraktion trots info tanden kunde bevaras i bettet. Annat 4. Kunde annat behandlingsalternativ väljas? JA NEJ 11